Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 15
1.1 . Псевдоэксфолиативный синдром - распространённость и терминология. 15
1.2.Этиологические факторы возникновения псевдоэксфолиативного синдрома. 16
1.3. Патогенетические аспекты возникновения псевдоэксфолиативного синдрома. 18
1.3.1. Амилоидоз - как один из ведущих этиопатогенетических факторов развития псевдоэксфолиативного синдрома. 26
1.4. Диагностика псевдоэксфолиативного синдрома. 30
1.5. Осложнения псевдоэксфолиативного синдрома. 31
1.5.1. Дистрофические изменения переднего отрезка глаза. 31
1.5.2. Псевдоэксфолиативная глаукома и современная тактика лечения. 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 35
2.1. Материал исследования. 35
2.2 Гистологические, гистохимические и морфометрические методы исследования . 37
2.3.Клиническая часть 41
2.4. Клинико-функциональные методы исследования 45
Результаты собственных исследований. 47
ГЛАВА 3. Клинико-морфологическое исследование. 47
3.1. Морфогистохимическая характеристика старческого локального изолированного амилоидоза цилиарного тела. 47
3.2 .Морфометрическая характеристика изменений стромально-клеточной реакции цилиарного тела при старческом локальном изолированном амилоидозе. 51
3.3. Изменения интенсивности свечения амилоид содержащих структур цилиарного тела в динамике при изолированном амилоидозе цилиарного тела. 55
3.4. Сочетанный амилоидоз цилиарного тела со старческим церебральным амилоидозом и или с амилоидозом островков поджелудочной железы. 62
3.5. Старческий локальный амилоидоз и сенильная патология переднего отрезка глаза (глаукома, старческая катаракта). 65
4.Глава Результаты клинических исследований. 68
4.1. Эпидемиология ПЭС, его взаимосвязь с заболеваниями глаза. 68
4.2. Влияние пилокарпина на динамику ВГД при псевдоэксфолиативной глаукоме . 70
4.3. Изменения гидродинамических показателей при псевдоэксфолиативной глаукоме. 72
4.4. Изменения термографических данных при псевдоэксфолиативной глаукоме.
4.5. Оценка эффективности консервативного лечения псевдоэксфолиативной глаукомы. 76
4.6. Оценка эффективности лазерного лечения псевдоэксфолиативной глаукомы. 78
4.7. Взаимосвязь псевдоэксфолиативного синдрома с сердечно сосудистой и неврологической патологией. 83
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов. 88
Выводы. 100
Список литературы. 103
- . Псевдоэксфолиативный синдром - распространённость и терминология.
- Гистологические, гистохимические и морфометрические методы исследования
- .Морфометрическая характеристика изменений стромально-клеточной реакции цилиарного тела при старческом локальном изолированном амилоидозе.
- Влияние пилокарпина на динамику ВГД при псевдоэксфолиативной глаукоме
Введение к работе
Несмотря на то, что псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) - заболевание известное на протяжении более восьми десятков лет, интерес к нему не ослабевает и в настоящее время (В. W. Streeten, A. J. Dark, 1994, R." Ritch, 1996, U. Schlotzer-Schrehardt, von der К. Mark, L Y .Sakai, G. O. Naumann, 1997).
Вероятно, причина столь пристального внимания клиницистов к ПЭС состоит в следующем: во-первых, установлено, что данный синдром не ограничивается глазной локализацией и является системным заболеванием, во-вторых, наличие псевдоэксфолиаций в глазу сопровождается развитием целого ряда.патологических состояний и осложнений (Н. И. Курышева, 2001).
Эпидемиологические исследования (Н. Forsius, 1988) свидетельствуют о том, что ПЭС встречается во всех географических регионах и распространённость его увеличивается с возрастом: от 1-2,5% (50-59 лет) до 30% (61-70 лет) - 42% (у лиц старше 70 лет). (U. Schlotzer-Schrehardt, S. Dorfler, G. Naumann, 1992)
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1988) отмечается тенденция к преобладанию лиц пожилого» возраста среди населения земного шара, поэтому проблемы гериатрии, в частности проблемы преждевременного старения, в офтальмологии, как и в других разделах клинической медицины, очень актуальны.
ПЭС представляет собой своеобразный возрастной дистрофический процесс в переднем отделе глаза. Сущность его заключается в образовании амилоидоподобного фибриллярного вещества (U. Schlotzer-Schehardt, М. R. Коса, 1992, А. П. Нестеров, 1995), которое откладывается в тканях глаза и различных внутренних органов, приводя к нарушению их функций.
7 Интраокулярная локализация ПЭ - материала приводит к вовлечению в
процесс радужной оболочки с последующей её дистрофией и гипоксией
переднего отрезка глаза (A. Ringvold, М. Davanger, 1981), нарушению функции
трабекулярного аппарата (U. Schlotzer-Schrehardt, G. О. Naumann, 1995, М.М.
