Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности витреоретинальной хирургии в лечении поздних стадий ретинопатии недоношенных
1.1. Исторические аспекты изучения патогенеза РН как меру профилактики тяжелых форм заболевания 14
1.2. Хирургическое лечение РН 16
1.3. Использование фармакологических препаратов для улучшения эффективности традиционной витрэктомии 36
1.4. Функциональные результаты хирургического лечения РН 4В - 5 стадий и особенности их оценки 41
Глава 2. Материалы и методы клинических исследований
2.1. Общая характеристика группы пациентов 46
2.2. Методы офтальмологического обследования 51
2.3. Модифицированная техника хирургического вмешательства 53
Глава 3. Анатомические результаты хирургического лечения поздних стадий рн 61
Глава 4. Осложнения: интраоперационные, послеоперационные и в отдаленном периоде
4.1 Интраоперационные осложнения 82
4.2. Осложнения послеоперационные и в отдаленном периоде 90
Глава 5. Функциональные результаты хирургического лечения поздних стадий РН
5.1. Методика определения зрительных функций 107
5.2. Функциональные результаты хирургического лечения 112
5.3. Факторы, влияющие на развитие зрительных функций 117
Заключение 124
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Приложение 139
Литература 140
- Использование фармакологических препаратов для улучшения эффективности традиционной витрэктомии
- Функциональные результаты хирургического лечения РН 4В - 5 стадий и особенности их оценки
- Модифицированная техника хирургического вмешательства
- Осложнения послеоперационные и в отдаленном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время в мире насчитывается 50 млн слепых,
из них 2 млн (4%) – дети (Gilbert C., 2012). Содержание ребенка-инвалида требует
огромных финансовых затрат государства и семьи. Ограничение зрения снижает
качество жизни ребенка, приводя в конечном счете к социальной изоляции.
Поэтому профилактика детской слепоты, ликвидация устранимых зрительных
расстройств относятся к числу важнейших медико-социальных проблем
государства и общества (Нероев В.В., 2009, 2011, 2013; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006).
Недоношенные дети с низким ГВ и ЭНМТ, число которых из года в год продолжает увеличиваться, являются группой высокого риска развития тяжелых форм РН и пополняют в последующем контингент инвалидов по зрению, о чем свидетельствует мировой опыт. По данным рандомизированного исследования СRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity) частота РН среди детей с МТ 1500 г и менее составляет примерно 50%, среди детей с МТ менее 1250 г - 65,8% и среди детей с ЭНМТ - 82% (Hardy R.J., Palmer E.A., Dobson V. et al., 2003; Palmer E.A., Hardy R.J., Dobson V. et al., 2005). В 10 - 16% случаев процесс приобретает тяжелую форму и при отсутствии своевременного лечения может привести к развитию тракционной отслойки сетчатки и безвозвратной потере зрения (Коротких С.А., Степанова Е.А., Кулакова М.В., 2007; Терещенко, А.В., Белый Ю.А, Трифаненкова И.Г., 2008; Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., 2010; Adnan P., Cynthia K., Lordanous Y. et al., 2009; Repka M.X., Tung B., Good W.V. et al., 2006).
В настоящее время слепота и слабовидение вследствие РН доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах несмотря на все достижения науки и практической медицины (Либман Е.С., 2008; Нероев В.В., Катаргина Л.А., 2008; Катаргина Л.А., 2013; Сайдашева Э.И., 2010; Fielder A.R., Quinn G.E., 2005; Moshfeghi D.M., 2006).
Важным достижением последнего десятилетия является дальнейшее
развитие методов витреоретинальной хирургии, применяемых для лечения
поздних стадий РН. Техническое обеспечение микроинвазивных
малотравматичных вмешательств существенно расширило возможности хирургии при тракционной отслойке сетчатки, связанной с РН (Fujii G.Y., de Juan E., Humayan M.S. et al., 2002; Prenner J.L., Capone A., Trese M.T., 2004; Azuma N., 2006, Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Hubbard G.B. 3rd., 2008; Kychenthal A., Dorta P., 2008; Shah P.K., 2009; Wei-Chi W., 2011). Однако в Российской Федерации опыт хирургических вмешательств витреоретинального профиля при поздних стадиях РН имеют лишь отдельные клиники, публикации отечественных исследователей на эту тему немногочисленны (Сидоренко Е.И., 2001; Дискаленко О.В., Бржеский В.В., 2005; Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С., 2007; Коротких С.А., Карякин М.А., 2013; Катаргина Л.А.,
Коголева Л.В., Денисова Е.В., 2013). Главным образом они посвящены
анатомической эффективности лечения без оценки функциональных результатов.
