Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Реабилитация больных с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функциональном глазу ...15
1.2. Показания и противопоказания к имплантации искусственного хрусталика на единственном глазу... .21
1.2.1. Критерии интраокулярной коррекции афакии ...21
1.2.2. Факторы риска возникновения осложнений при интраокулярной коррекции афакии 24
1.2.3. Клинический прогноз и профилактика осложнений после имплантации искусственного хрусталика ...28
1.3. Интраокулярная коррекция афакии у больных глаукомой на единственном сохранном глазу 33
ГЛАВА 2. Клинические исследования 35
2.1. Материал и методы исследования 35
2.1.1. Методы офтальмологического обследования ...36
2.1.2. Характеристика пациентов ...40
2.2. Клинико - функциональные исследования до операции 43
2.2.1. Результаты до операционного клинического офтальмологического обследования... 43
23. Тактика хирургического лечения катаракты 60
23.1. Предоперационная подготовка больных ...60
2.3.2. Анестезиологическая подготовка больных ...62
233. Хирургические технологии экстракции катаракты -65
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения катаракты ...75
3.1. Интраоперационные осложнения 79
3.2. Течение раннего послеоперационного периода ...76
3.2.1 Осложнения раннего послеоперационного периода 82
3.3. Осложнения отдаленного послеоперационного периода... ...85
3.4. Функциональные результаты хирургического лечения 88
ГЛАВА 4. Функциональная целесообразность интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном сохранном глазу . 101
4.1. Электрофизиологические и функциональные критерии послеоперационных результатов ..101
4.2. Офтальмоэргономические исследования на единственном глазу у больных глаукомой после операции 104
Заключение 119
Выводы 135
Практические рекомендации ...137
Список литературы 139
- Реабилитация больных с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функциональном глазу
- Тактика хирургического лечения катаракты
- Интраоперационные осложнения
- Электрофизиологические и функциональные критерии послеоперационных результатов
Введение к работе
Актуальность темы.
Восстановление полноценной оптической системы у пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу - одна из важнейших медико-социальных задач здравоохранения. Негативные аспекты афакии на единственном глазу, проявляющиеся вследствие гиперметропии высокой степени, делают затруднительной адаптацию пациентов после операции в повседневной жизни, приводят к состоянию постоянной психологической травмы (С.Н. Федоров, 1965.; P. Choyce, 1964). Низкая острота зрения (03), сужение поля зрения резко снижают качество жизни, являются основными причинами инвалидизации.
Очковая коррекция неудобна и плохо переносима пациентами, к тому же наиболее значительными является выраженность сферической и хроматической аберраций, центральные и парацентральные скотомы, сужение поля зрения. Контактная коррекция технически сложна из - за малого размера линз, практически не видимых пациентом, необходимости постоянного ухода с применением специальных средств, опасности бактериального загрязнения с развитием осложнений со стороны роговицы, травматизации роговицы и конъюнктивы у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу (ЕФСГ).
Афакичный глаз испытывает большое фотоповреждение светом короче 400 нм., когда чувствительность зрительных клеток и клеток пигментного эпителия увеличивается в шесть раз (R.K. Guerry, 1985). Поэтому, после удаления катаракты у больных глаукомой на ЕФСГ, особенно важно имплантировать ИОЛ, которая поглощает ультрафиолетовую и частично фиолетово - синюю часть спектра (М.А. Островский, 1993).
Одномоментная имплантация искусственного хрусталика в случае экстракции катаракты признана наиболее оптимальной для сохранения и поддержания естественных анатомических соотношений глаза (12, 37, 57, 112, 183). Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) позволяет изменить рефракцию афакичного глаза на эмметропическую, что создаёт для пациента в послеоперационном периоде наиболее комфортные условия жизни.
Пациенты с глаукомой и катарактой на ЕФСГ считаются группой высокой степени риска возникновения осложнений. Поэтому интраокулярная коррекция афакия у данной категории пациентов долгое время считалась абсолютно противопоказанной (18,24, 69,107,148,152,216,226).