Краснов, Г. Г. Зиангирова., О. В. Антонова, 2000), сокращению плотности
эндотелиальных клеток роговой оболочки, поскольку они принимают активное
участие в синтезе ПЭС - материала (G. О. Н. Neumann, U. Schlotzer-Schrehardt,
1994, G. О. Naumann, 1995), вызывает развитие помутнения хрусталика (П. П.
Фролова, Г. X. Хамитова, 1984).
К наиболее серьёзным осложнениям ПЭС при его глазной локализации следует отнести псевдоэксфолиативную глаукому и катаракту (Н. Б. Шульпина, 1974, А. И. Колоткова, 1978).
Оценка эффективности лечения интраокулярных осложнений ПЭС, таких как псевдоэксфолиативная глаукома и катаракта требует новых- подходов (I. Lippe, М. Kuchle, 1993).
Признавая системность поражения различных органов при ПЭС, важную проблему составляет своевременная диагностика данного заболевания врачами различных специальностей. Для этого необходимо чёткое представление о распространённости патологии в различных возрастных группах, ультраструктуре и патогистоморфологичеких свойствах ПЭС-материала.
Благодаря усовершенствованию гистологических и гистохимических методов исследования (A. J. Dark, В. W. Streeten, С. С. Conward, 1977, М. Davanger, 1980) в последние десятилетия был достигнут большой прогресс в изучении ПЭС, однако полученные данные носят преимущественно разрозненный характер, подчас высказываются противоречивые и дискутабельные взгляды, касающиеся основных положений этой проблемы, что
7 Интраокулярная. локализация. ПЭ - материала приводит к вовлечению в
процесс радужной оболочки с последующей её дистрофией и гипоксией
переднего отрезка, глаза (A. Ringvold, М. Davanger, 1981), нарушению функции
трабекулярного. аппарата (U. Schlotzer-Schrehardt, G. О. Naumann, 1995, М.М.
Краснов, Г. Г. Зиангирова., О. В. Антонова; 2000), сокращению плотности
эндотелиальных клеток роговой оболочки, поскольку они- принимают активное
участие в синтезе ПЭС - материала (G. О. Н. Neumann, IT. Schlotzer-Schrehardt,
1994, G. О. Naumann, 1995), вызывает развитие, помутнения хрусталика (П. П.
Фролова, Г. X. Хамитова, 1984).
К наиболее серьёзным осложнениям ПЭС при его глазной локализации следует отнести псевдоэксфолиативную глаукому и катаракту (Н. Б. Шульпина, 1974; А. И: Колоткова, 1978).
Оценка эффективности.лечения5интраокулярных осложнений1 ПЭС, таких как псевдоэксфолиативная глаукома и катаракта требует новых подходов- (I. Lippe.M. Kuchle, 1993).
Признавая системность поражения, различных органов при ПЭС, важную проблему составляет своевременнаядиагностика данного заболевания врачами различных специальностей. Для этого необходимо чёткое представление о-распространённости патологии в различных возрастных группах, ультраструктуре и патогистоморфологичеких свойствах ПЭС-материала.
Благодаря усовершенствованию: гистологических и гистохимических методов-, исследования (A. J. Dark, В. W. Streeten, С. С. Conward, 1977, М: Davanger, 1980) в последние десятилетия был достигнут большой прогресс в изучении ПЭС, однако полученные данные носят преимущественно разрозненный характер, подчас высказываются противоречивые и дискутабельные взгляды, касающиеся основных положений-этой проблемы, что
8 во многом препятствует внедрению накопленных данных в практическую
офтальмологию. В литературе нам не встретилось работ, систематизирующих и
обобщающих проблематику ПЭС.
Основываясь на приведённых выше данных, мы поставили следующие цели и задачи исследований.
Цель исследования: дать эпидемиологическую, морфогистохимическую и клиническую характеристику ПЭС. Оценить эффективность терапевтического и лазерного лечения при псевдоэксфолиативной глаукоме.
Задачи исследования:
1. Изучить морфогистохимические особенности изолированного
старческого локального амилоидоза глаза и его взаимосвязь с амилоидозом
других органов в зависимости от возраста.
2. Изучить стромально-клеточную реакцию в случаях с амилоидозом
цилиарного тела.
Установить частоту встречаемости ПЭС среди обследуемого контингента, включая больных с катарактой и глаукомой (г. Москва), его связь с возрастом, полом и климатическими условиями.
Изучить взаимосвязь ПЭС с различными неврологическими и соматическими заболеваниями.
5. Охарактеризовать эффективность различных видов медикаментозных
режимов при псевдоэксфолиативной глаукоме в зависимости от стадии процесса.
6. Оценить эффективность лазерного лечения псевдоэксфолиативной
глаукомы в зависимости от стадии заболевания и выбранной тактики
лазерного вмешательства.
7. Изучить термографию цилиарного тела при псевдоэксфолиативной
глаукоме.
На защиту выносятся следующие положения работы:
На основании морфогистохимических методов верификации выделены изолированная и сочетанная форма старческого локального амилоидоза цилиарного тела и других глазных структур. При изолированном амилоидозе цилиарного тела имеет место нарастание стромально-клеточной реакции.
