Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Меланома хориоидеи - клинико-эпидемиологические аспекты проблемы, лечение 11-19
1.2. Оценка качества жизни - определение, понятие, методология исследования 20-27
1.3. Качество жизни больных при различных онкологических и офтальмологических заболеваниях 27-37
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 38-47
2.2. Методология оценки качества жизни с помощью опросника Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G) 47-49
2.3. Методология оценки качества зрительного восприятия с помощью опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25) 49-53
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования...53-54
ГЛАВА 3. Комплексная оценка показателей качества жизни у пациентов после лечения меланомы хориоидеи
3.1. Показатели качества жизни пациентов после лечения меланомы хориоидеи по опроснику Functional Assessment of Cancer Therapy -General (FACT-G) 55-71
3.2. Сравнительный анализ показателей качества жизни у пациентов при различных вариантах лечения меланомы хориоидеи 71 -84
3.3. Анализ динамики показателей качества жизни у пациентов при различных вариантах лечения меланомы хориоидеи 84-93
3.4. Оценка качества зрительного восприятия у пациентов при различных вариантах лечения меланомы хориоидеи на основе анализа опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25) 93-97
Заключение 98-107
Выводы 108-109
Практические рекомендации 109
Список сокращений и обозначений, используемых
В работе по
Список литературы 111-1
- Оценка качества жизни - определение, понятие, методология исследования
- Методология оценки качества жизни с помощью опросника Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G)
- Методология оценки качества зрительного восприятия с помощью опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25)
- Сравнительный анализ показателей качества жизни у пациентов при различных вариантах лечения меланомы хориоидеи
Оценка качества жизни - определение, понятие, методология исследования
Меланома хориоидеи представляет собой злокачественную пигментную опухоль нейроэктодермальной природы, характеризуется высоким удельным весом среди всех первичных внутриглазных злокачественных опухолей, который у взрослых достигает 88 % [12, 14, 36, 38,44,83,167].
В России заболеваемость меланомой хориоидеи по обращению в различных регионах колеблется от 6,23 до 13,3 человека на 1 миллион взрослого населения [12, 36, 42, 45]. Уровень заболеваемости меланомой хориоидеи в Челябинской области, по данным онкоофтальмологического центра, составляет до 0,73 на 100 тыс. населения [22, 69, 83]. По данным разных авторов до 75 % случаев меланомы хориоидеи характерно для возраста 30-80 лет. Пик заболевания приходится на 55-75 лет [12, 20, 22, 36, 42,72,114,167].
Меланома представляет собой одну из наиболее злокачественных опухолей, развивающихся из клеток меланобластов, меланоцитов и невусных клеток, вследствие их злокачественной трансформации. Меланома хориоидеи характеризуется прогрессивным течением и возможностью метастазирования [10, 12, 114]. Опухоль может локализоваться в центральных (юкстапапиллярных) отделах глазного дна, преэкваториально и постэкваториально. Согласно данным Челябинского онкоофтальмологического центра меланома сосудистой оболочки у 59,2 % больных локализуется в области экватора и периферии, у 40,8 % - в заднем полюсе глазного дна, при этом наиболее часто поражается латеральный сегмент, нижне-латеральный квадрант (56,7 %) [83].
Меланома хориоидеи может расти незаметно или проявляться разными симптомами в зависимости от локализации новообразования. При расположении опухоли в центральных (особенно в макулярной зоне) и парацентральных отделах латентный период короткий, больные, как правило, обращаются в кратчайшие сроки [12, 36, 83, 155].
Пациенты обращают внимание на снижение остроты зрения, наличие фотопсий, искажения предметов, появление завесы перед больным глазом. При локализации новообразования на периферии глазного дна, рядом с ога serrata, субъективные ощущения отсутствуют длительное время, меланома обнаруживается случайно или в поздней стадии, когда возникает вторичная отслойка сетчатки и распад опухоли. К моменту обращения проходит иногда несколько лет. По данным Л.Е. Семеновой (2002 г.) при наличии меланомы хориоидеи, локализованной в экваториально-периферической зоне глазного дна, сроки обращения пациентов к врачу были поздними (через три и более месяцев - 70,4 %), осложнения развивались в 88,0% случаев, что отражает более длительный латентный период течения меланомы хориоидеи при данной локализации [83].
