Введение к работе
Актуальность темы. Проблема профилактики, диагностики и лечения внутрилслу-лочковык кровоизлияний (ВЖЮ у новорожденных до сих пор остаётся во многом неизученной. Более чем в 60% случаев у недоношенных младенцев возникают ВЖК различной степени тяжести, причём, легкие формы кровоизлияний зачастую перерастают в тяжелые (Барашнеп Ю.Н., 2001; Шабалов Н.П., 2002; 2006; Wildriclc D.. 1997; Roland Е.Н., 1097-. Pikus H.J. et al„ 1997; Levenc M.J.. 1999; Volpe J.J.. 2001; Wilson-Costello D. el al„ 2СЮ5; Paul D.A. et al., 2006; dc Klcinc M.J. ct al., 20()7).
К сожалению, проспективные наблюдения за детьми, перенесшими ВЖК тяжёлой степени, свидетельствуют о ЮМ. что все ещё внушительную величину составляет НС только процент летальности, но и частота отклонений в нервнопсихическом развитии -or минимальной мозговой дисфункции до глубоких, ішвалидизирующих расстройств. Именно они являются одной из наиболее частых причин гидроцефалии, детского церебрального паралича, эпилепсии, слабоумия и прочих тяжелых заболеваний у детей (Марущенко Л.Л., с соавт., 2002; Ларионов С.К., с соавт.. 2002; Барашнсв Ю.И., 2001; Шабалов И.П., 1997; 2006; Wildrick D., 1997; Watt T.J.. 1994; Tortorolo G. et at.. 1999; Willis B.K. el a!.. 2005; Whitelaw A., et al.. 2003: 2007).
В юже время на фоне развития новых технологий современной неонагатогии появилась возможность выхаживания до последнего времени безнадежных детей (Барашнсв Ю.И.. 2001; Tortorolo G. et al.. 19991. Достигнутые успехи в вопросах выживания подобных младенцев сше больше обостряют проблему последующей инвалиднзации спасённых. Существующие методы лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний в этом отношении остаются недостаточно эффективными (Барашков Ю.И., 2001; Шабалов Н.П.. 2002; 2006; Pikus H.J. et al.. 1997). Многофакторное воздействие на головной мозг недоношенного ребёнка ведёт к значительным изменениям кровоснабжения, ликвородинамики. метаболическим нарушениям, как иа молскулярно-клеточном уровне. так и к іііменениям макроморфологии головного мозга (Boynton B.R. ct а!.. 1986: Watt TJ.. 1994; Levenc M.S., 1999; Volpe J.J., 2001). Развитие гидроцефального синдрома и по-спеморрагической гидроцефалии, ишемия, токсические влияния продуктов распада нск-ротизпрованных тканей н кровяных тромбов, атрофические процессы ведут к гибели условно жизнеспособных нейронов. Многообразие патогенетических механизмов повреждения ЦИС у этой категории больных требует комплексного подхода к диагностике и лечению с участием различных специалистов, в том числе и нейрохирургов (Барашнеп Ю.И.. 2001: Boynton B.R. et al., 1986).
Арсенал современных методов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний включает в себя: медикаментозное лечение (Шабалов Н.П.. 1997; Панкратова И.В., 2005: Miner М.Е.. 1986; Hansen A. R„ Snyder Е. Y.. 1998); повторные ЛП (Anwar М.. Doyle A.J. et al., 1986): повторные ВИ (Tortorolo G. et al.. 1999: Volpe J.J., 2001: Петракп В.Л.. Си-
мсрншдаш Б.11. с соавт., 2(Х)7); наружное всіпгрикулярнос дренирование (Зиненко Д. ІО. с соавт., 2001; 2003; Ляпин Л.П. со соаат., 2002; 2003; Benzel Е. С. ct al„ 1993; Weninger М. et а!.. 1992; Leung G.K.. 2007); имплантацию подкожных вентрикулярных резервуар-катетеров (Leonhardl A, Steiner Н.Н., 19X9; Hudgins R. J. et al., 1998): вентрикулосубгале-альное дренирование катетером (Sklar F. ct al., 1992; Savit/. M. H., 1997; Tubbs R.S. et al., 2003; Willis B.K. et al.. 2005); интравентрикудярное введение фибрннолитических препаратов (Whitelaw A. et al., 1996; 2003; 2007; Hudgins R. 3. et al.. 1998; Hansen A. R. et al., 199«; Andrews CO. et al., 2001; Fountas K. N.. 2005). В серии работ AC. Иова с соавт.. (1996-2007) применялось вентрикулосубгапеальиое дренирование резервуар катетером, гранскутанное пункционнос или эндоскопическое удаление свертков крови при использовании ультразвуковой навигации в режиме реального времени.
