Введение к работе
Термин «центральная серозная хориоретинопатия» (ЦСХ) объединяет полиморфную группу синдромов, основной характеристикой которых является наличие серозной отслойки нейросенсорной сетчатки в макулярной зоне. Эти синдромы чрезвычайно вариабельны по клиническим проявлениям, развитию и сопутствующей аномалии. Их патофизиология в настоящее время не имеет общепризнанной концепции. Также не существует общепринятой классификации этих заболеваний, что связано с отсутствием строгих клинико-анатомо-морфологических корреляций и недостаточной ясностью в понимании этиологии процесса. Однако многие авторы выделяют два основных клинических варианта - «острая, типичная, или идиопатическая, ЦСХ» и хроническая ЦСХ, которая также называется «диффузная ретинальная эпителиопатия» (ДРЭ) [Кацнельсон Л.А., 1977; Нероев В.В., 2007, 2009; Gass J.M.D., 1967, 1977; Coscas G, 1970; Cohen D., at al., 1983; Castro-Correia J. at al., 1992; Marmor M.F. at al., 1988].
Диагностика ЦСХ базируется, главным образом, на характерных ангиографических и томографических признаках. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет обнаружить и объективно оценить серозную отслойку сетчатки и пигментного эпителия (ПЭ), быстро и точно проследить динамику изменения количества субретинальной жидкости (СРЖ), вплоть до фиксирования ее полной резорбции. Это в значительной степени снижает необходимость проведения ангиографического исследования. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) позволяет визуализировать нарушение наружного гематоретинального барьера с возникновением «точки фильтрации». Индоцианиновая ангиография (ИАГ) дает возможность оценить характерные аномалии на уровне сосудистой оболочки. Однако в отечественной литературе информация о результатах применения ИАГ практически отсутствует, а данные зарубежных исследователей фрагментарны [Coscas G, 1970; Yannuzzi L.A.,1979; Gass J.D.M., 1991; Guyer D.R., 1994; Piccolino F., 1995].
Имеются «пробелы» в понимании и разногласия в оценке функции ПЭ, электрогенеза сетчатки, глио-нейрональных взаимоотношений при различных формах ЦСХ [Marmor M., 1990; Moschos M., 2007; Vajaranant, 2009; Зуева М.В., 2010].
К лечению различных форм ЦСХ в настоящее время также не выработано единого подхода. Прямая лазерная коагуляция «точки фильтрации» признана эффективным методом лечения ЦСХ, способствующим быстрейшей резорбции СРЖ. Однако дискутабельными остаются вопросы о сроках применения лазерной коагуляции, возникновении ее осложнений и возможности внедрения новых безопасных лазеров для лечения этой патологии [Gass J.D.M., 1971, 1995, 1996; Gupta K., 1992; Roider J., et al., 1993; Iide T., 2003; Гацу М.В., 2008].
Особые трудности представляет лечение хронической ЦСХ с отсутствием на ангиограммах четкой визуализации «точек фильтрации». В единичных зарубежных работах последнего времени упоминается о применении фотодинамической терапии (ФДТ) с Визудином для лечения ЦСХ. Однако комплексной оценки влияния этого метода лечения на морфофункциональное состояние сетчатки в этих публикациях не представлено [Piccolino F., 2003; Costa R.A., 2004].
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости целенаправленного изучения данной проблемы.
Цель работы: повышение эффективности диагностики, выявление особенностей и разработка дифференцированной тактики лечения различных форм ЦСХ.
Задачи.
1. Изучить клинические и функциональные особенности течения различных форм ЦСХ на основании современного комплексного обследования, включающего ангиографию с двумя красителями (флюоресцеином и индоцианином зеленым), ОКТ, микропериметрию, электроретинографию (ЭРГ), и провести корреляцию результатов использования этих методов.
2. Оценить значение ИАГ для диагностики различных форм ЦСХ и на этой основе выделить новые диагностические критерии этого заболевания.
