Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения вестибулярных шванном гигантских размеров (обзор литературы) 20
1.1. Патогенез, эпидемиология и классификация вестибулярных шванном 20
1.2. История развития хирургии вестибулярных шванном 22
1.3. Интраоперационный электрофизиологический мониторинг в хирургии гигантских вестибулярных шванном 37
1.4. Реконструктивные операции при нарушении функции лицевого нерва 51
1.5. Микрохирургическая анатомия мосто-мозжечкового угла 61
1.6. Сравнительная характеристика хирургических доступов при удалении гигантских вестибулярных шванном 67
1.7. Клиническая картина и стадии развития вестибулярных шванном 77
1.8. Результаты лечения больных с вестибулярными шванномами гигантских размеров 80
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 90
2.1. Общая характеристика больных 90
2.2. Технические средства, использованные при проведении оперативных вмешательств 92
2.3. Характеристика и анализ диагностического комплекса 93
2.4. Методика оценки результатов лечения 101
2.5. Методы статистической обработки материала 105
ГЛАВА 3. Клинико-статистическая характеристика больных 106
3.1. Общая характеристика исследуемого контингента больных 106
3.2. Классификация гигантских вестибулярных шванном по стадии заболевания и направлению роста 111
3.3. Клиническая симптоматика у больных с гигантскими вестибулярными шванномами 116
3.4. Диагностика гигантских вестибулярных шванном на догоспитальном этапе 125
3.5. Нейровизуализационные методы диагностики гигантских вести булярных шванном 129
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение пациентов с игантскими вестибулярными шванномами 141
4.1. Резекция гигантских вестибулярных шванном с использованием ретросигмовидного доступа 142
4.2. Хирургическое лечение больных с кистозными вестибулярными шванномами 161
4.3. Интраоперационный клинико-физиологический мониторинг в хирургии гигантских вестибулярных шванном 170
4.3.1. Вызванная биоэлектрическая активность лицевой мускулатуры на разных этапах резекции гигантских вестибулярных шванном 170
4.3.2. Прогностическое значение вызванной биоэлектрической активности лицевой мускулатуры на разных этапах удаления гигантских вестибулярных шванном 179
4.3.3. Хирургическая тактика и техника сохранения лицевого нерва на разных этапах резекции гигантских вестибулярных шванном 183
4.3.4. Комплексный интраоперационный мониторинг функцио нального состояния головного мозга 200
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения больных с гигантскими вестибулярными шванномами 233
5.1. Динамика неврологических нарушений в ближайшем после операционном периоде 233
5.2. Динамика функций мимической мускулатуры и лицевого нерва в ближайшем послеоперационном периоде 237
5.3. Качество жизни больных с гигантскими вестибулярными
шванномами в ближайшем послеоперационном периоде 242
5.4. Ближайшие послеоперационные осложнения 243
5.5. Послеоперационная летальность 248
ГЛАВА 6. Комплексная коррекция нарушений функ циий лицевого нерва 252
6.1. Консервативная терапия расстройств функций лицевого нерва 253
6.2. Дифференцированная тактика лечения интраоперационных повреждений лицевого нерва при сохранной электровозбудимости мимических мышц 255
6.2.1. Тактика лечения дисфункции лицевого нерва при его изолированном повреждении 256
6.2.2. Тактика лечения дисфункций при сочетанном повреждении лицевого и тройничного нервов 261
6.2.3. Тактика лечения при сочетанном повреждении лицевого и каудальной группы черепных нервов 263
6.3. Тактика лечения интраоперационных повреждений лицевого нерва в поздние сроки при отсутствии электровозбудимостимимических мышц 267
6.4. Результаты комплексной коррекции дисфункции лицевого нерва 268
ГЛАВА 7. Отдаленные результаты лечения пациентов с гигантскими вестибулярными шванномами 275
7.1. Рецидивы вестибулярных шванном 275
7.2. Качество жизни больных с гигантскими вестибулярными шванномами в отдаленном послеоперационном периоде 278
7.3. Оценка качества жизни пациентов с тяжелой после операционной дисфункцией лицевого нерва 281
Заключение 291
Выводы 304
Практические рекомендации 306
Список литературы
- Сравнительная характеристика хирургических доступов при удалении гигантских вестибулярных шванном
- Характеристика и анализ диагностического комплекса
- Диагностика гигантских вестибулярных шванном на догоспитальном этапе
- Интраоперационный клинико-физиологический мониторинг в хирургии гигантских вестибулярных шванном
Введение к работе
Актуальность исследования
Вестибулярная шваннома (невринома VIII нерва, акустическая невринома) представляет собой доброкачественное новообразование, возникающее из шванновских клеток вестибулярной порции VIII нерва. Среди первичных интракраниальных опухолей вестибулярные шванномы (ВШ) занимают 4-е место (после глиом, менингиом и аденом гипофиза), составляя до 6-10% всех верифицированных опухолей мозга и поражая преимущественно лиц работоспособного возраста (30-60 лет), на который приходится более 80% случаев. ВШ составляют около 30% опухолей задней черепной ямки и до 90% новообразований мосто-мозжечкового угла (ММУ) (Егоров Б.Г., 1949; Злотник Э.И., Склют И.А., 1970; Коновалов А.Н. с соавт, 19754; Смеянович А.Ф., 1981; Махмудов У.Б., 1983, Никитин И.А., 1989; Улитин А.Ю., 1997; Annegers J.F. et al., 1981; Tos M., Thomsen J., 1981; Newton H.B., 1994; Tos M. et al., 2004).
