Введение к работе
Актуальность проблемы
Хрусталик является одной из ведущих оптических систем глаза и его изменения с возрастом и при различной патологии глаза всегда находятся в центре пристального внимания офтальмологов.
При увеличении толщины хрусталика с возрастом, особенно при прогрессировании катарактальных помутнений, хрусталик может играть определенную роль в нарушении офтальмотонуса в качестве прямого провоцирующего фактора или в сочетании с другой патологией глаза создающего благоприятные условия для возникновения системы внутриглазных блоков.
Тенденция увеличения толщины хрусталика с возрастом отмечена во многих публикациях (Авербах М.И., 1910; Воинов М., 1870; Зальцман М., 1913; Кривопалова Л.А., 1979; Мачехин В.А., 1975; Радзиховский Б.Л., 1968; Серебрякова Т.Н., 1976; Leighton D.A., Tomilsen A., 1973; Lowe R.F., 1970; Markowitz S.N., Morin J.D., 1984; Raeder J.G., 1923; Yamamoto Y., Namiki R., Baba M., Kato M.A., 1961). Однако диапазон изменений толщины хрусталика представлен довольно в широких пределах: от 3,8 до 6,8 мм. Такой разброс данных объясняется неоднородным подбором пациентов по возрасту, исходной рефракции, наличию и интенсивности катарактальных помутнений.
Остаются дискутабельными многие вопросы, в том числе влияние исходной рефракции на степень увеличения толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений.
Нет и единого мнения и о степени влияния увеличенной толщины хрусталика на глубину передней камеры при различных видах рефракции.
С увеличением толщины хрусталика связывают смещение кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы с участием хрусталика как одного из патогенетических механизмов развития блоков. При этом хрусталик может сам инициировать блоки или в сочетании с другими нарушениями в глазу играть роль предрасполагающего фактора в механизмах их возникновения (Кривопалова Л.А., 1984; Мачехин В.А., 1974; Нестеров А.П., 1995; Gernet М., 1965; Lowe R.F., 1970; Barkan O., 1954; Shaffer R.N., 1954).
Особое значение приобретают ситуации, при которых имеет место сочетание катаракты с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС). На этих глазах выявляется высокая частота глаукомы: до 70% и более (Кроль Д.С., 1970; Курышева Н.И., 2000; Щуко А.Г., 2002; ТахчидиХ.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Hansen E., Sellevold O.J., 1968; Johnson D.H., 2005; Ritch R., 1994; Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G., 2003). Однако причины нарушения офтальмотонуса и глаукомы при ПЭС остаются до конца не изученными.
Современная технология хирургии катаракты с использованием самогерметизирующихся малых разрезов и эластичных интраокулярных линз существенно повысили уровень результативности хирургического вмешательства при катаракте. Возможность достижения высоких и стабильных зрительных функций доказана результатами подобных операций при удалении сенильных катаракт (Иошин И.Э., 1998; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинкая А.И., 2004; Малюгин Б.Э., 2002; Ходжаев Н.С., 2000; Fine H., Hoffman R., 1997).
Однако сопутствующая катаракте деструкция капсулы и связочного аппарата хрусталика являются причиной таких осложнений операции, как разрыв капсулы хрусталика, сублюксация ядра хрусталика в стекловидное тело, выпадение стекловидного тела.
Эффективность проводимых мероприятий по профилактике операционных и послеоперационных осложнений зависит от своевременного их выполнения.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) – метод прижизненного исследования структур переднего сегмента глазного яблока, разработанный доктором Charles Pavlin и его коллегами в 1990 году.
“UBM-840 фирмы “Humphrey” (США) является микропроцессорным цифровым прибором, использующим ультразвук высокой частоты (50 МГц) для формирования двухмерных сечений переднего сегмента глаза в режиме иммерсионного В-сканирования, позволяющим получить высококачественное изображение структур переднего сегмента глаза.
Характеристики УБМ по образному выражению Marchini G. (2006) могут быть суммированы «правилом пяти»: функционирует на частоте 50 МГц, диаметр луча в фокусе - 5 мм, имеет 50 микрон осевого и поперечного разрешения, фокусное расстояние 50 микрон и глубину исследования 5 мм. Диагностические возможности УБМ позволяют с микронной точностью определить параметры структур переднего сегмента глаза и их пространственные соотношения, как в норме, так и при различных патологических состояниях.
Целенаправленных исследований, касающихся изменений пространственных соотношений структур глаза при прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика на фоне ПЭС и их роли в гипертензии глаза методом УБМ не проводилось, что обусловило целесообразность настоящих исследований.
