Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение, прогноз и методы лечения постувеальнои глаукомы (обзор литературы) 13
1.1. Частота постувеальнои глаукомы у взрослых и детей с эндогенными увеитами 13
1.2. Факторы патогенеза, клинические формы и классификация ПУГ 14
1.3. Функциональное состояние глаз при постувеальнои глаукоме и методы диагностики 24
1.4. Понятие толерантного внутриглазного давления. Методы его оценки 32
1.5. Оптическая глаукомная нейропатия и методы ее оценки 34
1.6. Медикаментозное и хирургическое лечение ПУГ, показания, тактика 42
Глава 2. Материалы и методы 50
Глава 3. Клинико-патогенетическая характеристика больных 55
3.1 .Структура ПУГ у детей (этиология, патогенез, сроки манифестации) 55
3.2. Уровень ВГД до начала гипотензивной терапии 58
3.3. Острота зрения 59
3.4. Взаимосвязь между активностью увеита и уровнем внутриглазного давления 60
3.5. Гониоскопические изменения 61
Глава 4. Исследования 64
4.1. Анализ полей зрения
4.2. Топография цветовой и контрастной чувствительности 68
4.3. Электрофизиологические исследования 73
Глава 5. Структурные изменения органа зрения 76
5.1. Ретинальная томография зрительного нерва 76
5.2. Исследование биомеханических свойств роговицы 81
Заключение
Алгоритм диагностики 85
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Факторы патогенеза, клинические формы и классификация ПУГ
- Уровень ВГД до начала гипотензивной терапии
- Взаимосвязь между активностью увеита и уровнем внутриглазного давления
- Исследование биомеханических свойств роговицы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Постувеальная глаукома (ПУГ) является одним из наиболее тяжелых осложнений увеитов у детей. Ее отличает большой полиморфизм клинических проявлений и патогенетических механизмов повышения внутриглазного давления (ВГД). Часто нелеченая глаукома является непосредственной причиной резкого нарушения зрения при увеитах, а в тяжелых случаях приводит к функциональной гибели глаза и его грубым косметическим дефектам (Катаргина Л.А., 2003, 2004; Moorthy ., 1997; Kok H., Barton K., 2002; Nussenblatt R.B., 2003).
Частота развития и течение вторичной глаукомы во многом определяются клиническими особенностями и течением увеита, характером проводимой терапии, а патогенез повышения внутриглазного давления (ВГД) зачастую имеет комбинированный характер.
При увеитах у детей частота глаукомы составляет от 15 до 24% в различных возрастных и этиологических группах, а сроки ее манифестации широко варьируют: от развития гипертензии в период первой атаки воспаления до случаев поздней манифестации через 5-12 лет после перенесенного увеита, в период стойкой клинической ремиссии (Kuchtey R.W., Lowder C.Y., Smith S.D., 2005).
Одной из особенностей ПУГ являются существенные колебания ВГД в период обострения и ремиссии процесса. Причем в период обострения ВГД может временно снижаться за счет гипофункции цилиарного тела, а может, наоборот, резко повышаться, протекая по типу острой "трабекулярной блок-дисфункции" (., ., 2002).
В настоящее время общепринятыми критериями диагностики постувеальной глаукомы у детей являются увеличение тонометрических и изменение тонографических показателей, растяжение глазного яблока. Кроме того, при постановке диагноза используют визуальную оценку диска зрительного нерва, в меньшей степени – электрофизиологические и психофизические тесты (Шамшинова А.М., Петров А.С., Дворянчикова А.П. и соавт., 2000; Казарян А.А., 2005). В соответствии с современными представлениями о патогенезе глаукомного процесса, очевидно, что для ранней диагностики, мониторирования, определения эффективности медикаментозной терапии и показаний к хирургическому лечению необходима оценка наличия и прогрессирования оптической нейропатии (ОН).
В проблеме ПУГ у детей и взрослых существует целый ряд нерешенных вопросов. Отсутствуют четкие критерии постановки диагноза постувеальной глаукомы. Нестабильность ВГД и поздняя манифестация глаукомы приводят к неточности в определении давления, оказывающего отрицательное влияние на функции и структуры глаза. Предшествующая в ряде случаев гипотония не позволяют судить о том, какое давление следует считать нормализованным.
