Введение к работе
Актуальность проблемы. Пространственное зрение, связанное с восприятием формы, размера, ориентации, взаиморасположения объектов, обеспечивает возможность деятельности человека, так как практически 90% от общего количества поступающей в мозг информации проходит по каналам зрительного анализатора. Основу пространственного зрения составляет бинокулярный синтез, расстройство которого является самым распространенным заболеванием органа зрения у детей дошкольного возраста, а у школьников занимает второе место по распространенности после миопии. Расстройство бинокулярного зрения, как правило, сопровождается амблиопией, которая встречается у 2-6% детей (R.F. Hess, 1981; 1982; 1996; R.A. Harrad et al., 1988; M.S. Cogen, D.E. Ottemiller, 1992; T. Rosenberg, T. Flage et al., 1996; B. Kasmann-Kelner et al., 1998).
Среди пациентов с амблиопией около половины (51%) приходится на долю анизометропической амблиопии. По данным А.А. Шпак (1991) и М. Abrahamsson, J. Sjostrand (1996) тенденция к формированию анизометропии существует уже в перинатальном и раннем неонатальном периодах, что еще более усложняет патогенез амблиопии.
Основой для формирования анизометропии могут служить гипоксические, токсические, травматические и др. альтерации центрального отдела зрительного анализатора в период его созревания и приводящие, в свою очередь, к нарушению формирования симметрии зрения. Также, в развитии анизометропии велика роль сенсорной депривации, которая в раннем онтогенезе приводит к расстройству регуляторных систем мозга, наиболее чувствительных к сенсорному дефициту в зрительной коре, и к сдвигу рефракции выключенного глаза (E.L. Smith, L.F. Hung, 1994; 1999).
В последнее время разработан новый подход к проблеме амблиопии — изучение нейрофизиологических механизмов ее развития. В работе И.Н. Гутника (1994) было показано, что ключевым звеном в патогенезе нарушений пространственного зрения является сочетанное нарушение сенсорной, моторной и проприоцептивной функций зрительного анализатора. Тем
не менее, конкретные механизмы формирования амблиопии, как нарушения компонентов бинокулярного синтеза, раскрыты не были. .
Остается неясным на каком нейронном уровне происходят свойственные амблиопии сенсорные нарушения: на уровне биполярных, ганглиозных нейронов сетчатки, клеток ЛТК или зрительной коры. Вследствие этого, предложенные в последние годы разнообразные способы воздействия на сенсорную зрительную систему, прежде всего на ее центральные отделы, не имеют достаточного этиопатогенетического обоснования. Так, одним из проявлений амблиопии является замедление проведения импульсов в ретино-кортикальном пути, но существующие способы воздействия на этот процесс разработаны недостаточно.
Зибек (1957), К.А. Адигезалова-Полчасва (1960) и Л.А. Сартакова (1964) установили, что при амблиопии происходят значительные нарушения аккомодации глаза. Однако, этот факт не получил дальнейшего развития в публикациях, посвященных патогенезу, диагностике и лечению амблиопии.
Наконец, практически не разработаны подходы к этиопато-генетическому лечению вторичной неврогенной амблиопии, которая упоминается только в клинической классификации В.И. Поспелова (1987, 1988).
Таким образом, несмотря на более чем полутора вековое изучение амблиопии, в диагностике и лечении этого заболевания остается много нерешенных вопросов, что и послужило поводом для проведения нашего исследования.
Цель исследования — разработать новые патогенетически обоснованные способы диагностики и лечения нарушений зрения при анизометропической и рефракционной амблиопии.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: I. Изучить особенности патогенеза анизометропической и
рефракционной амблиопии у детей. 2., Изучить состояние центральной нервной системы у пациентов с анизометропической и рефракционной амблиопией.
-
Изучить особенности взаимодействия компонентов бинокулярного зрения и их динамику в процессе восстановления пространственного зрения у детей с рефракционной амблиопией.
-
Разработать новые патогенетически обоснованные методы диагностики и лечения анизометропической и рефракционной амблиопии у детей.