Хирургическое лечение ВШ начало развиваться с конца XIX века, но лишь в последние десятилетия разработка новых методов комплексного обследования больных ВШ (КТ и МРТ, МРТ-спектроскопия), развитие оптических интраоперационных систем и микрохирургической техники, совершенствование анестезиологического пособия и нейрофизиологического контроля позволили значительно улучшить результаты оперативного лечения больных с данной патологией. Внедрение в практику радиохирургического способа лечения дало возможность успешно воздействовать на ВШ небольших размеров и конкурировать с микронейрохирургическими методами.
Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения больных ВШ далека от своего разрешения и особенно это касается опухолей гигантских размеров, для которых хирургическое лечение до настоящего времени остается единственным методом терапии (Leksell L. 1971, Clark W.C. et al., 1985; Bederson JB et al., 1991; Nedzelski et al., 2008). Основная проблема хирургического лечения гигантских вестибулярных шванном заключается в высоком риске развития осложнений, возникающих в ходе оперативного вмешательства и послеоперационном периоде в результате дисфункции ствола мозга и черепных нервов (Никитин И.А., 1989; Slattery W.H. et al., 2001; Bennett M. еt al., 2008).
Послеоперационная летальность среди пациентов с гигантскими ВШ даже в ведущих клиниках мира составляет 2-4%. У большинства больных сохраняются после операции нарушения функции слухового нерва, появляется частичный или полный паралич лицевого нерва, носящий иногда необратимый характер, функции которого не восстанавливаются даже после реконструктивных оперативных вмешательств, в ряде случаев возникает различной степени выраженности неврологический дефицит (Samii M., Matthies C., 1997; Samii M. et al., 2010; McClelland S 3rd et al., 2011). Именно в этой группе опухолей остается довольно высокой частота рецидивов: 3-5% при радикальном удалении и 17-67% - при субтотальной и частичной резекции (Beatty C. W. et al., 1987;El-Kashlan H K. et al., 2000; Sanna M. Et al., 2002; Ramina R. et al., 2007).
Гигантские ВШ часто интимно связаны с окружающими анато-мическими структурами (ствол мозга, черепные нервы, магистральные артерии) и степень радикальности их удаления во многом определяется физиологической дозволенностью хирургических манипуляций. Своевременное определение границ такой дозволенности с помощью электрофизиологического контроля оказывает существенное влияние на исход лечения (Борщаговский М.Л., 1969, 1974, 1976, 1977; Дубикайтис Ю.В., 1984, 2004; Фадеева, Т.Н., 1999; Руслякова И.А., 2004; Grundy B.L. 1982,1991).
За последние десятилетия с развитием микронейрохирургии и анестезиологии в хирургии вестибулярных шванном произошли кардинальные изменения: основной задачей стало уже не столько сохранение жизни пациента, сколько обеспечение достойного качества жизни после операции (Sanna M. et al., 2004, Jacob A et al., 2007, Backous D.D. et al., 2008).
Поэтому одним из важнейших условий, определяющих успех и эффективность хирургического лечения гигантских ВШ, является мониторинг функционального состояния лицевого нерва в ходе проведения оперативного вмешательства. Он позволяет хирургу и электрофизиологу своевременно корректировать тактику удаления опухоли и добиться после операции хорошего косметического эффекта. (Щекутьев Г.А., 1996; Гоман, П. Г., 2004; Lalvani A.K., 1994; Samii M. et al., 1979, 1997).
Поражение лицевого нерва – наиболее частое и характерное осложнение у пациентов, перенесших хирургическое удаление ВШ. Частота его значительно снизилась с введением в практику интраоперационного нейрофизиологического мониторинга и совершенствованием микрохирургической техники (Гоман, П. Г., 2004; Hone S.W. et al., 1997; House J.W., Brackmann D.E.,1985; Megerian C.A. et al., 1996). Однако даже в руках опытных нейрохирургов при радикальном удалении ВШ гигантских размеров анатомическая целостность лицевого нерва нарушается в 2- 14% случаев, а его функциональные расстройства отмечаются в 50-75% случаев (Samii M., Matthies C., 1997; Samii M. et al., 2010), поэтому реконструктивные операции на лицевом нерве или на мышцах лица являются важной составной и неотъемлемой частью хирургии вестибулярных шванном гигантских размеров (Суровых С.В., 2008; Шургая Ц.М., 1996; Kerrebijn J. D., Freeman J.L., 1998; Samii M., 1994). Правильный выбор способа реконструктивной операции и времени ее проведения оказывают немалое влияние на последующее качество жизни больных.
Несмотря на впечатляющие успехи диагностики и микрохирургии, хирургическое лечение пациентов с гигантскими вестибулярными шванномами остается, по-прежнему, непростой задачей для нейрохирургов. К настоящему моменту не существует алгоритма выбора хирургической тактики резекции опухоли у пациентов с различными вариантами роста вестибулярных шванном, а также выбора способа реконструктивного оперативного лечения при повреждении лицевого нерва и тактика его консервативного лечения. Не до конца решенными остаются на сегодняшний день и некоторые вопросы хирургической тактики и техники удаления ВШ гигантских размеров. Нуждается в уточнении ряд вопросов, касающихся классификации ВШ гигантских размеров.
Отсутствуют четкие критерии нейрофизиологического мониторинга, определяющие физиологическую дозволенность хирургических манипуляций на стволовых структурах и черепных нервах, которые бы позволяли своевременно реагировать на происходящие изменения в функциональном состоянии мозга и, тем самым, минимизировать неврологические нарушения в послеоперационном периоде.