Проблема реализации возможности обеспечения приемлемых функциональных
исходов у больных, перенесших РН – одна из наиболее практически значимых для
качества жизни детей и впоследствии – взрослых (Катаргина Л.А., 2011). В связи
с этим проведение исследования, посвященного совершенствованию
хирургического лечения поздних стадий РН – 4В и 5 является перманентно своевременным и актуальным.
Степень разработанности темы исследования
Основанием для выполнения диссертации служат исследования зарубежных и отечественных ученых-офтальмологов (Асташева И.Б., Белый Ю.А., Дисколенко О.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Коротких С.А., Нероев В.В., Сайдашева Э.И., Сидоренко Е.И., Фомина Н.В., Machemer R., Capone A.J., Trese M.T., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. и др.). В их работах подробно изучены вопросы патогенеза и диагностики заболевания, разнообразие клинических форм РН, лазерное лечение в активную фазу на ранних стадиях.
В то же время небольшое количество исследования посвящены проблемам хирургического лечения поздних стадий РН методом витреоретинальной хирургии. В основном в работах изучен анатомический результат оперативного вмешательства. При этом практически отсутствуют детальные разработки техники операции, оптимальные сроки его проведения, а так же осложнения и меры их профилактики.
Практически полностью не изучен вопрос о функциональных исходах лечения поздних стадий РН как на ранних сроках наблюдения, так и в отдаленном периоде. Так же в литературе отсутствуют данные о тактике ведения реабилитационного периода и, соответственно, о возможностях улучшения зрительных функций, благодаря рациональному использованию специально разработанных для него мероприятий.
Цель работы: оптимизация хирургической помощи и периода
послеоперационной реабилитации детям с 4В и 5 стадиями ретинопатии недоношенных.
Задачи исследования:
1. Определить тактику витреоретинальной хирургии при тракционной от-
слойке сетчатки, связанной с РН.
2. Установить сроки первичного и этапного хирургического вмешательства
при 4В и 5 стадиях РН, учитывая возрастные особенности развития зрительно-сенсорного аппарата у детей раннего возраста.
3. Провести анализ анатомических результатов хирургического лечения,
выявить причины осложнений и разработать меры профилактики.
4. Оценить функциональные исходы хирургического лечения, факторы,
влияющие на них, и выработать тактику реабилитации в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Разработана принципиально новая техника оперативного вмешательства при 4В и 5 стадиях РН с учетом анатомической конфигурации отслойки сетчатки,
позволяющая добиться перспективных результатов за счет ее максимального прилегания.
Установлены и обоснованы оптимальные сроки этапного хирургического лечения и его объем с учетом характерных особенностей течения РН и развития сенсорных органов у детей раннего возраста.
Изучена структура интраоперационных и послеоперационных осложнений и намечены возможные пути их предотвращения.
Разработаны и внедрены в практику новые модели микрохирургических инструментов и способ удаления эпиретинальных рубцовых структур.
Проведен анализ функциональных исходов хирургического лечения у большой группы детей (n=210) с помощью специально разработанной методики.
Определены возможности повышения зрительных функций, исходя из оценки результатов длительного наблюдения.
Изучены особенности анатомической конфигурации складок сетчатки при 4В стадии РН.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Установлено, что разработанная техника хирургического вмешательства, проводимого в соответствии с предложенной тактикой (сроки, объем и кратность операций), значительно улучшает результаты лечения РН 4В-5 стадий, ранее считавшихся неперспективными с точки зрения терапии.
Предложенная методика анализа функциональных исходов лечения позволяет объективно оценить зрительные функции детей раннего возраста.