3. С помощью широкого комплекса электрофизиологических исследований изучить закономерности изменения функционального состояния ПЭ и нейральной сетчатки при различных формах ЦСХ.
4. Оценить значение инфицированности пациентов в патогенезе различных форм ЦСХ и влияние стероидной терапии на течение этой патологии.
5. Провести анализ эффективности лечения различных форм ЦСХ (применение зеленого и желтого лазера, ангиопротектора Эндотелон, ФДТ с Визудином).
6. Разработать дифференцированную тактику лечения различных форм ЦСХ.
Научная новизна работы.
1. Впервые на основании комплексного клинико-функционального обследования с применением ИАГ получены дополнительные диагностические критерии различных форм ЦСХ. С помощью ФАГ, ИАГ, ОКТ и микропериметрии выявлены характерные особенности хронической ЦСХ, в том числе, на фоне длительной стероидной терапии. Показана высокая информативность ИАГ в диагностике состояния хориоидеи и выборе параметров лазерного лечения.
2. Выявлены различия в данных электроокулографии (ЭОГ) при разных формах ЦСХ. Для острой формы характерна асимметрия коэффициента Ардена (Ка) между пораженным и парным глазом, которая ассоциируется с фокальной дегенерацией ПЭ и нейросенсорной сетчатки. Впервые при хронической форме ЦСХ установлено статистически значимое снижение светового подъема постоянного потенциала (ПП) глаза и Ка, специфически отличающие данную форму ЦСХ от типичной острой формы.
3. С помощью мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) и паттерн-ЭРГ (ПЭРГ) доказано более распространенное угнетение функции макулярной области при хронической форме по сравнению с острой формой ЦСХ.
4. Выявлены изменения функции сетчатки парного глаза при острой ЦСХ, тенденции которых повторяют направленность изменений пораженного глаза. Полученные данные коррелируют с результатами ИАГ и могут указывать на определенную роль системных этиологических факторов (эндокринные нарушения, инфекции и т.д.) в патофизиологии ЦСХ.
5. Изучены результаты применения ФДТ с Визудином у пациентов с хронической ЦСХ. Установлено, что ФДТ является эффективным методом лечения ЦСХ с недифференцируемыми множественными «точками фильтрации» и длительно персистирующей отслойкой нейроэпителия (ОНЭ). Во всех случаях (9 глаз) имела место полная резорбция СРЖ, однако функциональный результат лечения зависел от площади и степени повреждения ПЭ.
6. Изучены результаты применения препарата Эндотелон для лечения ЦСХ. Показано положительное влияние ангиопротектора Эндотелон на течение этого заболевания. Выявлена корреляция между развитием хронической формы ЦСХ и местным применением стероидов. Развитие наиболее тяжелой формы ЦСХ с обширными повреждениями ПЭ, длительно персистирующей ОНЭ, низкими зрительными функциями отмечалось на фоне длительной иммуносупрессивной терапии у пациентов с различными коллагенозами и пересадкой органов.
7. Результаты серологического обследования пациентов выявили высокую частоту активации вируса простого герпеса (ВПГ) 2 типа и цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции при хронической ЦСХ, что является дополнительным аргументом, указывающим на необоснованность назначения стероидной терапии, и ее возможное отрицательное влияние на течение ЦСХ. Отличительной особенностью острой ЦСХ являлось преобладание маркеров хронической инфицированности ЦМВ, вируса Эпштейн-Барра (ВЭБ), токсоплазмы и реже – микоплазмы.
8. Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения зеленого лазера для лечения ЦСХ. Проведен анализ развития осложнений лазерной коагуляции, возможности применения антиангиогенной терапии препаратом Луцентис в лечении хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), возникшей на фоне ЦСХ.
9. Впервые дана оценка эффективности применения желтого лазера в микроимпульсном режиме для коагуляции «точек фильтрации» при различных формах ЦСХ. Учитывая особенности желтого лазера (низкое поглощение ксантофильным пигментом и минимальное термическое поражение нейросенсорной сетчатки в очаге коагуляции), показана предпочтительность его применения при локализации «точек фильтрации» в непосредственной близости от фовеа.