Не выяснены причины продолженного роста опухоли и определяющие его факторы, а также тактика хирургического или консервативного лечения в данных случаях. Среди большого количества существующих классификаций ВШ отсутствуют классификации, отражающие в полной мере размеры опухоли, пути ее распространения и характер роста, что представляет определенные трудности для формирования развернутого клинического диагноза и тактики хирургического лечения. Широко обсуждаются в разных странах показания для применения лучевого лечения и радиохирургии при неполном удалении гигантских ВШ (Pollock B.E., 1995; Iwai Y., 2003; Roche P.H. et al., 2004; Park C.K. et al., 2007; van de Langenberg R., 2011).
Таким образом, в настоящее время результаты хирургии гигантских ВШ все еще следует считать малоудовлетворительными, а лечебная стратегия после операции далека от совершенства. Значительная послеоперационная летальность, высокий уровень инвалидизации больных и низкое качество жизни диктует необходимость дальнейшего целенаправленного исследования данной проблемы, направленного на улучшение результатов лечения.
Цель исследования
Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с гигантскими вестибулярными шванномами путем оптимизации диагностики, тактики и техники хирургического лечения, совершенствования интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.
Задачи исследования
1. Выявить основные клинические симптомокомплексы, характерные для гигантских вестибулярных шванном с различными топографо-анатомическими вариантами опухоли в различных стадиях заболевания.
2. Разработать оптимальную тактику и технику хирургического вмешательства с учетом различных анатомо-топографических вариантов и направления роста опухоли, а также функционального состояния ствола головного мозга.
3. Изучить эффективность комплексного интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в хирургии гигантских вестибулярных шванном, определить основные критерии функционального состояния ствола мозга и черепных нервов в ходе хирургического вмешательства.
4. Оценить и изучить основные показатели интраоперационного электрофизиологического мониторинга лицевого нерва на разных этапах операции и определить основные принципы хирургической тактики и техники сохранения лицевого нерва в хирургии гигантских вестибулярных шванном.
5. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения оценить качество жизни больных с гигантскими вестибулярными шванномами в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
6. Выявить возможные механизмы повреждения лицевого нерва, а так же оценить частоту и степень выраженности его интраоперационного повреждения при различных хирургических манипуляциях в операционной ране и на разных этапах оперативного вмешательства.
7. Изучить возможности комплексной коррекции дисфункции лицевого нерва в улучшении качества жизни больных после резекции вестибулярных шванном гигантских размеров.
Научная новизна
Впервые на представительном материале определены симптомокомплексы, свойственные гигантским вестибулярным шванномам с различными вариантами роста.
Изучены особенности хирургического лечения гигантских вестибулярных шванном с учетом взаимодействия опухоли с анатомическими структурами мосто-мозжечкового угла и оптимизирована хирургическая тактика и определены показания для выполнения ретросигмовидного доступа при данной патологии.
Впервые разработана дифференцированная тактика хирургического вмешательства в зависимости от различных анатомо-топографических вариантов расположения опухоли и функционального состояния ствола головного мозга.
Впервые определены критерии хирургической дозволенности и необходимости проведения своевременной коррекции хирургической тактики при удалении гигантских вестибулярных шванном на основе данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга, включая электродиагностику лицевого нерва. На большом клиническом материале осуществлено сопоставление данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга лицевого нерва с хирургическими манипуляциями, что дало возможность установить возможные причины повреждения лицевого нерва в зависимости от этапа операции и хирургических манипуляций и представить оптимальные рекомендации по их устранению.
Изучено качество жизни пациентов с гигантскими вестибулярными шванномами в отдаленном послеоперационном периоде.
Систематизированы и определены основные принципы хирургической тактики и техники сохранения лицевого нерва в хирургии вестибулярных шванном гигантских размеров, что позволило улучшить функциональные результаты хирургического лечения этих опухолей и улучшить качество жизни больных.
На основании полученных данных определена возможность благоприятного восстановления функции лицевого нерва при неполном послеоперационном повреждении в хирургии вестибулярных шванном гигантских размеров.
Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с гигантскими вестибулярными шванномами и уточнены показания к различным способам коррекции послеоперационных поражений мимической мускулатуры.
Впервые математически рассчитана прогностическая значимость данных стимуляционных методов электродиагностики в раннем послеоперационном периоде при неполном повреждении лицевого нерва.
Впервые разработан оптимизированный алгоритм лечебной тактики в зависимости от сроков, уровня и типа повреждения лицевого нерва после резекции вестибулярных шванном, внедрен способ статической и динамической коррекции мимической мускулатуры нижней и средней зон лица, позволяющий улучшить косметические и функциональные результаты (патент на изобретение № 2437621, зарегистрирован 27.12.2011 г.).
Определено влияние метода хирургической коррекции и степени восстановления функции мимической мускулатуры на качество жизни больных.
Практическая значимость
Определены показания и оптимальная тактика хирургического вмешательства и послеоперационного лечения больных с гигантскими вестибулярными шванномами, позволяющая снизить количество послеоперационных осложнений, частоту рецидивов и повысить качество жизни больных.
Доказана высокая информативность и безопасность интраоперационного мониторинга функционального состояния ствола и лицевого нерва в хирургии вестибулярных шванном, что позволяет рекомендовать его для более широкого практического применения в нейроонкологии, в частности, в хирургии мостомозжечкового угла. Информация, полученная при мониторинге, предопределяет важные изменения хирургических приемов для уменьшения частоты нарушения функции лицевой мускулатуры в послеоперационном периоде.