Усовершенствованное хирургическое оборудование и инструментарий, высококачественные модели ИОЛ и фармакологическое обеспечение повышают эффективность операции и способствуют снижению риска возможных осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде (6, 14,76, 85,117,119,150,151,181,182,194,201,218).
В настоящее время глаукома не является противопоказанием для имплантации ИОЛ. Напротив, интраокулярная коррекция афакии при глаукоме с нормализованным офтальмотонусом стала повседневной и неотъемлемой частью микрохирургии (8,9,16,17,20,37,51,71,101,107,134).
Течение заболевания обуславливает неравномерное поражения обоих глаз с возможным развитием несостоятельности парного глаза (59, 108, 113, 143). Степень развития глаукоматозного процесса на ЕФСГ определяет возможность и целесообразность имплантации ИОЛ, а вопрос о профилактике осложнений требует тщательного рассмотрения.
Целесообразность имплантации ИОЛ зависит от состояния сетчатки и зрительного нерва и определяется достижением зрения, при котором существуют преимущества артифакии перед афакией у пациентов с глаукомой на ЕФСГ (15, 46, 57, 134, 202). Таким улучшением зрительных функций, повышающих качество социальной адаптации, считают ОЗ не менее 0,1 (86).
Однако, в литературе нет достаточных данных для определения возможности прогнозирования ОЗ после экстракции катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном функциональном глазу. Поэтому актуальным представляется определение критериев целесообразности интраокулярной коррекции афакии на основании данных электрофизиологических исследований (ЭФИ), функционального состояния зрительного нерва и макулярной зоны сетчатки.
Техническая возможность имплантации ИОЛ во многом обусловлена выраженностью дистрофических изменений переднего отрезка глазного яблока у больных глаукомой на единственном сохранном глазу.
Устойчивая фиксация искусственного хрусталика способствует не только стабилизации кинематики и биомеханики глаза, но и восстановлению иридохрусталиковой диафрагмы (12,95,122,140,149,154,198,210,222).
Преимущества внутрикапсульной импалантации ИОЛ известны: в послеоперационном периоде практически исключается вероятность возникновения таких осложнений, как макулярный отек, отслойка сетчатки, эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы (50,142,183,205,228).
Безусловно, у пациентов на ЕФСГ предпочтительнее внутрикалсульная фиксация ИОЛ, однако, в случае интракапсулярной экстракции катаракты не стоит отказываться от имплантации переднекамерной линзы.
Стадия глаукоматозного процесса и состояние офтальмотонуса, степень выраженности изменений анатомических структур глаза являются актуальными в определении показаний и противопоказаний к экстракции катаракты и имплантации ИОЛ, разработке оптимальной тактики хирургического вмешательства.
Степень риска осложнений. Возникновение операционных и послеоперационных осложнений во многом определяет функциональный исход операции.
Поэтому необходимы лечебно — профилактические мероприятия, предупреждающие возникновение реактивной гипертензии у больных глаукомой на ЕФСГ в раннем послеоперационном периоде (21,48,79,87,93,158,224).
Отмечено, что число осложнений при антиглаукоматозной операции на единственном глазу у больных глаукомой не превышает их число в обычных случаях (143), а осложнения в ходе экстракции катаракты у больных глаукомой не отличаются от таковых на глазах без глаукомы (73).
Нарушение кровоснабжения диска зрительного нерва и внутренних слоев сетчатки, повышение офтальмотонуса приводят к апоптозу и функциональным нарушениям зрения. Ретинальная патология больных глаукомой встречается до 42,3 % случаев (102) и включает в себя поражение зрительного нерва, центральную и периферическую дистрофии сетчатки. Течение сахарного диабета усугубляет гипоксию сетчатки и изменения на глазном дне, требует особого фармакологического подхода к ведению больных с целью предупреждения декомпенсации процесса.
Травматическое поражение парного глаза с последующей его гибелью . может спровоцировать неадекватное течение послеоперационного периода на
ЕФСГ. Даже при благоприятной клинической картине и не осложнённом ходе операции возможен аутоиммунный конфликт с развитием тяжёлых экссудативных осложнений (19,29,144,163).
