Микроинвазивная десцеметопластика в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы Сметанина, Мария Анатольевна

Введение к работе

Актуальность проблемы

Во всем мире около 314 миллионов человек имеют нарушения зрения, по данным ВОЗ (2009г.). Помутнение роговицы в структуре причин слепоты составляет около 4%. В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и слепых (Либман Е.С., Шахова Е.В. с соавт., 2005 г.), из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы (Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю. с соавт., 2004г.).

Эндотелиальная дистрофия (ЭД) является тяжелым, прогрессирующим заболеванием роговицы, связанным с декомпенсацией эндотелиального слоя роговицы, и являющимся одним из ведущих показаний к кератопластике в мире (Mamalis N. et al.,1992; Maeno A. et al., 2000; Dobbins K. et al.,2000; Randelman J. et al.,2003; Al-Yousuf N. et al., 2004). Трансплантация роговицы по поводу эндотелиальной патологии роговицы выполняется в 36% от всех кератопластик (E.B.A.A., 2003), в 7-31 % случаев – по поводу вторичной ЭД, в 10-25% – по поводу дистрофии Fuchs (Adamis, 1993, Maeno, 2000, Dobbins, 2000, Randelman, 2003, Al-Yousuf, 2004). Вторичная ЭД роговицы встречается в 0,2-2,4% случаев после экстракции катаракты различными способами (Каспаров А.А., 2004). Частота первичной эндотелиальной дистрофии Fuchs в популяции у людей от 20 до 40 лет составляет около 3,3% (Adamis A.P., Filatov V., 1993), старше 50 лет – около 18% (Kaufman H.E., Capella J.A., 1966), и имеет неравномерное географическое распределение.

В консервативном лечении ЭД широко используются аппликации глицерина, использование диакарба, глюкозы с целью уменьшения отека роговицы, лазерная терапия, кросслинкинг, применение фетальных клеток, аутогемотерапия, ношение мягких контактных линз. (Семенов А.Д. с соавт., 1979; Сумская Л.В. с соавт., 1985; Ченцова Е.В. с соавт., 1999; Каспаров А.А. с соавт., 2001; Перевозчиков П.А. с соавт., 2003; Stoker F.W.,1956г.; Thomann U. Et al., 1995; Villalobos P.A. et al., 2009). Однако консервативная терапия оказывает кратковременный положительный эффект, носит симптоматический характер, не приводя к выздоровлению пациента и откладывая его функциональную реабилитацию.

Хирургические способы лечения, такие как передняя послойная кератопластика, аутоконъюнктивальная пластика, подшивание амниотической оболочки, электрокаутеризация боуменовой мембраны или корнеопунктура, трансплантация капсулы хрусталика или желатиновой пленки в слои роговицы носят паллиативный характер и не являются патогенетически обоснованными. (Федоров С.Н. с соавт., 1970; Бушмич Д.Г., 1970; Краснов М.М. с соавт., 1979; Зиангирова Г.Г. с соавт., 1983; Дронов М.М. с соавт., 1997; Демин Ю.А. с соавт., 2002; Gunderson, 1960; Clojce P.,1965; De Voe A.G., 1966; Dohlman C.H.,1967; Cormier G. et al. 1996; Figueiredo F.C., 2000; Racine L. et al., 2003).

Эталоном в лечении всех стадий ЭД долгие годы являлась сквозная кератопластика (Terry, M.A., Ousley P.J., 2001). Однако прозрачное приживление трансплантата в 10-38% приводит к низким функциональным результатам по причине развития высокого посткератопластического астигматизма (в среднем 4-7 D). (Слонимский Ю.Б., 1992, Williams et al 1991, Hardten et al, 2002, Mercer et al, 2004, Kim et al, 2008). Наличие швов и осложнения, связанные с ними, открытый характер операции, невозможность точного расчета оптической силы ИОЛ при «тройной» процедуре, травмоопасность сквозного вертикального рубца роговицы, анестезия роговицы, зависимость исхода операции от придаточного аппарата глаза – все эти недостатки привели к поиску более эффективных способов хирургического лечения эндотелиальной дистрофии.

Популяризация методик ламеллярной хирургии позволила изменить подходы к лечению ЭД роговицы (Tillet, 1956, Barraquer, 1972, Melles, 1998). Эндотелиальная кератопластика в модификации DS(A)EK получила широкое распространение и в 2009 году была признана золотым стандартом лечения ЭД роговицы (Nuijts R., 2009г.). DS(A)EK позволила устранить проблемы СКП, связанные со швами, уменьшить значения послеоперационного астигматизма (до 0,75 - 4D), улучшить функциональные результаты операции. Однако редкое достижение и сроки восстановления (12-24 месяца) максимальной остроты зрения (1,0) у пациентов без сопутствующей патологии глаза, индуцирование гиперметропии и увеличение толщины роговицы, привели к поиску альтернативных методик.

Современным и инновационным этапом в эволюции способов хирургического лечения ЭД роговицы является трансплантация изолированной десцеметовой мембраны с эндотелиальным слоем (Melles G., 1998), которая теоретически является операцией, патогенетически максимально обоснованной, обеспечивающей замену только патологически измененных слоев роговицы.

Цель работы: изучение эффективности трансплантации десцеметовой мембраны в собственной модификации при лечении первичной и вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы.