Анализ хирургических манипуляций и определение возможных механизмов повреждения лицевого нерва на разных этапах операции дает возможность выявить наиболее опасные действия для нарушения анатомической и функциональной целостности лицевого нерва. Полученные результаты позволили систематизировать и определить основные принципы хирургической техники и тактики сохранения лицевого нерва.
Разработан алгоритм проведения реконструктивных операций при нарушении функций лицевого нерва в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Уточнены показания и сроки для консервативного и хирургического лечения повреждения лицевого нерва.
Полученные данные выявили возможности и ограничения стимуляционных методов электродиагностики для определения тактики реабилитации.
Предложен оптимизированный алгоритм лечебной тактики в зависимости от срока, места и типа повреждения лицевого нерва, сочетания с повреждением тройничного и каудальных нервов.
Разработанный модифицированный способ динамической коррекции мимической мускулатуры нижней и средней зон лица позволяет улучшить косметические и функциональные результаты лечения, является технически простым и доступным для широкого применения в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Гигантские вестибулярные шванномы следует выделять в особую группу новообразований мосто-мозжечкового угла, характеризующуюся особенностями клинических проявлений, высокой частотой послеоперационной летальности и осложнений, а также более частым рецидивированием.
2. Возможность радикальной резекции вестибулярных шванном гигантских размеров может быть ограничена особенностями их роста, а так же взаимоотношениями с окружающими анатомическими структурами.
3. Ретросигмовидный доступ следует считать методом выбора в хирургии гигантских вестибулярных шванном вне зависимости от варианта роста опухоли.
4. Использование интраоперационного нейрофизиологического контроля улучшает результаты хирургического лечения гигантских вестибулярных шванном, течение послеоперационного периода и качество жизни после операции.
5. Интраоперационная электромиография при удалении гигантской вестибулярной шванномы позволяет четко идентифицировать лицевой нерв, объективно оценить его функциональное состояние во время операции, сохранить его при резекции опухоли и прогнозировать функцию мимической мускулатуры в послеоперационном периоде.
6. Сопоставление данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга с хирургическими манипуляциями, происходящими в операционной ране, в зависимости от этапа операции даёт возможность выявить патогенетические механизмы его повреждения и выявить наиболее опасные манипуляции хирурга, угрожающие анатомической или функциональной целостности нерва.
7. Данные стимуляционных методов электродиагностики и динамическое наблюдение за состоянием мимической мускулатуры у больных с тяжелой послеоперационной дисфункцией лицевого нерва позволяют наиболее адекватно определить комплекс методов коррекции и сроки их применения.
8. Хирургическая коррекция дисфункции лицевого нерва наиболее эффективна при использовании сочетания методик реиннервации и статической или динамической коррекции отдельных зон лица.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, нейрохирургического отделения № 1 Института мозга человека РАН, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА РФ.
Публикации
По теме диссертации автором опубликовано 42 научные работы (11 в журналах, рекомендованных списком ВАК для публикации результатов докторской диссертации) в которых изложены положения диссертационной работы. Получен патент РФ на способ статической и динамической коррекции мимической мускулатуры нижней и средней зон лица, позволяющий улучшить косметические и функциональные результаты.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на расширенном заседании Ученого совета РНХИ им. проф. А.Л.Поленова. Основные положения диссертации были представлены и обсуждались на V и VI съездах нейрохирургов России (Уфа, 2009; Новосибирск, 2012), научно-практических конференциях невропатологов и нейрохирургов (Тамбов, 2006, 2007, 2009; Ярославль, 2007; Кострома, 2009, Воронеж, 2010, Балаково 2010), Всероссийской Научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012), конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья в 2007 г, съезде украинских нейрохирургов в 2007 г, съезде нейрохирургов Казахстана в 2009 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав исследовательского материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Она изложена на 370 страницах собственно текста, иллюстрирована 85 рисунками и 60 таблицами. Указатель литературы содержит 465 источников, из них 59 отечественных и 406 зарубежных.
Сравнительная характеристика хирургических доступов при удалении гигантских вестибулярных шванном
С момента первого успешного удаления ВШ в 1894 г. стратегия, тактика и техника их хирургического лечения подверглась существенной и удивительной эволюции. Современная хирургия ВШ подразумевает не только полное удаление опухоли, но также сохранение нормальных функций лицевого нерва (ЛН), слуха и достижения хорошего качества жизни больного. Эти цели в настоящее время достигаются все возрастающим число хирургов. Развитие нейрохирургии на протяжении последнего столетия сопровождалось значительным улучшением результатов хирургии ВТТТ. Однако еще в недалеком прошлом наблюдалась высокая послеоперационная летальность и большое число осложнений. За прошедший период времени (главным образом, последние 30 лет) были достигнуты следующие важные успехи, которые основываются на следующих основных положениях: 1) лучшее понимание микрохирургической анатомии области мосто-мозжечкового угла; 2) внедрение операционной микроскопической техники; 3) развитие нейроанестезиологии; 4) развитие нейрофизиологии; 5) разработка и стандартизация основных хирургических доступов; 6) совершенствование способов реабилитации функции VII и VIII нервов.