10. Впервые показано, что для лечения тяжелых форм ЦСХ с длительно персистирующей ОНЭ и множественными субактивными «точками фильтрации» эффективной является ФДТ с Визудином, которая позволяет добиться резорбции СРЖ.
Практическая значимость.
1. Выявлены характерные особенности и дифференциально-диагностические критерии острой и хронической ЦСХ, позволяющие улучшить диагностику ЦСХ.
2. Показано, что применение ИАГ в комплексном обследовании пациентов с ЦСХ позволяет значительно повысить качество диагностики этой патологии и выбрать адекватную тактику лечения. Высокая информативность ИАГ связана с возможностью оценки нарушения кровообращения в сосудистой оболочке, обнаружения множественных зон повышенной проницаемости хориоидальных сосудов.
3. Разработаны рекомендации по выбору метода лечения различных клинических вариантов ЦСХ: коагуляция «точек фильтрации» с помощью зеленого и желтого лазера, ФДТ с Визудином, ангиопротектора Эндотелон.
4. Выявлено отрицательное воздействие стероидной терапии (длительная местная стероидная терапия и системное применение в качестве иммуносупрессивной терапии у пациентов с различными коллагенозами и пересаженными органами) на течение ЦСХ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Предложен алгоритм комплексной дифференциальной диагностики различных форм ЦСХ, основанный на сравнительном анализе клинических, ангиографических, томографических и функциональных исследований. Хроническая ЦСХ характеризуется обширными повреждениями ПЭ, длительно персистирующей ОНЭ, развитием кистозных изменений в макулярной зоне и значительным снижением зрительных функций.
2. Угнетение функции центральной сетчатки при обеих формах ЦСХ не ограничивается зоной скопления СРЖ и дефектов ПЭ и захватывает макулярную и парамакулярную зоны. При хронической форме ЦСХ развивается более генерализованное угнетение функции нейральной сетчатки и ПЭ по сравнению с острой формой.
3. Закономерности изменений ЭРГ, ЭОГ и ИАГ при острой ЦСХ свидетельствуют о наличии параллельных изменений в обоих глазах, менее выраженных в парном глазу, которые свидетельствуют в пользу существенной роли системных этиологических факторов (эндокринные нарушения, инфекции и т.д.) в патофизиологии ЦСХ.
4. Коагуляция видимых на ангиограммах «точек фильтрации» с помощью зеленого и желтого лазера может применяться для лечения ЦСХ. В случае локализации «точек фильтрации» в непосредственной близости от фовеа предпочтительно применение желтого лазера в микроимпульсном режиме.
5. Применение ФДТ с Визудином в качестве терапии хронической ЦСХ позволяет добиться резорбции СРЖ. Функциональный прогноз в этих случаях зависит от степени повреждения перифовеального ПЭ.
6. Обнаружена прямая корреляция между развитием хронической формы ЦСХ и местным применением стероидов; развитие наиболее тяжелой формы ЦСХ с обширными повреждениями ПЭ, длительно персистирующей ОНЭ, кистозными ретинальными изменениями, низкими зрительными функциями отмечается на фоне длительной иммуносупрессивной терапии у пациентов с различными коллагенозами и пересаженными органами. Полученные при серологическом обследовании пациентов данные о высокой частоте активации ВПГ 2 типа и ЦМВ - инфекций при хронической ЦСХ являются дополнительным аргументом, указывающим на необоснованность назначения стероидной терапии и ее возможное отрицательное влияние на течение ЦСХ.
Реализация результатов работы. Комплексная клинико-инструментальная система диагностики, лечения и мониторинга ЦСХ внедрена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва, лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова и консультативно-поликлиническом отделении ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.
Основные практические результаты включены в программы ежегодных семинаров по новым методам диагностики и лечения патологии глазного дна, клинической ординатуры, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.
Аппробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2007), научно-практической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), VII Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2008), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК, - 2.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 36 отечественных 209 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 40 рисунками.
