Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1. Лазерная рефракционная хирургия роговицы. Клиническая оценка разных типов эксимерных лазеров 15
1.2. Общие проблемы лазерной рефракционной хирургии
1.2.1. Факторы риска развития осложнений 20
1.2.2. Изменение качества зрения после фоторефракционной хирургии (туман, регресс, аберрации) 23
1.3. Барьерная функция роговицы. Роль слезной пленки в развитии осложнений. Нервно-рефлекторный аппарат роговой оболочки глаза 29
1.4. Морфологические и гистохимические исследования в изучении осложнений после эксимерлазерных операций 43
1.5. Профилактика и лечение осложнений после фоторефракционной кератэктомии (ФРК). Реоперации после фоторефракционной хирургии 48
Глава II. Материалы, методы исследования и лечения 60
2.1. Экспериментальные исследования процессов регенерации нервов, стромы и эпителия роговицы после ФРК 60
2.2. Клинические исследования 63
2.2.1. Методы обследования, отбора для ФРК и клиническая характеристика пациентов. Предоперационная подготовка к ФРК. Лечение послеоперационной эрозии роговицы 63
2 2.2. Техника ФРК при миопии, гиперметропии и астигматизме с помощью эксимерного лазера In Pro Gauss 73
2.2.3. Изучение биохимического аспекта патогенеза гиперплазии эпителия роговицы человека после ФРК 78
2.3. Методика анализа и статистической обработки экспериментального и клинического материала 83
Глава III. Результаты экспериментальных исследований 89
3.1. Морфологический аспект регенерации роговицы после ФРК. Изучение регенерации нервов, стромы и эпителия роговицы, а также влияния некоторых медикаментов на процессы регенерации после ФРК в эксперименте 90
3.2.Патофизиологический аспект регенерации роговицы после ФРК. Анатомо-физиологическое взаимодействие нервно-рефлекторного аппарата роговицы, конъюнктивы и слезопродуцирующих органов человека (теоретическое обоснование) 125
3.3.Обсуждение результатов экспериментальных исследований 133
Глава IV. Результаты клинических исследований 142
4.1. Фоторефракционная кератэктомиия (ФРК) в лечении аметропии с помощью полноапертурного эксимерного лазера In Pro Gauss 142
4.1.1. ФРК в коррекции миопии 143
4.1.2. ФРК в коррекции астигматизма и гиперметропии 154
4.1.3. Анализ возможных причин недокоррекции и гиперкоррекции аномалий рефракции методом фоторефракционной хирургии 167
4.2. Клинический анализ влияния факторов риска на развитие осложнений после ФРК 176
4.3. Роль гиперплазии эпителия роговицы в механизме регресса рефракции после ФРК 191
4.4. Биохимический аспект развития гиперплазии эпителия роговицы после фоторефракционной кератэктомии. Состояние антиоксидантной защиты роговицы после ФРК 196
4.5. Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде после фоторефракционной кератэктомии 203
4.5.1. Сравнительная оценка схем послеоперационной терапии и степени ее патогенетической направленности влечении роговицы после ФРК 205
4.5.2. Антиоксидантная терапия послеоперационной эрозии роговицы 216
4.5.3. Медикаментозная терапия в расширении показаний к фоторефракционной кератэктомии 219
4.6. Критерии и оценка эффективности фоторефракционной кератэктомии с помощью эксимерного лазера In Pro Gauss 225
4.7. Обоснование и оценка результативности повторных операций (реопераций) при рефракционном регрессе после ФРК 235
4.8. Психологические проблемы, возникающие при отборе и лечении пациентов методом фоторефракционной кератэктомии 243
4.9. Обсуждение результатов клинических исследований 253
Заключение 263
Выводы 283
Список литературы 286
- Барьерная функция роговицы. Роль слезной пленки в развитии осложнений. Нервно-рефлекторный аппарат роговой оболочки глаза
- Морфологический аспект регенерации роговицы после ФРК. Изучение регенерации нервов, стромы и эпителия роговицы, а также влияния некоторых медикаментов на процессы регенерации после ФРК в эксперименте
- Клинический анализ влияния факторов риска на развитие осложнений после ФРК
- Обоснование и оценка результативности повторных операций (реопераций) при рефракционном регрессе после ФРК
Барьерная функция роговицы. Роль слезной пленки в развитии осложнений. Нервно-рефлекторный аппарат роговой оболочки глаза
Одной из причин появления раннего субэпителиального, экссудативного флера является нарушение барьерной функции эпителия [38], приводящее к структурно-пространственным изменениям и отеку фотоабляционной поверхности стромы. В свою очередь, причиной нарушения барьерной функции эпителия роговицы и развития послеоперационных помутнений является повышение уровня плазмина в слезной жидкости пациентов [248].