Внедрение разработанных в диссертационном исследовании положений способствует также совершенствованию в РФ офтальмохирургической помощи детям с 4В-5 стадиями РН, снижению инвалидизации по зрению в раннем возрасте и сокращению материальных затрат государства и семьи на реабилитацию слепых и слабовидящих детей.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные выводы, положения и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из многоуровневого анализа большого объема выборок обследованных пациентов и результатов исследования.
Достоверность работы подтверждается публикацией ее результатов в рецензированных научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 5 – за рубежом, 3 – в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные положения диссертации неоднократно были представлены и обсуждены на пленарных заседаниях и заседаниях детской секции Санкт-Петербургского научного медицин-
ского общества офтальмологов (2005, 2006, 2007); 15-м Конгрессе Европейской ассоциации офтальмологов (SOE) (Берлин, 2005; Вена, 2007); 103-м Конгрессе Немецкого научного общества офтальмологов (DOG) (Берлин, 2005); Юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2005), посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии; XV Всемирном конгрессе офтальмологов (Сан-Паоло, 2006); IV Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии»; VII Европейском конгрессе «ЕВРОРЕТИНА» (Мон-те-Карло, 2007); Международной конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008, 2009); Межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, детской офтальмологии СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2008); V Всероссийском семинаре – «круглый стол» «МАКУЛА-2012» (Ростов-на-Дону, 2012); Научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2012» (Санкт-Петербург, 2012); Научной конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных, 2013» (Москва, 2013), 1-й Научно-практической конференции детской офтальмологии Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2013).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Объем оперативного вмешательства при лечении РН 4В-5 стадий должен включать: интракапсулярное удаление хрусталика, максимальное расширение зрачка, удаление рубцовых структур в труднодоступных зонах, в том числе в области цилиарных отростков, периферических концентрических складок сетчатки; полное устранение эпиретинальных мембран (ЭМ), что улучшает расправление и прилегание сетчатки.
-
Оптимальные сроки для первичного и этапного хирургического вмешательства с учетом степени остаточной активности процесса и возрастных особенностей развития зрительно-сенсорного аппарата у детей – возраст от 6 мес до 1 года.
-
Повышение зрительных функций при РН зависит от длительного стимулирующего и обучающего воздействия на зрительный анализатор как до, так и после оперативного вмешательства.
Личный вклад автора в проведение исследования
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Доля личного участия автора в проведении исследований (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и практических рекомендаций) – 100%.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты исследования и рекомендации, вытекающие из него, были успешно внедрены в практическую деятельность ряда медицинских учреждений: СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса»; СПб ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф.Филатова»; ГБУЗ «Ленинградская областная детская клиническая больница» и ГБУЗ «Детская краевая больница» Краснодара.
Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры детской офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, где с 2008 г. организован тематический цикл «Ретинопатия недоношенных детей: патогенез, диагностика и лечение» продолжительностью 108 учебных часов.
Патенты
Получены патенты РФ: патент на изобретение № 2400193 от 17.02.09 «Способ хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки», патент на полезную модель № 87351 от 17.02.09 «Эндовитреальные ножницы» и патент на полезную модель № 86463 от 17.02.09 «Инструмент для освобождения и расправления складок сетчатки».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.
Библиографический указатель содержит 171 источник, из них 56 – отечественных авторов и 115 – иностранных. В работе представлено 9 таблиц и 52 рисунка.
Использование фармакологических препаратов для улучшения эффективности традиционной витрэктомии
Поиски в направлении оптимизации технологии оперативного вмешательства не ограничиваются выбором приемлемых инструментов. Плотность рубцовой ткани и высокий процент вторичной пролиферации, длительно сохраняющиеся активные сосуды заставляют исследователей искать пути преодоления проблем, которые возникают по этим причинам. В первую очередь необходимо более раннее вмешательство, еще до формирования отслойки в виде закрытой воронки. На это указывают практически все авторы, но сохраняющаяся массивная неоваскуляризация не только препятствует удалению эпиретинальных мембран (ЭМ), но и создает угрозу репролиферации, что сводит к минимуму положительные результаты.