Частота встречаемости ПЭС среди обследуемого контингента прямо пропорциональна возрасту пациентов и наличию сопутствующих соматических, неврологических и глазных заболеваний.
Для сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с ПЭС характерно ухудшение показателей электрофизиологической активности сетчатки.
При псевдоэксфолиативной глаукоме наиболее предпочтительными являются препараты, относящиеся к группам бета-блокаторов и Р2-альфа-простагландинам.
Эффективность лазерного лечения псевдоэксфолиативной глаукомы находится в зависимости от стадии глаукоматозного процесса и выраженности псевдоэксфолиативных изменений УПК.
6. Псевдоэксфолиативная глаукома сопровождается локальным
повышением температуры цилиарного тела.
Научная новизна результатов работы.
- На большом секционном и операционном материале показана частота старческого локального амилоидоза цилиарного тела. Дана морфологическая характеристика амилоидоза цилиарного тела как проявления локальной неэндокринной формы амилоидоза.
- Доказана связь старческого локального амилоидоза цилпарного тела со
старческим церебральным амилоидозом и амилоидозом островков поджелудочной железы.
- Установлена связь старческого локального амилоидоза цилиарного тела с
развитием другой старческой патологии переднего отдела глаза - первичная
глаукома, старческая катаракта.
- Изучена стромально-клеточная реакция при локальном амилоидозе
цилиарного тела.
- Изучена динамика интенсивности свечения различных амилоид
содержащих структур цилиарного тела при старческом локальном амилоидозе.
Реабилитация больных, страдающих ПЭС, заключается в лечении его основных осложнений: катаракты, глаукомы, которые протекают атипично и требуют особого подхода.
Консервативная терапия- ПЭ-глаукомы при; рано начатом лечении дает хорошие1 результаты, но по мере развития глаукомного процесса эффективность ее прогрессивно падает как в ближайшие, а особенно в отдаленные сроки.
Плохая переносимость и неэффективность миотиков у больных ПЭ-глаукомы ведет к необходимости отказа от них в лечении.
Эффективность лазерного лечения ПЭ-глаукомы находится в прямой зависимости от стадии глаукоматозного процесса. Наиболее предпочтительной является ЛТП 270, при которой в начальной стадии компенсация офтальмотонуса наступает в 58,2%, при развитой - в 30,4 %.
- Динамическоенаблюдение за больными ПЭС позволяет выявлять ранние
стадии ПЭ-глаукомы, которые в обычных условиях обнаруживаются редко. Все.
больные с ПЭС независимо от офтальмотонуса должны находиться на-
диспансерном наблюдении у офтальмолога.
- Все больные с ПЭС должны быть обследованы совместно с
невропатологами и терапевтами (т.к. часты инсульты, дисц.энцефалопатии, СД,
ИБС и.т.д.)
Практическая значимость работы.
- Представлена морфологическая характеристика изолированного и
сочетанного локального старческого амилоидоза цилиарного тела, для
использования в клинической и потологоанатомической практике.
Установлена целесообразность динамического наблюдения и постановки больных с ПЭС на диспансерный учет, как подозрительных на глаукому.
У больных с ПЭС, обнаруженном при исследовании глаз пациентов, необходимо обследование и динамическое наблюдение у терапевтов, неврологов и эндокринологов, с целью выявления поражений ССС, а также церебральных поражений и островкового аппарата поджелудочной железы.
Учитывая большую частоту сочетанного поражения головного мозга, глаз,, островков поджелудочной железы, у больных ССС целесообразно обследование у офтальмолога для обнаружения амилоидного поражения глаза и установления-риска возникновения глаукомы и катаракты.
Доказана неэффективность использования миотиков для лечения ПЭ-глаукомы, т.к. данная терапия сопровождается сужением зрачка, перерождением мышц радужки и ухудшением зрительных функций, вызванным миозом.
- Эффективность лазерного лечения ПЭглаукомы находится в прямой
зависимости от стадии глаукоматозного процесса. Наиболее предпочтительной <
является ЛТП 270, при которой в начальной стадии компенсация
офтальмотонуса наступает в 58,2%, при развитой - в 30,4 %.
Внедрение результатов работы.
12 Лазерное отделение 15 ГКБ, 13 офтальмологическое отделение 15 ГКБ, 15
офтальмологическое отделение 15 ГКБ, консультативно-диагностический центр
при 15 ГКБ, кафедра патологической анатомии ВГМУ, кафедра судебной
медицины ВГМУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на следующих офтальмологических конференциях:
Ill Всероссийская школа офтальмолога (Москва, 18-21 марта, 2004)
II Съезд геронтологов и гериатров России (Москва, 1-3 октября. 2003)
Научно-практическая конференция кафедры глазных болезней, РГМУ, ПНИЛ «Микрохирургии глаза», академгруппы и врачей офтальмологического стационара и КДЦ 15 ГКБ (Москва, 2004).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 статей, из них - в центральной печати 2.