-
Оценить эффективность разработанных методов лечения рефракционной и анизометропической амблиопии.
Научная новизна. Впервые патогенез анизометропической амблиопии рассматривается с позиций нарушения функциональной асимметрии мозга. Полученные результаты позволяют судить о возможности существования различных причин и механизмов развития анизометропической амблиопии.
Впервые установлено, что причиной снижения зрения, приводящей к монокулярной анизометропической амблиопии, кроме оптических дефектов, является поражение центрального отдела зрительного анализатора.
Впервые разработана методика комплексной оценки взаимодействия основных компонентов бинокулярного синтеза у человека, позволяющая определить степень их нарушений при анизометропической и рефракционной амблиопии. Установлено, что у детей с амблиопией характер рассогласования взаимодействия компонентов бинокулярного зрения неодинаков и различается по сочетанию нарушенных компонентов.
Впервые показано значение нарушения процесса дискретизации зрительного восприятия в развитии рефракционной амблиопии.
Впервые у детей с нарушением бинокулярного пространственного зрения выявлены изменения вызванных потенциалов в зрительных, моторных и ассоциативных центрах коры головного мозга.
Впервые разработаны, апробированы и внедрены в практику новые способы, устройства, гомеопатические средства и компьютерные программы для диагностики и лечения амблио-
пни, нарушении проводимости зрительного нерва, аккомодации глаз и бинокулярного зрения при этом заболевании:
-
Патент РФ. № 2147424, от 27.06.01 на «Способ лечения амблиопии»;
-
Патент РФ. № 2146105, от 10.03.00 на «Способ диагностики зрительно-моторных и зрительно-проприоцептив-ных нарушений при патологии зрительной системы»;
-
Патент РФ, № 2150253, от 17.09.99 на «Способ лечения анизометропической рефракционной амблиопии»;
-
Патент РФ, № 2160131, от 10.12.00 на «Способ лечения спазма аккомодации»;
-
Патент РФ, № 2159603, от 27.11.00 на «Способ тренировки аккомодации»;
-
Патент РФ № 2171089 от 27.07.01 на «Способ определения противопоказаний к проведению электростимуляции у детей и подростков, не имеющих эпилептиформ-ной активности»;
-
Патент РФ № 2159627 от 27.11.00 на «Гомеопатическое средство для лечения нарушений проводимости зрительного нерва»;
-
Патент РФ № 2150288 от 10.06.00 на «Гомеопатическое средство для лечения спазма аккомодации»;
-
Решение о выдаче Патента на изобретение по заявке. № 2001114136 на «Способ определения изменений в системе проведения зрительной афферентации у детей»;
-
Решение о выдаче Патента на изобретение по заявке № 2001115802 на «Способ определения изменений в системе проведения зрительной афферентации у детей с амблиопией»;
-
Заявка № 2001120516, приоритет от 23.07.01, на выдачу патента на изобретение «Способ лечения рефракционной амблиопии»
-
Свидетельство на полезную модель № 21140 от 27.12.01 «Устройство для тренировки зрения»;
-
Решение о выдаче свидетельства на полезную модель по заявке № 2001120034 от 12.10.01 « Устройство для тренировки аккомодации»;
-
Решение о выдаче свидетельства на полезную модель по заявке № 2001124200 от 10.10.01 «Устройство для сте-реокинетической стимуляции»;
-
Свидетельство № 990625 от 23.08.99 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Офтальмологический паттерн»;
-
Свидетельство № 2000610195 от 21.03.00 об официальной регистрации программы для ЭВМ « Контрастная чувствительность»;
-
Свидетельство № 200061036 от 14.07.00 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Программа «Лабиринт» для тренировки бинокулярного зрения»;
-
Свидетельство № 2001610112 от 07.02.01 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Программа «Сте-реотренинг» для тренировки стереозрения»;
-
Свидетельство № 2001611246 от 20.09.01 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Программа «АК-ПАТТЕРН» для тренировки аккомодации».