Один из вариантов решения проблемы – использование кортикостероидов во время операции [116]. Есть основание полагать, что интравитреальное введение стероидов, дающих ангиостатический эффект, может препятствовать выработке VEGF, уменьшать проницаемость сосудов, что приводит к стиханию пролиферации. Это было доказано в эксперименте на животных [132] и затем подтверждено в клинических испытаниях [107, 159], что способствовало широкому внедрению в последние годы в практику интравитреального введения стероидных препаратов, особенно при пролиферативных формах диабетической ретинопатии, которая по патогенезу во многом схожа с РН [87]. Кроме того, давно и хорошо известен в витреоретинальной хирургии опыт интравитреального введения стероидных препаратов для визуализации матрикса СТ, что значительно облегчает работу хирурга и делает ее безопаснее [74, 154]. Приведенные данные послужили веским аргументом в пользу применения кортикостероидов и при тракционной отслойке сетчатки вследствие РН с целью уменьшения активности сосудов. После завершения вмешательства в полость глазного яблока вводили 2 мг триамцинолона ацетонида, что давало превосходные результаты: в 30% случаев получено полное прилегание сетчатки, в 60% – частичное, а в группе, в которой препарат не вводился, положительного эффекта не получено ни в одном случае [116, 150]. Однако введение триамцинолона ацетонида может вызвать ряд нежелательных побочных эффектов. Некоторые авторы свидетельствуют о возможном токсическом действии препарата на клетки пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) [125] и риске повышения ВГД [105]. Дальнейшие исследования в этом направлении в последние годы прекратились, вероятно, по этим причинам, а скорее всего – благодаря появлению в арсенале лекарственных препаратов – ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов.
VEGF, согласно современным представлениям, является ключевым медиатором неоангиогенеза и фактором, повышающим проницаемость сосудистой стенки. «VEGF является важной терапевтической мишенью при разработке антиангиогенных стратегий» [78]. В настоящее время уже клинически апробируются препараты, которые содержат моноклональные антитела, ингибирующие активность данного фактора. К числу наиболее популярных анти-VEGF-препаратов относятся бевацизумаб (авастин), представляющий собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, прицельно действующее на все изоформы VEGF, а также ранибизумаб (луцентис), специально изготовленный препарат для применения в офтальмологической практике. С 2004 г. авастин официально разрешен и активно используется в онкологии для лечения множества раковых заболеваний. Поскольку причиной значительной части офтальмопатологии являются нарушения баланса факторов ангиогенеза, что приводит к неконтролируемому росту сосудов, применение анти-VEGF-препаратов вызывает у офтальмологов колоссальный интерес. В 2005 г. P.Rosenfeld и соавт. сообщили о первом успешном опыте применения авастина у пациентов с неоваскулярной формой макулярной дегенерации. В дальнейшем появилось множество работ, посвященных использованию этого препарата в лечении не только возрастной макулодистрофии, но и многих других заболеваний, в том числе и РН. Несмотря на то, что препарат применялся в офтальмологии «off-label» – вне инструкции, на сегодня в мировой офтальмологической литературе уже имеются десятки свидетельств, подтверждающих его высокую эффективность и незначительное количество побочных эффектов. Одними из первых с успехом использовали авастин при лечении РН японские коллеги [110]. В пилотном исследовании проанализировано действие препарата на 23 глазах у 14 пациентов. В дальнейшем многие исследователи применили препарат в качестве основного, а также дополнительного средства лечения активной фазы РН [91, 104, 119, 126, 142]. Основное правило, к которому призывают практически все авторы, – не допускать развития тотальной отслойки сетчатки, что предусматривает раннее вмешательство, которое оказывается невыполнимым при сохраняющейся сосудистой активности; в такой ситуации выполнить операцию в полном объеме невозможно, и результаты ее неудовлетворительны [93, 115]. Данные экспериментальных исследований, свидетельствующие о снижении сосудистой активности путем блокирования VEGF, явились стимулом к интравитреальному введению авастина перед оперативным вмешательством [75, 78, 165]. На 5–12-й день после его введения значительно уменьшались извитость и полнокровие сосудов, а также завершалось формирование ЭМ. Снижение сосудистой активности подтверждалось флюоресцентной ангиографией. Это позволило выполнить витрэктомию в ранние сроки (в 2,5–3 мес) и получить хорошие результаты: в 90% наблюдений достигнуто полное прилегание сетчатки. Идею поддержали многие авторы [98, 126, 130, 158, 165] и в настоящее время большинство хирургов за 1 нед до витрэктомии вводят 0,5 мг авастина, что значительно облегчает хирургическое вмешательство. Накопленный 5-летний опыт применения анти-VEGF-препаратов при лечении РН [126] позволил предположить, что это – единственно эффективное средство в борьбе с РН, особенно в тех случаях, когда лазерное лечение по каким-либо причинам невозможно [119, 127]. Однако не решены еще многие вопросы, связанные с действием препарата. Подробно не изучены его побочные действия, группы исследуемых пациентов немногочисленны, нет сведений об отдаленных результатах. Все это требует дальнейшего изучения механизмов воздействия ингибиторов VEFG, в связи с чем их использование остается ограниченным.