Отсутствие критериев толерантного ВГД в случаях существенных нарушений диаметра, кривизны и биомеханики роговицы делает необходимым поиск объективных показателей, определяющих наличие и развитие глаукомного поражения зрительного нерва при увеитах.
При ПУГ, в связи с комбинированным генезом нейропатии, имеются большие трудности в определении вклада воспаления и повышения ВГД в прогрессирование ОН и динамику зрительных функций.
Нормализация ВГД не всегда приводит к стабилизации зрительных функций. Основными причинами прогрессирования ОН при ПУГ являются хроническая ишемия зрительного нерва, обострение воспалительного процесса, прогрессирование дистрофических изменений в тканях заднего сегмента глаза.
На данный момент имеются лишь единичные сообщения о результатах исследования структурных изменений зрительного нерва и функциональных показателей при ПУГ, а полученные данные разноречивы и основаны на небольшом клиническом материале.
Множество нерешенных вопросов затрудняет раннюю диагностику ПУГ, определение показаний к медикаментозному (гипотензивному и/или противовоспалительному) и хирургическому лечению.
Цель исследования
Разработка критериев оценки глаукомного процесса у детей и подростков с постувеальной глаукомой, определение показаний к гипотензивному и противовоспалительному лечению.
Задачи исследования
1. Изучить структуру ПУГ у детей (этиология, клинико-патогенетические формы, сроки манифестации) по данным обращаемости в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.
2. Изучить функциональные нарушения при увеитах с нормальными показателями ВГД и постувеальной глаукоме, используя данные периметрии, метод оценки топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, электрофизиологические исследования.
3. Исследовать морфометрические показатели диска зрительного нерва с использованием Гайдельбергской ретинальной томографии (HRT) для ранней диагностики и определения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
4. Провести анализ влияния биомеханических свойств роговицы у больных с увеитами и ПУГ на данные аппланационной тонометрии.
5. Изучить влияние воспалительного и глаукомного процессов на развитие оптической нейропатии при постувеальной глаукоме у детей, выделить основные критерии оценки глаукомного процесса и на этой основе разработать дифференцированную тактику диагностики и прогнозирования ПУГ, определения показаний к гипотензивному и/или противовоспалительному лечению.
Научная новизна
-
Впервые целенаправленно изучено влияние глаукомного и воспалительного процессов на развитие оптической нейропатии при ПУГ, на основании данных топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, макулярной электроретинографии и ретинальной томографии зрительного нерва выделены симптомы, позволяющие дифференцировать ОН воспалительного и глаукомного характера.
-
Впервые установлены различия в топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки при ПУГ и увеитах: для ПУГ характерно поражение off-темновых каналов и зеленых колбочек, а для периферических увеитов с воспалительными изменениями макулярной области и диска зрительного нерва – поражение on-световых каналов и красных колбочек.
-
Впервые определены морфологические признаки прогрессирования оптической нейропатии при ПУГ и особенности структурных изменений диска зрительного нерва при периферических увеитах.
-
Впервые исследованы биомеханические свойства роговицы у больных с увеитами и постувеальной глаукомой. Определены признаки декомпенсации глаукомного процесса у больных с недостоверными данными аппланационной тонометрии: обратно пропорциональное снижение показателя корнеального гистерезиса (КГ) при увеличении роговично-компенсированного ВГД (ВГДрк) и ВГД по Гольдману (ВГДГ).
-
Разработаны и внесены коррективы в существующий диагностический алгоритм исследования больных с ПУГ с учетом возраста и характера глаукомного процесса.
Практическая значимость
-
Изучена структура (этиология, патогенез, сроки манифестации) ПУГ в детском возрасте и выделены особенности глаукомы на фоне врожденных, раноприобретенных увеитов и воспалительных заболеваний глаз, манифестирующих в старшем возрасте, что позволяет проводить целенаправленную диагностику и мониторинг заболевания.