Практическая значимость работы.
Предложен новый способ диагностики зрительно-моторных и зрительно-проприоцептивных нарушений, который позволяет упростить их распознавание при функциональной патологии зрительной системы, в том числе и при монокулярном характере зрения.
Разработана комплексная методика диагностики нарушений зрительного анализатора, включающая ВКМ, РЭГ, ЭЭГ, ЗВП ШП и позволяющая диагностировать уровень и степень поражения зрительного анализатора при анизометропической и рефракционной амблиопии и прогнозировать результаты лечения.
Предложен способ определения противопоказаний к проведению электростймуляции у детей, позволяющий выявить риск развития эпилептиформной активности и, тем самым, повысить безопасность лечения.
Предложен метод терапевтического воздействия при монокулярной и бинокулярной анизометропической амблиопии,
включающий медикаментозную и физиотерапевтическую коррекцию нарушений ЦНС, лазерплеоптику, тренировки аккомодации, бинокулярного и стерсозрения, позволяющий добиться устойчивого повышения остроты зрения у 92,4 % пациентов.
Предложен метод лечения рефракционной амблиопии, включающий чрескожную электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва, лазерстимуляцию, паттерн-F стимуляцию и бинариметрию, воздействующий на основные компоненты зрительной системы и позволяющий добиваться высоких результатов лечения у 94,7% пациентов.
Предложен способ и гомеопатические средства для лечения нарушений зрения, в патогенезе которых имеется спазм аккомодации и нарушение проводимости зрительного нерва.
Предложен способ тренировки аккомодации при лечении анизометропической и рефракционной амблиопии, позволяющий повысить резервы аккомодации, в среднем, на 5,5 Дптр.
Предложено устройство для тренировки бинокулярного зрения, используемое для тренировки стереоскопического зрения, резервов аккомодации, конвергенции и дивергенции в домашних условиях.
Предложено устройство для тренировки аккомодации, используемое при лечении функциональных расстройств зрения, в том числе при амблиопии.
Предложено устройство для стереокинетической стимуляции, позволяющее контролировать и корригировать процесс .восстановления нормальных сенсомоторных взаимодействий зрительной системы.
Разработана и официально зарегистрирована компьютерная программа, позволяющая проводить визоконтрастометрию в статическом и динамическом режимах.
;' Разработана и официально зарегистрирована компьютерная программа «Лабиринт» для тренировки бинокулярного зрения у детей.
Разработана и официально зарегистрирована компьютерная программа «Стереотренинг» для лечения нарушения стереозре-ния при различных видах амблиопии.
Разработана и официально зарегистрирована компьютерная программа «АК-Паттерн» для тренировки аккомодации и лечения функциональных зрительных расстройств при амблио-пии.
Определена оптимальная длительность каждого курса лечения амблиопии у детей и продолжительность межкурсового периода.
Предложена для клинического использования система патогенетически ориентированного лечения детей с анйзометропической и рефракционной амблиопией.
Разработан патогенетически обоснованный принцип восстановления зрительной функции у больных анйзометропической амблиопией, включающий воздействие на центральные и периферические отделы зрительного анализатора, позволяющий повысить остроту зрения в 92,4% глаз, в том числе восстановить остроту зрения до 1,0 в 61,0 %.
Использование патогенетически обоснованного способа лечения с направленным воздействием на механизмы дисфункции бинокулярного зрения у больных рефракционной амблиопией позволяет повысить остроту зрения в 94,7 % глаз, в том числе восстановить остроту зрения до 1.0 в 86 %.
Разработана система прогнозирования результатов лечения в зависимости от исходного уровня нарушения процессов бинокулярного зрения.
Результаты исследования могут использоваться практическими офтальмологами при лечении больных амблиопией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Амблиопия является интегративным состоянием, характеризующимся различными уровнями дезадаптации процессов бинокулярного зрения при нарушениях в центральной нервной системе.
-
Патогенез монокулярной и бинокулярной анйзометропической амблиопии различен. Они развиваются в разные периоды формирования зрительного анализатора.
