Введение к работе
Q\>
Актуальность проблемы. Односторонняя врожденная катаракта (ОВК) отличается низкими функциональными исходами оперативного лечения вследствие амблиопии и недоразвития зрительного анализатора. В 50-70% случаев острота зрения не превышает ОД (М.Т. Азнабаев, 1986; Н.Ф. Боброва с соавт, 1993; Г.З. Бахтиярова, 1999; A. Shapiro et al, 1978; М.М. Parks, 1982; J. Burke et al, 1989).
Факт исходно тяжелого состояния глаз с ОВК является общеизвестным. В то же время, в литературе нет сводных цифр о частоте и видах сопутствующей патологии отдельно для односторонней локализации катаракты. Общеизвестными также являются меры для успешной борьбы с амблиопией при ОВК, которые включают: удаление ОВК до 2-6 месяцев жизни, сочетание контактной коррекции и окклюзии, выполняемых непрерывно и длительные сроки (М.Т. Азнабаев, 1986, 1987, 1989; А.В. Хватова, Т.Б. Круглова, 1988; С.Э. Аветисов, 1990; G.K. Von Noorden, 1970; Т. Frey, 1973; D. Maurer, 1983; R.A. Catalano, J.W. Simon, 1987; E. Birch, D. Stager, 1988; G.T. Drummond et al, 1989). Однако до сих пор нет конкретных сведений о том, как они выполняются и насколько эффективны среди всех детей, оперированных по поводу ОВК, а не среди выборочного контингента больных.
Коррекция афакии при ОВК представляет стабильный интерес для офтальмологов, обращенный в основном на ранний период жизни ребенка (М.Т. Азнабаев с соавт., 1988, 1989; А.В. Хватова, Т.Б. Круглова, 1988; С.Э. Аветисов, 1990; Г.З. Бахтиярова, 1999; C.S. Hoyt et al, 1981; D.A. Hiles, 1984; R. Beller, J.P. Burke at al, 1989; D. BenEzra, L. Rose, 1990; E.D. Griener, E. Dahan, 1999; M. O'Keef et al, 2001). К старшему же возрасту большинство детей остается без какой-либо коррекции афакии, так как глаз с ОВК обычно имеет низкое зрение вследствие амблиопии, что порождает сомнения о целесообразности проведения коррекции. Для ответа на этот вопрос требуется углубленное изучение зрительных функций.
В современной офтальмологии имеется широкий арсенал исследований, позволяющих более детально и многогран-
но оценить зрительные функции, к числу которых относятся визоконтрастометрия и изучение световой чувствительности глаза (В.В. Волков, 1976; Ю.В. Шелепин, 1981; A.M. Шамши-нова с соавт, 1987, 1998; G.B. Arden, 1968; F.W. Campbell, 1978; М.Р. Nadler et al, 1990). Имеются сообщения о подобного рода исследованиях при врожденных катарактах с высоким зрением (Г.В. Коробкова, 1994; Е. Birch, W.tLSwanson et al, 1993), у детей с рефракционной, дисбинокулярной, анизоме-тропической амблиопией (М.Л. Митронина, 1996; Л.А. Дубов-ская, 1997; Р.А. Ибатулин, 1998; P.U. Koskela, 1986; G.L.Rogers et al, 1987). OBK, осложненная сильной амблиопией, остается малоизученной с позиций углубленного функционального анализа.
Интраокулярная коррекция при ОВК должна сопровождаться прогнозируемым риском осложнений, так как они могут нивелировать положительный эффект операции. Наиболее частым ранним осложнением имплантации ИОЛ у детей является воспалительная реакция, возникающая в 30,0 - 45,0 % случаев (М.Т. Азнабаев, Р.А. Каримова, 1995; Н.Ф. Боброва, 1997; В.М. Малов с соавт., 1997; Р.А. Азнабаев, 1999; D.A. Johnson, 1991; D.A. Hiles, 1994). Поэтому представляется актуальным разрабатывать методы прогноза возникновения этого осложнения.
Цель работы: повышение эффективности лечения детей с односторонней врожденной катарактой, осложненной амблиопией сильной и очень сильной степени, на основании изучения целесообразности применения различных методов коррекции афакии.
Задачи:
-
Провести ретроспективный анализ причин низкой остроты зрения у детей с ОВК по данным Уфимского НИИ глазных болезней за 1973 - 2002 гг.
-
Оценить функциональную эффективность контактной и вторичной интраокулярной коррекции у детей с афакией после удаления ОВК, осложненной амблиопией Сильной и очень сильной степени. Разработать показания и противо-
показания к коррекции афакии у данной категории детей.
-
Исследовать состояние зрительного анализатора при частичной ОВК до и после операции первичной имплантации ИОЛ на основе психофизических методов; сравнить контактный и первичный интраокулярный способы коррекции.
-
Определить взаимосвязь характера и степени воспалительной реакции после имплантации ИОЛ с уровнями местной и системной продукции цитокина интерлейкин-ір при врожденной катаракте.