Способы прогнозирования воспалительных осложнений в послеоперационном периоде нашли широкое отражение в литературе, доказана их вероятность возникновения у пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты, в том числе и на ЕФСГ (18,19,25,34,44,72, 82,162,169).
Поэтому, актуальным представляется разработка комплекса лечебно -профилактических мероприятий с целью предупреждения возникновения операционных и послеоперационных осложнений у больных глаукомой на ЕФСГ.
Рядом исследователей отражена успешная возможность хирургического удаления катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ у пациентов на
ЕФСГ (2, 22, 78, 94, 117, 160, 178, 186, 211), в том числе и у больных глаукомой (1, 50, 69, 86,147).
Однако нет достаточного количества сведений о едином алгоритме ведения данной категории пациентов с целью эффективного хирургического лечения катаракты в зависимости от стадии глаукомы и состояния гидродинамики, сопутствующей соматической патологии. Не выработаны лечебно - профилактические меры для снижения риска развития осложнений. Нет чётких показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ. Не изучено влияние имплантации ИОЛ на клинико - функциональные показатели единственного сохранного глаукоматозного глаза. Не прослежены отдалённые результаты интраокулярной коррекции афкиии. Не изучены офтальмо — эргономические показатели единственного глаза у больных глаукомой при артифакии и афакии.
Это и определило цель и задачи настоящего исследования. Цель и задачи исследования.
Цель работы - обоснование применения интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на ЕФСГ.
Согласно поставленной цели были определены основные задачи:
Изучить функциональное состояние сетчатки, зрительного нерва, гидродинамики единственного глаза больных с глаукомой до и в различные сроки после хирургического лечения катаракты.
Разработать и обосновать тактику подготовки, хирургического лечения катаракты с имплантацией ИОЛ и послеоперационного ведения больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.
Провести сравнительный офтальмоэргономический анализ зрительных функций у пациентов с глаукомой на единственном глазу при афакии и артифакии.
4. На основании проведённых исследований определить показания и противопоказания к интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном глазу.
Научная новизна.
Впервые, на основании корреляционного анализа показателей функционального состояния сетчатки, зрительного нерва до операции с остротой зрения в послеоперационном периоде выработаны критерии целесообразности и определена возможность прогнозирования зрительных функций при интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.
На основании сравнительного офтальмоэргономического анализа зрительных функций единственного глаза при афакии и артифакии у больных глаукомой впервые доказано преимущество интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном функциональном глазу.
3. Впервые изучен характер течения глаукоматозного процесса и динамика зрительных функций в различные сроки после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на единственном функционально сохранном глазу.
Практическая значимость. 1. Основными причинами гибели и функциональной несостоятельности парного глаза у больных глаукомой являются: терминальная стадия глаукомы 88,9 %, травматические повреждения - 4,9 %, отслойка сетчатки - 2,8 %. 2. Использование методов общей электроретинографии, порога электрической чувствительности, критической частоты слияния мельканий, определения ретинальнои остроты зрения позволяет получить данные о существующих патологических изменениях сетчатки и зрительного нерва у пациентов с глаукомой на единственном функционально сохранном глазу, в условиях, когда катаракта препятствует осмотру глазного дна.
С целью профилактики таких послеоперационных осложнений как реактивная гипертензия, воспаление разработан лечебно — профилактический комплекс с назначением на разных этапах до и после операции современной общей и местной противовоспалительной терапии (антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты), местной гипотензивной терапии, ангио - и ретинопротекторов. Такой подход способствует улучшению функциональных исходов операции экстракции катаракты у больных глаукомой на единственном сохранном глазу.
Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу показана и целесообразна при возможности прогнозирования в остроты зрения в послеоперационном периоде от 0,1 и выше при следующих показателях: - ПЭЧ - не выше 200 мкА; -общая ЭРГ в красном свете не ниже: «а»-волна 30,5 ±0,7 мкВ, «в»-волна 140,6 ±5,9 мкВ; - КЧСМ не ниже 21,4±0,4 Гц; -РОЗ от0,12.
Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии Российской медицинской академии последипломного образования. Все операции были проведены в офтальмологической клинической больнице г. Москвы за период 2000 - 2004 г.г.