Объём проведённых исследований.
Клинико-экспериментальные исследования выполнены на 480 больных (867глаз). Полученные в работе данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с выделением значимости по критерию Стъюдента на ПЭВМ IBM РС\АТ в табличном процессоре Microsoft Exel 6.0.
Объём и структура работы.
Работа выполнена на 123 страницах машинописи, иллюстрирована 22 рисунками, 19 таблицами. Список литературы включает 209 источников из них 48 отечественных и 159 иностранных авторов.
13 Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих
данные собственных исследований, обсуждения, выводов, списка
использованной литературы.
Автор выражает свою искреннюю признательность за помощь, неоценимые советы и замечания, высказанные в период проведения исследований и написания диссертации научным руководителям проф. академику РАМН Нестерову А.П., проф., д.м.н. Ермилову В.В. За теплое отношение и помощь в проведении практической части зав.каф.глазных болезней с курсом ФУВ лечебного факультета проф. Акад. РАМТН и РАЕН Егорову Е.А., старшему научному сотруднику к.м.н. Новодережкину В.В., заведующей лазерным отделением Швец А.Л., к.м.н. Калинич Н.И., Альмяшевой Н.Х., к.м.н. Хадиковой Э.В., заведующей 13 глазным отделением Олейник А.И., ассистенту кафедры к.м.н. Романовой О.В., заведующей глазным отделением КДЦ №15 Бочевой Л.Ф., Скоробогатовой СМ., заслуженному деятелю наук, заведующей курсом радиологии и онкоофтальмологии РМАПО, член.кор.РАМН, д.м.н.проф. Бровкиной А.Ф., к.м.н. Потаповой О.Г., доценту каф.госп.терапии№1, зав.отд.21 кардиологии, к.м.н. Обруч B.C., младшему научному сотруднику Обруч Б.В, Прокофьевой М.И., всем врачам глазного отделения КДЦ №15, всем сотрудникам кафедры патологической анатомии и судебно-медицинской экспертизы Волгоградского Медицинского Университета.
. Псевдоэксфолиативный синдром - распространённость и терминология.
Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) ассоциируется в литературе с именем J. Lindberg (1917), который впервые обобщил и описал клинические наблюдения, относящиеся к этому, заболеванию. Исследуя группу пациентов, автор впервые указал на наличие в их глазах серо-голубых хлопьев на зрачковом крае радужной оболочки у 6,6% лиц преклонного возраста; у 20% больных старческой катарактой и почти у 50% больных хронической глаукомой.
Несмотря на то, что с тех пор минуло почти столетие и было проведено немалое количество исследований, посвященных ПЭС, этиопатогенетические аспекты данной патологии по-прежнему изучены недостаточно. Этим.отчасти и объясняется терминологическое разнообразие ПЭС: синдром - называют старческой эксфолиацией хрусталиковой капсулы, эпителиокапсулярной фибриллопатией, старческой увеальной эксфолиацией, болезнью базальной мембраны, псевдоэксфолиацией хрусталиковой капсулы.
ПЭС представляет собой возрастной дистрофический процесс переднего отдела глаза. Синдром чрезвычайно редко возникает у людей до 50 лет, и его частота увеличивается с возрастом« (Д. С.Кроль, 1968, П. П. Фролова, Г. XI Хамитова, 1984, U. Schlotzer-Schehardt, 1990). В связи с этим-ПЭС вполне можно было бы рассматривать как один-из вариантов старения тканей, если, бы он не служил одним из факторов, способствующих возникновению открытоугольной. глаукомы и осложняющих её течение. У лиц с ПЭС глаукома возникает в 10 раз чаще в. общей- популяции (А. П. Нестеров, 1995). Кроме этого современные воззрения (U. Schlotzer-Schehardt, 1990) опровергают мнение о том, что ПЭС является исключительно проявлением старения организма.
Эпидемиологические исследования, проведённые Н. Forsius (1988) показали распространённость заболевания во всех географических регионах. У женщин он встречается достоверно, чаще, чем у мужчин (A. Ringvold, 1991). S. Blika (1984) отмечено преобладание 0-группы крови у больных с ПЭС.
Наблюдая пациентов с ПЭС A. Vogt (1923) предположил, что сероватые хлопья на зрачковом крае радужки есть остатки зрачковой мембраны. Позднее в 1925 году, сероватые отложения по зрачковому краю были диагностированы им у пациента»оперированного по поводу глаукомы и. рассматривались как следствие экссудативного процесса. Тогда же A. Vogt описывает симптомокомплекс, включающий в себя наличие сероватых хлопьев по зрачковому краю радужной оболочки, изменений капсулы хрусталика И преципитатов4 на заднем эпителии роговицы. Данный симптомокомплекс исследователь называет «поверхностной эксфолиацией передней капсулы хрусталика», полагая, что он является следствием глаукомы.