Цель исследования - изучение анатомо-топографических особенностей переднего сегмента глаза методом ультразвуковой биомикроскопии при катарактах в сочетании с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Разработать и обосновать наиболее информативные линейные и угловые параметры при УБМ исследовании у пациентов с различными видами рефракции, наличии помутнений хрусталика и глаукомы.
-
Изучить анатомо-топографические особенности глаз при различных видах рефракции и их изменения при глаукоме по результатам ультразвуковой биомикроскопии.
-
Изучить влияние прогрессирования катарактальных помутнений хрусталика на анатомо-топографические параметры переднего сегмента глаза.
-
Изучить анатомо-топографические изменения структур глаза при прогрессировании катарактальных помутнений на фоне ПЭС.
-
Разработать рекомендации по выполнению основных этапов факоэмульсификации при катаракте с ПЭС и оценка их эффективности.
Научная новизна
Представленные в работе математически рассчитанные значения линейных параметров: дистанция «трабекула-радужка», дистанция «трабекула-цилиарные отростки», а также угловых параметров: угол «склера-радужка», угол «склера-цилиарные отростки» - при УБМ исследовании являются наиболее информативными и специфичными для различных видов рефракции. Выход за пределы рассчитанных значений указанных параметров может расцениваться как критерии доклинической диагностики той или иной патологии, недоступные биомикроскопии и другим клинико-функциональным методам исследования.
Увеличение толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений приводит к сокращению линейных и угловых параметров, определяемых при УБМ исследовании, и тем самым, создает благоприятные условия для возникновения внутриглазных блоков. Наиболее уязвимы к изменениям толщины хрусталика пациенты с гиперметропической рефракцией, у которых в норме определены наименьшие значения анатомо-топографических параметров переднего сегмента глаза.
В зависимости от интенсивности, акустической плотности эксфолиативных наложений по результатам УБМ, наличия и степени повреждения связочного аппарата хрусталика, а также нарушения анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза разработана и представлена классификация ПЭС, которая включает IV стадии последовательного развития заболевания.
Практическая значимость
Математически рассчитанные при УБМ исследовании линейные и угловые параметры, специфичные для каждого вида рефракции, могут быть использованы при диагностике того или иного вида рефракции, а также в доклинической диагностике заболеваний, недоступных биомикроскопии и другим клинико-функциональным методам исследования.
Математическое моделирование отношений толщины хрусталика к линейным и угловым параметрам при УБМ исследовании позволяют не только диагностировать, но и прогнозировать возникновение ангулярного, зрачкового и цилиохрусталикового блоков.
Доказанная высокая информативность УБМ исследований при ПЭС обеспечивает:
- доклиническую диагностику патологического процесса (41,5%);
- выявление несостоятельности связочного аппарата хрусталика при отсутствии клинических признаков сублюксации хрусталика (48,1%);
- диагностику разрыва волокон цинновой связки (39,3%);
- диагностику пространственных нарушений соотношений структур переднего сегмента глаза, недоступную биомикроскопии;
- оптимальный выбор метода удаления катаракты со своевременной профилактикой операционных и послеоперационных осложнений.
Предложенные методы профилактики операционных и послеоперационных осложнений при хирургии катаракты на фоне ПЭС доказали свою эффективность и рекомендованы для внедрения в клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанные и математически рассчитанные линейные и угловые параметры при УБМ исследовании определяют специфику анатомо-топографических соотношений при различных видах рефракции и позволяют диагностировать различную патологию глаза на доклиническом уровне, включая глаукому, различные внутриглазные блоки при прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, а также обеспечивают доклиническую диагностику псевдоэксфолиативного синдрома с объективными критериями прогрессирования данного заболевания и состояния связочного аппарата хрусталика.
Разработанные меры профилактики операционных и послеоперационных осложнений при хирургии катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома доказали свою эффективность и могут быть рекомендованы для широкого внедрения в офтальмохирургическую практику.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» (2004-2006года) на 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005), 10 и 23 съездах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Lisobon, 2005, Monte Carlo, 2006), 14 Международном научном симпозиуме (Одесса, 2005), научно-практических конференциях в Оренбургском (2004, 2005, 2006), Краснодарском (2006), Екатеринбургском (2006), Новосибирском (2006) филиалах ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н.Федорова.
Публикации
По теме опубликовано 14 печатных работ, из них в международной печати – 2 статьи, в центральной печати - 4 статьи, в межрегиональной печати – 8 статей. Получено 3 патента РФ, подано 2 заявки на получение патентов РФ.
Объем и структура диссертации
![Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс]](/i/i/4509/208506.png "Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс] Саруханян Асмик Артурович")
