Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогрессирующая близорукость широко распространена и является во всем мире одной из важнейших медико-социальных проблем. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты миопии, как в нашей стране, так и за рубежом (Аветисов С.Э., 1999; Нероев В.В., 2000; Либман Е.С., 2010).
В последние десятилетия ХХ века наибольший прогресс в исправлении миопической рефракции был достигнут в результате создания и совершенствования методов рефракционной хирургии. Однако, детям в период роста и прогрессирования миопии кераторефракционные операции, по общему мнению, не показаны или могут проводиться в особых случаях — при высокой врожденной анизометропической или односторонней миопии (Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., 2006; Тарутта Е.П., 2008). Основными методами коррекции миопии по-прежнему являются очковая и контактная.
В последнее десятилетие отмечается резкое повышение интереса к ортокератологическому методу благодаря разработке линз так называемой «обратной геометрии», использованию новых материалов с высокой кислородной проницаемостью для их изготовления, а также применению новых методов и алгоритмов подбора с помощью компьютерной видеокератографии. Термин «обратная геометрия» относится к сложной конфигурации задней поверхности ортокератологической линзы (ОКЛ, ОК-линзы), имеющей, в противоположность роговице, минимальную кривизну в центре и максимальную – в парацентральной зоне. Линза активно воздействует на переднюю поверхность роговицы, изменяя ее форму таким образом, что центральная оптическая зона роговицы уплощается, в то время как парацентральные отделы приобретают большую кривизну. В настоящее время большинство исследователей считают, что в основе указанных процессов лежат изменения эпителия. Доказано, что толщина эпителиального слоя в центре уменьшается на 9-12%, а по другим данным – даже больше (H.Swarbrick и соавт., 1998, Вержанская Т.Ю., 2005). В то же время отмечено увеличение толщины роговицы в парацентральных отделах. В последние годы появляются сообщения о тормозящем влиянии ОК–линз на прогрессирование миопии, в ряде случаев подтвержденном не только показателями рефракции, но и ультразвуковой биометрией (Cho P, 2005; Reim T., 2003; Вержанская Т.Ю., 2006 и др.). Приводятся даже факты асимметричного торможения роста ПЗО на одном глазу у детей, носивших ОК-линзу только на этом глазу (Chenng S., 2004; Tarutta E., Verjanskaya T., 2009). Механизм такого стабилизирующего действия ортокератологии до настоящего времени не ясен, приводимые в литературе объяснения весьма разноречивы и разнообразны. Нуждается в изучении и динамика поперечного (горизонтального) размера глазного яблока. Учитывая важную роль аккомодации в патогенезе миопии и ее прогрессирования, необходимы исследования динамики этой функции с применением современных методов объективного контроля. Особую важность представляет ранняя диагностика, прогнозирование и профилактика осложнений ортокератологии. Совершенно не изучен вопрос о возможности сочетания ортокератологического и склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии у детей, о показаниях, последовательности и сроках проведения этих воздействий.
В связи с изложенным, в настоящем исследовании была поставлена цель — оценить эффективность и безопасность ортокератологических контактных линз в лечении прогрессирующей миопии и разработать рациональный алгоритм их применения.
Для реализации этой цели в работе были поставлены следующие задачи.
-
Изучить в отдаленные сроки влияние ночных ортокератологических контактных линз на динамику рефракции роговицы, клинической рефракции глаза, величину аксиального и поперечного диаметров глазного яблока.
-
Изучить в сравнительном аспекте состояние акустической плотности склеры у пациентов с различной динамикой ПЗО на фоне ортокератологической коррекции и разработать критерии прогноза прогрессирования миопии у носителей ОКЛ.
-
Разработать показания к проведению хирургического укрепления склеры у пациентов, пользующихся ОК-линзами, и определить оптимальные сроки и последовательность воздействий.
-
Оценить динамику объективных параметров аккомодации — статического аккомодационного ответа и привычного тонуса - у носителей ОК-линз.
-
Оценить периферическую рефракцию миопических глаз до и после начала использования ОК-линз.
-
Изучить ближайшие и отдаленные, до 7 лет, осложнения и побочные эффекты ортокератологии.
-
Изучить с помощью конфокальной биомикроскопии изменения гистоморфологической структуры роговицы у пациентов, пользующихся ночными ортокератологическими линзами.
Научная новизна исследования
-
Получены новые объективные данные о влиянии ночных ОК-линз на динамику рефракции, величину аксиального и поперечного диаметра глазного яблока.
-
Впервые разработаны критерии прогноза и оценки прогрессирования миопии у пациентов, пользующихся ОК-линзами, с помощью акустических исследований.
-
Впервые разработан метод комбинированного лечения прогрессирующей близорукости с помощью хирургического укрепления склеры и ортокератологической коррекции, оптимальные сроки и показания к проведению комбинированного лечения миопии.
-
Впервые с помощью конфокальной микроскопии проведена в динамике оценка гистоморфологической структуры роговицы у пользователей ночными ортокератологическими линзами; выявлены и классифицированы субклинические признаки гипоксии.
-
Изучены изменения периферической рефракции миопических глаз до и после использования ортокератологических линз.
Практическая значимость работы
-
Установлена эффективность, переносимость и безопасность (в прослеженный период до 7 лет) ношения ночных ортокератологических контактных линз для детей и подростков при соблюдении разработанного алгоритма их применения.
-
Показан тормозящий эффект ортокератологической коррекции на процесс прогрессирования миопии у детей и подростков, что позволяет рекомендовать её как один из нехирургических методов лечения прогрессирующей близорукости.
-
Впервые показана совместимость ортокератологического и хирургического методов лечения прогрессирующей миопии; разработаны показания и алгоритм воздействий.
-
Показана необходимость тщательного контроля за состоянием роговицы, в том числе с помощью конфокальной микроскопии, для выявления субклинических признаков корнеальной гипоксии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование ОК-линз в 80,4% случаев приводит к торможению прогрессирования миопии и роста ПЗО при продолжающем росте ПД.
-
Длительное использование ОК-линз при тщательном мониторинге больных не сопровождается клинически значимыми осложнениями.
-
Акустические исследования — ультразвуковая биометрия и определение АПС - являются основными методами контроля и прогноза прогрессирования миопии у носителей ОКЛ.
-
У больных с быстро прогрессирующей близорукостью комбинированное лечение с помощью склеропластики и ортокератологической коррекции приводит к стабилизации миопии в течение прослеженного периода до 3 лет.
-
Использование ОКЛ приводит к формированию относительной периферической миопии, что сопровождается изменением темпов и направления роста глазного яблока.
Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в отделе патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики, консультативно-поликлинических отделениях МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, включены в программу сертификационных циклов для врачей — офтальмологов, проводимых на базе ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Апробация работы. Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: XI международная конференция по миопии (Австралия,2008); VIII Всерос. научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения-2009» (Москва, 2009); Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2009, 2010); Международная научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2010); IX съезд офтальмологов России (Москва, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.
Подготовлена усовершенствованная медицинская технология «Способ комбинированного лечения близорукости с помощью склеропластики и ОК-коррекции». Подготовлена заявка на патент РФ «Способ комбинированного лечения быстро прогрессирующей близорукости у детей».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 14 таблиц и 26 рисунка. Библиография включает 149 публикации, из них – 71 отечественных авторов и 78 зарубежных.