Согласно гипотезе A. Vogt (1926) старческая дегенерация приводит к возникновению кист в зонулярной пластинке передней капсулы хрусталика. В результате экскурсии, задней поверхности радужки о переднюю капсулу хрусталика передние слои его капсулы отшелушиваются и обрывки-капсульного мешка током камерной влаги разносятся и фиксируются к различным структурным элементам переднего отрезка глаза, в частности, в углу передней камеры. Скопление эксфолиирующего материала в этой зоне вызывает закупорку путей оттока камерной влаги и может приводить к вторичной глаукоме, которую А. Vogt назвал «капсулокутикулярной» или «капсулярной» глаукомой.
В 1928 году A. Busacca делает предположение о том, что появившийся на структурах глаза материал возникает не вследствие шелушения капсулы хрусталика, а является отложением неизвестной субстанции из водянистой влаги. Позднее Dvorakheobald (1954), был предположен термин «псевдоэксфолиация» (ПЭ) капсулы хрусталика. Гистологические исследования при эксфолиации капсулы хрусталика впервые были, проведены. У. X. Мусабейли (1940). Впервые на основе морфологических данных автор предложил проводить дифференциацию между истинной эксфолиацией капсулы хрусталика и старческой эксфолиацией. Истинная эксфолиация наблюдается вследствие изменений капсулы хрусталика в результате его вывиха, при воздействии интенсивного инфракрасного излучения: Старческая эксфолиации характеризуется отсутствием? отслойки зонулярной пластинки, и отложением особого вещества на неизмененной капсуле хрусталика. О двух- видах эксфолиаций сообщают также Dvorakheobald (1954), Cambiaggi (1958), Callahan и Klien (1958).
В литературе термины»«эксфолиации» и «псевдоэксфолиации» (синдром, капсулярной эксфолиации) используются в основном чтобы указать на наличие псевдоэксфолиаций І - материала в переднем сегменте глаза- независимо от источника их возникновения, присутствия или отсутствия глаукомы. (H.S. Sugar 1982).
Термин «фибриллопатия капсулы хрусталика» был предложен Т. I. Bertelsen с соавторами (1969) в связи с тем, что в качестве возможного источника ПЭ - материала авторы считали субкапсулярный эпителий хрусталика. Однако, учитывая, что ПЭС имеет многофакторный источник происхождения, термин не получил широкого распространения.
Гистологические, гистохимические и морфометрические методы исследования
Глаз, головной мозг и кусочки внутренних органов фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина (глаз и головной мозг - 2 суток, кусочки внутренних органов - 5-7 дней), далее материал заливали в парафин. Для ориентировки глаза при энуклеации оставляли сухожилие одной из горизонтальных мышц, большей частью внутренней, как наиболее доступной. На одном из сухожилий прямых мышц оставляли кусок нити. Глаз для уплотнения в 95 - градусном спирте разрезали по методу В.Н.Архангельского (5) в горизонтальной плоскости для лучшего обезвоживания тканей глаза и пропитывания их парафином. После разреза части глаза помещали в тот же 95 - градусный спирт еще на сутки. Исследования проводились с помощью гистологических, гистохимических, морфометрических методов. Парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином? по Ван - Гизону, Маллори, Стидмену, Шуенинову, импрегнировали серебром методом Гордона и Смита, проводили реакцию с альциановым синим. Для обнаружения амилоида в исследуемом материале применяли следующие специальные методики окрасок: метиловым фиолетовым, щелочным раствором конго-красного с последующим просмотром препаратов в рассеянном и поляризованном свете. Был использован люминесцентно - гистохимический 38. метод выявления амилоида с использованием тиазинового; красного (окраска применялась нами в начале исследования, в дальнейшем, от нее пришлось отказаться); с использованием тиофлавина Т и S (в разведении 1:10000 и 1:10000 параллельно). Окраска тиофлавином Т и S производилась, по методу, предложенному Ойфа (48): использование разных концентраций увеличивало яркость свечения при большем разведении и достоверность избирательности выявления минимальных количеств амилоида. Просмотр препаратов, окрашенных тиофлавином Т, осуществляли в люминесцентном микроскопе МЛ 2 с помощью приставки ОИ - 13 с использованием светофильтра ЖС - 18 при увеличении 20x8 и 40x8. Амилоид при этом давал характерное оранжевое (тиазиновый красный) или изумрудно - желтое свечение (тиофлавин Т и S). Обзорная световая микроскопия- и фотосъёмка проводились с помощью фотомикроскопа «Opton» (рис. 1), позволяющего получить- фотографии микропрепаратов с различным увеличением.
Для дифференциальной диагностики старческоголокальногоамилоидоза с другими формами амилоидоза были использованы реакции с применением перманганата калия (173, 174) ич щелочного гуанидина - гидрокарбоната в модификации Л.Д.Зыковой (30).
При применении реакции с использованием перманганата калия препараты после депарафинизации обрабатывались в течении 3 мин раствором перманганата калия. Затем, после промывки водой, срезы обесцвечивались в растворе щавелевой-, кислоты и окрашивались гематоксилином и щелочным конго-красным.
