Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о принципах и методах хирургического лечения перезрелой катаракты (Обзор литературы) 13
1.1. Исторические аспекты в хирургии перезрелых катаракт 15
1.2. Интракапсулярная экстракция перезрелой катаракты 15
1.3. Экстракапсулярная экстракция перезрелой катаракты 17
1.4. Факоэмульсификация перезрелой катаракты 20
1.5. Лазерная экстракция перезрелой катаракты 25
ГЛАВА 2. Материал и методы клинических исследований 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.1.1. Распределение пациентов по возрасту и полу 34
2.1.2. Клинические показатели- пациентов в исследуемых группах
2.2. Материал и методы исследования структурно-функционального состояния зрительной системы 44
2.3. Метод лазерной экстракции катаракты 46
2.3.1. Техника лазерной экстракции катаракты 48
2.4. Метод ультразвуковой факоэмульсификации перезрелой катаракты 49
2.5. Статистические методы обработки данных обследований 51
ГЛАВА 3. Экспериментальное исследование 54
3.1. Визуализация распространения лазерной и ультразвуко вой энергии в модельной системе 54
3.2. Результаты визуальной оценки распространения лазер ной и ультразвуковой энергии в модельной системе
ГЛАВА 4. Разработка новых и усовершенствование известной технологии лазерной экстрак ции перезрелой катаракты 58
4.1. Капсулорексис при лазерной экстракции перезрелой катаракты 58
4.2. Способ лазерного разрушения ядра хрусталика при перезрелой катаракте 59
4.3. Способ лазерной экстракции перезрелой катаракты при узком зрачке 63
4.4. Лазерная экстракция перезрелой катаракты в стадии набухания с мелкой передней камерой 64
ГЛАВА 5. Характеристика и сравнение клинической эффективности лазерной экстракции и ультразвуковой факоэмульсификации ... 66
5.1. Оценка клинической эффективности лазерной экстрак
ции перезрелых катаракт (1 группа - основная) 66
5.1.1. Характеристика раннего послеоперационного периода 66
5.1.2. Клинические показатели в разные сроки после операции 67
5.1.3. Осложнения послеоперационного периода 70
5.2. Оценка клинической эффективности ультразвуковой фа коэмульсификации перезрелых катаракт (2 группа сравнения) 71
5.2.1. Характеристика раннего послеоперационного периода 72
5.2.2. Клинические показатели в разные сроки после операции 73
5.2.3. Осложнения послеоперационного периода 77 Стр.
5.3. Оценка клинической эффективности лазерной экстракции неосложненных катаракт (3 группа - контрольная). 77
5.3.1. Характеристика раннего послеоперационного периода 77
5.3.2. Клинические показатели в разные сроки после операции 5.4 Сравнение клинической эффективности лазерной экстракции и ультразвуковой факоэмульсификации перезрелых катаракт (1 основной группы и 2 группы сравнения) . 82
5.5 Сравнение клинической эффективности лазерной экстракции перезрелых и неосложненных катаракт (1 основной и 3 контрольной группы наблюдения) 89
Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 107
Литература
- Экстракапсулярная экстракция перезрелой катаракты
- Клинические показатели- пациентов в исследуемых группах
- Результаты визуальной оценки распространения лазер ной и ультразвуковой энергии в модельной системе
- Способ лазерной экстракции перезрелой катаракты при узком зрачке
Введение к работе
Актуальность проблемы
За хирургической помощью обращается большое число пациентов с катарактой в стадии перезрелости, что объясняется консерватизмом врачей поликлинического звена и недостатками медицинского просвещения населения. В настоящее время в России выполняется около 180 000 вмешательств по поводу катаракты (Б.Э.Малюгин, 2005). Удельный вес осложненных катаракт по многолетней статистике ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федо-рова в различных регионах России составляет от 36 до 54% (Х.П.Тахчиди и соавт., 2004).
В последние годы катарактальная хирургия отмечена развитием нового технологического направления, основанного на использовании «малых» самогерметизирующихся разрезов тоннельного профиля. (З.Ф.Веселовская, Амер Сохил, 1997; А.В.Золоторевский и соавт., 1997; Ю.В.Тахтаев, 1999; Н.С.Ходжа-ев и соавт., 2000; А.И.Толчинская, 2001; J.Akyra et al., 2000).
К началу нынешнего столетия УФ вытеснила традиционную экстракапсулярную экстракцию катаракты и стала золотым стандартом катарактальной хирургии (Л.И.Балашевич, 2005; L.Buratto, 1999; N.R.Powe et al., 1994). Однако УФ, выполняемая при мощности УЗ свыше 8,8 Вт и времени экспозиции более 3 мин, оказывает негативное влияние на состояние внутриглазных структур глазного яблока, вызывая их функциональные и морфологические изменения (С.А.Лившиц, 1997; А.В.Золоторевский и соавт., 1998; А.А.Шпак и соавт., 2000).