Прекорнеальная слезная пленка - важная среда существования роговой оболочки глаза. Она является частью оптического аппарата глаза, а также обеспечивает нормальную трофику живой ткани роговицы. Качественная слезная пленка считается одним из основных факторов, обеспечивающих прозрачность и идеальную зеркальность основной преломляющей линзы глаза.
Физическое обоснование роговичной прозрачности стало поводом для выдвижения нескольких концепций, объясняющих зависимость состояния глазной поверхности от патологии пленки слезной жидкости [101,256]. Помимо трофической и оптической функции слеза выполняет, конечно, и защитную роль. Физиологическая система защиты глаза включает механический и иммунологический компоненты, в которой слезная железа играет ключевую роль [277].
Одной из защитных функций слезы является ее способность в процессе испарения с поверхности роговицы поддерживать температуру комфорта. Использование охлажденной искусственной слезы уменьшает острое местное воспаление и местную чувствительность конъюнктивы и роговицы [103]. Эффект функционального раздражения конъюнктивы и роговицы, появляющегося в период зрительного утомления, действительно нейтрализуется инстилляцией охлажденной слезы. Однако снижение чувствительности поверхностных структур глаза на фоне патологических процессов приводит к уменьшению продукции слезы. Это было доказано анестезией слизистой носа 10% раствором лидокаина (Xylocaine), а также подтверждено фактом уменьшения слезопродукции некоторых пациентов, перенесших травму носа, в результате чего у них возникла денервация слизистой оболочки. В противоположность этому, раздражение глазной поверхности или слизистой носа приводит к усилению секреции слезной жидкости [116]. Регистрация 6 параметров мигания на автоматизированном мониторе позволила выявить взаимосвязь между иннервацией структур глаза и слезопродукцией здоровых пациентов и пациентов с синдромом сухого глаза [257]. При синдроме сухого глаза все показатели снижены в 2-3 раза, но при использовании искусственной слезы обнаружена тенденция к нормализации всех параметров мигания.
Для оценки чувствительности роговицы пациентов с помощью иммуногистохимического метода использовался нейропептида-Р. На фоне гипостезии на одном глазу обнаружено значительное снижение его содержания (197,7±69,5 pg/ml) по сравнению со здоровым глазом (333,2±74,6 pg/ml), что позволило рекомендовать использовать уровень этого нейропептида как индикатор роговичной денервации [274].
При нейротрофическом кератите на стороне поражения слезопродуцирующая функция совершенно отсутствует, за исключением чувствительности роговицы, которая значительно снижена по сравнению с нормой [122]. Причиной этого может быть односторонняя дисфункция глазничной ветви тройничного нерва, что приводит к уменьшению продукции слезной жидкости. Патология роговичного эпителия при нейротрофическом кератите при этом развивается из-за дефицита слезы [122,273].
Проблемы сниженной слезопродукции отчетливо выражены при синдроме "сухого" глаза. Дисфункция слезных желез может быть следствием аутоиммунных состояний, ослаблением гормональной (андрогенной) поддержки слезной секреции, что наблюдается в процессе стареним и, наиболее часто, в период менопаузы у женщин [242]. Высказана роговая оболочка, конъюнктива, добавочные слезные железки, мейбомиевн железы и основная слезная железа связаны иннервацией и действуют как единое целое. Нарушение функции хотя бы одной составляющей этой системы приводит к изменению нормального состава и структуры прекорнеальной пленки слезы. Возникающее в результате нарушения защитной и трофической функции этой пленки воспаление, проявляющееся субъективным симптомокомплексом, вызвано нарушением иннервации этих отделов. Для восстановления функции слезных органов использовались системные андрогены и циклопсорин, как иммуномодулятор и противовоспалительный препарат, что приводило в эксперименте на мышах к нормализации нервной проводимости.
Количества и состава слезы добавочных железок вполне достаточно, чтобы поддерживать устойчивый слой и функцию прекорнеальной пленки. В эксперименте на обезьянах при этом было доказано, что даже полное удаление главной слезной железы не ведет к развитию кератоконъюнктивита [161].
Влияние гормонального статуса на осмолярность, объем продукции, отток слезы и пробу Ширмера стало очевидным при определении уровня тестостерона, эстрадиола и пролактина в сыворотке крови женщин преклимактерического и климактерического возраста [173]. Отрицательная корреляция перечисленных выше характеристик слезы отмечена с уровнем пролактина в сыворотке крови женщин обеих групп, а также с уровнем эстрадиола у женщин в менопаузе и тестостерона у женщин 30-39 лет. Положительная корреляция слезных функций выявлена с уровнем эстрадиола в преклимактерическом периоде и тестостерона в менопаузе.
