Введение к работе
Актуальность темы. В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и слепых (Либман Е.С., Шахова Е.B. с соавт., 2005 г.), из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы (Mopoз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю., с соавт., 2004г).
Эндотелиально - эпителиальная дистрофия (ЭЭД) является тяжелым, прогрессирующим заболеванием роговицы, связанным с декомпенсацией эндотелиального слоя клеток (Mamalis N. et al., 1992, Maeno A. et al., 2000; Dobbins K. et al., 2000, Randelman J. et al., 2003, Al-Yousuf N. et al., 2004). После повреждения эндотелия и утраты им функции полупроницаемой мембраны между стромой роговицы и влагой передней камеры, постепенно развивается отек стромы на всю толщину. Затем влага передней камеры проникает под эпителий и отслаивает его. Образуются пузыри, так называемые «буллы», которые вскрываясь, образуют хронические эрозии роговицы, что вызывает мучительный для пациента роговичный синдром.
Рост заболеваемости вторичной эндотелиально - эпителиальной дистрофией роговицы многие исследователи связывают с интенсификацией глазной хирургии, увеличивающимся числом травм глаза, и вирусных заболеваний роговицы (Горгиладзе Т.У., 1992, Каспаров А.А., 2000). В частности, широкое применение экстракции катаракты с использованием интраокулярных линз (ИОЛ), факоэмульсификации, витрэктомии, сочетанных антиглаукоматозных операций и связанный с ними «хирургический микротравматизм» эндотелия способствуют увеличению заболеваемости вторичной ЭЭД роговицы. Несмотря на совершенствование микрохирургической техники, разработку новых типов интраокулярных линз и инструментария, широкое использование протекторов эндотелия роговицы, число больных с вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы за последние годы существенно не уменьшилось. Так, развитие данного вида дистрофии встречается в 0,2-2,4% случаев после экстракции катаракты различными способами (Каспаров А.А., 2004).
Актуальность проблемы медицинской и социальной реабилитации больных эндотелиально - эпителиальной дистрофией определяется тяжестью исходного состояния роговицы и не всегда удовлетворительными исходами применяемых способов лечения этого заболевания (Каспаров А.А., Федорова А.А. 2000).
Существующие методы лечения ЭЭД можно условно разделить на консервативные и хирургические.
Консервативные методы включают применение кератопластических, гиперосмотических, слезозамещающих, витаминных, антиоксидантных средств, лечебных мягких контактных линз, лазерного излучения ( Либман Е.С. с соавт., 1982, Майчук Ю.Ф. с соавт., 1996). Данные виды терапии эффективны в начальных стадиях заболевания, до развития буллеза, нередко их использование замедляет развитие последнего. В отечной стадии эндоте-
лиально - эпителиальной дистрофии консервативное лечение способно вызвать лишь уменьшение выраженности роговичного синдрома и кратковременную ремиссию, однако с течением времени все симптомы заболевания возникают вновь (Дронов М.М., Ронкина Т.И., Багров С.Н. 2000). Возможности консервативной терапии ограничены низкой пролиферативной активностью эндотелия и необратимым характером дистрофических изменений отёчной роговицы.
Значительно более эффективными являются хирургические методы, среди которых можно принципиально выделить две группы: трансплантационные и нетрансплантационные.
Трансплантационные методы лечения эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы патогенетически обоснованы и включают различные модификации кератопластики: сквозная кератопластика, интраламеллярная капсулокератопластика по М. М. Краснову с последующей сквозной кератопластикой, задняя послойная кератопластика или эндотелиальная кератопластика, интраламеллярная имплантация кератопротезов выполненных из полимеров, кератопротезирование, амниотическая трансплантация (Pires T.F.R. et al. 1999, Espana E.M. et al. 2003). В последние годы большое распространение получила лечебная эпикератопластика с использованием амниотической мембраны (Каспаров А.А. 2001, Гундорова Р. А. 2007). Общепринятым на сегодняшний день считается, что все виды трансплантации амниотической мембраны технически просты, экономически малозатратны и клинически достаточно эффективны. (Новицкий И. Я. 2003, Полянская Н.К. 2007, Степанов В.К. 2010, Степанов В.К. 2003, Аzuara - Blanco A. 1999 )
Ряд авторов считает, что на глазах, где существует хороший зрительный потенциал, трансплантационные методы являются стандартными методами лечения эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы (Dua, H. S. 2004, Espana E. M. 2003, Черныш В.Ф., Бойко Э.В. 2008, Каспаров А.А. 2010).