В последнее время проблема ВЖК у новорожденных приобретает особое значение для России в связи с принятием законодательных актов о необходимости выхаживания новорожденных с экстремально низкой (от 500 г) массой тела (Приказ N 443 Минздрава Российской Федерации от 25.08.2008 г.). Разработка проблемы профилактики, диагностики is лечения тяжелых форм ВЖК не только социальная, но и важная экономическая задача. Оптимизация затрат для современных фннзнеовоемких технологий выхаживания младенцев, перенесших ВЖК тяжелой степени, позволит достигнуть значительного экономического эффекта.
Цель исследования. Оптимизировать высокотечнологнческую медицинскую помощь новорожденным с тяжёлыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний путем применения технологий минимально инвазикной нейрохирургии.
Задачи исследования
-
Уточнить факторы рнекз неблагоприятного исхода при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных.
-
Изучить особенности трансформации лёгких форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных в тяжелые.
-
Оценить эффективность консервативной терапии при тяжёлых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.
-
Изучить возможности и недостатки традиционных методов хирургического лечения внутрижелудочковых кровоизлияний тяжёлой степени.
-
Оценить возможности вентрикулосубгаясалыюго дренирования.
-
Изучить возможное!!! применения фибрннолитических препаратов в лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний.
7. Разработать технологию ликворофильграцин при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных и оценить ей эффективность.
S. Сравнить эффективность лечения тяжелых форм внутрнжелудочковьгк кровоизлияний с помошью традиционных и новых технологий.
9. Оптимизировать алгоритм диагностики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.
Новизна исследования. Выделены основные причины летальности и ннвалиднэа-ции при ВЖК, возникающих в период новорожденности. Изучены клнинко-сонографичеекие особенности течения различных форм ВЖК у новорожденных. Оценена эффективность различных методов коррекции гидропефалыюго синдрома при тяжелых формах ВЖК у новорожденных. В результате проведенного исследования установлено. что предпочтительным методом для временной коррекции гидропефалыюго синдрома в остром периоде ВЖК является вентрнкулосубгалеальное дренирование. Доказано, что применение в лечении ВЖК тяжелой степени тканевого активатора илазминогена при его внутрнжелудочковом введении ведет к сравнительно быстрому лизису внутрижелудочковых тромбов и. как следствие, к лучшим результатам лечения. Разработана и апробирована технология экстракорпоральной ликворофильтрации у новорожденных, перенесших ВЖК тяжелой степени. Установлена её высокая эффективность, как минимально инвазивного метода быстрой санации ЦСЖ. Выявлено, что комплексное и поэтапное лечение с использованием тромболитической терапии, ликворофильтрации, вентрикуло-субгалсального дренирования ооеспечиваег лучшие результаты. Показано, что основой для выработки индивидуальной лечебно-диагностической тактики лечения ВЖК является клинико-сонографический мониторинг состояния. Подтверждена высокая клиническая значимость использования педиатрической шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург, как метода объективизации состояния новорожденных перенесших ВЖК..