Прекорнеальная пленка слезы, как одна из составных частей оптического аппарата глаза, влияет на качество цветового зрения и пространственно-контрастной чувствительности глаз пациентов с кератоконъюнктнвитом и синдромом сухого глаза [219,221]. Нарушение стабильности слезной пленки, потеря ею зеркальности из-за изменения состава и неравномерности толщины приводят к снижению контрастной чувствительности и цветового зрения на 35-70% по сравнению с таковыми здоровых глаз. Применение искусственной слезы улучшает пороги контрастной чувствительности во всех группах. Цветовое зрение изменяется незначительно (данные статистически недостоверны).
Нарушение слезопродукции, так называемая "сухая болезнь" глаза, может быть представлена, как цепь последовательных этапов:
1) уменьшенное производство слезы или повышенная ее осмолярность;
2) уменьшение плотности конъюнктивальных клеток эпителия;
3) увеличение эпителиальной роговичной десквамации;
4) дестабилизация слезной пленки роговицы [219].
Высокую оценку получили препараты Thera Tears (ATF), восстанавливающие клетки эпителия, и 3-isobutyM-methylxanthine (IBMX), стимулирующие продукцию слезы. Апробация 0,5% раствора hydroxypropyl methylcellulose (НРМС) для лечения сухого глаза [249] показала результатами флюоресцсинового теста на стойкость слезной пленки и время ее разрыва, что этот препарат обеспечивает надежную и длительную защиту глазной поверхности от высыхания.
Одним из новых направлений в лечении заболеваний роговицы, вызванных недостаточной продукцией слезы, является фототерапевтическая кератэктомия. Роговицы глаз пациентов с грануляционным процессом, решетчатой и лентовидной дистрофией и роговичной лейкомой подвергались обработке лазерной энергией в терапевтическом режиме [86]. Усовершенствование роговичной чувствительности, стабильности пленки слезы, качества слоя липидов и метаплазия конъюнктивального эпителия относятся к благоприятным эффектам фототерапевтического воздействия на глазной поверхности. Восстановленный здоровый эпителий роговицы вероятно стимулирует продукцию муцина, что и нормализует функцию слезной пленки.
Доступность и легкость сбора слезы, содержанке в ней большого количества биологически активных веществ, позволяют изучать эту среду всесторонне. Так, исследовалось влияние возраста, пола и объема секретируемой слезной жидкости здоровых людей на содержание в ней EGF-фактора роста, имеющего значение в процессах регенерации роговицы после повреждений. Была обнаружена корреляция концентрации этого фактора с количеством выделяемой слезы и полом. Так, у мужчин концентрация EGF-фактора 3,4 ± 0,3 ng/ml, у женщин 2,4 ± 0,3 ng/ml. Возраст не влиял на содержание фактора в слезе. Однако скорость оттока и объем слезы изменялись в процессе старения. Оба этих показателя были ниже по сравнению с таковыми у пациентов среднего возраста и составляли в пожилом возрасте соответственно 0,19±0,09 микролитра в минуту и 2,74±2,0 микролитра. Самая же высокая корреляция процесса старения регистрировалась с объемом слезы, результатом пробы Ширмера и осмолярностью (концентрацией) слезы. Не обнаружено влияние возраста на содержание липидов и секрецию слезы в глазах здоровых пациентов. Качество слезной пленки зависит от количества продуцируемой слезной жидкости и от ее концентрации. Осмолярность слезной пленки изучалась на примере сухого кератоконъюнктивита. Были выдвинуты три возможных механизма повышения осмолярности слезной пленки: во-первых, уменьшение секреции затрудняет обновление пленки слезы, а более длительное ее испарение повышает концентрацию слезы; во-вторых, испарение уменьшенного объема слезной жидкости на неизмененной площади интерпальпебральной части также повысит осмолярность; в-третьих, уменьшенный расход слезной жидкости приведет к повышению осмолярности слезы еще в слезной железе. В эксперименте на кроликах найдена связь пониженной чувствительности роговицы с повышением осмолярности слезы[197,172,111].
Морфологический аспект регенерации роговицы после ФРК. Изучение регенерации нервов, стромы и эпителия роговицы, а также влияния некоторых медикаментов на процессы регенерации после ФРК в эксперименте
Проведенные экспериментальные морфологические исследования представляют собой попытку выявления причинно-следственной связи между всеми тканевыми структурами роговицы в восстановительном периоде после фоторефракционной кератэктомии. ФРК, как метод повреждения роговицы, выполнялась с помощью лазерной установки In Pro Gauss с распределением энергии по принципу Гаусса.
Цель исследования: более глубокое изучение причин возникновения роговичного "тумана" после ФРК, что помогло бы эффективнее управлять процессами регенерации в послеоперационном периоде.