При выполнении реакции с щелочным гуанидином - гидрокарбонатом производились следующие операции: после депарафинизации срезы инкубировали в течение 1 мин. и 2 часов с 2М - гуанидином - гидрокарбонатом, растворенном в 0,1 Н NaOH, при температуре ниже 4 градусов Цельсия. После обработки тканевые срезы тщательно промывали водой, окрашивали щелочным конго-красным и исследовали в поляризационном микроскопе МВИ-15. Методы верификации различных форм амилоидоэа представлены в таблице 2. Таблица 2.Методы верификации различных форм амилоидоза.
Формы амилоидоза Методы и реакции Применен количественный метод оценки свечения амилоид -положительных структур цилиарного тела-и сосудов головного мозга. С этой целью препараты окрашивали раствором тиофлавина,Т в разведении 1:100000. Для измерения интенсивности свечения использовали фотометрическую насадку ФМЭЛ-1А с блоком УВПВ-1 и усилитель У-57. Оценку свечения проводили при рабочем напряжении 800В с входным сопротивлением 5,1x10 в 6 степени и чувствительностью 3 и 1. Учет проводили в условных единицах. Препараты микроскопировали при увеличении 40 х 8 с коррекцией на толщину покровного стекла (16-17мкм). Светящийся участок с помощью препаротоводителя подводили под измерительный зонд "05" и открывали диафрагму насадки ФМЭЛ-1. Показания снимали с десяти наиболее характерных одинаковых точек гистосрезов. Для каждого объекта исследования определяли следующие параметры: а) фоновое свечение стекла; б) свечение контрольных участков (структуры, не содержащие амилоид); в) свечение структур, содержащих амилоид. После этого параметры сравнивали по коэффициенту Стьюдента при уровне значимости меньше 0,05 (11). Изучена клеточная реакция стромы цилиарного тела при старческом локальном амилоидозе цилиарного тела с помощью количественного метода Г.Г.Автандилова. Были исследованы скопления следующих клеток: макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов, фибробластов и тучных клеток на препаратах окрашенных Азур-П-Эозином. Подсчет клеток проводился по методу Г.Г.Автандилова в 10 произвольно наложенных полях зрения при увеличении 90x8 с использованием импрессионного объектива. Затем определяли среднее значение скоплений клеточных элементов, их сигмальное отклонение, результаты сравнивали по коэффициенту Стьюдента при уровне значимости меньше 0,05.
.Морфометрическая характеристика изменений стромально-клеточной реакции цилиарного тела при старческом локальном изолированном амилоидозе.
Морфометрическая характеристика изменений стромально-клеточной реакции цилиарного тела при старческом локальном изолированном амилоидозе. С помощью морфометрического метода нами были изучены популяции различных клеточных элементов стромы цилиарного тела при старческом локальном изолированном амилоидозе цилиарного тела. Для сравнения была изучена стромально-клеточная реакция у пожилых лиц, у которых не был обнаружен амилоид (см. табл. 6). Таблица 6. Количественный анализ клеточных скоплений в строме цилиарного тела у лиц с амилоидозом и без амилоидоза. Цилиарное тело Макрофаги Лимфоциты Плазматические клетки Фибробласты Тучные клетки Таким образом, стромально-клеточная реакция цилиарного тела наиболее выражена у лиц со старческим локальным изолированным амилоидозом по сравнению с лицами, где амилоидоз обнаружен не был. Нами изучена также стромально-клеточная реакция при старческом локальном изолированном амилоидозе цилиарного тела в различных возрастных группах (см. табл. 7). Таблица 7. Стромально - клеточная реакция при старческом локальном изолированном амилоидозе в различных возрастных группах. Возраст Макрофаги Лимфоциты Плазматические клетки Фибробласты Тучныеклетки Наиболее наглядно стромально-клеточную реакцию удалось проследить, рассматривая различные клеточные популяции и их изменения.
Макрофаги. Свободно лежащие относительно молодые активные макрофаги обычно принимают овальную форму. Более старые и сдавленные другими тканевыми элементами клетки вытягиваются и становятся угловатыми. В овальных макрофагах ядро обычно лежит ближе к одному краю и имеет овальную форму. Хроматин их ядер более конденсирован, чем в фибробластах, но менее плотный, чем в плазматических клетках; по обьему ядра меньше, чем, в фибробластах, но крупнее, чем в плазматических клетках. Кроме того, ядра могут быть округлой или бобовидной формы, цитоплазма базофильна.
Количество макрофагов» в поле зрения при старческом локальном изолированном амилоидозе цилиарного тела оказалось в 1,5 раза выше, чем в случаях без амилоидоза(2,5±0,73 против 1,77±0,1). Максимальное количество макрофагов при старческом локальном изолированном амилоидозе цилиарного тела отмечается в группе больных 75-89 лет (3,25±0,07), минимальное количество в поле зрения в возрасте 90 лет и старше (1,9±0,4). Таким образом; отмечается некоторое снижение количества макрофагов с возрастом при старческом локальном амилоидозе цилиарного тела.