Научная новизна
Впервые на большом материале (299 детей) изучена частота встречаемости различных форм помутнения хрусталика и сопутствующей патологии при односторонней врожденной катаракте.
Показана возможность эффективного функционально значимого воздействия на зрительную адаптацию детей с длительно существующей афакией после удаления односторонней врожденной катаракты, осложненной сильной и очень сильной амблиопией, путем проведения контактной и интраокулярной коррекции. При этом, впервые обоснована целесообразность проведения коррекции афакии, способствующей, помимо некоторого улучшения остроты зрения, повышению пространственной контрастной, световой чувствительности и расширению поля зрения, с более выраженными положительными сдвигами после имплантации ИОЛ.
Установлено, что первичная имплантация ИОЛ, выполняемая у детей с частичной односторонней врожденной катарактой в возрасте старше 2 лет, обеспечивает улучшение психофизических характеристик зрения, уменьшение угла косоглазия и положительную динамику характера зрения.
Впервые определены уровни цитокина интерлейкин-ф в слезе, переднекамерной влаге и сыворотке крови у детей с врожденной катарактой. Выявлена зависимость характера и степени воспалительной реакции на имплантацию ИОЛ от уровня продукции интерлейкина-ір в слезе у детей с врожденной катарактой.
Практическая значимость
На основании выявленных субъективных причин (поздняя диагностика и направление на операцию) низкой остроты зрения после хирургического лечения односторонней врожденной катаракты разработан перечень рекомендаций, вьшолнение которых способствует повышению эффективности лечения детей с данной патологией.
Разработанные конкретные показания и противопоказания к контактной и вторичной интраокулярной коррекции афакии у детей с сильной и очень сильной амблиопией способствуют улучшению зрительной адаптации и более полной медицинской и социальной реабилитации таких больных.
Установлено, что у детей с частичной односторонней врожденной катарактой проведение первичной имплантации ИОЛ в возрасте старше 2 лет имеет преимущества в функциональном отношении перед ранней контактной коррекцией (до 1 года) при одновременном ограниченном повышении остроты зрения.
Определение интерлейкина-ір в динамике до и после операции в слезной жидкости позволяет прогнозировать повышенный риск затяжного и склонного к спаечным процессам характера воспалительного ответа на имплантацию ИОЛ у детей с врожденной катарактой и назначать более активную терапию.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Причинами низкой остроты зрения у детей, оперированных по поводу односторонней врожденной катаракты, являются наличие сопутствующей врожденной патологии, «неблагоприятных» форм помутнений хрусталика, несвоевременное (из-за поздних диагностики и направления) поступление на операцию, нерегулярное выполнение родителями контактной коррекции и окклюзии вследствие односторонней локализации поражения.
-
Выполнение контактной и особенно вторичной интраокулярной коррекции у детей с афакией и сильной и очень
сильной амблиопией, обусловленной односторонней врожденной катарактой, является целесообразной и способствует повышению зрительной адаптации этих больных.
-
Первичная имплантация ИОЛ у детей старше 2 лет при частичной односторонней врожденной катаракте ведет к одновременному повышению остроты зрения и психофизических показателей и является более эффективной по сравнению с ранней контактной коррекцией (до 1 года).
-
Недостаточный уровень продукции интерлейкина-ір в слезе сочетается с более выраженной и продолжительной воспалительной реакцией на имплантацию ИОЛ у детей с врожденной катарактой.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику Уфимского НИИ глазных болезней, Уфимской городской больницы № 10, глазного отделения Учалинской центральной районной больницы, детского глазного отделения Курганской областной больницы, отделения микрохирургии глаза Российской детской клинической больницы г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирур-гии (г. Екатеринбург, 2001), конференции, посвященной 75-летию Уфимского НИИ глазных болезней «Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития» (г. Уфа, июнь 2001), выездной 17-й конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (г. Стерлитамак 2002), Всероссийской конференции «Брошевские чтения» (г. Самара, 2002), 7-й международной конференции по низкому зрению (Швеция, 2002), 20-м конгрессе Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (Франция, 2002), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии» (г. Москва, 2002), на международной конференции офтальмологов «Современная микрохирургия врожденных катаракт у детей. Живая хирургия» (г. Одесса, 2003).
Диссертация апробирована на совместном заседании
Ученого совета Уфимского НИИ глазных болезней и кафедры офтальмологии БГМУ 11 ноября 2003 года.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 23 работы, из них 3
- в зарубежной печати, изданы 1 методические рекомендации,
получен 1 патент РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 7^2. страницах машинописно
го текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав соб
ственных исследований, обсуждения, вьшодов, практических
рекомендаций и указателя литературы, включающего Х^Р
источников. Работа иллюстрирована таблицами,
22- рисунками, схемами и фотографиями.
![Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4589/204023.png "Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс] Бубнова Ирина Алексеевна")