Для исследования состояния роговицы после фоторефракционной кератэктомии проведен эксперимент на 24 взрослых здоровых кроликах, которым была произведена ФРК в области оптического центра роговицы по методике коррекции миопии в объеме 3,0 D и 8,0 D на парных глазах с предварительным снятием эпителия перед лазерной абляцией. В первые 3 дня после операции всем животным закапывали 0,25% р-р левомяцетнна 3 раза в день с целью профилактики присоединения вторичной инфекции и выводили из эксперимента на сроках: сразу после ФРК, через 5,10 дней, 1,3, 6 месяцев. Кроме этого, роговица глаз одного животного без воздействия ФРК была исследована в качестве контроля.
Изучены стадии и качество регенерации эпителия, стромы роговицы на разных сроках после фотоабляции в эксперименте; выявлены закономерности реиннервации роговицы кролика в динамике и при разной глубине воздействия лазерного излучения, а также взаимосвязь различных структур в процессе регенерации роговицы глаза после фоторефракционной кератэктомии; изучено влияние некоторых медикаментов на процессы регенерации роговицы кролика после ФРК.
В процессе решения поставленных задач изучались парафиновые срезы (окраска гематоксилин-эозином) для исследования состояния эпителия и стромы роговицы; замороженные срезы (импрегнация азотнокислым серебром) для выявления нервных волокон; полутонкие срезы (окраска тулуидиновым синим-фуксином) для исследования состояния эпителия роговицы на ранних этапах регенерации после ФРК.
Оценка регенерации роговицы проводилась в группе контроля, где после завершения эпителизации послеоперационной эрозии роговицы не применллаяь медикаментозная поддержка в течение всего периода наблюдения (6 месяцев). При этом обращалось внимание на последовательность и качество восстановления тканей.
Непосредственно после любого по глубине объема лазерного воздействия на роговой оболочке оставалась раневая поверхность (рис.3.1.), покрытая остатками деструктивного материала вследствие взаимодействия лазерного излучения с тканью роговицы. Затем, передний эпителий восстанавливал свою целостность, в направлении от периферии к центру 1-2 клеточными слоями. Закрыв, таким образом, фотоаблированіїую поверхность, эпителий уже через 5 дней увеличивал свою слоистость до 4-5 рядов эпителиоцитов (рис.3.2.).
Одновременно начиналось и восстановление стромы органа (рис.3.3.). В пограничной зоне, близкой к фотоабляции, отмечалась активность фибробластов, синтезирующих экстрацеллюлярный матрикс. В первую очередь ими вырабатывалось достаточно большое количество аморфного компонента, что приводило к увеличению толщины роговицы и дезорганизации стромальных структур.
Коллагеновые волокна при этом располагались не параллельно друг другу, а волнообразно или под углом от 10 до 90 (рис.3.4.). Причем, при глубине воздействия 80-85 мкм (что соответствует коррекция миопии в -8,0 D) наибольшее нарушение нормальной архитектоники стромальных пластин наблюдалось к 10 дням, а при глубине воздействия 45 мкм (коррекция миопии в -3,0 D) - этот пик приходился на 3 месяца (рис.3.5.).
Через 10 дней после ФРК наблюдалось некоторое увеличение количества фибробластов в зоне оптического центра роговицы по сравнению с парацентральной зоной. Здесь же были отмечены (рис.3.6.) и клетки воспаления (сегментоядерные, макрофаги, лимфоциты), которые мигрировали в роговицу из микроциркуляторного русла перелимбальной зоны (рис.3.7.). Волнообразная архитектоника коллагеновых волокон в свою очередь способствовала дальнейшему заполнению объемного межфибриллярного пространства матриксом соединительной ткани вплоть до образования плотных субэпителиальных структур (рис.3.8.). Следует отметить сильную прямую корреляционную зависимость между толщиной роговицы и стромы (г=0,98), а также количеством фибробластов и толщиной эпителиального слоя в зоне ФРК (г=0,65).
Безусловно, одним из главных компонентов процесса восстановления стромы является реиннервация после ФРК. В норме волокна на периферии расположены радиально и имеют кустиковый тип ветвления (рис.3.9.), к центру - преимущественно дихотомический под прямым углом. Располагаясь равномерно в передней трети стромы, волокна в норме имеют специфическую ступенчатость. Важно отметить, что при регенерации нервные волокна нуждаются в опорных элементах. Так, рост волокна в перелимбальной зоне осуществляется при поддержке швановских клеток (рис.3.9.), а в основной ткани роговицы - при участии коллагеновых фибрилл.
Наблюдая в эксперименте реиннервацию после лазерного воздействия в динамике, к 10 дню отмечается тенденция к росту нервных волокон в обратном направлении (рис.3.10.), т.е. нами было отмечено, что поврежденное лазером волокно образовывало на конце утолщение и меняло направление на обратное.
В проксимальной области наблюдались дегенеративные процессы нервных волокон по типу ретроградной дегенерации (рис.3. П.). В перелимбальной же зоне расположение волокон соответствовало норме. Через 1 месяц после ФРК отмечались дегенеративные изменения уже в парацентральной зоне роговицы, однако к этому моменту здесь же имелись многочисленные, вновь сформированные, истонченные, местами извилистые, петлеобразные нервные волокна (рис.3.12).