В 1777 г. E.Sandifort, профессор анатомии в Нидерландах, описал, выявленный на аутопсии, первый случай односторонней опухоли слухового нерва - «небольших размеров образование, прилежащее к правому слуховому нерву», которое он обнаружил у умершего больного, страдавшего глухотой. J. Wishart в 1822 г. также на аутопсии впервые описал случай билатеральной невриномы слуховых нервов у молодого пациента, страдавшего двусторонней глухотой, тошнотой, постоянными головными болями, нарушением функции лицевых нервов (Ahn M.S. et al., 1996). Десятью годами позже шотландский хирург и анатом сэр C.Bell выявил на вскрытии опухоль слухового нерва и описал ее взаимоотношения с окружающими структурами мозга. В это же время J.Cruveilhier впервые в своем атласе патологии мозга дал довольно подробное описание невриномы слухового нерва (Pearce J.M., 2003). Почти через полвека Oppenheim (Германия) связал клиническую симптоматику с точной локализацией опухоли на слуховом нерве. В 1900г. Sternberg выступил с первым точным патоморфологическим описанием акустической шванномы.
В 1894г. С. Ballance доложил о первом случае правильной диагностики (на основе клинических симптомов) и 2-х этапного успешного хирургического лечения акустической невриномы, которую называл «инкапсулированная фибросаркома», однако тщательная оценка его сообщения позволяет предположить, что это была именно невринома, к тому же, в самом начале 20 века эти опухоли описывали именно как глиосаркомы или фибросаркомы (Stone J.L.,1999). Интересно отметить, что в 1907г. признаков рецидива у больной не было. Впрочем, его первенство оспаривает Annandale (Эдинбург), который в 1895г. также сделал заявление об успешном удалении опухоли акустического нерва, хотя пациент скончался через несколько дней после операции).
Многие другие выдающиеся хирурги той эпохи внесли свой вклад в развитие хирургического лечения ВШ. В 1905г. в Национальном Госпитале в Лондоне Horsley тотально удалил невриному и больной выжил, однако стал глубоким инвалидом вследствие повреждения передней нижней мозжечковой артерии (Tooth Н.Н.,1913). В этом же году М. Borchardt выполнил первый транссигмовидный доступ для резекции акустической невриномы, а в 1906г. опубликовал результаты своей хирургической деятельности в отношении данной группы опухолей: 18 случаев, из которых 13 имели летальный исход. Примерно в это же время появился термин «опухоли мосто-мозжечкового угла», введенный в обиход Koch.
В атласе F.Krause (1896) уже содержалось детальное описание техники оперативных вмешательств при опухолях ЗЧЯ, весьма прогрессивное для своего времени. В 1905г. он также одним из первых хирургов провел субокципитальную остеопластическую краниотомию, а в своей монографии (1909г.) описал, а позже и продемонстрировал технику удаления опухолей ММУ пальцем. Его результаты включали 31 случай опухолей слухового нерва (выжило после операции только 5 пациентов).
Уровню нейрохирургии (и медицины) самого начала XX века соответствовала и высокая летальность. На Международном Конгрессе медицины в Лондоне V. Horsley, Eiselberg и F. Krause доложили о послеоперационной летальности у больных с ВШ, которая составила в их наблюдениях 67-84% (Krause F., 1903; Dandy W.E.,1925; Reidel С, Post K.D.,1993). Неудивительно, что многие нейрохирургии неохотно выполняли операции на головном мозге, останавливаемые большим числом осложнений. В 1903г. Garre была осуществлена неуспешная попытка удаления билатеральных акустических неврином, после чего больные с данной патологией были признаны большинством нейрохирургов неоперабельными (AhnM.S.etal.,1996).
Однако медицина шла вперед и хирургия опухолей задней черепной ямки продолжала развиваться. В 1903г. G.Woolsey выполнил односторонний субокципитальный доступ в один этап, а годом позже J. Fraenkel подробно описал технику его выполнения. После большого количества модификаций субокципитальная краниотомия стала уже в настоящее время стандартным доступом для образований ЗЧЯ и ММУ (сегодня он более известен, как ретросигмовидный доступ) (Fraenkel J, et al., 1904).
Пионер французской нейрохирургии Т. De Martel (который получил и инженерное образование) проявлял особый интерес к опухолям ММУ. Он первый предложил сидячее положение в хирургии ЗЧЯ (до этого использовались латеральная позиция больного и, так называемая, prone position) и разработал специальный операционный стол. Вместе с J.Babinski им также описаны случаи успешного хирургического лечения акустических неврином (Babinski J., de Martel Т., 1934; Lanzino G. et al., 1997). Следует упомянуть, что Т. De Martel изобрел и ввел в практику электрический трепан, ретрактор и первый стал использовать во время операции кино-и фотосъемку (Goodrich J.T., 1997).
Характеристика и анализ диагностического комплекса
Хороший обзор анатомических структур ММУ при транслабиринтном доступе позволяет, по мнению ряда авторов, удалить опухоли данной локализации любых размеров (Giannotta S.L., 1992). Особенность подхода со стороны пираимды височной кости значительно уменьшает травматизацию мозжечка и позволяет идентифицировать VII нерв уже на начальных этапах операции. Последовательное удаление опухоли от наружных отделов к внутренним приводит к быстрой декомпрессии ствола мозга, давая возможность хирургу довольно свободно манипулировать в более безопасных условиях при удалении большей части опухоли и лишь на последних этапах вмешательства, связанных с удалением передних и медиальных участков новообразования, уделяя особое внимание на его взаимосвязь со стволом мозга. Угол операционного действия расширяется от 35 градусов до 60 - у долихоцефалов. При крайней брахицефалической форме черепа и опухоли больших размеров с каудальным распространением ретросигмовидный доступ имеет преимущество перед транс лабиринтным. А при крайней долихоцефалической форме черепа и небольших размерах опухоли с оральным ростом преимущество на стороне транслабиринтного доступа. Кроме того, транслабиринтный доступ позволяет одномоментно с удалением ВШ восстановить целостность VII нерва в случае его повреждения, а также создает наиболее широкий обзор дна ВСК. При использовании транслабиринтного доступа в случае значительного орального распространения шванномы его можно дополнить пересечением верхнего каменистого синуса и тенториотомией, а при каудальном росте -пересечением сигмовидного синуса.