Исследование ретинальной остроты зрения (РОЗ) проводили на базе НИИ глазных болезней РАМН; все остальные исследования выполнены в офтальмологической клинической больнице г. Москвы.
Внедрение в практику.
Разработанные методики внедрены в практическую деятельность офтальмологической клинической больницы г. Москвы. Изданы учебные пособия. Основные положения, представленные в диссертационной работе, включены в программу лекций циклов усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась 28 июня 2004 года на совместной клинической конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии Российской медицинской академии последипломного образования и офтальмологической клинической больницы г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 из них в центральной "печати; разработано 2 учебных пособия.
Основные положения, выносимые на защиту.
Интраокулярная коррекция афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу — оптимально эффективный способ медико - социальной реабилитации пациентов.
Комплекс лечебно — профилактических мероприятий позволяет сделать данный метод лечения максимально безопасным и получить наилучший клинический и функциональный результат.
Для определения степени сохранности функций зрительного анализатора и целесообразности экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном глазу, до хирургического лечения, необходимо комплексное электрофизиологическое и клинико — функциональное обследование для прогнозирования в послеоперационном периоде остроты зрения не менее 0,1.
Офтальмоэргономические исследования доказывают качественное улучшение зрения на единственном глазу у больных глаукомой с артифакией по сравнению с афакией при остроте зрения в послеоперационном периоде 0,1 и выше.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит . из введения, обзора литературы, 4 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 4 фотографиями, содержит 35 таблиц, 6 диаграмм. Список литературы включает в себя 175 отечественных и 51 иностранных источников.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Стукалова И.В. Оптимизация подготовки и послеоперационного ведения больных глаукомой при экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на единственном функционально сохранном глазу // Материалы 3-ей Всероссийской школы офтальмолога — Москва, 2004. - С. 154 - 163.
Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Стукалова И.В. Опыт применения препарата Целебрекс для профилактики воспалительных осложнений после экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу // Клиническая офтальмология, 2004, том 3, № 1. — С. 35 - 41.
Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Стукалова И.В. Фуад М. Результаты применения Азопта в предоперационной подготовке пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу // Сборник научных трудов по материалам научно - практической конференции. - Иркутск, 2004. - С. 156 - 159.
Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Кочергин С.А., Стукалова И.В. Новый подход к лечению воспалительных осложнений в хирургии катаракты у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу // Материалы 2-ой международной научно - практической конференции. — Ашхабад, 2004. - С. 24 - 29.
5. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Кочергин С.А., Стукалова И.В. Показатели электрофизиологических методов исследования на этапах до и после хирургического лечения катаракты у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу // Сборник научных трудов по материалам Всероссийской научно - практической конференции «Глаукома: проблемы и решения». - Москва, 2004. -С. 214-218.
Реабилитация больных с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функциональном глазу
Борьба со слепотой относится к числу важных интернациональных медико — социальных проблем современного общества. Профилактика слепоты и инвалидности по причине заболеваний органа зрения рассматривается как первостепенная задача, имеющая народно — хозяйственное значение (Е.С. Либман, 2003) , .
Глаукома является одним из наиболее распространённых заболеваний и занимает второе место в мире после катаракты среди причин потери зрения. По данным ВОЗ (Женева, 2000), 135 млн. человек в мире страдают серьёзными нарушениями зрения. Число больных глаукомой составляет 66,8 млн. человек, а количество слепых - более 45 млн. и может удвоиться к 2020 году (84, 89). Количество больных глаукомой постоянно возрастает. Эта тенденция обусловлена увеличением численности и продолжительности жизни населения. Первичная глаукома является билатеральным страданием с возможным разновременным поражение обоих глаз. Развитие заболевания может приводить к функциональной несостоятельности парного глаза (69, 108,112,113,143).
Глаукома, осложнённая катарактой, встречается в 13 — 76,9 % случаев (60, 153). По результатам демографических и эпидемиологических исследований, лидирующее место занимают зрелые и почти зрелые формы катаракты - до 76 — 80 % (Х.П. Тахчиди, 2003). Возникновение или прогрессирование катаракты после антиглаукоматознои операции отмечается в 23,7 - 47 % случаев (69).