-
Выявлены особенности функциональных нарушений при ПУГ, что позволяет улучшить диагностику воспалительных и глаукомных изменений сетчатки и зрительного нерва.
-
Использование комплекса психофизических, электрофизиологических и морфометрических методов обследования позволило оценить основные патогенетические причины прогрессирования ОН при ПУГ и гипертензии у детей и определить показания для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения.
-
Разработанный на основе новых и традиционных методов исследования алгоритм диагностики позволяет улучшить диагностику и выбор адекватной терапии, что способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты тяжелых исходов, ведущих к слепоте и слабовидению у детей с ПУГ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Постувеальная глаукома у детей имеет ряд клинических и этиологических особенностей. Для детей с врожденными увеитами характерна ранняя манифестация глаукомы, раноприобретенные увеиты сопровождаются поздним развитием глаукомы. У детей в средней и старшей возрастных группах ПУГ чаще манифестирует в сроки от 2 до 4 лет после перенесенного увеита. Большая часть выявленных случаев ПУГ отнесена к различным видам закрытоугольной глаукомы. При оценке этиологических факторов у больных с ПУГ преобладало энтеровирусное поражение глаз и увеит, ассоциированный с юношеским ревматоидным артритом (ЮРА).
-
Комплексное функциональное обследование (компьютерная периметрия, исследование цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, общая и макулярная электроретинография) позволяет выявить патологические симптомы ОН и является необходимым этапом как первичного обследования, так и оценки динамики и функционального прогноза заболевания.
-
Выделены структурные и функциональные критерии диагностики и оценки прогрессирования ПУГ. К функциональным параметрам относятся: увеличение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) на стимулы темнее фона и зеленые стимулы при исследовании топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, наличие скотом в аркуатных зонах и расширение слепого пятна при исследовании центрального поля зрения. К структурным критериям относятся: уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон, увеличение отношения площади экскавации к площади диска при исследовании томографии диска зрительного нерва и изменение биомеханических свойств роговицы – уменьшение КГ.
-
Исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки позволяет дифференцировать воспалительный и глаукомный характер поражения сетчатки и зрительного нерва. Прогрессирование глаукомного процесса ведет к нарушению и световых и темновых каналов сетчатки, однако, более выраженное поражение имеют off-темновые каналы и поражение зеленых колбочек. При периферических увеитах наблюдается преимущественное поражение световых каналов и красных колбочек в центральной зоне сетчатки.
-
Использование ретинальной томографии позволяет выявить структурные изменения диска зрительного нерва при постувеальной глаукоме и увеитах. Достоверными признаками прогрессирования глаукомной нейропатии является уменьшение отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва и уменьшение площади поперечного сечения нейроретинального пояска. При преимущественном влиянии воспалительного процесса на снижение зрительных функций структурные изменения зрительного нерва или не выявляются, или имеется увеличение площади диска зрительного нерва, связанное с его воспалительным отеком.
-
Разработан алгоритм обследования и мониторинга постувеальной глаукомы и гипертензии у детей. С учетом клинических особенностей определена тактика лечения и функциональный прогноз заболевания.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на отделенческих конференциях в отделении патологии глаз у детей ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий в 2006, 2008 гг.; на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2006 г., на Международной научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы». Москва, 2006 г.; на 9ой научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», Москва 2007 г.; на I Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых: «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»), Москва, 2007 г.; на V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб России 2007», Москва, 2007 г.; на Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в центральной печати. Получена приоритетная справка по заявке на патент на изобретение (№ 2008105842 от 19.2.08).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 12 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Список литературы включает 230 источников, в том числе, 61 отечественный и 169 зарубежных.
Факторы патогенеза, клинические формы и классификация ПУГ
В течение последних 40-50 лет ученые стараются понять патогенез увеальной глаукомы. Изучение гидродинамики улучшается за счет появления ультразвуковой биомикроскопии, методов оценки биомеханических свойств глаза. Исследования воспалительных медиаторов, иммунологических данных помогают понять механизмы этого комплексного заболевания. Появление новых гипотензивных препаратов и хирургических методик улучшили прогноз при увеальной глаукоме [179].
