Введение к работе
Актуальность темы
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) – одна из актуальных проблем практической медицины. При осложненных нестабильных повреждениях позвоночника инвалидизация доходит до 100%. Травма позвоночника и спинного мозга тяжелейшим образом отражается на жизни пациента, его семьи и всего общества. В основном речь идет о молодых людях, возраст которых составляет 20-45 лет. В связи с появлением современных средств нейровизуализации, а также массовым внедрением нейрохирургических технологий данная патология уже не является окончательным приговором к инвалидизации. Удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травмы скелета в последние годы составляет от 2 до 18%, и наблюдается тенденция к её росту (Ветрилэ С.Т. с соавт., ; Гринь А.А. 2005, 2009; Дулаев А.К. с соавт., 2006). В структуре позвоночно-спинномозговой травмы доминирует закрытая травма позвоночника - 70,1%. По механизму: бытовая травма составляет - 68,6%, дорожно-транспортная - 23,3%, производственная - 4,8%, спортивная -1,7%, прочие - 1,6%. По данным статистики, отмечено увеличение более тяжелых форм у пострадавших молодого возраста, а также выявлена зависимость от локализации повреждения. Так, травма грудного отдела составляет 15% от общего повреждения позвоночника. Медицинские расходы на пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга постоянно возрастают (Берснев В. П., Давыдов Е. А., 1998; Климов B.C., Шулев Ю.А., ).
Направленность реабилитационных мероприятий при травме грудного и смежных отделов позвоночника зависит от множества факторов, к основным из которых относятся следующие: тип и характер травмы, стабильность повреждения позвоночника, вид, уровень и степень повреждения спинного мозга, период течения ПСМТ, характер осложнений и последствий ПСМТ.
Несмотря на значительные успехи в лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга, проблема оптимизации лечения данной категории пациентов остается актуальной. Вопросы о сроках, объеме, очередности хирургического вмешательства до сих пор дискутабельны.
Цель исследования
Улучшение нейрохирургической помощи больным с повреждением грудного и смежных (шейно-грудного, грудопоясничного) отделов позвоночника и спинного мозга в остром и подостром периодах травмы.
Задачи исследования
-
Оценить структуру, степень и характер неврологических нарушений и повреждений позвоночно-двигательных сегментов в грудном и смежных отделах в зависимости от механизма травмы и уровня повреждения.
-
Оптимизировать алгоритм дооперационной диагностики повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга.
-
Разработать тактику оперативного лечения при повреждениях грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга с учетом уровня и характера повреждения, степени нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах.
-
Оценить результаты хирургического лечения повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга в зависимости от уровня повреждения и тактики оперативного лечения.
Научная новизна
Впервые разработана и внедрена в практику рабочая классификация хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника с учетом характера повреждения позвоночника, уровня и степени компрессии спинного мозга и его корешков; на основании предоперационного применения современных методов нейровизуализации сформулирован алгоритм хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника в зависимости от преимущественного повреждения позвоночника и нервных структур. Также, в отличие от предыдущих исследований, рассмотрены пути оптимизации методик стабилизации и усовершенствование двухэтапного хирургического лечения нестабильных переломов грудных позвонков; при угрозе нестабильности (I группа) применены петельные стяжки никелид титановых конструкций с памятью формы, как метод выбора хирургического вмешательства.
Практическая значимость
-
Разработан алгоритм предоперационного неврологического и рентгенологического обследования, а также оптимального хирургического лечения пациентов.
-
Усовершенствована методика двухэтапного хирургического лечения нестабильных переломов грудных позвонков и стабильных переломов с применением динамической стабилизации никелид титановыми конструкциями.
-
Введена в практику методика комплексной оценки результатов хирургического лечения с использованием шкал нестабильности White и Panjabi, шкалы оценки неврологического статуса спинального больного ASIA, шкалы повседневной активности Бартеля.
Положения, выносимые на защиту
1. Тактика хирургического лечения больных с переломами грудных позвонков зависит от типа перелома, наличия нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и сдавления нервных структур.
2. При необходимости задней и передней стабилизации позвоночно-двигательного сегмента показано выполнение двухэтапных хирургических вмешательств.
3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения по шкале ASIA, оценка восстановления функции по шкале повседневной активности Бартеля позволяют выявить достоверное улучшение исходов.
Внедрение в практику
Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава. Результаты внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы, городской клинической больницы Святой Преподобномученницы Елизаветы, нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи (г.Грозный).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2009; на IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2010; заседании кафедры нейрохирургии и проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, 2010.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ: 2 работы напечатаны в периодическом издании, рекомендованном перечнем ВАК, 7 публикаций представлены в материалах научно-практических конференций.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, включает 9 таблиц, 21 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 206 источников, из них 105 отечественных и 101 зарубежных авторов.
