Введение к работе
Актуальность темы. Заболевания орбиты, их диагностика и лечение являются одним из сложных разделов офтальмологии. Схожесть клинической симптоматики, анатомо-топографические особенности орбиты, имеющей связь с придаточными пазухами и полостью черепа, обуславливающие взаимный переход воспалительных и опухолевых процессов, представляют значительные трудности в диагностике [Бровкина А.Ф., 2008].
Опухоли орбиты среди всех новообразований органа зрения составляют 25% и характеризуются полиморфизмом гистологического строения. Среди новообразований орбиты превалируют доброкачественные опухоли (61-80%), частота развития злокачественных опухолей составляет 20-39% [Бровкина А.Ф., 2008; Панова И.Е., Павленко Е.С., Дудник С.Н., Важенина Д.А., 2005].
Разные по этиопатогенезу заболевания орбиты сопровождаются общими клиническими симптомами (экзофтальм, снижение зрения, боли в орбите, нарушения подвижности глаз). К ним относятся псевдотумор орбиты и эндокринная офтальмопатия. Частота псевдотумора среди заболеваний орбиты колеблется от 4,75% до 11,8% [Бровкина А.Ф., 2008; Muller - Forell W., Pitz S., 2004; Krymchantowski A.V., Oliveira Т., Bigal M.E., 2006]. ЭОП развивается у 40-60% больных с нарушениями функции щитовидной железы [HanzenC, 2003].
Вопрос о характере патологического процесса имеет большое значение, особенно, если речь идет об опухоли орбиты, т.к. последние могут сопровождаться утратой зрительных функций, инвалидизацией больного.
Именно поэтому, в современной офтальмоонкологии используют комплексный подход в диагностике опухолей, который включает как анализ совокупности клинических признаков, так и результатов инструментальных методов исследования [Бикбов ММ, Габдарахманова А.Ф., Верзакова И.В., 2008; Терентьева Л.С., Бабкина Т.М., 2005].
Ультразвуковое исследование при заболеваниях орбиты отражают их акустическую семиотику в режиме серой шкалы [Азнабаев М.Т. Габдрахманова А.Ф., Алтынбаева Л.Р., 2005; Катькова Е.А., 2002]. В последние годы стало перспективным развитие ультразвуковой допплерографии и энергетического картирования, что позволяет оценить состояние гемодинамики как сосудов орбиты, так и патологического образования [Азнабаев М.Т., Габдарахманова А.Ф., Гайсина Г.Ф., 2006; Фазылов А.А., Каюмова P.P., Исламов З.С., 2008; Харлап СИ., 2000]. Хотя еще существуют «немые зоны» для ультразвукового метода исследования как вершина орбиты.
Диагностическая ценность методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при заболеваниях орбиты общепризнанна [Бровкина А.Ф., Дзиова Ф.С., Лелюк В.Г., Яценко О.Ю., 2010; Вальский В.В.,
Омарова СМ., 2008; Долматова И.А., 2004; Яценко О.Ю., 2010; Yan J., Wu Z., 2004]. Но возможности метода КТ ограничиваются лучевой нагрузкой на пациента и все еще высокой себестоимостью исследования. Абсолютное противопоказание к МРТ - наличие металла и водителей ритма сердца в организме обследуемого, что не позволяет использовать эти методы в качестве скрининга.
На сегодняшний день в качестве метода скрининга и диагностики привлекает интерес дистанционная термография. Метод экономичный по своим материальным затратам, неинвазивный, физиологичный, не имеющий противопоказаний. Помимо достаточной информативности, этот метод обладает и такими качествами как, простота, наглядность и полная безопасность для больного при его многократной повторяемости [Виноградов В.И., Веретенов И.С., Слезко В.Н и др., 2005; Acharya U.R., Ng E.Y., Yee G.C. et al., 2009; Mikulska D., 2006; Tan L., Cai Z.Q., Lai N.S., 2009].
Термография - метод визуализации и регистрации собственного инфракрасного излучения поверхности тела человека в целях диагностики различных заболеваний. Инфракрасные (ИК) волны содержат информацию о кровотоке и уровне обменных процессов в живых органах и тканях.
Для регистрации инфракрасного излучения созданы специальные приборы - термографы, позволяющие улавливать это излучение, измерять и превращать его в видимую для глаза картину в виде термограммы.
Температура является одним из наиболее точных показателей состояния живой ткани [Иваницкий Г.Р., 2006].
В норме каждая область поверхности человеческого тела имеет характерную термографическую картину, изменение в нормальном распределении температур является признаком патологического процесса.
У здорового человека распределение температур симметрично относительно средней линии тела, нарушение этой симметрии и служит основным критерием тепловизионной диагностики заболеваний [Ткаченко Ю.А., 1999].