К нетрансплантационным методам лечения ЭЭД относятся: интраламеллярная каутеризация (Payrau P. et al. 1973, Qiu XZ. et al. 1992), углекислотная лазерная коагуляция (Большунов А.В. и соавт. 1987), передняя стромальная пункция (Cormier G. et al. 1996, Sridhar M.S. et al. 2001), эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (Thomann U. et al. 1996; Каспаров А.А. и соавт. 1998), тотальная задняя криопексия роговицы (Каспаров А.А., Федорова А.А., 2000), лазерная коагуляция роговицы (Гацу А.Ф., 1985), панкорнеальная лазеркоагуляция излучением итербий - эрбиевого лазера ( Бойко Э.В., Ян А.В., Новиков С.А., Кольцов А.А. 2006).
Целью большинства этих вмешательств является создание биологического барьера между влагой передней камеры и стромой роговицы. Однако такие хирургические вмешательства доступны не во всех офтальмологических клиниках. Это связано, прежде всего, со сложной техникой оперативных вмешательств, с отсутствием донорского материала,
специального оборудования и необходимого хирургического инструментария.
Собственный опыт лечения рассматриваемой категории пациентов и обзор литературы, привели нас к идее разработки новой методики кератопластики с использованием амниотической мембраны, способной снизить степень гидратации роговичной ткани, и обладающей лечебным, профилактическим, противорецидивным, органосохранным эффектом.
Цель исследования. На основе клинико - морфологических исследований разработать методику интрастромальной имплантации амниотической оболочки и изучить ее эффективность в лечении далекозашедшей стадии эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.
Задачи исследования:
1. Изучить морфологию амниотической мембраны при интрастромальной её имплантации в эксперименте на модели эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы;
2. Изучить морфологию тканей роговицы при интрастромальной импланта- ции амниотической мембраны на модели эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы;
3. На основе экспериментальных данных разработать поэтапную технологию интрастромальной имплантации амниотической мембраны у пациентов с далекозашедшей стадией эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы;
4. Изучить клинические результаты интрастромальной имплантации амниотической мембраны в роговицу у пациентов с далекозашедшей стадией эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Интрастромальная имплантация амниотической мембраны вызывает формирование в ткани роговицы фиброцеллюлярной мембраны, эффективно выполняющей функцию биологического барьера и стимулятора, позволяющего устранить роговичный синдром и приостановить прогрессирование эндотелиально - эпителиальной дистрофии.
2. Устранение роговичного синдрома, уменьшение показателей пахиметрии, увеличение прозрачности роговицы после проведенной интрастромальной имплантации амниотической мембраны связано с уменьшением степени гидратации роговичной ткани.
3. Интрастромальная имплантация амниотической мембраны может использоваться как эффективный и безопасный метод лечения больных с далекозашедшей стадией эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.
Научная новизна:
- Впервые исследованы морфологические изменения ткани роговицы и амниотической мембраны при интрастромальной её имплантации в эксперименте на модели эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.
- Разработана оригинальная методика выкраивания лоскута амниотической
мембраны для интрастромальной имплантации.
- Разработана собственная технология интрастромальной имплантации амниотической мембраны в строму роговицы, позволяющая не фиксировать края операционной раны швами, сократить время проводимой операции, минимизировать ее травматичность и количество послеоперационных осложнений.
- Впервые в эксперименте изучено влияние интрастромальной имплан- тации амниотической мембраны на течение эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.
- Впервые дана оценка клиническому применению интрастромальной имплантации амниотичекой мембраны у больных с эндотелиально - эпителиальной дистрофией роговицы.
Практическая значимость:
1. Проведено исследование морфологических изменений тканей роговицы и амниотической мембраны при интрастромальной её имплантации в эксперименте на модели эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.
2. Предложена оригинальная методика операции интрастромальной имплантации амниотической мембраны при лечении эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.
3. Разработаны методические рекомендации по лечению эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы с использованием интрастромальной имплантации амниотической мембраны.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- заседаниях Амурского областного офтальмологического общества (Благовещенск, 2011-2012);
- региональной научно - практической конференции «Молодежь 21 века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2012);
- международной конференции российско - китайского медицинского сотрудничества (Харбин, 2012);
- межкафедральном заседании ГБОУ ВПО Амурская ГМА (Благовещенск, 2012).
Внедрение результатов научных исследований в практику.
Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в лечебную работу отделения микрохирургии глаза Амурской областной клинической больницы, глазного отделения городской больницы города Благовещенска. Опубликовано учебное пособие для врачей офтальмологов по теме: «Интрастромальная имплантация амниотической мембраны в лечении эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы». Материалы диссертационного исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях студентов, врачей - интернов, клинических ординаторов, слушателей факультета усовершенствования врачей на кафедре глазных болезней Амурской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в журналах для публикации материалов исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, рецензируемых ВАК РФ, 1 в иностранной печати. Одна статья принята к публикации. Оформлены заявки на изобретения №2011140131 «Методика операции интрастромальной имплантации нативной амниотической мембраны в лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии», соавт. Штилерман А. Л. приоритет от 03.10.2011.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 94 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 109 источников на русском языке и 137 на иностранных языках. Работа содержит 4 таблицы и иллюстрирована 24 рисунками.