В последнее время большой интерес у офтальмологов вызывают разработка и внедрение в практику фармакологических препаратов, способствующих ослаблению витреоретинальных связей. Один из них – фермент плазмин-энзим, полученный из аутокрови. Плазмин – сериновая протеаза с широкой субстратной специфичностью, вызывает распад фибрина, активирует проколлагеназу (Werh Z. et al., 1977), способствует деградации компонентов базальной мембраны (Closer B.M. et al., 1983). Рандомизированные исследования у взрослых показали, что в некоторых случаях применение этого фермента вызывает резорбцию витреальных тракций в макулярной зоне (МЗ) даже без витрэктомии [156] и значительно облегчает технику витреального вмешательства при разных заболеваниях СТ и сетчатки, сопровождающихся пролиферативным синдромом [83, 155]. Но следует заметить, что витреоретинальные взаимоотношения у детей значительно отличаются от таковых у взрослых, что подтверждено не только гистологическими исследованиями (Sebag J.,1991), но и клинической практикой (Machemer R., 1986, Gonzales C.R., 2006). Установлено, что связь между задней гиалоидной мембраной (ЗГМ) СТ и внутренней пограничной мембраной сетчатки оказывается очень тесной и устойчивой в возрасте до 20 лет, а особенно в младшем возрасте. При активной фазе РН в период
Функциональные результаты хирургического лечения РН 4В - 5 стадий и особенности их оценки
Осуществление функции форменного зрения представляет собой единый процесс познания окружающего мира, состоящий из 3 ступеней: способность заметить, различать детали и, наконец, опознать объект [7]. Для реализации этого процесса необходимы совершенствование опыта психической деятельности, накопление объема зрительной памяти путем использования максимально доступных (при имеющемся анатомическом статусе) высоких зрительных функций, количественная оценка которых у детей раннего возраста остается трудной задачей.
Общепризнанная методика определения уровня зрительных функций, в частности остроты зрения, у детей старше 3 лет – предъявление оптотипов разной модификации (Allen H., 1957; LEA Symbols, 1980; таблицы Орловой и др.). При этом остроту зрения отражают в цифровых значениях: в дробях по Снеллену (Snellen, 1862) или в десятичной системе по Мануайе (Monoyer). Значительно усложняется задача исследования остроты зрения у детей моложе 3 лет, особенно – 1-го года жизни. Наиболее распространенными и неоднократно модифицированными методиками являются: «предпочтительный взор» (preferential looking) (Teller D.Y., Morse R., Borton R., Regal D, 1974; Teller D.Y., 1979; McDonald M., Dobson V., Sebris L., Baitch L., Varner D., Teller D.Y., 1985; Teller D.Y., McDonald M.A., Preston K., Sebris S.L., Dobson V., 1986; Teller D.Y., 1997); оптокинетический нистагм (Dayton G.O., Jones M.H., Aiu P, et al., 1964) и, косвенным образом – зрительные вызванные потенциалы (Norcia A., Tyler C., 1985; Sokol S., 1976; Фильчикова Л.И., 2003; Kozeis N., Kapsos A., Aggelidou E. et al., 2007). Все эти методы, несмотря на некоторые недостатки, довольно удачно используются у детей с нормальными зрительными функциями или с незначительными их отклонениями от нормы. На поздних стадиях РН, даже после успешного хирургического лечения, зрительные функции развиты весьма слабо и оценить их зачастую просто невозможно (Katsumi O., Hirose T., Tsukada Т., 1989; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Coffee R., Coats D.K., Holz E.R., 2006). Многие исследователи в 90-х годах пытались оценить зрительные функции, используя пространственные оптотипы и традиционные методы, но приходили к выводу, что крайне низкий их уровень не позволяет получить достоверную информацию (Kalina