Введение к работе
Разработка комплекса диагностических и лечебных методик для пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, а также исследование патогенетических механизмов развития этой патологии являются одной из наиболее актуальных задач современной офтальмологии.
Глаукома остается одной из основных причин стойкой потери зрения и ранней инвалидизации населения. Своевременная диагностика этого заболевания затруднена из-за отсутствия точных критериев, свидетельствующих о начальном поражении структур глаза. В связи с этим, важная роль отводится изучению ранних функциональных нарушений органа зрения у больных глаукомой и возможности коїггроля за их динамикой в процессе лечения в разные периоды наблюдения (Астр&ченко ГГ. 1980; Волков В.В. 1983; Волкова М.В. 1980; Егоров В.В. 1982; Немцеев Г.И. 1993; Нестеров А.П. 1977, 1982,1995; Романова 1980; Шелегаш Ю.Е. 1985; Anctil JL 1984; Drance SM 1976; Drance SM 1985).
Ухудшение оттока внутриглазной жидкости по дренажной системе вызывает повышение ВГД, что в свою очередь приводит к снижению перфузионного давления и дефициту кровоснабжения тканей глаза (Басинский С.Н. 1990; Бунин А.Я. 1970; Бунин А.Я. 1971; Кацнельсон Л.А. 1977; Краснов М.М. 1963; Краснов М.М. 1989;Нестеров 1990; Hayreh SS 1979; Hayreh SS 1969; Kalmus H 1974; Neetens A 1994; Pillimat LE 1985; Rohen JW 1983; Seki R 1985). Это негативно отражается на функциях зрительного нерва и сетчатки, из которых наиболее изучена функция световосприятия. Современные способы автоматической периметрии на аппаратах типа Humphrey и Octopus (Brenton RS 1987; Flaganan JG 1993; Flammer J 1984) дают подробное представление о локализации дефекта и глубине поражения. Однако для такого обследования необходима относительно высокая острота
зрения (не ниже 0,1), и исследование одного глаза длиться не менее 12-15 минут. Это ограничивает возможность использования пороговой периметрии у лиц пожилого возраста и детей.
Кроме снижения светочувствительности в глаукомном глазу появляется нестабильность порога световосприятия, замедляется проведение импульса по нервному волокну, ухудшаются контрастная и цветоразличительная способности глаза, нарушаются зрачковые реакции Вышеперечисленные изменения отражают главным образом активность центральной зоны сетчатки и относятся к тонким, психофизическим функциям зрительного анализатора. Их изучение сопряжено с техническими трудностями, преодолеть которые помогло широкое распространение компьютерной техники. Так, в последние годы появились новые методы исследования зрительных функций, такие как: 1) метод цветовой кампиметрии по времени зрительно-моторной реакции и 2) метод цветовой кампиметрии по порогу яркостной чувствительности к синему стимулу па желтом фоне, разработанные Московским НИИ глазных болезней им.Гельмгольца совместно с научно-исследовательским предприятием "Боян" на основе компьютерного програмного комплекса "Окуляр", и 3) усовершенствован ранее известный метод регистрации зрачковых реакций - пупиллография, созданный ГВЦ МЗ и МП РФ.
Глаукоматозная атрофия зрительного нерва - процесс постепенный и начинается с замедлсішя аксоплазматического тока по нервному волокну и удлинения времени проведения импульса по нему. На этом этапе границы поля зрения, порог светочувствительности и острота зрения еще не страдают.
При обследовании больных с подозрением на глаукому мы часто сталкиваемся с проблемой низкой информативности существующих методов исследования. Происходит это, видимо, потому, что при оценке эффективности того или иного метода основное внимание уделяется его чувствительности, а специфичность остается не изученной.
Сравнительная оценка нескольких методов исследования различных функций зрительного анализатора по чувствительности и специфичности позволит оценить их информативность и получить представление о последовательности поражения органа зрения при глаукоме.
Нарушение зрительных функций связано с дефицитом кровообращения в переднем и заднем отделах сосудистой оболочки глаза, частью которой является цилиарное тело. Оно содержит самую крупную внутриглазную мышцу, которая анатомически и функционально тесно связана с трабекулярной диафрагмой, хрусталиком, радужкой, хориоидеей. Физиологические колебания ее тонуса передаются этим структурам, поддерживая в них нормальный обмен веществ и внутриглазной жидкости.
Возрастные изменения активности цилиарной мышцы приводят к ухудшению циркуляции крови в ее сосудах, что способствует развитию дистрофических процессов не только в самой мышце, но и в бессосудистом трабекулярном аппарате, так как основное свое питание он получает из богатой сосудистой сети цилиарной мышцы. В результате ухудшается отток водянистой влаги из глаза. Влияние функциональной активности цилиарной мышцы на дренажную систему глаза изучено недостаточно.