Постувеальная глаукома является комплексной патологией, которая возникает вследствие биохимических и клеточных механизмов, присущих воспалению [30]. Во внутриглазной жидкости при увейте происходит ряд биохимических изменений, в частности, повышение уровня протеинов, простагландинов и цитокинов. Воспалительные агенты могут вызвать повышение ВГД, стимулируя выработку внутриглазной жидкости или вызывая обструкцию путей оттока [134; 209].
Эксперименты показали, что большую роль в патогенезе увеального процесса играют Т-лимфоциты, в большом количестве присутствующие в сетчатке, внутриглазной жидкости и стекловидном тле при увеитах [88; 160]. Кроме того, при экспериментальных аутоиммунных увеитах найдены полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги, которые инфильтрируют трабекулярную ткань и Шлеммов канал и вызывают механическую облитерацию путей оттока. Важно то, что они могут оказывать цитотоксическое действие на окружающие ткани, а также продуцировать метаболиты арахидоновой кислоты, цитокины, протеолитические энзимы и свободные радикалы. Следовательно, процессы воспаления и некроза могут вызывать повышение ВГД при непосредственном влиянии на клетки трабекулярного эпителия, посредством механической блокады или при комбинации этих процессов.
Одной из причин повышения ВГД при увеитах считают изменения состава внутриглазной жидкости. В норме содержание белков во внутриглазной жидкости составляет 1/100 содержания их в сыворотке крови [175]. Уровень белка во ВГЖ повышается при воспалительных реакциях. ВГЖ по составу становится похожа на сыворотку крови, что является неспецифической реакцией транссудации при увеличении проницаемости гемато-офтальмического барьера. Патологическая сосудистая проницаемость повышает продукцию ВГЖ после редукции острой воспалительной реакции [141].
ГТростагландины (ПГ) способствуют появлению большинства симптомов воспаления глаза, включая вазодилатацию, миоз и увеличение сосудистой проницаемости [70]. Простагландины вырабатываются в раннюю фазу воспалительного процесса и имеют комплексное воздействие на ВГД. Они могут нарушать гемато-офтальмический барьер и повышать или понижать ВГД [93; 94; 180; 186]. Понижение ВГД простагландинами связано с увеличением увеосклерального оттока [74; 130].
Медиаторы воспаления (цитокины) и токсические вещества (свободные радикалы) также оказывают влияние на развитие ПУГ. Цитокины могут влиять на ВГД в увеальных глазах, увеличивая воспалительные реакции, стимулируя неоваскуляризацию и оказывая прямое влияние на гидродинамику глаза [221]. Фактор тканевого роста (3-2 (TGFp-2), сильный иммуносупрессор, присутствующий в нормальных глазах, уменьшается или вообще отсутствует во ВГЖ и стекловидном теле в глазах с воспалительными заболеваниями [87]. Отсутствие иммуносупрессора вызывает прогрессирование увеита и его осложнений. Неоваскуляризация, как проявление воспаление сосудистой оболочки глаза, развивается благодаря наличию ИЛ-1, фактора некроза опухоли альфа (TNFa), фактора роста фибробластов (FGF), эпидермального фактора роста (EGF), гранулоцитарного макрофагального стимулирующего фактора (GM-CSF) и тромбоцитарного фактора роста [194]. ИЛ-1, TNF, интерферон-гамма (IFNy) и GM-CSF могут вызывать увеличение продукции ВГЖ или уменьшать ее отток.
Свободные радикалы кислорода высвобождаются макрофагами и полиморфноядерными нейтрофилами. Предполагается, что супероксидные радикалы слабо реактивны в растворе и эффекты повреждения тканей возникают за счет вторичных продуктов, включая пероксид водорода и гидроксильные радикалы [189; 191; 192; 223]. При S-антиген индуцированных аутоиммунных увеитах были выявлены супероксид и пероксид водорода, но повреждение сетчатки происходило вследствие пероксидации липидов клеточной мембраны [148; 189]. Похожие процессы могут происходить при увеитах в трабекулярной ткани и структурах угла передней камеры. Повреждение путей оттока могут приводить к развитию вторичной глаукомы. Однако, данных о прямом влиянии свободных радикалов на ВГД нет.