Через 3 месяца в области фотоабляции уже формировались волокна с характерной для роговицы нейроархитектоникой, а именно, прямолинейностью расположения нервного волокна, его ветвлением (преимущественно дихотомическим) под прямым углом (рис.3.13.и 3.14.).
Однако, одновременно с этим на препаратах наблюдали и нехарактерную для стромального нервного волокна петлеобразность (рис.3.15.).
Тенденция же к образованию неравномерных утолщений, петель сохраняется в течение 3 месяцев после ФРК.
В 6 месяцев происходит значительное увеличение плотности нормальных нервных волокон (рис.3.16.).
Однако в этот период нами был отмечен и случай дегенерации в виде "четок" крупного нервного пучка в перелимбальной зоне роговицы (рис.3.17.), что также является свидетельством нарушенной нервной проводимости роговицы в эти сроки после ФРК.
В процессе поиска эффективного метода лечения эпителиальной гиперплазии и субэпителиальной фиброплазии после фоторефракционной кератэктомии в эксперименте применили следующие медикаменты: в качестве традиционного стероидного препарата - дексаметазон; препарат, усиливающий энергетический обмен в тканях роговицы, натриевую соль янтарной кислоты в двух разведениях и белково-пептидный комплекс суперлимф.
Выбор использованных в эксперименте препаратов продиктован следующим. Целесообразность применения стероидных препаратов в восстановительном периоде после ФРК признается всеми без исключения рефракционными хирургами с учетом их противовоспалительного и дегидратирующего действия. Янтарная кислота и ее соли оказывают антигипоксическое, антистрессовое и неиротропное действие, нормализуют энергетический и пластический обмены, усиливают биохимические и физиологические восстановительные процессы в разных органах в условиях патологии, устраняют метаболический ацидоз, возникающий в результате перекисного окисления липидов мембран клеток при их повреждении лазерной энергией. Суперлимф представляет собой естественный комплекс природных иммунопептидов, универсальных стимуляторов иммунной системы с активностью интерлейкинов-1,6; фактора некроза опухоли; трансформирующего фактора роста. Основной принцип его действия - стимуляция функциональной активности клеток фагоцитарного ряда: моноцитов и нейтрофилов. Препарат активизирует фагоцитоз, индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию клеток, синтез коллагена и пролиферативную активность фибробластов, стимулирует регенерацию и эпителизацию, обладает антиоксидантной активностью.
Клинический анализ влияния факторов риска на развитие осложнений после ФРК
На материале базы данных до- и послеоперационного обследования пациентов изучено влияние так называемых факторов риска на развитие осложнений (помутнение роговицы, регресс рефракции) и эффективность фоторефракционной кератэктомии.
Данные научной литературы, наш собственный клинический опыт позволили отнести контактную коррекцию зрения и проявления синдрома сухости глаз перед лазерной рефракционной хирургией к факторам риска возможного развития выше указанных осложнений. А выявленные при обследовании амбшопию и анизометропию - к факторам прогноза снижения эффективности лазерной коррекции зрения.
Склеропластика и профилактическая лазеркоагуляция сетчатки в анамнезе также были отнесены к факторам риска возможного помутнения роговицы после ФРК. Это объясняется тем, что с одной стороны они выполнялись при наличии дистрофических процессов в склере и сетчатке, а с другой стороны эти состояния, являясь индуктором иммунологических реакций местного и общего плана, вызывающие сенсибилизацию организма, способны вызвать чрезмерную воспалительную реакцию в послеоперационном периоде после другого местного вмешательства [36,247].
Взаимосвязь выявленных до ФРК факторов риска, влияющих на регенерацию роговицы и остроту зрения после лазерной коррекции, появление осложнений после ФРК и эффективность лечения представлена на схеме (рис.4.19).
Предоперационное обследование 452 пациентов (868 глаз) включало сбор анамнеза, авторефрактометрию до и после циклоплегии, лазерную топографию роговицы, определение остроты зрения без коррекции и с оптимальной очковой коррекцией, тонометрию, пахиметрию, ультразвуковое сканирование, биомикроскопию и офтальмоскопию. По результатам обследования, этим пациентам, среди которых было 227 женщин (431 глаз) и 225 мужчин (437 глаз), лазерная коррекция зрения не была противоп оказана.
Влияние факторов риска на развитие осложнений было проанализировано у пациентов с миопией, поскольку зоной лазерной абляции роговицы является оптический центр и возникновение в этой области помутнений различной интенсивности приводит не только к регрессу рефракции, но и вызывает ухудшение качества и остроты зрения. Коррекция миопии методом фоторефракционной кератэктомии производилась с помощью эксимерного лазера In Pro Gauss.