Лимфоциты. Для лимфоцитов характерно наличие интенсивно окрашенного ядра округлой или бобовидной формы и относительно небольшого ободка базофильной цитоплазмы. Количество лимфоцитов в поле зрения при старческом локальном изолированном амилоидозе цилиарного тела почти в 3 раза выше, чем при отсутствии амилоидоза. Необходимо отметить нарастание количества лимфоцитов в поле зрения в старческом локальном изолированном амилоидозе цилиарного тела в зависимости от возраста больных. Так, количество лимфоцитов в поле зрения у больных в возрасте 60-74 лет с 3,0±0,6 увеличилось в возрасте 90 лет и старше до 5,4±0,48, то есть наблюдается увеличение количества лимфоцитов в поле зрения в 1,8 раза.
Плазматические клетки. Это сравнительно крупные округлые клетки с эксцентрически расположенным ядром и большим количеством базофильной цитоплазмы. Лежащие свободно в ткани они бывают округленными, но если сдавлены другими клетками, то их очертания становятся угловатыми. В них обычно много цитоплазмы. Однако, иногда может казаться, что ядра лежат в центре клетки, если срез прошел через эксцентрически расположенное ядро в верхней или нижней ее части.
Количество плазматических клеток при старческом амилоидозе цилиарного тела почти в 5 раз превышает количество клеток, чем в случаях с его отсутствием (2,4±0,5 против 0,5±0,3 в поле зрения). При рассмотрении различных возрастных групп больных с амилоидозом цилиарного тела отмечается прогрессирующее нарастание количества плазматических клеток в поле зрения с возрастом больных. Так, в возрастной группе больных 60-74 года количество плазматических клеток увеличивается с 1,75 ± 0,35 до 2,25 ± 0,14 в поле зрения в возрастной группе 75-89 лет, далее продолжается нарастание количества плазматических клеток до 2,8±0,22 -в возрастной групп 90 лет и старше. Таким образом с возрастом при старческом локальном изолированном амилоидозе цилиарного тела отмечается увеличение количества плазматических клеток примерно в 1,5 раза. Фибробласты. Старые фибробласты (фиброциты) окружены коллагеновыми волокнами, образованными этими фибробластами, главным образом, на более ранних стадиях. У этих старых фибробластов почти совсем не видно цитоплазмы, и об их наличии судят по слабоокрашенным ядрам, форма ядер более или менее овальная.
Количество фибробластов в поле зрения при старческом локальном изолированном амилоидозе цилиарного тела значительно превышает их количество в тех случаях, когда амилоидоз отсутствует (11,7 ± 2,83 против 7,0 ± 0,5). Кроме того отмечается резкое нарастание фибробластов с возрастом у больных с амилоидозом цилиарного тела. Так, с 7,9 ± 0,14 в поле зрения в возрастной группе 60-74 года количество фибробластов увеличивается до 9,7±0,7 в возрасте 75-89 лет, достигая максимальных показателей в возрастной группе больных 90 лет и старше: 14,3±0,42 клеток в поле зрения. Таким образом, с возрастом количество фибробластов в поле зрения увеличивается в 2 раза, что свидетельствует об активном фибробластическом процессе в цилиарном теле в случаях с амилоидозом. Форма тучных клеток разнообразна - иногда неправильная, овальная, иногда с короткими широкими отростками. Ядра клеток сравнительно невелики, обычно округлой или овальной-формы с плотно расположенным хроматином. В цитоплазме расположены многочисленные гранулы. Величина и количество гранул варьирует. Тучные клетки могут утрачивать свои гранулы. При старческом локальном изолированном амилоидозе цилиарного тела количество тучных клеток (2,8±1,08 в поле зрения) резко превышает их количество в случаях без амилоидоза (0,15±0,05). В возрастном аспекте наблюдается увеличение количества тучных клеток в поле зрения: с 1,5 + 0,7 в возрастной группе 60-74 года до 3,3 ± 0,52 в возрастной группе 90 лет и старше, таким образом отмечается увеличение количества тучных клеток практически в 3 раза.
Таким образом, морфометрический метод анализа стромально - клеточной реакции позволил выявить более выраженные ее проявления в случаях со старческим локальным изолированным амилоидозом цилиарного тела по сравнению со случаями без амилоидоза цилиарного тела. Эта стромально- -клеточная реакция имеет тенденцию к нарастанию с возрастом больных со старческим локальным амилоидозом цилиарного тела.