Независимо от особенностей рассечения мягких тканей при выполнении ТД костное окно всегда будет ограничено следующими анатомическими ориентирами: сверху - ТМО, выстилающей СЧЯ; спереди -задний край наружного слухового прохода, а несколько глубже -сосцевидная порция канала лицевого нерва; снизу - луковица яремной вены; кнутри - наружный край сигмовидного синуса. Таким образом, ширина доступа будет тем больше, чем более кнутри расположена наружная стенка сигмовидного синуса (Трош P.M. с соавт.,2002).
Модифицированный транскохлеарный доступ основан на подходе к среднему скату и препонтинной цистерне, он используется редко, главным образом при гигантских рецидивных ВШ с длительно существующим параличом VII нерва. Ряд авторов использовал ТД для опухолей любого размера, не ставя задачу сохранения слуха на стороне поражения (Tos М., 1992; Giannotta S.L., 1992).
Доступ через СЧЯ стал возможен после появления операционного микроскопа, он позволял сохранить функции лицевого нерва, а при бережном отношении к сосудистым структурам - также и функции VIII нерва. Однако данный доступ оказался неудобным для удаления опухолей большого размера, растущих в сторону ММУ из-за невозможности обеспечить надежную остановку кровотечения и достаточную декомпрессию. Таким образом, доступ оказался пригодным только для удаления опухолей, расположенных в слуховом проходе. Сам по себе он не обеспечивает хорошей визуализации структур ЗЧЯ, тем не менее, он лежит в основе при расширении подхода к ММУ и петрокливальному региону. Этот доступ позволяет адекватно визуализировать опухоли верхушки пирамиды и небольшие образования в пределах ВСК, целью его является идентификация ВСК и дна СЧЯ, при этом риск повреждения ЛН в канале весьма существенен.
Расширенный доступ через СЧЯ, когда дополнительно удаляется средняя часть пирамиды, лежащая в пределах ромба Kawase, позволяет идентифицировать верхушку пирамиды, передние отделы ствола мозга и ствол основной артерии. Доступ Kawase несколько отличается от предыдущего, его главным дополнением является поперечное рассечение тенториума по направлению к вырезке, что позволяет соединить пространство СЧЯ и ЗЧЯ (Kawase Т. et al.,1985). Недостатками доступа следует считать длительность операции, техническую сложность доступа, возможность инфицирования раны при вскрытии ячеек сосцевидного отростка, сложность отделения каудальной части опухоли от нервов и сосудов.
Подвисочный трансмеатальный доступ (экстрадуральный подвисочный доступ) - для опухолей во ВСК был разработан House W.F. (1961), Kurze Т., Doyle J.B. (1962). Чаще он используется отохирургами при удалении ВШ, имеющих диаметр до 30мм. Он, несомненно, имеет ряд преимуществ по сравнению с другими доступами к данным опухолям -простота выполнения трепанации, короткое расстояние до опухоли по сравнению, например, с ретросигмовидным доступом, постоянный контроль ЛН от его колена до препонтинной части, контроль лабиринтной артерии, вестибулярного и улиткового нервов, сохранение целостности арахноидальной оболочки боковой цистерны моста, экстрадуральная тракция височной доли. Он выполняется при положении пациента на спине с поворотом головы таким образом, при котором скуловая кость является самой высокой точкой операционного поля. Для уменьшения натяжения шейных мышц и плечевого сплетения под одноименное плечо подкладывается валик. Тракцию височной доли облегчает установка люмбального дренажа. Вертикальный разрез кожи длиной 5 см производится от скуловой дуги кпереди от козелка вверх, в сторону теменного бугра. Скелетируется височная кость и формируется костный дефект размерами 3x4 см. ТМО отсоединяется экстрадурально от передней поверхности пирамиды височной кости, ориентирами являются дугообразное возвышение и большой каменистый нерв. Примерно у каждого 5-6 пациента кость над узлом колена ЛН отсутствует, поэтому манипуляции в этой зоне должны быть осторожны. Проекция внутреннего слухового прохода на переднюю поверхность пирамиды височной кости находится под угломв 60 градусов по отношению к дугообразному возвышению или определяется биссектрисой тупого угла, образованного большим каменистым нервом и дугообразным возвышением. Узел коленца и большой каменистый нерв освобождаются от кости фрезой. Затем раскрывается лабиринтная часть и вертикальный гребень дна внутреннего слухового канала, который отделяет ЛН от верхнего вестибулярного нерва. Далее резецируется верхняя стенка ВСК до дуральной оболочки ЛН и преддверно-улиткового нерва. После вскрытия ТМО ВСК легко дифференцируются находящиеся в нем нервы и лабиринтная артерия.
Субокципитальный (ретросигмовидный) - трансмеатальный доступ к ММУ в наши дни является самым распространенным, он был описан W.Dandy в 1929 и 1934 годах (Dandy W.E., 1929; 1934). В 1941г. A.Adson выполнил его через прямой разрез кожи. Расширенный латерально и вниз вариант доступа предложил P.Busy в 1951г. Микрохирургическая техника доступа была разработана Rand R. и Kerze Т., которые в 1965г. показали возможность хорошей визуализации ВШ и вскрытия внутреннего канала слухового нерва.