Уровень ВГД до начала гипотензивной терапии
Колбочковая система состоит из параллельных световых (on-) и темновых (off-) каналов, участвующих в обработке и передаче информации о контрасте. Эти каналы включают в себя ганглиозные клетки с on- и off-центрами, связанные с on-off биполярами и фоторецепторами и имеют отличия в морфологическом строении [133]. Клетки с оп-центром реагируют на стимулы светлее фона, клетки с off-центром - на стимулы темнее фона. Цветовое зрение человека определяют три типа колбочек (красные, зеленые и синие), каждый из которых дает начало цветовому каналу, проводящему волну определенной длины, и связан с определенным типом ганглиозных клеток, функционирующих как цветооппонентные. Существует два класса цветочувствительных полей - красно-зеленый и сине-желтый. Красно-зеленые и сине-желтые сигналы идут раздельно по аксонам ганглиозных клеток по зрительному нерву. Поскольку при глаукоме волокна зрительного нерва поражаются избирательно, это приводит к избирательным нарушениям цветоощущения [195].
Предъявление ахроматических стимулов темнее и светлее серого фона и цветовых стимулов различной насыщенности и светлоты на оппонентных фонах в любой заданной точке поля зрения с регистрацией времени сенсомоторной реакции (СМР) в программе OFF-ON позволяет получить не просто суммарный ответ от центральных областей сетчатки, а исследовать топографию контрастной и цветовой чувствительности в каждой заданной точке поля зрения в соответствии с поражением отдельных волокон зрительного нерва [4; 5; 55; 56].
При начальной стадии глаукомы выявлено изменение цветовой чувствительности преимущественно в зонах 5 и 10 на ненасыщенные красные и зеленые стимулы и в меньшей степени - на синий цвет. Увеличение времени сенсомоторной реакции (СМР) на ненасыщенные цветовые стимулы более значительное, чем на ахроматические. Эти нарушения предшествуют появлению скотом, а в зоне проекции скотомы характеризуются увеличением времени СМР до бесконечности и имеют большую топографическую распространенность [18; 19].
В результате проведенных исследований установлено, что психофизическими признаками развития и прогрессирования оптической нейропатии при первичной глаукоме являются: увеличение времени СМР на ахроматические стимулы темнее фона с последующим присоединением нарушения функции световых каналов; снижение чувствительности к цветовым стимулам, уравненным по яркости с фоном, темнее фона, а затем - светлее фона; появление изменений в парафовеолярной зоне с последующим вовлечением центральных отделов сетчатки [55].
Полученные О.Н. Климовой, В.В. Страховым, СМ. Косенко данные свидетельствуют о том, что off-система ганглиозных клеток и зеленые колбочки оказались более чувствительными к глаукомным изменениям, чем голубые колбочки. Длительное сохранение чувствительности к красному цвету можно объяснить большей плотностью красных колбочек по сравнению с зелеными и, особенно, синими в центральной зоне сетчатки. Сопоставление реакции на насыщенные стимулы и смешанные цвета указывает на большую чувствительность колбочковой системы к смешению цветов, что также позволяет выявлять дефекты, характеризующие ранние функциональные нарушения.
По данным психофизических исследований изменения контрастной и цветовой чувствительности оказываются более распространенными, чем изменения в поле зрения, определяемые состоянием световых каналов. Снижение чувствительности off- и цветовых каналов в зоне 2-5 при отсутствии офтальмоскопически видимых изменений на глазном дне (в макулярной зоне) при начальной и развитой стадиях глаукомы можно объяснить нарушением функционального состояния колбочковой системы сетчатки. Эти изменения опережают поражение аксонов ганглиозных клеток, приводящее к изменениям в поле зрения [58].
Полученные данные расширяют возможности диагностики и оценки прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и могут помочь в понимании патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при развитии глаукомного процесса.