В отличие от других авторов разработаны пути оптимизации медицинской помощи при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных, обосновав внедрение современных лечебно-диагностических технологий результатами диагностики и лечения Бып разработан и апробирован метод экстракорпоральной ликворофильтрации у ново рожденных. На большом числе наблюдении был изучен клинический эффект от применения тканевого активатора илазминогена при его внутрнжелудочковом введении. Дана оценка эффективности при совокупном применении нескольких технологий лечения внутрижелудочковых кровоизлияний и разработан алгоритм применения отдельных способов лечения (люмбальные, венгрнкуляриые пункции, наружное дренирование, вентрнкулосубгалеальное дренирование, тромболитическая терапия, экстракорпоральная ллк-ворофнльтраиия).
Практическая «іачимосгь. Разработанный диагностический комплекс, основанный на одновременной оценке клинического и структурного внутричерепного состояния, позволяет проводить раннюю, в том числе доклиническую диагностику ВЖК у новорожденных. Клиннко-сонографический мониторинг состояния у новорожденных обеспечивает выбор оптимальной, минимально достаточной, индивидуальной лечебной тактики. Вентрикулосубгалеальное дренирование является предпочтительным методом временной коррекции гидроцефального синдрома при тяжелых формах ВЖК с окклюзией ликвор-ных путей. Использование тканевого активатора плазминогена по предложенной схеме ведет к быстрому лизису внутрижелудочковых тромбов мри минимальном риске развития геморрагических осложнений. Значительное сокращение сроков санации ЦСЖ достигается в результате применения ликворофильтрашш. Комплексное и поэтапное применение вентрикулосубгалеалыюго дренирования, тромболнтической терапии и ликворофильтрашш позволяют улучшить результаты лечения тяжёлых форм ВЖК у новорожденных.
Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены и широко используются в работе областного центра легскоп нейрохирургии при городской больнице Хїїі, Ульяновской областной детской клинической больнице. Ульяновской областной клинической больнице Л«1, детской больнице Л!>! Санкт-Петербурга. Полученные материалы включены в учебные программы кафедры детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии УлГУ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Одной из основных причин поздней диагностики внутрижелудочковых крово
излияний у новорожденных является отсутствие типичных ранних клинических прояв
лений, которые могут служить показанием для применения нейровизуализациошшх
методов.
-
Использование вентрикулосубгалеального дренирования является методом выбора для временного дренирования желудочков мозга при прогрессирующем гидроцефал ыкш синдроме в остром периоде ВЖК у новорожденных.
-
Применение в лечении тканевого активатора плазминогена и ликворофнльт-рации позволяет значительно сократить сроки лечения и улучшить состояние детей в отсроченном периоде.
4. llovrariiioc применение громболитическон герании. ликворофидьтрашш it вентрикулосубгалеального дренирования обеспечивает улучшение результатов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний тяжелой степени у новорожденных.
Апробация работы, Основные положения работы доложены на ежегодных юбилейных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области с международным участием (1997: S999: 2003: 21)05: 2006: 2007; 2008; 2009); на 5 международном симпозиуме «Повреждения мозга» (1999); на Поволжской региональной научно-практической конференции (2003V, на Поволжской межрегиональной научно-практической конференции С20061; на заседаниях кафедры детской неврологии и нейрохирургии СПб МЛПО (2005; 2008); международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (2001); на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003); на совместных заседаниях Ульяновских отделений Всероссийских обществ детских невропатологов, травматологов и Лссоциацип нейрохирургов РФ Ульяновской области (200); 2003; 2005); на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц (2004); на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003); на Первой и Второй Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии (2003: 2007); на Всероссийской научно-практических конференциях «Поленовскне чтения» (2007; 2008) на заседаниях проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2005; 2008:2009). По материалам диссертации опубликовано 48 печатных работ.
Структура и объе'м диссертации. Диссертационная работа изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Библиографический список включает 159 отечественных и 210 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована ! 33 таблицами, 27 рисунками и 3 выписками из историй болезни
![Организационные аспекты оптимизации управления онкологической помощью населению Дальнего Востока [Электронный ресурс]](/i/i/4283/196702.png "Организационные аспекты оптимизации управления онкологической помощью населению Дальнего Востока [Электронный ресурс] Юдин Сергей Сергеевич")