R.E., 1991; Quinn G.E., Dobson V., Barr C.C. et al., 1991; Hirose T., Katsumi O., Mehta M.C., Schepens C.L., 1993; Fuchino Y., Hayashi H., Kono T., Ohshima K., 1995; Mintz-Hittner H.A., O Malley R.E., Kretzer F.L., 1997). Это заключение нашло подтверждение и в более поздних исследованиях [71, 108, 118, 134]. Однако неоспоримый факт наличия в таких случаях зрительных способностей, хотя и весьма низких вынуждает применять нестандартные методики при анализе функциональных исходов. Полученные результаты приравниваются в дальнейшем к эквиваленту данных, получаемых традиционными методами.
В первую очередь предлагается оценивать функциональные результаты по косвенным признакам, таким как реакция на свет, фиксация, слежение за источником света и, наконец, слежение за предметами с разных дистанций, что может быть приравнено к остроте зрения до 0,1 (Chong L.P., Machemer R., de Juan E., 1986). Этот способ более детально описала группа авторов при участии R. Machemer (1995). По их мнению, при сохранении или улучшении светоощущения следует определять не только его наличие или отсутствие, а еще и различные его уровни. Свои выводы авторы мотивировали тем, что, несмотря на отсутствие предметного зрения у детей после хирургического лечения, улучшение световосприятия оказывается им полезным и дает возможность ориентироваться в пространстве. «Они настолько умело используют это ограниченное зрение, даже лучше, чем можно себе представить» [147]. Идею поддержали и другие исследователи [106]. Некоторые даже предложили использовать специально разработанную шкалу «светоощущения и проекции света» (light perception/projection), с помощью которой определение уровня зрительных функций соизмеримо с таковым при использовании таблиц Teller [94]. При более высоких показателях зрительных функций обращают внимание прежде всего на способность различать предметы разных размеров, лица людей, крупные объекты на разном расстоянии и отражать результаты в цифровом эквиваленте (Droste P.J., Archer S.M., Helveston E.M., 1991; Capone A.J., Trese M.T., 2001). Таким образом, фактически острота зрения оценивается не как высший уровень зрительных функций (minimum separabile), а как начальный этап ее развития – способность заметить (minimum visibile), наличие которой очень важно для таких пациентов.
Модифицированная техника хирургического вмешательства
Техника хирургического вмешательства претерпевала изменения на протяжении всего исследования в зависимости от получаемых результатов и в конечном счете достигла оптимального варианта. Первая важная задача – осуществление доступа в полость глазного яблока для подачи жидкости и инструментов. В отличие от хирургии у взрослых, в которой широко используются специальные порты, устанавливаемые через область pars plana, при тракционной отслойке сетчатки вследствие РН такой доступ оказывается невозможным. Тесный контакт сросшейся со складками сетчатки ретролентальной мембраны с задней капсулой хрусталика – характерная особенность анатомического расположения внутриглазных структур при РН 4В и 5 стадий. Поэтому единственно возможным и безопасным вариантом оказывается формирование доступа через хрусталик. Таким образом, первой отличительной чертой предлагаемой модифицированной техники хирургического вмешательства является обязательное удаление хрусталика вместе с капсулой. Данное условие противоречит технике операции, предлагаемой современными авторами, которые стремятся к ленссберегающему варианту вмешательства не только при 4В стадии [63, 67, 99, 111, 114], но даже и при 5 стадии РН [115]. Однако сохранение хрусталика препятствует радикальному удалению рубцовых структур в зоне цилиарных отростков.