Неблагоприятные социальные последствия тяжёлых зрительных расстройств часто приводят к инвалидности, что служит интегральным показателем здоровья населения и эффективности мер по его охране.
Инвалидность — это социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты (Е.С. Либман, 2003)
Среди причин стойкой утраты зрения ведущие места занимают: катаракта, глаукома, травма, воспалительные заболевания, сахарный диабет и дистрофические изменения сетчатки инволюционного генеза (Е.С. Либман, 2003; Ю.Ф.Майчук, 2003; А.М. Южаков, 2003).
Основными причинами слепоты в мире считаются: катаракта — 42 %, глаукома - 14 %, трахома - 15 % (219). В Российской Федерации на 2003 г. основными причинами инвалидности вследствие офтальмопатологии являются: абсолютная глаукома - 20 %, последствия травм органа зрения -19 %, дегенеративная миопия - 18 (Е.С. Либман, 2003). В России (А.М. Южаков, 2003), распространённость катаракты по критерию обращаемости составляет 1201,5 на 100 тыс. населения, глаукомы — 532,9 на 100 тыс. населения. Заболеваемость глаукомой возросла со 170 до 532,9 на 100 тыс. населения с 1990 по 1999 г.г. (173,174).
По мнению Ю.З. Розенблюма и С.Э. Аветисова, необходимо проводить организационные мероприятия с целью улучшения диагностики заболеваний, рассматривать возможность полноценной коррекции с учётом современных достижений офтальмологической науки (4).
В международной классификации болезней (ВОЗ, 10 пересмотр, Женева, 2000) 4 степень нарушения зрительных функций, значится как социальная слепота и оценивается на основании сочетания следующих клинико - функциональных параметров (204): - стойкое снижение зрения ниже 0,05; - сужение границ периферического зрения менее 10 от точки фиксации; - наличие центральной скотомы от 10 и более; - ПЭЧ более 300 мкА; - КЧСМ менее 20 Гц.
Пациенты с глаукомой и катарактой на ЕФСГ постоянно испытывают значительный психологический дискомфорт, большие затруднения при самообслуживании, передвижении и ориентировании в пространстве, профессиональной деятельности.
Восстановление у больных глаукомой на ЕФСГ полноценной оптической системы путём интраокулярной коррекции афакии - важнейшая медико - социальная задача реабилитации больных.
Оперативное вмешательство на единственном глазу накладывает на хирурга огромную ответственность за исход операции, поскольку даже минимальная утрата зрительных функций необратима и таких случаях принимает значительный социальный аспект (69, 148). Перед хирургом возникает дилемма: достичь максимально возможную для каждого больного ОЗ после операции или ограничить объём хирургического вмешательства, не имплантируя ИОЛ. Имплантация искусственного хрусталика рассматривается как дополнительная травма и долгое время считалась абсолютно противопоказанной у больных глаукомой на ЕФСГ(26,69,79,107,148,152).
Однако огромные негативные аспекты афакии, особенно в свете современной активной трудовой деятельности и жизни человека, заставляют пересмотреть подходы к имплантации ИОЛ на единственном глазу у больных глаукомой, разработать методы эффективной профилактики осложнений.
Восстановление зрительных функций, оптимально отвечающих требованиям медико - социальной реабилитации пациентов, возможно только при хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ (Б.Н Алексеев, 1975 — 1996; Э.В. Егорова с соавт., 1979 - 1996; Л.Ф. Линник с соавт., 1987; С.Н. Фёдоров, 1977-1996).
Тактика хирургического лечения катаракты
При выполнении хирургического вмешательства по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном глазу первостепенное значение имели показатели степени компенсации офтальмотонуса без миотиков или на минимальном режиме применения /3- блокаторов (арутимол, окумол, бетоптик).
ВГД было декомпенсировано, субкомпенсировано или компенсировано на миотических препаратах у 35 (25,4 %) больных основной группы (Pt = 27,85±0,41 мм рт. ст.). Им было проведено двухэтапное лечение: 1 этапом выполнена антиглау коматозная операция с целью компенсации ВГД, далее, через три месяца выполнялась экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. Удаление катаракты в более ранние сроки не желательно, т.к. увеличивается риск послеоперационных осложнений.