Дм анализа осложнений и эффективности операции в динамике проверялась острота зрения без коррекции, производилась авторефрактометрия и биомикроскопия. Срок наблюдения 1-2 года. Прогрессирующее течение миопии и сопутствующая в некоторых случаях этому периферическая витреохориоретинодистрофия сетчаткидиктуют необходимость склеропластики (СП) и профилактической лазеркоагуляции сетчатки (ПЛК) на определенном этапе развития миопической болезни. Указанные выше вмешательства, так же, как и длительное ношение контактных линз (КЛ) до фоторефракционной хирургии, могут быть отнесены в разряд факторов риска развития осложнений после эксимерлазерной коррекции зрения. Вызванные ими местные, аутоиммунные сдвиги могут влиять на регенераторные процессы после эксимерлазерной хирургии.
Немаловажное значение может иметь выявленная при диагностическом предоперационном обследовании амблиопия и анизометропия, поскольку оба эти состояния сопровождаются в некоторых случаях значительным снижением зрения и не позволяют рассчитывать на существенное улучшение его после фоторефракционных операций, несмотря на очевидный рефракционный результат лазерного вмешательства.
При обследовании пациентов из анамнеза было выявлено, что контактными линзами пользовались 34,1% из них (296 глаз), причем, менее 5 лет носили контактные линзы 26,5% (230 глаз) и более 5 лет -7,6% пациентов (66 глаз). Склеропластика в анамнезе встретилась в 12,4% случаев (108 глаз), а профилактическая лазеркоагуляция сетчатки у 4,5% пациентов (39 глаз). С учетом возможного сочетания у одних и тех же пациентов двух и трех перечисленных факторов риска одновременно, всего с этими факторами риска в анамнезе было 42,2% случаев (366 глаз).
Амблиопия выявлена на 162 глазах, анизометропия - на 110 глазах, в том числе сочетание анизометропии и амблиопии - на 54 глазах.
Обращает на себя внимание стабильная тенденция увеличения числа т« называемых факторов риска развития осложнений с увеличением степени миопической рефракции, причем особый прирост отмечен при высокой и выше -8,5D миопии. Так, если частота амблиопии при слабой и средней степени миопии составляет около 10% случаев, то при высокой степени этот показатель возрастает в 2 раза (22,1«/.). При миопии выше -8.5D он увеличивается до 58,7о/0. Аналогично изменяется частота анизометропии в группах со слабой и высокой степенью близорукости.
В группах миопии высокой степени частота произведенной склеропластики возрастает в 3-4 раза (22,1% и 28,4о/0), а профилактической лазеркоагуляции сетчатки почти в 15 раз (15,6%) по сравнению с группой миопии слабой степени (7,4% и 1,3% соответственно). Частота использования контактных линз для коррекции зрения до ФРК существенна во всех группах миопии, однако, следует отметить, что в группе миопии более -6,0D почти половина пациентов использовали КЛ до операции (до 45%). Исследование взаимосвязи степени миопии с факторами риска методом корреляционного анализа выявило прямые значимые (г=0,3) корреляции. Таким образом, с повышением степени миопии частота всех исследуемых факторов риска увеличивается.
В группе пациентов с факторами риска в анамнезе (рис.4.21) наблюдается возрастание количества как отдельных осложнений, так и их сочетания, по сравнению с группой без факторов риска. Регресс рефракции отмечен в 56 глазах (15,3%), помутнение роговицы в 104 глазах (28,4 %) и сочетание этих осложнений в 132 глазах (36,1%). Достоверность различий определялась по сравнению с группой без факторов риска в анамнезе, где их частота составила соответственно 11,8%, 22,1% (р 0,05) и 28,7% (р 0,05) соответственно.
В группе лиц, использующих контактные лиюн более 5 лет, перенесших склеропластику и профилактическую лазеркоегуляцию сетчатки, частота развития осложнений и достоверность различий по сравнению с группой без аналогичных факторов риска представлены в таблице 4.6.
Длительное ношение контактных линз почти в 1,5 раза чаще вызывает помутнение зоны лазерной абляции (34,8% против 24,5%) и, в целом, развитие осложнений после ФРК (40,9% и 30,2%), что указывает на наличие дистрофических процессов роговицы у этой группы лиц и связано с изменением количества и качественного состава прекорнеальной пленки слезы. У пациентов со склерон ластикой и лазеркоагуляцией сетчатки до ФРК в 2 раза чаще возникает регресс рефракции в отдаленные сроки (23,1% против 11,7% и 25% против 12,6% соответственно), что может объясняться имеющейся у этой категории пациентов тенденции прогрессирования миопического процесса при высоких степенях близорукости.