Оптимальным вариантом, дающим возможность беспрепятственно осуществлять все необходимые манипуляции, является методика 3-портового доступа. После отсечения конъюнктивы от лимба в височном и носовом отделах, отступя на 0,5–1 мм от лимба, выполняли 3 тоннельных разреза склеры алмазным стилетом с рабочей поверхностью 1 мм. В дальнейшем с височной стороны троакаром 20G формировалось отверстие для подачи замещающей жидкости (ирригации). Прокол осуществлялся через корень радужки непосредственно в хрусталик. Затем подшивалась канюля диаметром 0,89 мм (20G) для подачи жидкости. Использование для инфузии канюли такого диаметра обусловлено частой необходимостью создавать в ходе операции повышенное давление до 60 мм рт. ст. для уменьшения кровотечения из повреждаемых новообразованных сосудов. Доступ для инструментов выполнялся троакаром 23G также через корень радужки в хрусталик (рис. 6). Следует отметить, что разрезы должны быть несколько шире, чем диаметр инструментов, чтобы исключить какое-либо усилие в момент их ввода в камеры глазного яблока. Строгое соблюдение деталей доступа необходимо для крайне осторожного выполнения любой манипуляции. Связано это с тем, что натяжение ретролентальной мембраны зачастую оказывается настолько мощным, что любое дополнительное смещение структур глаза может привести к образованию ретинодиализа в самом начале операции, а это существенно влияет на возможность положительного исхода. Дальнейший этап – удаление прозрачного хрусталика – осуществляется с помощью наконечника витреотома 23 или 25G. Аспирация хрусталиковых масс также должна выполняться без особых усилий при помощи бимануальной техники. В качестве второго инструмента используется тонкий шпатель. Во многих случаях благодаря выраженности пролиферативного процесса сила натяжения ретролентальной мембраны способствует смещению хрусталика кпереди, уменьшению глубины передней камеры и в конечном счете – появлению иридокорнеального контакта. В дальнейшем это приводит к образованию прочных как передних, так и задних плоскостных синехий. После удаления хрусталиковых масс передние синехии разделяют, вводя в переднюю камеру раствор вискоэластика, что делает манипуляцию максимально безопасной для эндотелия роговицы. В некоторых случаях передние синехии оказываются настолько прочными, что для их разделения требуется механическое воздействие шпателем или пинцетом. Наличие задних плоскостных синехий препятствует медикаментозному мидриазу, который крайне необходим для визуализации периферических отделов ретролентальной мембраны.
Осложнения послеоперационные и в отдаленном периоде
Однако не только интраоперационные осложнения препятствуют достижению положительного результата в виде восстановления рельефа сетчатки и формирования зрительных функций. Анализ длительного послеоперационного и отдаленного периодов наблюдения выявил большую группу факторов, которые в значительной мере ухудшают прогноз.
Дефицит ретинальной ткани, обусловленный несколькими причинами, в конечном счете, приводит к ее истончению на некоторых участках и как следствие – к спонтанному разрыву, часто сопровождающемуся гемофтальмом. При нарушении целостности сетчатки неизбежно возникает рецидив ее отслойки с отсутствием, как уже упоминалось ранее, каких-либо шансов на успешное хирургическое лечение. Причиной развития осложнения в большинстве случаев является недостаточно тщательное удаление рубцовых структур. Сохраняющаяся остаточная фиксация складок сетчатки (в основном на периферии) служит основой для формирования зон истончения в центральном отделе. В некоторых случаях дефицит ретинальной ткани возникает из-за изменения ее структуры: как изначально из-за ее незрелости, так и вследствие длительного странгуляционного действия механизмов пролиферации. К сожалению, устранить или предотвратить эти изменения хирургическим способом в данном случае невозможно.
По данным клинического материала на 60 (14,5%) глазах возник рецидив отслойки сетчатки, причиной которого явился разрыв. При этом в 74% случаев (44 глаза) это сопровождалось массивным гемофтальмом. Сроки развития осложнения варьировали в широких временных пределах: от 6 мес до 5 лет (в среднем 27 ± 6 мес). В 65% случаев провоцирующими факторами являлись простудные заболевания (27%) с повышением температуры тела, приступообразным кашлем, травмы (21%), а также длительный крик ребенка, вызванный разными причинами (10%). В остальных 42% наблюдений установить непосредственную причину разрыва сетчатки не представлялось возможным.