Диагностика гигантских вестибулярных шванном на догоспитальном этапе
Данная шкала, не лишенная, естественно, своих недостатков позволяет достаточно полно и легко оценить состояние больных до и после операции, учитывая как изменения состояния больного в целом, так и динамику отдельных основных синдромов. Качество жизни конкретного больного оценивается на основе степени выраженности основного клинического синдрома. Комплексная оценка дает возможность учитывать и развивающиеся после лечения осложнения. На основе данной шкалы оценивается и эффективность лечения при помощи следующих оценок: ухудшение, незначительное ухудшение, отсутствие эффекта, незначительное улучшение, улучшение.
Практическое значение имеет и наличие инвалидности у больного, ее степени и длительности, что, в конечном итоге, определяет работоспособность больных.
Расстройства слуховой функции определялись по модифицированной шкале сохранения слуха Гарденера-Робертсона (модификация Гарденера-Робертсона шкалы Сильверстейна и Норрелля) (приложение 9).
Степень дисфункции лицевого нерва определялась по шкалам House-Brackmann (1982) и Ross (Sunnybrook) (1994) (приложения 2, 3), в сроки на 4, 10-12 сутки после удаления опухоли и хирургической коррекции его, а также на контрольных осмотрах через 3-8 месяцев и через 10-14 месяцев. Тяжелой считалась дисфункция IV-VI баллов по HBGS. Для оценки степени повреждения ЛН и определения прогноза самостоятельного восстановления функции на 3-5 и 10-12 сутки на аппарате УЭИ 2 производились тест возбудимости лицевого нерва и тест максимальной стимуляции.
При выполнении теста возбудимости лицевого нерва сравнивалась минимальная сила тока, необходимая для получения сокращения мимических мышц со здоровой стороны и на стороне поражения. Для оценки теста максимальной стимуляции проводилось сравнение силы тока, необходимой для получения сокращения мимических мышц в максимальном объеме со здоровой и больной сторон лица для отдельных ветвей лицевого нерва импульсами 400 мсек. Вычислялось процентное соотношение по следующей формуле: амплитуда на стороне поражения денервация = (100 X100) % амплитуда на здоровой стороне При разнице 75% результат считался неблагоприятным Прогнозирование вероятности восстановления функции осуществлялось так же и в те же сроки с помощью стимуляционной ЭМГ на аппарате Nihon Kohden. Производилась регистрация биоэлектрической активности мышц, вызванная активацией нерва на протяжении. Определялись параметры М ответа: амплитуда, латентность, длительность площадь форма; скорость проведения импульса; в случае сочетанного повреждения тройничного нерва исследовался мигательный рефлекс: компоненты R1 и R2. Прогноз определялся в сравнении со здоровой стороной и со стандартными данными в процентном соотношении (разница 75%). При контрольных осмотрах электродиагностические тесты осуществлялись через 3-8 мес и через 10-14 мес. Перед операцией коррекции для определения показаний к реиннервации, и послеоперационном периоде для определения признаков реиннервации в доклиническом периоде восстановления, т.е. до появления заметных движений (2-5 мес) выполнялась поверхностная ЭМГ. Производилась регистрация биоэлектрической активности мышц в покое и при произвольном движении путем отведения биоэлектрической активности поверхностными электродами с кожи над двигательными точками. Оценка проводилась в мкВ на скорости 500 мм в 1 сек. Определялась амплитуда суммарного потенциала, наличие денервационных потенциалов.
Результат реиннервации ЛН оценивался по шкале May (1996)(приложение 4), транспозиции регионарных мышц по шкале Harrison (2000) (приложение 5). Для оценки катамнеза и качества жизни в сроки от 105 года до 3 лет обследовали по двум методам: 1) опроснику индекса инвалидизации лица FDI (facial disability index) (приложение 6). Раздельно оценивали две его подписалы социальную и физическую. Суммированием вычисляли общий (интегральный) показатель качества жизни; 2) опроснику Quality Of Life (QOL) адаптированному для людей перенесших удаление ВШ (Schwartz M.S., Riddle S.A. et al., 1998), который учитывает не столько наличие различной симптоматики сколько эффект оказываемый на жизнь пациента, его эмоциональное благополучие (приложение 10).
Были разработаны индивидуальные карты, в которые заносились паспортные данные, данные комплексного обследования и результатов лечения пациентов. В их числе: пол, возраст, данные результатов диагностического комплекса, жалобы на момент поступления в стационар, основные симптомы до операции, офтальмологические и отоневро-логические нарушения, особенности оперативного вмешательства, послеоперационная летальность, послеоперационные осложнения, результаты морфологических исследований, неврологическая (в первую очередь, оценка функции мимических мышц), офтальмологическая картина после операции, частота рецидивов, качество жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Проведен анализ вышеперечисленных параметров. Статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования были выполнены на персональном компьютере с использованием программ Exel и Statistica. Результаты обработаны методом параметрической (t-критерий Стьюдента) признавались существенными при Р 0,05 и непараметрической (коэффициент взаимной сопряженности Пирсона) статистики. Статистическая обработка данных малых групп производилась по комплексу непараметрических критериев для оценки количественных показателей критерий модуля ANOVA (для разного количества наблюдений, в том числе
Интраоперационный клинико-физиологический мониторинг в хирургии гигантских вестибулярных шванном
М. Yasargil (1977), М. Tos (1992), М. Samii (1997) и др. отмечают важность сохранения арахноидальной оболочки лицевого нерва в ходе проведения диссекции. Ее сохранение гарантировало целостность всех прилежащих сосудисто-нервных структур на всём протяжении. Этот приём стал основным способом снижения риска хирургической травмы при иссечении, так как большинство микрососудов подходят к нерву в субарахноидальном пространстве. Процедура диссекции должна происходить четко между капсулой опухоли и покрывающей ее арахноидальной оболочкой.