Больным контрольной группы (Pt=27,83±0,31 мм рт. ст.) первым этапом так же проводили антиглаукоматозную операцию, далее, традиционно, в течение одного месяца удаляли мутный хрусталик.
С целью компенсации офтальмотонуса больным выполняли антиглаукоматозную операцию преимущественно проникающего типа: синусотрабекулэктомию с базальной иридэктомией — произведена 33 из 35 больных основной группы, всем 8 пациентам контрольной группы. Непроникающая глубокая склерэктомия выполнена 2 больном основной группы.
В послеоперационном периоде у 2 (1,4 %) пациентов возникла отслойка сосудистой оболочки, у 1 (0,7 %) - гифема. Все осложнения были купированы консервативным путём за время пребывания в стационаре.
Компенсация офтальмотонуса достигнута у всех больных.
У 9 (6,5 %) пациентов основной и у 3 (6,9 %) контрольной групп в анамнезе был сахарный диабет. Инсулинонезависимая форма заболевания была у 6 (4,3 %) больных основной группы, у 3 (6,9 %) — контрольной. Компенсация гликемии осуществлялась у всех больных диетой или пероральными антидиабетическими препаратами. Инсулин применяли 3 (2,2 %) больных основной группы. Уровень гликемии к моменту операции был в пределах нормы (5,5 м.моль/л) у всех пациентов.
Сахарный диабет перед операцией был компенсирован у всех больных. При ведении таких пациентов учитывали, что применение стероидных противовоспалительных средств может привести к декомпенсации заболевания.
Большинство больных глаукомой страдали заболеваниями сердечно — сосудистой системы, некоторые из них перенесли инфаркт миокарда. Поэтому до операции назначали дицинон, аскорутин или аскорбиновую кислоту в/м, сосудорасширяющие средства по показаниям для улучшения макро — и микрогемодинамики, стабилизации сосудистой стенки.
Перед операцией добивались максимально возможного расширения зрачка, инсталлируя Sol. Midriacyli 0,5 % (мидриатик короткого действия) за 30 минут до операции и вводили 0,1 мл. Sol. Mesatoni 0,5 % под конъюнктиву. Анестезия и акинезия производилась по стандартной схеме.
С позиций анестезиологического ведения больных .глаукомой при удалении катаракты на единственном сохранном глазу выделяют основные факторы риска: пожилой возраст, особенности психоэмоционального статуса, соматические заболевания и сочетанную патологию оперируемого единственного глаза (158,159,200).
Средний возраст пациентов был 73,6 ±8,54, т.е. представлен старшей возрастной группой. Течение глаукоматозного процесса значительно отягощало иммунологический статус ЕФСГ. Помимо этого у ряда больных были определены такие заболевания оперируемого глаза как миопия, инволюционная дистрофия сетчатки, диабетическая ангиоретинопатия. Сопутствующая соматическая патология определена у всех больных, что усиливало вероятность возникновения осложнений.
При психоэмоциональном напряжении у больных происходит обострении болевой чувствительности, что может спровоцировать развитие различных вегетативных реакций на операционном столе (55, 62, 88). Напряженное психологическое состояние перед операцией провоцирует обострение сопутствующих заболеваний и изменение гемодинамики.
Интраоперационные осложнения
Ареактивное течение отмечено у 58 (81,1 %) больных 1 и 2 подгрупп, в 3 подгруппе - у 65 (94,8 %). Вторая степень воспалительной реакции в первый день после операции определена в 9 (12,7 %) случаях у пациентов 1 и 2 подгрупп. В 1 и 2 подгруппе у 4 (5,6 %) пациентов 3 степень воспаления отражала развитие острого иридоциклита с выпотом в передней камере и в области зрачка; диагностирована при неосложненном ходе операции. В 1 случае воспалительная реакция была купирована только на 14 день после операции (больная страдала сахарным диабетом 2 типа более 10 лет). У 3 пациентов воспаление стихло на 5 день после операции. У пациентов с воспалительной реакцией развитая стадия глаукомы была в 11 случаях, далеко зашедшая-в 18.