Электрофизиологические методы исследования дают возможность объективно и с большой точностью оценить функциональное состояние различных отделов зрительного анализатора, при этом выбор метода обусловливается локализацией патологического процесса в зрительной системе.
До настоящего времени общая ЭРГ не нашла широкого применения для диагностики глаукомы. Однако информация о функциональном состоянии макулярной области имеет большое значение в связи с возможными сочетающимися с глаукомой дистрофическими изменениями в сетчатке. [52; 57; 122].
Трудности ранней диагностики глаукомы привели к изучению паттерн электроретинографии (ПЭРГ) при глаукоме и внутриглазной гипертензии. Учитывая, что появлению нарушений полей зрения предшествует потеря более 1/3 нервных волокон, одной из главных задач исследователей было выявить, можно ли использовать ПЭРГ для определения перехода со стадии внутриглазной гипертензии в начальную стадию глаукомы до стадии появления периметрических дефектов. [53; 54; 188]. Для определения диагностической ценности ПЭРГ при глаукоме, полученные данные сравнивали с изменениями полей зрения, световой и контрастной чувствительности, параметрами ретинальной томографии.
Взаимосвязь между активностью увеита и уровнем внутриглазного давления
При оценке этиологических факторов воспалительного процесса (табл. 2) у больных с ПУГ преобладало энтеровирусное поражение глаз (51%), вторым по распространенности этиологическим фактором был увеит, ассоциированный с ЮРА (18%), что подтверждает данные литературы (Катаргина Л.А., Денисова Е.В., 2002; Robert Н. Taylor, John R. Ainsworth, 1999).
Кроме того, среди причин развития вторичной постувеалыюй глаукомы были выявлены герпес-ассоциированные увеиты (4%) и серонегативный спондилоартрит (2%). У 1/3 пациентов причину воспалительного заболевания глаз установить не удалось.
У больных с гипертензией ведущим этиологическим фактором увеита также явилась энтеровирусная инфекция (у 1/3 больных). Увеит, ассоциированный с ЮРА, был обнаружен в 15,0% случаев, герпетический увеит - в 15,0%, увеит, ассоциированный с псориатическим артритом - в 5,0%, идиопатические увеиты были выявлены в 35,0%о случаев.
Всех обследуемых больных с постувеальной глаукомой и гипертензией до начала гипотензивной терапии мы разделили на три группы по анатомической локализации увеита. Средний уровень ВГД у больных с передними увеитами (45 глаз) составил 34,6±3,7 мм рт. ст., с периферическими увеитами (24 глаза) - 30,1±5,5 мм рт. ст., панувеитами (32 глаза) - 26,3±3,5 мм рт. ст. При сравнении этого параметра выявлена статистическая разница в уровне ВГД между тремя группами пациентов (р<0,05).
У больных с постувеальной глаукомой средний уровень ВГД составил 30,3±5,1 мм рт. ст., у больных с гипертензией - 32,1±3,4 мм рт. ст. Показатели ВГД у больных с периферическими увеитами были в пределах среднестатистических нормальных значений и составляли - 19±3,3 мм рт. ст.. При анализе полученных данных было выявлено статистически значимое увеличение ВГД при передних увеитах по сравнению с периферическими и панувеитами. Это, возможно, связано с комбинированным генезом повышения
ВГД и более выраженной ретенцией оттоку ВГЖ. Передние увеиты часто протекают с явлениями зрачкового блока, образованием ангулярных и иридо-хрусталиковых синехий, блокадой трабекулярной ткани воспалительным детритом, поэтому и выраженность окклюзии путей оттока внутриглазной жидкости больше по сравнению с глаукомой на фоне периферических и панувеитов.
Острота зрения у больных с ПУГ зависит от множества факторов. Повышение ВГД является лишь одной из причин снижения зрения. Кроме того, обострение воспалительного процесса, сочетающееся с помутнением оптических сред глаза, приносит свой вклад в снижение зрительных функций. Обнаружено, что устойчивое снижение остроты зрения наблюдается часто уже на первом - втором году после дебюта ПУГ.