Диссекция нервов от капсулы опухоли может производиться как «острым», так и «тупым» путем. «Острый» способ иссечения при помощи микрохирургических ножниц дает больше шансов для сохранения арахноидальной оболочки и сокращает вероятность хирургической травмы лицевого нерва, а также позволяет избежать его повреждения в случае инфильтрации опухолью оболочек. При методе "тупой" диссекции с помощью микродиссектора вероятность тракционного повреждения нерва выше, однако такой способ отделения нерва от опухоли, при соблюдении мер предосторожности, так же может быть с успехом использован. Электрофизиологический мониторинг функционального состояния лицевого нерва выявил больше резких сокращений мышц при «тупой» диссекции, чем при «острой».
После идентификации медиальной части ЛН в стволе мозга визуализируются нижняя и латеральная его части при помощи подтягивания свободного участка капсулы медиально и вверх. Эта часть обычно легко отделяется препаровкой от интрамеатальной порции латерально и повторной диссекцией в плоскости между опухолью и нервами. Острая диссекция необходима в тех случаях, когда приходится предотвращать перенатяжение ЛН (Malis L.I.,2001).
М. Samii (1997) в своей работе, основанной на анализе хирургического лечения более 1000 пациентов, отмечал неблагоприятные результаты при изменении направления диссекции лицевого нерва. Длительная тракция невральных структур в одном направлении допускается, но изменение направления диссекции делает невозможным восстановление отдельных нервных волокон, повреждённых в результате манипуляций. Лицевой нерв может препарироваться в одном из двух направлений: или медиально, к стволу головного мозга, с последующей идентификацией проксимальной части нерва, или латерально, начиная от ствола головного мозга по направлению к ВСП. Тракция остатков опухоли осуществляется вверх и медиально, становится видна нижняя и латеральная часть нерва. Этот отрезок может быть свободно выделен путём препаровки от интрамеатальной части латерально по направлению к экстрамеатальной части. Капсула опухоли препарируется снизу вверх, к верхней части опухоли. Интраоперационный электрофизиологический мониторинг позволяет с достаточной точностью выделить все части лицевого нерва.
Очень важно, чтобы диссекция проводилась от известных структур к неизвестным. Широко распространённая хирургическая тактика заключается в том, что вовлечённый в опухоль нерв должен быть выделен проксимально или дистально, где его дистопированность и разволокнённость меньше, до того как начать отделять нерв от опухоли. A.Rhoton (2000) предпочитает латерально-медиальную диссекцию, отмечая, что электрофизиологический мониторинг позволяет избежать опасных манипуляций в области ВСП. Однако, если операция слухосохраняющая, отдаётся предпочтение медиально-латеральной, так как в этом случае меньше риск повреждения тонких филаментов слухового нерва, проходящих через lamina cribrosa в области дна ВСП. A. Uziel (1997) отмечает, что часто легче обнаружить проксимальный конец лицевого нерва, у места его соединения со стволом головного мозга, учитывая анатомические ориентиры. Следует отметить, что у большинства пациентов у этого автора опухоли были небольших и средних размеров. Это не всегда возможно при больших и гигантских опухолях, особенно если предварительно не было произведено адекватное внутрикапсулярное удаление. По нашему мнению, направление иссечения опухоли в большей мере зависит от опыта хирурга и метода, которым он лучше владеет. В связи с тем, что в нашей работе имели место опухоли гигантских размеров, предпочтение отдавалось варианту диссекции от латерального отрезка нерва в медиальном направлении.
Использование биполярной коагуляции допустимо только при возникновении большого кровотечения и в самом конце операции при проведении окончательного гемостаза. Часть опухоли, располагающаяся медиально и внутри слухового прохода, часто чрезвычайно плотно приращена к поврежденным лицевому и слуховому нервам. Этот участок опухоли удаляется в самом конце операции с исключительной осторожностью, а любая коагуляция в данном случае исключена.
При проведении операции особое внимание необходимо уделить двум аспектам: осторожному использованию электрокоагуляции и орошению раны подогретым физиологическим раствором. Неаккуратное воздействие на нерв с помощью биполярного термокаутера может привести как к повреждению самого нерва, так и к повреждению питающих его сосудов, а также может оказывать электролитическое и поляризационное воздействие. Большинство авторов особенно отмечают данные механизмы повреждения лицевого нерва (Yasargil М. et al., 1977; Beck D.L. et al., 1991; Lalvani A.K. et al., 1994; Gormley W.B. et al., 1997; Koos W.T. et al., 1998; Rhoton A., 2000).
Биполярная коагуляция в нашей работе использовалась крайне осторожно, особенно на последних этапах удаления опухоли. В двух наблюдениях после использования электрокоагуляции в конце этапа внутрикапсулярного удаления отмечалось значительное уменьшение амплитуды и частоты возникновения ЭМГ-активности, особенно во время удаления медиальной части опухоли. Это было связано, вероятно, с электрическим повреждением лицевого нерва.
Известно, что микрососуды, питающие лицевой нерв, чувствительны к разного рода воздействиям. Использование не подогретых растворов для орошения операционной раны на фоне предшествующих механических манипуляций на нерве может вызвать вазоспазм с вторичным ишемическим его повреждением.