Термография помогает выявить соотношение между выраженностью клинических проявлений заболевания и температурой кожных покровов [Дехтярев Ю.Н., Ничипорук В.И., Мироненко С.А. и др., 2010].
Накопленный к настоящему времени клинический опыт применения инфракрасной дистанционной термографии в офтальмологии показал, что включение этого метода в диагностический комплекс исследований способствует решению ряда принципиальных диагностических, тактических и прогностических задач [Буйко А.С, 1981; Левин Б.Е., 1990; Лохманов В.П., 1988; Gautherie М., 1982; Kohlmann Н., Storch Н., Lommatzsch Р.К., 1989].
Однако диагностические возможности и надежность метода термографии были ранее существенно ограничены из-за недостаточной чувствительности и пространственного разрешения ИК камер, полученные результаты имели иногда противоречивый характер, а появление других методов диагностики привело к снижению интереса к этому виду
диагностики [Хижняк Е.П., 2009; Дехтярев Ю.Н., Ничипорук В.И., Мироненко С.А. и др., 2010].
Появление современных ИК систем с высокой разрешающей способностью и возможностью регистрировать температуру с точностью до 0,01-0,02С позволило выявлять минимальные изменения температуры даже на незначительных по площади объектов исследования. Компьютерные программы, совмещенные с термографом, обеспечивают в реальном времени визуализацию и обработку не только качественных, но и количественных параметров термоизображений, что обеспечивает детальную трактовку локализации, размеров, характера границ и структуры очагов патологии [Колесов С.Н., Воловик М.Г., Прилучный М.А., 2008; Jiang L.J., Ng E.Y., Yeo А.С. et al., 2005].
Применение современных приборов позволит использовать прецизионный анализ теплового излучения мягких тканей орбит и по-новому взглянуть на проблему диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний орбиты.
Цель исследования: изучить возможности компьютерной дистанционной термографии как раннего метода диагностики заболеваний орбиты.
Задачи исследования.
-
Разработать методику прецизионной термографии области орбиты;
-
Изучить особенности термограмм орбитальной области в норме;
-
Выявить характер распределения температуры при новообразованиях орбиты с учетом топометрии патологического очага и его морфологической структуры;
-
Изучить особенности распределения температуры при опухолеподобных заболеваниях орбиты;
-
Изучить возможности прецизионной термографии в диагностике различных клинических форм эндокринной офтальмопатии.
Научная новизна полученных результатов.
-
Разработана методика прецизионной термографии, уточнены показатели нормальной термограммы области орбит.
-
Достоверно доказана информативность прецизионной термометрии в проекции патологического образования в орбите.
-
Определены термографические признаки ЭОП в зависимости от клинической формы заболевания.
Практическая значимость полученных результатов.
1. Применение термографов нового поколения в сочетании с прецизионной методикой расширяет возможности диагностики
заболеваний орбиты. Обнаруженные тепловые аномалии являются
дополнительным веским аргументом в дифференциальной
диагностике доброкачественных, злокачественных и
опухолеподобных заболеваний орбиты.
-
Отсутствие изменений на термограмме может указывать на функциональный характер симптомов при тиреотоксическом экзофтальме.
-
Повышение теплового излучения мягких тканей орбиты при отечном экзофтальме следует оценивать как признак прогрессирования патологического процесса сопровождающегося, значительными морфологическими изменениями, ведущими к угрозе развития оптической нейропатии.
-
Неинвазивность, отсутствие противопоказаний, простота применения в сочетании с высокой степенью информативности и экономической доступностью метода, позволяет использовать компьютерную дистанционную термографию как скрининг- метод перед сложными дорогостоящими методами прямой визуализации заболеваний орбиты.
Внедрение основных результатов в практику. Рекомендации,
представленные по результатам исследования, используются в
диагностическом процессе офтальмоонкологического центра
Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования опубликованы в научно-практических журналах, сборниках в виде тезисов и статей, доложены в устных докладах на конференциях. Результаты научного исследования внедрены в педагогический процесс при чтении лекций, проведении семинаров на кафедре офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Методика прецизионной термографии орбиты расширяет диагностические возможности термометрии.
-
Выделенные термографические признаки позволяют проводить дифференциальную диагностику опухолевых и неопухолевых заболеваний орбиты на раннем этапе обследования больных.
Личный вклад соискателя. Соискателем лично проведена компьютерная дистанционная термография 154 больным с заболеваниями орбиты (224 орбиты) и 38 добровольцам (76 орбит). Всего проведено 9000 измерений у 192 человек (300 орбит) на протяжении 2007-2010 гг. Автор самостоятельно интерпретировала результаты термографии у анализируемых
групп больных, принимала участие в операциях в качестве ассистента, осуществляла курацию больных в стационаре.
Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и сотрудников Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2009), «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, изданных в отечественной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописи состоит из введения, трех глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 166 ссылок (в том числе 102 отечественных и 64 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 45 рисунками.