Некомпенсированное ВГД на фоне увеита в стадии ремиссии вызывает снижение остроты зрения от 0,05 до 0,01 в 37,7% случаев, от 0,1 до 0,3 - в 41,5%, а в 28,3% острота зрения сохраняется выше 0,4. Прогрессирование осложнений в виде помутнения сред глаза, развития глаукомной оптической нейропатии вызывало дальнейшее снижение остроты зрения зрительных функций (дополнительно в 15,7% через 1,5-3 года после дебюта ПУГ). Повышение остроты зрения наблюдалось после экстракции осложненной катаракты в 6,7% глаз, фильтрующих хирургических вмешательств - в 26,3%, на фоне комбинированной противовоспалительной и гипотензивной терапии -в 7,1%.
Очень важен индивидуальный анализ снижения остроты зрения на фоне обострения воспалительного процесса. Часто при рецидивировании увеита наблюдается прогрессирующее помутнение сред, с чем и связано снижение зрительных функций, однако, при сохранении прозрачности оптических сред и длительной некомпенсации ВГД снижение остроты зрения, возможно, связано с прогрессированием глаукомного поражения глаза.
У больных с периферическими увеитами в стадии обострения снижение остроты зрения связано с выраженностью макулярного отека (75,2%), образованием эпиретинальных мембран (64,3%) и дистрофических очагов (18,3%) в центральной зоне сетчатки, и а также с отеком ДЗН (53,1%), помутнением стекловидного тела в оптической зоне или их комбинацией с помутнением хрусталика (54%).
С целью выявить связь между активностью увеита и повышением ВГД нами были проанализированы больные с постувеальной глаукомой и гипертензией. Активность воспалительного процесса оценивали по наличию «свежих» преципитатов на эндотелии роговицы, клеточного детрита и фибрина в передней камере и в стекловидном теле, макулярный и папиллярный отек на глазном дне. ВГД выше 25 мм рт. ст., измеренное по методу Маклакова, считали повышенным.
Было выявлено, что в группе больных с ПУГ на 53 глазах (73,6%) с активным воспалительным процессом наблюдалось повышенное ВГД. Тем не менее, на 19 глазах (26,4%) высокие показатели ВГД сочетались с отсутствием значимых симптомов обострения увеита. У больных с гипертензией повышенное ВГД на фоне острого увеита наблюдалось на 21 глазу (72,4%). На 8 глазах (27,6%) не было признаков активности воспаления (таблица 3). В большинстве случаев активный воспалительный процесс при ПУГ и гипертензии сочетался с повышением ВГД что, возможно, связано с наличием облитерации путей оттока воспалительным клеточным детритом, окклюзией УПК при отеке радужки, злокачественным зрачковым блоком. Наличие высокого ВГД при увеитах в стадии ремиссии было связано с развитием структурных изменений трабекулярной ткани и наличием зрачкового блока при прогрессировании иридо-хрусталиковых сращений.
Исследование биомеханических свойств роговицы
Схему индивидуальной светочувствительности сетчатки и топографии контрастной чувствительности разделили на 6 секторов (височный, назальный, нижне-височный, верхне-височный, нижне-назальный, верхне-назальный). Из рассматриваемых параметров учитывалось среднее значение светочувствительности сетчатки (в децибелах) в каждом секторе, среднее отклонение MD, характеризующее общие нарушения светочувствительности поля зрения и ВСМР на ахроматические стимулы темнее фона (т.к. по нашим данным контрастная чувствительность на эти стимулы снижается при ПУГ раньше других). С помощью ретинальной томографии осуществляли оценку структурных параметров диска зрительного нерва в 6 секторах, расположенных в зонах, соответствующих периметрическим. При анализе томографических данных мы учитывали среднюю толщину слоя нейроретинальных волокон (НРВ).
Для статистической обработки материала использовалась программа «StatSoft Statistica 6.0»: непараметрический корреляционный анализ по Спирмену (коэффициент корреляции R) и регрессионный анализ.
За нормальные психофизические и ретинотомографические параметры приняты данные нашего обследования здоровых пациентов в возрасте от 8 до 15 лет.