Однако отработанная техника хирургического вмешательства позволяет снизить процент и этого бесперспективного осложнения. Сравнительный анализ частоты рецидива отслойки сетчатки (рис. 35) убедительно и достоверно демонстрирует, что количество спонтанных разрывов в группе пациентов с модифицированной техникой значительно ниже, чем в контрольной группе: 12,3 (38 глаз) и 25% (22 глаза) соответственно (p 0,01).
Рецидив отслойки сетчатки естественным образом повлиял на конечные результаты хирургического лечения. В 3-й главе, в табл. 3, приводились данные о результатах хирургического лечения 4В и 5 стадий РН в раннем послеоперационном периоде (в течение первого года): в 29,4% случаев достигнуто полное прилегание сетчатки, в 23,1% – почти полное и в 25,1% – частичное. Несколько иначе выглядят анатомические результаты в отдаленном периоде с учетом описанного осложнения – спонтанного разрыва сетчатки (табл. 6). Согласно полученным данным, в конечном счете число случаев полного прилегания сетчатки уменьшилось на 2,4%, почти полного – на 4,8% и частичного – на 7,3%. В общей сложности ухудшение рельефа сетчатки наступило в 14,5% случаев и, таким образом, неудовлетворительные результаты получены не в 22,4% случаев, а в 36,9% (на 153 глазах). Следует отметить, что данное осложнение развилось только на глазах с 5 стадией РН. Это обстоятельство объяснимо: глаза с тотальной воронкообразной отслойкой сетчатки гораздо хуже поддаются хирургическому лечению, нежели с частичной. Несмотря на то, что в общей сложности частота благоприятного варианта анатомического результата при обоих стадиях РН в виде полного или почти полного прилегания сетчатки составила 45,3% (188 глаз), не во всех случаях создаются условия для развития зрительных функций. Длительный период наблюдения выявил большую группу факторов, препятствующих достижению удовлетворительного функционального результата даже при отсутствии отслойки сетчатки. В первую очередь это касается сохранения прозрачности роговицы и компенсированной гидродинамики глаза. Нарушение оттока внутриглазной жидкости в основном было связано с блокированием дренажной системы радужной оболочкой в виде формирования гониосинехий или максимального расширения зрачка вследствие дистрофии структур радужной оболочки. Это осложнение развилось на 12 глазах, что составило 6,4% от общего числа благоприятных анатомических исходов (45,3%). Вторичная глаукома возникала в результате описанных изменений и отличалась стойким сохранением симптомов. Повышение ВГД отрицательно действует на «слабые места» глазного яблока. Во всех случаях это приводило к повреждению зрительного нерва и в большинстве наблюдений (83,3%) – к развитию дистрофии роговицы. Терапевтический вариант лечения с применением гипотензивных препаратов разного действия дает лишь временный и сомнительный эффект. Единственным действенным способом компенсации ВГД являлось хирургическое лечение методом циклофотокоагуляции. Во всех случаях удавалось добиться стойкого результата: в 4 случаях – со 2-й попытки и в 8 – с 3-й.
Сохранение прозрачности роговицы – немаловажное условие для достижения положительного конечного результата – развития зрительных функций. Итоговый анализ отдаленных исходов демонстрирует, что в 12,2% случаев (23 глаза) это условие выполнить не удалось. Дистрофия роговицы с формированием тотального бельма в 43,5% случаев развилась из-за длительной декомпенсации ВГД, в остальных случаях – вследствие повреждающего воздействия на эндотелий иридокорнеального контакта в дооперационном периоде. Медикаментозное трофическое лечение не привело к положительному результату во всех случаях. Хирургическое лечение – сквозная кератопластика – не проводилось из-за высокого риска развития осложнений.
![Транскутанное магнитолазерное облучение крови в лечении диабетической ретинопатии [Электронный ресурс]](/i/i/4249/194829.png "Транскутанное магнитолазерное облучение крови в лечении диабетической ретинопатии [Электронный ресурс] Светличная Ирина Васильевна")