Усиление кровообращения в цилиарной мышце ведет к повышению ее тонуса и улучшению гемоциркуляции во всей сосудистой оболочке глаза, то есть как по задним длинным цилиарным артериям, так и по задним коротким. Из системы задних коротких цилиарных артерий получает основное питание ДЗН (хориоидальный и склеральный отделы). В связи с этим, можно ожидать улучшение зрительных фуіпкций у больных глаукомой после проведения соответствующего лечения.
Новые компьютерные методы исследования зрительных функций должны использоваться не только с целью ранней диагностики глаукомы, но и для контроля за эффективностью проводимого лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Цель работы
Целью нашего исследоваїшя было: изучить функциональные нарушения органа зрения у больных начальной стадией первичной открытоуголыюй глаукомой и возможность использования различных методов исследоваїшя как для ранней диагностики глаукомы, так и для оценки эффективности проводимого лечения.
Основные задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ показателей чувствительности и специфичности используемых методов исследования функций зрительного анализатора при диагностике начальной глаукомы.
-
Определить наиболее информативный метод/методы/ исследования зрительных функций.
-
Выявить изменешш зрительных функций, специфичные для раннего глаукоматозного поражения органа зрения.
-
Проследить за изменениями гидродинамических показателей и зрительных функций у больных начальной глаукомой после курса прямой ЭС ЦМ и применения препарата ДИГОФТОН.
-
Изучить параметры зрачковых реакций в разные возрастные периоды в зависимости от типа клинической рефракции в здоровых и глаукомных глазах и определить диагностическую ценность метода пупиллографии при начальной глаукоме.
Новизна результатов:
Впервые использован комплекс психофизических методов исследования различных функций органа зреігая у больных с подозрением на глаукому.
Проведена сравнительная оценка информативности методов исследования различных зрительных функций в диагностике глаукомы по чувствительности и специфичности.
Определена ценность метода цветовой кампимегрии по времени зрительно-моторной реакции и порогу яркостной чувствительности к синему стимулу на желтом фоне как для ранней диагностики глаукомы, так и в качестве метода контроля при коррекции зрительных функций у больных глаукомой.
Установлено, что электростимуляия цшгиарной мышцы оказывает положительное влияние на гидродинамические и зрительные функции глаза больных начальной глаукомой.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
На самых ранних этапах глаукомагозного процесса нарушается функция светопроведения по зрительному волокну, что выражается в замедлении зрительно-моторной реакции пациента.
-
Метод цветовой кампимегрии является достаточно информативным в ранней диагностике первичной глаукомы.
-
Изменение времени зрительно-моторной реакции и порога цветовосприятия синего стимула на желтом фоне - наиболее специфичные признаки развивающейся глаукомы.
-
Электростимуляция цилиарной мышцы улучшает показатели гидродинамики глаза и зрительные функции у больных начальной глаукомой.
5. Исследование зрачковых реакций методом пупиллографии у больных глаукомой дает объективное представление о скорости проведения импульса по путям зрачкового рефлекса и о функциональном состоянии тканей радужной оболочки в дополнение к ее биомикроскопии.
Научно-практическая значимость
Определен комплекс исследований тонких, психофизических, функций органа зрения с целью ранней диагностики первичной глаукомы, включающий изучение времени зрительно-моторной реакции, порога яркостной чувствительности к синему стимулу на желтом фоне, зрачковых реакций и порога чувствительности на белый цвет.
Метод цветовой кампиметрии может найти широкое применение в амбулаторной и клинической практике для уточнения диагноза у лиц с подозрением на глаукому и для контроля за проводимым лечеішем больных глаукомой.
Электростимуляцию цилиарной мышцы можно использовать в практической деятельности с целью улучшения трофики переднего отрезка глаза и зрительного нерва с последующим снижением внутриглазного давления, повышением коэффициента легкости оттока водянистой влаги и улучшением зрительных функций у больных начальной глаукомой.
Реализация результатов работы
Методы автоматической периметрии и цветовой кампиметрии в полной мере реализуются в клинической практике для ранней диагностики глаукомы Московского глаукомного центра, кафедры глазных болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского
университета, глазных отделений стационара и консультативно-диагностического центра 15-ой городской клинической больницы.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза РГМУ и академической группы академика РАМН А.П.Нестерова 19 июня 1997 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них 3 в центральной печати.
Объем и структура диссертационной работы