При проведении корреляционного анализа данных периметрии, и ретинотомографии выявлена следующая закономерность: у больных с постувеальной глаукомой с уменьшением толщины слоя нервных волокон уменьшалась светочувствительность всего поля зрения, (R=0,811, р 0,05), причем минимальные параметры светочувствительности в верхне- и нижневисочном квадрантах соответствовали минимальным показателям толщины слоя НРВ в нижне- и верхне-височном квадрантах диска зрительного нерва (между этими показателями в данных секторах также имелась прямая корреляционная зависимость R=0,79, р 0,05, R=0,82, р 0,05).
Анализ взаимосвязи ВСМР на ахроматические стимулы темнее фона и толщины слоя нервных волокон у больных с постувеальной глаукомой выявил обратную корреляционную зависимость этих параметров в височном и нижневисочном квадрантах. Уменьшение толщины слоя нервных волокон сопровождалось увеличением ВСМР (R= -0,650, р 0,05 височный квадрант, R= -0,710, р 0,05 нижне-височный квадрант). При этом, в других исследованных квадрантах такой зависимости не отмечалось. Исследование ВСМР на стимулы зеленого цвета низкой контрастности показало максимальные значения этого параметра (выше 650 мс) в височном, верхне- и нижне-височном квадрантах.
У больных с гипертензией контрастная и световая чувствительность сетчатки не коррелировала с показателем толщины слоя нервных волокон. Однако, минимальные значения морфометрических данных отмечались в нижне-височном квадранте, периметрических и показателей контрастной чувствительности сетчатки - в височном и верхне-височном квадрантах поля зрения и соответствовали нижне-височному сектору диска зрительного нерва.
Анализируя данные периметрии, топографии контрастной чувствительности и ретинотомографии, мы пришли к выводу, что у больных с постувеальной глаукомой и гипертензией психофизические показатели коррелируют с показателем толщины слоя нейроретинальных волокон. Изменения свето- и контрастной чувствительности сетчатки отмечаются раньше, чем происходят изменения морфометрических параметров диска зрительного нерва. При этом начальные патологические изменения диска зрительного нерва при постувеальной глаукоме и гипертензии отмечаются в височном и нижне-височном квадранте.
Учитывая, что увеальная гипертензия в ряде случаев переходит в глаукому, можно считать, что изменение контрастной чувствительности и данных периметрии являются ранними признаками прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
Не смотря на то, что на развитие оптической нейропатии при постувеальной глаукоме оказывают влияние как воспаление, так и повышенное ВГД, данные статической периметрии, топографии контрастной чувствительности и ретинальной томографии выявляют характерные для первичной глаукомы признаки поражения зрительного нерва. 5.2. Исследование биомеханических свойств роговицы.
Динамическая двунаправленная аппланация является новой методикой и позволяет in vivo исследовать вязкоэластические свойства роговицы, измерять ее толщину и ВГД (В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, 2006). В литературе отсутствуют данные о применении этого метода у детей с постувеальной глаукомой. Известно, что этот метод двунаправленной аппланации используется для диагностики первичной глаукомы при наличии неизмененной, прозрачной роговицы. Мы провели это исследование на небольшом клиническом материале у больных с постувеальной глаукомой и увеитами с целью определения влияния биомеханических свойств роговицы у больных с увеитами и вторичной постувеальной глаукомой на данные тонометрии. За нормальные показатели приняты данные биомеханических свойств роговицы 5 детей (7 глаз).
В группе больных с глаукомой выявлено достоверное увеличение показателей ВГДрк, ВГДГ и снижение КГ при сравнении с нормальными значениями этих параметров (р 0,05) (табл.13).
Средняя толщина роговицы в этой группе составила 575 мкм, при этом, «тонкие» роговицы (от 502 до 525 мкм) встречались в 14,3% случаев, «средние» (от 525 до 568 мкм) - в 35,7% случаев, «толстые» (от 568 до 611 мкм) - в 50% случаев. Достоверной разницы в величине толщины роговицы по сравнению с нормальными значениями выявлено не было (рис 5).