В настоящее время используется классификация меланомы хориоидеи по системе TNM, шестого пересмотра (2003 г.): Т - первичная опухоль Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - первичная опухоль не определяется Ті - опухоль до 10 мм в наибольшем диаметре и до 2,5 мм в толщину Тіа- без распространения за пределы глаза Tib- с микроскопическим распространением за пределы глаза Tic - с макроскопическим распространением за пределы глаза Т2 - опухоль более 10 мм, но менее 16 мм в наибольшем диаметре и более 2,5 мм, но менее 10 мм в толщину Т2а - без распространения за пределы глаза Т2ь - с микроскопическим распространением за пределы глаза Т2с - с макроскопическим распространением за пределы глаза Тз - опухоль более 16 мм в наибольшем диаметре и/или более 10 мм толщины без распространения за пределы глаза Т4 - опухоль более 16 мм в наибольшем диаметре и/или более 10 мм толщины с распространением за пределы глаза N - наличие регионарных метастазов (предушнные, подчелюстные, шейные лимфоузлы - Nx, N0, N1) М - наличие отдаленных метастазов (Мх, Mo, Mi). Для клиницистов имеет большое значение группировка по стадиям, которая основана на комбинации цифровых индексов трёх основных компонентов: Стадия I - TiN0M0 Стадия II - T2N0M0 Стадия III - Т3, Т4 N0M0 Стадия IV - любая Т, Ni М0 или любая Т, любая N, М\.
К распространенным, запущенным формам принято относить опухоли, соответствующие символам Тз и Т4 согласно принятой Международной классификации опухолей TNM (шестое издание, 2003) [46].
Существуют также понятие местно-распространенного процесса, когда отсутствуют лимфогенные и (или) гематогенные метастазы [90].
Для хориоидальных меланом наиболее широко используется классификация J.Shields (таблица 1), предложенная в 1983 г., в основе которой лежит определение большего диаметра основания опухоли и ее толщины с помощью ультразвукового исследования:
Методология оценки качества жизни с помощью опросника Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G)
Определение степени лучевой реакции в послеоперационном периоде приведено в главе 1.1. В постлучевом периоде после брахитерапии были оценены местные лучевые реакции. В исследуемой группе пациентов частота развития лучевых реакций разной степени выраженности была представлена следующим образом: I степени - 3 (8 %) пациентов, II степени - 15 (38 %) пациентов, III степени - 21 (54%) пациента. Поздние лучевые осложнения выявлены у 11 пациентов и включают: тотальную отслойку сетчатки - 2 пациента, нейроретиноваскулит - 1 пациент, неоваскулярную глаукому - 1 пациент, вторичную катаракту - 2 пациента, иридоциклит - 1 пациент. Имело место сочетание вторичной катаракты с увеитом - 1 пациент, с глаукомой - 3 пациента.
Транспупиллярная термотерапия выполняли на офтальмокоагуляторе АЛОД АЛКОМ (Санкт-Петербург) с длиной волны 810 нм в инфракрасном диапазоне с адаптером, плавно регулирующим размер пятна - 0,5 мм до Змм. Аппликации наносились черепицеобразно, что является общепринятой методикой. Экспозиция - 60 секунд в каждой точке воздействия. В послеоперационном периоде, у всех пациентов в зоне лазерного воздействия отмечалось появление отека сетчатки, интенсивность которого увеличивалась на 2-3 день после транспупиллярной термотерапии и регрессировала в течение 2-3 недель. В послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты в инстилляциях.
Из ранних осложнений было выявлено усиление геморрагического компонента на 2-3 день после лечения у 7 пациентов. Поздние осложнения в виде макулярного отека наблюдались в сроки 1-3 недели после транспупиллярной термотерапии у 4 пациентов и характеризовались снижением остроты зрения, метаморфопсиями.
Динамика клинической картины меланомы хориоидеи в процессе транспупиллярной термотерапии проиллюстрирована на рисунке 2. Рисунок 2. Пациентка Л., 69 лет. Меланома хориоидеи правого глаза TiNoMo: А - до лечения (элевация 2,1 мм, регистрируется средне-скоростной и средне-резистивный кровоток); Б - после транспупиллярной термотерапии; В- через 1 год после лечения (элевация 1,2 мм, кровоток не регистрируется). Энуклеацию глазного яблока (первичная и вторичная) выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с использованием микрохирургической техники с одномоментным формированием опорно-двигательной культи биоматериалом «Аллоплант».
Техника операции: произведено отсечение конъюнктивы по лимбу. Конъюнктиву отсепарована от склеры. Верхняя, нижняя, наружная прямые мышцы выделены, прошиты, отсечены. Медиальная прямая мышца выделена, прошита, взята на зажим и отсечена. Зрительный нерв отсечен в 1,0-1,5 см от глазного яблока. Гемостаз. В орбиту имплантирован имплантат. Прямые мышцы подшиты к имплантату. На субконъюнктиву наложен кисетный шов, на конъюнктиву - непрерывный шов. Наложена асептическая давящая повязка.