С ростом миопии (рис .4.3) возрастает частота осложнений (23,8%; 24,2%; 44,7% и 53,2%) и практически в аналогичной прогрессии изменяется частота выявления факторов риска в анамнезе (23,2%; 36,4%; 57,4% и 68,8%). Результаты проведенного анализа позволяют выделить высокую степень миопии, как самостоятельный фактор риска развития осложнений после фоторефракционной хирургии.
В процессе предоперационного обследования пациенты, кроме жалоб на низкую остроту зрения вдаль, наиболее часто жаловались на различной степени выраженности ощущение "сухости" глаз, которое связывали либо с условиями работы (например, использование компьютера), либо с ношением контактных линз. Сухость глаз до ФРК отмечалась в 46,3% случаев, а после ФРК в 60% случаев от общего количества глаз (п=868). Не было СУХОСТИ глаз до и после ФРК в 347 глазах (40%). Среди них не было случаев помутнения рогрущп/- но в 27 глазах наблюдался регресс рефракции. Сухость глаз до и после ФРК отмечена в 321 глазах. Среди них не было осложнений в 58,2% случаев (188 глаз 94 пациентов).
Отмечается прямая значимая корреляционная зависимость между фактом использования контактных линз и выраженностью симптома сухости глаз до (г=0,82) и после лазерной коррекции (г=0,53). Анализ частоты выявления сухости глаз до и после ФРК от использования КЛ представлен в таблицах 4.7. и на рис.4.22.
Частота "сухости" глаз после ФРК (521 глаз) включала все случаи сухости глаз до ФРК (312 глаз). Связь этих признаков очевидна (г=0,61).
Обоснование и оценка результативности повторных операций (реопераций) при рефракционном регрессе после ФРК
Решение проблемы регенерации слоев роговицы после ФРК на наш взгляд представляется возможным при выявлении до и после операции факторов риска, при изучении местных морфологических и биохимических процессов в зоне лазерного воздействия, а также при разработке методов патогенетически направленной терапии на разных этапах после ФРК.
Необходимым условием формирования нормального эпителия роговицы после ФРК является использование стероидных гормонов. Разными клиниками гормоны назначаются курсами от 2 до 6 месяцев.
Продление курса стероидной терапии свыше указанных сроков возможно с целью восстановления прозрачности эпителия в зонах ФРК при наличии на ней выраженных помутнений. Эта мера в некоторых случаях дает ощутимый эффект к 1 году после операции. Однако при этом потребность в очковой коррекции для улучшения остроты зрения может оставаться.
При наличии грубых помутнений продление ку; са стероидной терапии не только не оправдано, а в большей части случаев мало эффективно и опасно побочными проявлениями, такими как возникновение стероидной катаракты и глаукомы.
Проведенный анализ корреляционной зависимости между качеством регенерации роговицы в зоне лазерной абляции и возникновением регресса рефракции в отдаленном послеоперационном периоде показал прямые значимые корреляции (г=0,4) между усилением интенсивности помутнений роговой оболочки и увеличением рефракции при регрессе.
Для устранения подобного "регресса" мы прибегали к снятию грубого эпителия из зон лазерного воздействия.
Методика удаления грубого эпителия заключалась в механическом, но деликатном снятии (скарификации) его с зон ФРК с наименьшей травматизацией так называемой псевдобоуменовой мембраны, с целью устранения причины нарушения прозрачности роговицы в зоне лазерной абляции и улучшения остроты зрения пациента.
Проведен анализ результатов 31 случая снятия эпителия с оптической зоны роговицы после фоторефракционной кератэктомии миопии 18 пациентов. № них было 6 женщин (II глаз) и 12 мужчин (20 глаз). В возрасте до 25 лет было б глаз, до 35 лет - 15 глаз и до 45 лет - 10 глаз. Склеропластика до ФРК произведена на 6 глазах, профилактическая лазеркоагуляция на 2 глазах. Контактные линзы для коррекции зрения использовались на 10 глазах.
Миопия слабой степени выявлена на 1 глазу, средней и высокой - на 11 глазах в каждой группе, более -8,5D - на 8 глазах. Средняя острота зрения без коррекции до ФРК 0,0610,05 (min 0,01 и max 0,1). С оптимальной коррекцией острота зрения была равна 0,76±0,18 (min 0,4 и max 1,0).
Средний объем выполненной на этих глазах ФРК равен -6,2±1,7D. В группе миопии более -8,5D на семи глазах выполнена ФРК в объеме -8,5D и на одном глазу в объеме -9,0D (толщина роговицы в оптическом центре более 600 микрон).
Эпителизация послеоперационной эрозии в среднем завершалась на 4±1 день. На 16 глазах полная эпителизация состоялась к концу 3 суток. 4 дня эпителизировалась роговица восьми глаз, 5 дней - трех глаз, 6 дней -одного глаза, 7 дней - двух глаз и 9 дней - одного глаза (при средних нормальных сроках эпителизации 3±0,5 дня).