Влияние пилокарпина на динамику ВГД при псевдоэксфолиативной глаукоме
В первую подгруппу вошло 20 здоровых добровольцев (20 глаз), которым закапывался пилокарпин монокулярно. Второй глаз служил контролем. Во вторую группу вошли пациенты с первичной открытоугольнои глаукомой всего 27 человек (54 глаза), причём 41 глаз с начальной и развитой стадией заболевания составил опытную группу, а 13 глаз - контрольную, где глаукома отсутствовала. Третья группа сформировалась из 18 человек (36 глаз) с псевдоэксфолиативной глаукомой, где 26 глаз с начальной и развитой глаукомой были в опытной группе и 10 здоровых глаз - в контрольной. За три дня до исследования всем пациентам отменялся гипотензивный режим. Измерение ВГД проводилось по Маклакову до закапывания и после через 1-1,5 часа. В первой подгруппе исходное ВГД составляло 16,6 мм рт. ст. После инстилляции пилокарпина в один глаз ВГД повысилось на 6 глазах, составив 18,1 мм рт. ст., снизилось на 10 глазах, составив 14,3 мм рт. ст. и не изменилось на 4 глазах. Уровень ВГД. второго глаза, служившего роль контроля, оставался без значимых изменений. Во второй подгруппе после отмены гипотензивного режима в опытной группе составляло 27,8 мм рт. ст., в контрольной группе -18,8 мм рт. ст. После инстилляции пилокарпина в опытной группе ВГД повысилось на 7 глазах, составив 29,7 мм рт. ст., снизилось на 31 глазу, составив 23,9 мм рт. ст. и не изменилось на 3 глазах. В контрольной группе ВГД повысилось на 5 глазах, составив 20,2 мм рт. ст., снизилось на 5 глазах, составив 17, 4 мм рт. ст. и не изменилось на 3 глазах. В третьей подгруппе после отмены гипотензивного режима составляло в опытной группе 29,1 мм рт. ст., в контрольной - 18,5 мм рт. ст. После закапывания пилокарпина в опытной группе ВГД повысилось на 4 глазах и составило 30,6 мм рт ст, снизилось на 3 глазах, составив 26,3 мм рт ст и неизменилось на 19 глазах. В контрольной группе ВГД повысилось на 4 глазах (20,1 мм рт. ст.), снизилось на 4 глазах (16,9 мм рт. ст.) и не изменилось на 2 глазах. Результаты динамики ВГД после инстилляции пилокарпина у пациентов с первичной открытоугольной и псевдоэксфолиативной глаукомой представлены на рисунке 12. 72 Рис. 12. Динамика ВГД у пациентов с первичной и псевдоэксфолиативной глаукомой после инсталляции пилокарпина (кол-во чел-к). Таким образом, положительная динамика ВГД на инсталляцию пилокарпина в подгруппе с ПОУГ наблюдалась в 75,6% случаев. Резистентность и отрицательная динамика - в 24,4%. В подгруппе с псевдоэксфолиативной глаукомой положительная динамика ВГД на закапывание пилокарпина была в 27% случаев, резистентность и отрицательная динамика в 73% случаев. Последнее указывает на отсутствие гипотензивного эффекта при использовании пилокарпина при данной форме глаукомы. 4.3. Изменения гидродинамических показателей при псевдоэксфолиативной глаукоме. 18 пациентам с односторонней псевдоэксфолиативной глаукомой было проведено тонографическое исследование. Контролем являлись парные глаза, где 7 глаз были здоровы, а на 11 глазах была диагностирована глаукома без ПЭС. Оценивались истинное ВГД и коэффициент лёгкости оттока внутриглазной жидкости. За три дня до исследования всем пациентам отменялся гипотензивный режим. Истинное ВГД (Р0) в среднем в глаукомных глазах с ПЭС составляло 27,1 ± 2,19 мм рт. ст., в глаукомных глазах без ПЭС - 25, 8 мм рт. ст., в здоровых глазах -15,8 ± 0,84 мм рт. ст. Коэффициент лёгкости оттока был равен 0,09 ± 0,01 мм минХмм рт. ст., О, 12 ± 0,02 мм3\мин\мм рт. ст., 0,22 ± 0,02 мм минХмм рт. ст. соответственно (см. рисунок 13). Рис. 13. Изменения коэффициента легкости оттока ВПК при псевдоэксфолиативной глаукоме (ммЗ/мин/мм рт.ст.) Полученные данные статистически достоверно (р 0,05) подтверждают, что псевдоэксфолиативный процесс вызывает затруднение оттока внутриглазной жидкости. 4.4. Изменения термографических данных при псевдоэксфолиативнои глаукоме. 8 пациентам (8 глаз) с односторонней компенсированной псевдоэксфолиативнои глаукомой в начальной стадии проводилась термография орбитальной области с регистрацией изменения температуры в области проекции цилиарного тела. Парные здоровые глаза составляли контрольную группу. Термографическую съемку производили на термографе "THERMOVISION-780" (Швеция) с разрешающей способностью до 0,01 С на площади около 0,25 мм2 в положении больного сидя в проекции "фас". У 5 пациентов регистрировалось повышение температуры тканей в среднем на 0,4-0,7С на стороне поражённого глаза по сравнению с парным, у 3 пациентов повышение температуры составило 0,3-0,4С, что является допустимой ассиметрией при оценке термографических данных (см. рис. 14, 15).
Похожие диссертации на Псевдоэксфолиативный синдром (клинико-морфологические особенности, лечение псевдоэксфолиативной глаукомы)