В послеоперационном периоде пациентам проводили этапное косметическое протезирование. Во время диспансерного наблюдения оценивали состояние конъюнктивальной полости, ее сводов, положение протеза в конъюнктивальной полости, подвижность культи, удовлетворенность пациента косметическим результатом. При выписке из стационара пациентам были даны рекомендации по индивидуальному глазному протезированию.
Внешний вид пациента после энуклеации глазного яблока с формированием опорно-двигательной культи биоматериалом «Аллоплант» и глазного протезирования представлен на рисунке 3.
Показатели качества жизни оценивали в динамике на сроках до 3 месяцев после лечения, до 1 года, до 3 лет, а так же в отдаленные периоды наблюдения (более 3 лет).
Диспансерное наблюдение осуществляли в соответствии с приказом № 135 МЗ РФ от 19.04.99 один раз в 3 месяца в течение первого года, затем один раз в 6 месяцев в течение второго года, в дальнейшем - один раз в год с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости один раз в 6 месяцев, рентгенографией грудной клетки один раз в год в поликлинике ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».
Методология оценки качества зрительного восприятия с помощью опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25)
Анализ итогового показателя качества жизни при органосохранном лечении в группе пациентов с остротой зрения непораженного опухолевым процессом глаза более 0,3 выявил достоверно более низкие значения (75,66±1,80 баллов), чем при энуклеации (81,69±1,72 баллов).
В обеих группах, как после органоуносящего лечения, так и после энуклеации, острота зрения непораженного глаза имела ведущее влияние на показатели качества жизни, которые характеризовались более высокой суммарной оценкой у пациентов с высокими зрительными функциями. Наибольшее влияние вида лечения на качество жизни наблюдалось в группе пациентов с остротой зрения непораженного глаза выше 0,3. Данный факт позволяет предположить, что выполнение энуклеации глазного яблока при высоких зрительных функциях парного глаза в меньшей степени затрагивает качество жизни пациента. Достоверно более низкие значения показателя качества жизни после органосохраняющего лечения у пациентов с высокой остротой зрения парного глаза может объясняться мифом о «заразности рака», тем самым являясь угрозой здоровому глазу в сознании пациента.
Как показали наши исследования, итоговый показатель качества жизни у пациентов после органоуносящего лечения меланомы хориоидеи имел достоверно более высокие значения (77,74±2,89 баллов), чем у пациентов, получивших органосохранное лечение (69,61 ±2,15 баллов), преимущественно за счет блока «повседневного» благополучия. Анализ показателей качества жизни у пациентов с меланомой хориоидеи при органоуносящем лечении после первичной и вторичной энуклеации позволил установить достоверно более высокие показатели качества жизни после первичной энуклеации (81,82±2,55 баллов), в сравнении с пациентами, которым была выполнена вторичная энуклеация (72,7±3,99 баллов) после ранее проведенного органосохранного лечения (р 0,05).
У женщин после энуклеации уровень «повседневного» благополучия имел достоверно более высокие показатели (19,53±0,96 баллов) в сравнении с показателями при применении органосохранных методик лечения (16,49±0,79 баллов).
Пациенты возрастной группы «60-74 года», получившие органосохранное лечение, имели достоверно более низкие показатели качества жизни в блоке повседневного благополучия (15,92±0,86 балла), чем пациенты, перенесшие энуклеацию глазного яблока (19,37±1,37 баллов). Неработающие пациенты после органосохранного лечения имели достоверно более низкие значения показатели качества жизни по блоку «повседневного» благополучия (15,21±0,79 баллов), чем пациенты после энуклеации глазного яблока (19,09±0,91 баллов).
Итоговый показатель качества жизни при органосохранном лечении в группе пациентов с остротой зрения, непораженного опухолевым процессом глаза, более 0,3 был достоверно ниже (75,66±1,8 баллов), чем при энуклеации (81,69±1,72 баллов). Это позволяет предположить, что выполнение энуклеации глазного яблока при высоких зрительных функциях парного глаза в меньшей степени затрагивает качество жизни пациента.
Анализ динамики показателей качества жизни у пациентов с меланомой хориоидеи при различных вариантах лечения
Сравнительный анализ динамики бальной оценки качества жизни у пациентов после органосохранного лечения и энуклеации, представленный в таблице 25 и отраженный на рисунке 9, позволил установить, что в отдаленные сроки наблюдения (более 3 лет после операции) итоговые показатели качества жизни после органосохранного лечение были достоверно ниже (67,93±3,72 баллов), чем при энуклеации (78,79±3,81 баллов), за счет блоков «социального\семейного» и «повседневного» благополучия. Указанные критерии позволяет произвести оценку адаптации пациента после проведенного лечения к привычным для него условиям жизни и установить степень его реинтеграции в общество.