Кератопатия первой степени была у 42 (59,2 %) пациентов 1 и 2 подгрупп при ареактивном течении или воспалении 2 степени. При кератопатии первой степени отмечалась шероховатость эпителия роговицы, единичные складки десцеметовой оболочки. Эти явления в значительной степени уменьшались к третьему дню после операции, и практически полностью были купированы к 5 дню. Но у 3 пациентов десцеметит сохранялся до 7 дней, что отражало реакцию роговицы на операционную травму. Вторая степень кератопатии была диагностирована у 10 (14,1 %) пациентов 1 и 2 подгрупп, и сопутствовала 2-3 степени послеоперационного воспаления. Отек роговицы диагностирован у 6 (8,6 %) пациентов 1 и 2 подгрупп только при сочетании воспаления 2-3 степени и реактивной гипертензии, и был купирован на 2 день после операции у 3 больных, а на 6 день - в остальных случаях.
Препарат Целебрекс назначался пациентам третьей подгруппы с цель профилактики и уменьшения воспалительного синдрома после операции.
Все больные хорошо переносили препарат, в том числе пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Побочных явлений не наблюдалось. У всех пациентов Целебрекс оказывал выраженное противовоспалительное действие. Тяжелых воспалительных осложнений не было. Только у 3 (4,5 %) больных была отмечена воспалительная реакция 2 степени и кератопатия первой степени в первый день после операции, что отражало реакцию глаза на травму. Воспаление купировано на следующий день (пациенты продолжали принимать препарат по схеме). В остальных 64 (94,5 %) случаях глаз был практически спокоен: перикорнеальная инъекция почти отсутствовала, роговица сохраняла прозрачность, кератопатии не отмечалось, влага передней камеры оставалась прозрачной или был феномен Тиндаля 0-1 степени, РГ не было. Пациентам этой подгруппы не потребовалось дополнительного назначения глюкокортикостероидов внутривенно. Почти всем больным 1 и 2 подгрупп было повторно назначено внутривенно Sol. Dexamethasoni 1,0 мл.
Адекватность подготовки больных к операции во многом определяет течение послеоперационного периода и функциональный исход лечения.
Степень реакции глаза в раннем послеоперационном периоде с учётом применения препарата Целебрекс отражена в таблице 11.
Все пациенты хорошо переносили инсталляции препарата. Только 3 больных отметили умеренное покалывание при закапывании, покраснения глаза не отмечалось. Жалоб на изменение общего состояния не было.
Таким образом, у пациентов 3 подгруппы (применяли Целебрекс и Азопт) реактивное повышения ВГД было только в 1 случае при воспалении 2 степени, тогда как у больных, составивших 2 подгруппу (получали Азопт на фоне классической противовоспалительной терапии) отмечено у 3 пациентов.
У больных глаукомой, получавших полный комплекс рекомендуемой лечебно — профилактической терапии, частота возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде на артифакичном глазу значительно сократилась (табл. 13).
Отёк роговицы только при воспалении и РГ.
Мы сопоставили выраженность реакции глаза в раннем послеоперационном периоде у больных с артифакией и афакией (табл. 14).
Степень воспалительной реакции единственного глаза у больных глаукомой после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ не была выше таковой при афакии. Ареактивное течение отмечено в основной группе, при артифакии в 85,5 % случаев, в контрольной при афакии - в 81,4 %.
Электрофизиологические и функциональные критерии послеоперационных результатов
Следует отметить, что у всех пациентов в случае набухающей или плотной «бурой» катаракты показатели общ. ЭРГ резко снижались, вплоть до грубых, РОЗ не определялась или была 0,03 - 0,06.
У больных глаукомой с умеренными изменениями показателей комплексного исследования интраокулярная коррекция афакии на ЕФСГ также определена целесообразной: послеоперационная ОЗ 0,6 - 0,3. При этом, показатели ПЭЧ были в пределах 120,5±3,2 мкА, общ. ЭРГ -умеренное снижение амплитуды волн «а» 35,4±1, млВ и «в» 174,1±6,5 млВ в красном свете, РОЗ 0,63 - 0,2, КЧСМ до 28,31±0,35 Гц.