Задачи:

1. Изучить нозологическую структуру показаний к трансплантации десцеметовой мембраны на основе собственного материала.

2. Отработать существующую методику трансплантации десцеметовой мембраны на кадаверном материале.

3. Разработать собственные методики отделения, имплантации и расправления десцеметовой мембраны.

4. Оценить результаты трансплантации десцеметовой мембраны в зависимости от стадии и характера эндотелиальной дистрофии, сопутствующей патологии переднего отрезка глаза, технических особенностей операции.

5. Выявить причины развития операционных и послеоперационных осложнений и разработать превентивные меры.

6. Проанализировать эффективность методики на основании биологических результатов, данных эндотелиальной микроскопии и рефрактометрии.

7. Разработать показания, противопоказания и практические рекомендации к проведению трансплантации десцеметовой мембраны.

Научная новизна работы

1. Впервые предложена трансплантация изолированной десцеметовой мембраны с эндотелием через разрез 1,8 мм.

2. Разработана и внедрена в практику собственная модификация выкраивания и расправления десцеметовой мембраны с эндотелием – микроинвазивная десцеметопластика, позволяющая сократить время проведения операции, ее травматичность и количество послеоперационных осложнений.

3. Впервые описана маркировка трансплантата десцеметовой мембраны, позволяющая расположить ее правильной стороной в процессе расправления на этапе освоения операции.

4. Впервые показана возможность и эффективность реверсивного подхода (трансплантации десцеметовой мембраны после эндокератопластики).

5. Впервые описана фибринозно-экссудативная реакция как осложнение микроинвазивной десцеметопластики и предложена тактика ведения пациентов.

6. Доказана эффективность микроинвазивной десцеметопластики и ее преимущество перед другими способами ламеллярной хирургии в лечении ЭД роговицы.

Практическая значимость проведенной работы состоит в следующем:

1. Разработанные показания и противопоказания к микроинвазивной десцеметопластике позволяют минимизировать частоту осложнений, добиться высоких функциональных результатов в лечении эндотелиальной дистрофии.

2. Разработанная методика (микроинвазивная десцеметопластика) позволяет:

- Сократить время проведения операции

- Рационально использовать донорский материал (1 донор=3 реципиента)

- Использовать донорский материал с поверхностными помутнениями, кератотомиями, глаза после LASIK

- Сократить сроки пребывания пациента в стационаре, интенсивность послеоперационного наблюдения и лечения, нетрудоспособности

- Сократить выбраковку донорского материала

На защиту выносятся следующие положения:

1. Внедрение собственной модификации позволило сократить время проведения операции с 60 до 22 минут (что на 37% быстрее, чем в классической методике, и позволяет экономить до 40 минут).

2. Инжектор, используемый в собственной методике – микроинвазивной десцеметопластике, позволил уменьшить площадь контакта эндотелия с внутренней поверхностью инжектора до 58%, в сравнении со 100% при использовании традиционного картриджа, что снижает травматизацию эндотелия.

3. Собственный способ отделения десцеметовой мембраны с эндотелием позволил снизить частоту выбраковки трансплантата до 6%.

4. Уменьшение разреза с 3,2 мм до 1,8 мм позволяет уменьшить послеоперационные рефракционные изменения, поддерживать стабильность передней камеры в ходе операции.

5. Собственный способ отделения и расправления трансплантата позволил уменьшить потерю эндотелиальных клеток до 16±6% через 1 год после операции у пациентов с дистрофией Fuchs и до 20±9% у всей группы пациентов с ЭД.

6. Микроинвазивная десцеметопластика позволила снизить частоту дислокации трансплантата до 5%, периферического диастаза до 19%.

Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2009); на IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); на Российском Общенациональном офтальмологическом Форуме (Москва, 2010); на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ (в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК, и 2 в иностранной печати).

Получен патент РФ на изобретение № 2394532 «Способ трансплантации десцеметовой мембраны – микроинвазивная десцеметопластика» приоритет от 02.04. 2009 года.

Разработана и подготовлена к оформлению медицинская технология.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 156 страницах машинописи; иллюстрирована 26 таблицами, 73 рисунками. Список литературы включает 240 источников, из них 42 отечественных и 198 иностранных. Диссертация состоит из введения, трех глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Работа выполнена на базе Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (директор – доктор мед. наук, профессор В.В. Нероев) в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель отдела - доктор мед. наук, профессор Р.А. Гундорова).

Похожие диссертации на Микроинвазивная десцеметопластика в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы

Хирургическое лечение эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы методом задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатовДроздов, Иван Владимирович

Интрастромальная имплантация амниона в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.Скачков, Дмитрий Павлович

Исследование эффективности применения роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицыПузикова, Ольга Анатольевна

Сквозная кератопластика с имплантацией переднекамерной интраокулярной линзы в лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицыСлонимский Сергей Юрьевич

Панкорнеальная лазерная коагуляция в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы : экспериментально-клиническое исследованиеЯн Александр Владимирович

Панкорнеальная коагуляция в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы (экспериментально-клиническое исследование)Ян Александр Владимирович

Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицыДанилова Дарья Юрьевна

Дистрофии роговицы (Особенности патогенеза, клиники, консервативного лечения)Раткина, Наталия Николаевна

Хирургическое лечение вторичной послеоперационной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы на основе сквозной кератопластикиКовшун, Евгения Владимировна

Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс]Абу Траби Диаа