Сравнительный анализ показателей качества жизни у пациентов при различных вариантах лечения меланомы хориоидеи
В обеих группах, как после органоуносящего лечения, так и после энуклеации, острота зрения непораженного глаза имела ведущее влияние на показатели качества жизни, которые характеризовались более высокой суммарной оценкой у пациентов с высокими зрительными функциями.
Итоговый показатель качества жизни при органосохранном лечении в группе пациентов с остротой зрения непораженного опухолевым процессом глаза более 0,3 был достоверно ниже (75,66±1,8 баллов), чем при энуклеации (81,69±1,72 баллов). Данный факт позволяет предположить, что выполнение энуклеации глазного яблока при высоких зрительных функциях парного глаза в меньшей степени затрагивает качество жизни пациента. Достоверно более низкие значения показателя качества жизни после органосохраняющего лечения у пациентов с высокой остротой зрения парного глаза может объясняться мифом о «заразности рака», тем самым являясь угрозой здоровому глазу в сознании пациента.
Мониторинг показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после лечения позволил выявить, что в отдаленные сроки наблюдения (более 3 лет) итоговые показатели качества жизни после органосохранного лечения были достоверно ниже (67,93±3,72 баллов), чем при энуклеации (78,79±3,81 баллов), за счет блоков «социального\семейного» и «повседневного» благополучия. Указанные критерии позволяет произвести оценку адаптации пациента после проведенного лечения к привычным для него условиям жизни и установить степень его реинтеграции в общество.
Сравнительный анализ показателей качества жизни, полученных в различные сроки после лечения, свидетельствует, что после энуклеации отмечаются стабильно высокие итоговые показатели качества жизни, в то время как после органосохранного лечения отмечается достоверное снижение суммарного показателя. При изучении отдельных видов благополучия после энуклеации глазного яблока выявлено достоверное снижение показателей в блоке «социального/семейного» благополучия на сроке 1-3 года с последующим его повышением и повышение в блоке «повседневного» благополучия в период от 3 месяцев до 3 лет. Изменение показателей после энуклеации на данных сроках, вероятно, обусловлено процессами адаптации пациентов к повседневной жизни, а также социальной адаптацией после органоуносящего лечения.
На основе корреляционного анализа при оценке качества зрительного восприятия нами выявлена положительная взаимосвязь (rs=0,6424; р=0,003) между остротой зрения непораженного опухолевым процессом глаза и итоговой оценкой качества зрительного восприятия преимущественно за счет блоков «физического» и «социального» благополучия, в меньшей степени -за счет блока «психического» благополучия.
Оценка качества зрительного восприятия у пациентов с меланомой хориоидеи на основе опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25) составила 67,82±2,23 баллов при органосохранном лечении и 65,78±2,55 баллов при органоуносящем лечении и не имела статистически достоверных различий, как по итоговому, так и по отдельным его составляющим: физическому, психическому, социальному блоку.
Достоверно более низкие значения качества зрительного восприятия имели пациенты с остротой зрения непораженного глаза ниже 0,3 (55,0±1,32 баллов против 74,2±2,08 баллов у пациентов с остротой зрения более 0,3).
Таким образом, на основе комплексной оценки показателей качества жизни больных меланомой хориоидеи с помощью опросника FACT-G установлены факторы, приводящие к снижению качества жизни больных.
В проведенных исследованиях нами установлено, что выполнение органоуносящего лечения, в сравнении с органосохранным лечением меланомы хориоидеи, не сопряжено с ухудшением показателей качества жизни пациентов. Динамика показателей качества жизни у больных меланомои хориоидеи после лечения свидетельствует о стабильно высоких показателях качества жизни после выполненной энуклеации в отдаленный период наблюдения (более 3 лет), и уменьшении суммарного показателя качества жизни пациентов с меланомои хориоидеи после органосохранного лечения в течение 1 года и более.
На основе проведенной оценки качества зрительного восприятия у пациентов с меланомои хориоидеи после лечения с помощью опросника VFQ-25, установлены более низкие значения качества зрительного восприятия при остроте зрения ниже 0,3 и отсутствие связи с видом проведенного лечения.
Результаты диссертационного исследования позволяют расширить возможности оценки состояния здоровья больных меланомои хориоидеи, научно обосновать необходимость комплексной оценки показателей качества жизни и целесообразность привлечения врачей смежных специальностей (психологов, психотерапевтов) для разработки программ индивидуальной реабилитации в процессе диспансерного наблюдения. При выборе метода лечения следует учитывать показатели качества жизни пациентов и установленные значимые факторы (особенности течения опухолевого процесса, острота зрения, трудовая занятость пациента, возраст), непосредственно влияющие на качество жизни больных меланомои хориоидеи.
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")