Послеоперационной ОЗ 0,3 - 0,4 преимущественно соответствовали выраженные изменения показателей ЭФИ до операции, что отражало значительную степень тяжести глаукоматозного процесса: ПЭЧ -157,8±5,4 мкА, общ. ЭРГ — снижение амплитуд волн «а» и «в» в красном свете - 30,6±3,9 млВ и 159,6±3,5 млВ, КЧСМ от 28,31±0,35 Гц до 21,36±0,75 Гц, РОЗ 0,12 - 0,32.
При дооперационных изменениях ЭФИ и функциональных исследований, расцененных как выраженные (у 3 пациентов грубые при незрелой катаракте), в случаях далеко зашедшей стадии глаукомы и выраженных хориоретинальной дегенерации сетчатки, послеоперационная ОЗ 0,1 - 0,2 получена у 17 пациентов. Показатели ПЭЧ: до 182,5±6,21 мкА, общ. ЭРГ регистрировала значительное снижение амплитуды волн «а» и «в» в красном свете- 30,5±0,72 млВ и 140,63±5,95 мкВ, КЧСМ 21,36±0,75 Гц, РОЗ 0,12 - 0,2.
При анализе послеоперационных функциональных результатов у больных глаукомой с аритифакией на ЕФСГ возникает вопрос о правомерности имплантации ИОЛ в случаях, где существенного улучшения зрительных функций не было достигнуто (пациенты с прогрессирующим течением глаукомы и исходно низкими клинико - функциональными показателями).
У 5 пациентов с артифакией была получена 03 после операции менее 0,1. В этих случаях отмечены наиболее выраженные изменения показателей ЭФИ, КЧСМ и РОЗ, которые проявлялись увеличением ПЭЧ более 200,7±9,1 мкА, значительным снижением амплитуды общ. ЭРГ:волн «а» - 25,9±,5млВ и «в» - 98,1±2,5млВ, КЧСМ 18,1±0,9 Гц и менее, РОЗ 0 - 0,06 и указывали на наиболее вероятный неблагоприятный клинический прогноз.
Показатели РОЗ до операции достоверно отражали функциональную сохранность макулярной зоны сетчатки, и соответствовали послеоперационной 03 у большинства пациентов (кроме больных с «бурой» катарактой и плотным ядром, ригидным зрачком и одного пациента, перенесшего в анамнезе нарушение мозгового кровообращения).
Таким образом, можно предоставить критерии целесообразности имплантации искусственного хрусталика у больных глаукомой на ЕФСГ.
Офтальмоэргономические исследования были выполнены для качественного анализа функциональных способностей единственного глаза после проведения интраокулярной коррекции афакии и включали в себя: определение пространственно - контрастной чувствительности; скорости чтения и корректурной пробы. Офтальмоэргономические исследования позволяют оценить сохранность физиологических возможностей зрительного анализатора при моделируемых зрительных нагрузках и имеют принципиальное значение у монокулярных больных (3,4,5,54,58,66,74,75,120,123,136,137,168,170,172).
При утрате стереоскопического зрения затруднено определение дистанции в пространстве. Точность восприятия удаленности видимых объектов у пациентов с единственным функционально сохранным глазом производится на основании вторичных, косвенных признаков: образование теней, пересечение контуров, параллакс движения.
Сохранение способности глаза к различению оттенков перехода серого и белого цветов, составляющих колориметрические свойства света и тени при определении глубины пространства, особенно важно и необходимо для адаптации в повседневной жизни.
Комплексное исследование ПКЧ, СЧ и КП позволяет дать адекватную сравнительную оценку качественного уровня зрительных функций у больных с артифакией и афакией.
Офтальмоэргономические исследования выполнены у 105 пациентов с артифакией и 41 пациента с афакией, в сроки 3, 6 месяцев, 1 год, у ряда больных через полтора года после оперативного лечения катаракты.
Для проведения офтальмоэргономического исследования пациенты были разделены на группы в зависимости от состояния зрительных функций:
![Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс]](/i/i/4509/208506.png "Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс] Саруханян Асмик Артурович")
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")