-
Расстройства бинокулярного пространственного зрения у пациентов с рефракционной амблиопией неоднородны и различаются уровнем взаимодействия компонентов бинокулярного синтеза, количеством и степенью нарушения.
-
Конечный результат лечения различен для пациентов с амблиопией из разных групп и зависит от количества нарушенных компонентов, степени их нарушения, а также от наличия или отсутствия сопутствующей патологии со стороны ЦНС.
-
Предлагаемые методики, позволяют провести дифференциальную диагностику нарушений компонентов бинокулярного зрения при амблиопии у детей.
-
Разработана система патогенетически ориентированного и дифференцированного лечения, способствующего устойчивому повышению зрительной функции у детей с пнизометропической и рефракционной амблиопией.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на:
региональной ассамблее "Здоровье населения Восточной Сибири" (1995 год, Иркутск),
конференции «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (1997 год, Иркутск);
IV- й международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мульти-резонансной терапии» (1998 год, Москва);
XVII Съезде физиологов России (1998 год, Ростов-на-Дону);
международной конференции «Экология и развитие России: медико-экологические аспекты (на примере Байкальского региона)» (1998 год, Иркутск);
XII конгрессе Европейского общества офтальмологов (21 июня-1 июля 1999 года, Швеция, Стокгольм);
III международном симпозиуме по глазной фармакологии
и фармации (10-13 февраля 2000 года, Португалия, Лис
сабон);
первой Межрегиональной научно-практической конференции "Здоровье человека, XXI век" (22-25 мая 2000 года, Томск);
VII Съезде офтальмологов России (16-20 мая 2000 года, Москва),
XIII международном конгрессе европейского общества офтальмологов (3 — 7 июля 2001 года, Стамбул, Турция ),
XVIII съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (25 — 28 сентября 2001 года, Казань, Россия ),.
VII Международной научно-практической конференции по квантовой медицине «Квантовая медицина в офтальмологии» 10-14 сентября 2001 года, Москва, Россия.
«
Внедрение результатов исследования. По материалам проведенного исследования изданы методические рекомендации для преподавателей и студентов медицинских вузов и биологических факультетов университетов, написана монография «Механизмы нарушения бинокулярного синтеза при амблиопии у детей».
Разработанные способы диагностики и лечения анизометро-пической и рефракционной амблиопии используются в клинике и филиалах НИИ медико-экологических проблем зрения, в клинике глазных болезней Сибирского медицинского университета МЗ РФ (Томск), на кафедре глазных болезней Иркутского института усовершенствования врачей МЗ РФ, в глазном отделении железнодорожной больницы г. Иркутска. Материалы диссертации используются при'Чтении лекций на кафедре глазных болезней Сибирского медицинского университета МЗ РФ и лекций по физиологии зрения на кафедре физиологии Иркутского государственного университета. Ижевский механический завод проводит переговоры по приобретению лицензии на выпуск "Устройства для тренировки аккомодации".
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе статей в центральной печати — 8, в материалах международных конференций и симпозиумов и в
зарубежных журналах — 10, монография - 1, методические рекомендации - I.
По теме исследования получено:
8 Патентов РФ на изобретения (№№ 2146105, 2147424, 2150253, 2150288, 2159603, 2159627, 2160131, 2171089),
2 Решения о выдаче Патентов на изобретения по заявкам №№ 2001114136, 2001115802,
Свидетельство РФ на полезную модель № 21140,
2 Решения на выдачу Свидетельств на полезную модель по заявкам №№ 200112034, 2001124200,
5 Свидетельств Роспатента об официальной регистрации программ для ЭВМ №№ 990625, 2000610195, 2000610636,2001610112, 2001611246.
Подана заявка на изобретение № 2001120516, приоритет от 23.07.2001г. «Способ лечения рефракционной амблиопии».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста, включает 36 рисунков и 42 таблицы. Работа состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, описание методик исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 439 источников, в том числе 279 отечественных и 160 иностранных.