После завершения эпителизации пациентам анализируемой группы были назначены схемы лечения, включающие стероиды. Суспензия Дексаметазона использовалась на 14 глазах, суспензия Дексаметазона с добавлением Арутимола на 13 глазах, Пренацид на 1 глазу и Офтан-дексаметазон с искусственной слезой на 3 глазах.
Динамический контроль остроты зрения после ФРК осуществляли в сроки: 10 дней, 3,4,6 месяцев и 1 год (табл. 4.12).
Эффективность проведенной ФРК в этой группе пациентов в 80,6 % случаев была незначительной и в 19,4% случаев - значительной. Высокая эффективность не была отмечена ни в одном случае. Снижение остроты зрения в отдаленных сроках после ФРК объяснялось появлением в оптической зоне роговицы выраженных помутнений в 25 случаях и в 6 случаях - грубых.
Во всех случаях (31 глаз) при наличии помутнения роговицы развился регресс рефракции, в среднем - в объеме -2,73±0,2D.
В результате фоторефракционной кератэктомии острота зрения этих пациентов без коррекции по сравнению с исходной остротой зрения возросла в 3 раза. Существовала также возможность проведения дополнительной очковой коррекции, позволяющей повысить остроту зрения еще в 3 раза.
Несмотря на это, все пациенты анализируемой группы выразили желание улучшить свое зрение путем устранения причины его снижения, то есть снятием (скарификацией) непрозрачного эпителия с оптической зоны роговицы. В 8 случаях (1/4 часть пациентов группы) эта процедура дополнялась лазерной абляцией, объем которой рассчитывали после получения данных пахиметрии роговицы до и после снятия эпителия в ходе операции. Во всех случаях обнаружена значительная гиперплазия слоя эпителия. Толщина его составила в среднем 95,8±13.4 микрон (min 70 мкм и max 120 мкм) по сравнению с нормальной толщиной эпителиального слоя здоровой роговицы в 45-50 микрон (р 0,001). Во всех случаях из 31 после снятия эпителия было отмечено наличии гладкой или мелкозернистой равномерной поверхности стромы роговицы.
Лечение послеоперационной эрозии роговицы заключалось инсталляции гликозамнногликанов (Баларпан), антибиотика в каплях и на ночь в виде мази с целью профилактики присоединения вторичной инфекции. Эпнтелизация эрозии роговицы протекала без осложнений и завершалась в течение 4±0,5 дней. После этого всем пациентам была назначена одинаковая схема послеоперационного лечения, включающая 0,1% раствор Офтан-дексаметазона и препарат искусственной слезы. Динамическое наблюдение осуществлялось в принятые сроки (табл. 4.13).
Эффективность процедуры снятия грубого эпителия в 25,8 % была высокой, в 51,6 % случаев - значительной и в 22,6 % случаев -незначительной (рис.4.41). На 7 глазах пациентов, у которых острота зрения в результате повторного вмешательства увеличилась незначительно, по окончании схемы лечения кортикостероидами вновь появились помутнения в оптической зоне роговицы, однако интенсивность их была менее выражена. Исходно у этих пациентов была выявлена миопия более -8,5D, объем ФРК полностью не устранял ее, ввиду ограничения глубины лазерного воздействия из-за имеющейся толщины роговицы, а в анамнезе имелись те или иные факторы риска развития осложнений.
Динамика изменения остроты зрения после ФРК и после процедуры снятия эпителия показана на рис. 4.42.
Таким образом, при наличии грубой эпителизации после ФРК у хирурга и пациента есть два варианта тактики лечения: 1) продолжение стероидной терапии (при отсутствии побочных проявлений ее применения); 2) снятие мутного эпителия.
На топограмме роговицы пациента М. показан рефракционный эффект снятия эпителия (рис.4.43).
Радикальное удаление мутного эпителия позволяет решить не только проблему восстановления прозрачности оптической зоны роговицы, но и в большинстве случаев исключить необходимость очковой докоррекции зрения. При выраженном регрессе рефракции после снятия грубого эпителия и измерения толщины роговицы возможна дополнительная ФРК, не превышая допустимый предел глубины воздействия на строму роговицы.
Показанием к снятию эпителия из зон ФРК в разные сроки является: В срок до б месяцев после ФРК - наличие грубого непрозрачного эпителия в оптической зоне роговицы после ФРК миопии;
- регресс рефракции (снижение эффекта операции), вызванный появлением непрозрачного эпителия в зонах ФРК в центре и парацентре роговицы.
В срок до 1 года после ФРК:
- регресс рефракции, необходимость очковой докоррекции зрения при прозрачном, но избыточном слое эпителия в зонах ФРК (определяется пахиметрией).
При исходно высокой миопии и при достаточной толщине роговицы снятие эпителия можно сочетать с дополнительной ФРК.