Особенности перезрелой катаракты - высокая степень плотности ядра хрусталика, отсутствие кортикальных масс или их разжижение, слабость цинновых связок, истончение капсульной сумки или её напряжение и др., все это осложняет конечный результат хирургического лечения катаракты (Н.Ф.Коростылева, 1982; И.Э.Иошин и соавт., 2000; В.Г. Копаева, 2002; Б.Э. Малюгин, 2002, 2005).
При плотных ядрах перезрелой катаракты транзиторный отек роговицы встречается в 24,4% (R.Singh et al., 2001). Незаконченный капсулорексис отмечается в 28,3%, а разрывы задней капсулы хрусталика – в 1,9% случаев и отказ от УФ на перезрелых катарактах с переходом на механическую фрагментацию хрусталика - в 1,9% операций (A.Chakabarti, S.Singh, 2000). По данным других зарубежных авторов, переход на механическую фрагментацию хрусталика более высокий и составляет 3,3%, а частота разрывов задней капсулы хрусталика доходит до 6,6% (D.H.Yi, B.R.Sullivan, 2002).
По данным литературы, при УФ перезрелых катаракт помутнения задней капсулы хрусталика встречаются в 33%, а при наличии 5 степени плотности ядра - до 50% (С.Ю.Анисимова, 2005; A.R.Vasavada et al., 1997). По поводу фиброзов и вторичной катаракты в США выполняется более 100 тысяч задних капсулотомий (O.Finoll et al., 2003).
Актуальной остаётся детальная проработка оптимальной техники экстракции катаракты в условиях слабости связочного аппарата хрусталика, при глаукоме, псевдоэксфолиативном синдроме, узком зрачке, мелкой передней камере и др. (Б.Э.Малюгин, 2005).
В 1995 году разработан принципиально новый отечественный метод лазерной экстракции катаракты офтальмохирургами В.Г.Копаевой, Ю.В.Андре-евым и инженерами А.В.Ерофеевым, А.В.Беликовым под руководством С.Н.Федорова. Он основан на применении Nd: YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм (С.Н.Федоров и соавт., 1995; 1998).
При данной технологии отсутствует нажим на хрусталик, следовательно, цинновы связки не испытывают физической нагрузки, что открывает возможность оперировать пациентов со слабостью цинновых связок, подвывихом хрусталика. Хрусталик разрушается под воздействием лазерной энергии (С.Н.Фёдоров и соавт., 1995 - 2000; В.Г.Копаева, Ю.В.Андреев, 2005). Локальный характер лазерного воздействия, отсутствие термического нагрева, а также эффектов воздействия акустических ударных волн на ткани глазного яблока позволяют снизить количество осложнений (В.Г.Копаева, Ю.В.Андреев, 2005).
Специальных данных о возможности использования лазерной экстракции при перезрелой катаракте в литературе не имеется, что ведет к необходимости разработки функционально целесообразной технологии лазерной (с длиной волны 1,44 мкм) экстракции перезрелой катаракты.
Цель исследования
Разработка техники лазерной экстракции перезрелой катаракты и на основании результатов собственных клинических исследований обосновать ее эффективность и безопасность в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией.
Для реализации поставленной цели последовательно решались следующие задачи:
1. Разработать модификацию техники лазерной экстракции перезрелой катаракты.
2. Усовершенствовать технику лазерной экстракции катаракты на глазах с узким ригидным зрачком.
3. Провести сравнительный анализ распространения ультразвуковой и лазерной энергии в вязкоупругой среде на модельной системе.
4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности лазерной экстракции перезрелой катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации.
5. Оценить в сравнительном аспекте результаты лазерной экстракции перезрелых и неосложненных катаракт.
Научная новизна
1. Впервые разработана модификация техники лазерной экстракции перезрелой катаракты, заключающийся в том, что центральную часть ядра фиксируют в капсульной сумке хрусталика к аспирационно-ирригационному наконечнику за счет вакуума, а затем подвергают лазерному воздействию периферию ядра, с последующими концентрическими воздействиями от периферии к центру при одновременном повороте ядра вокруг точки фиксации за счет вращения аспирационно-ирригационного наконечника вокруг его оси с последующим лазерным воздействием на образовавшиеся фрагменты ядра с одновременной их аспирацией.
2. Предложена усовершенствованная техника лазерной экстракции перезрелой катаракты при узком ригидном зрачке, суть которой заключается в том, что круговой капсулорексис делают под радужкой. После формирования «чаши» в просвете зрачка на передней поверхности хрусталика производят переворот ядра на 180 градусов относительно вертикальной оси симметрии, проходящей через центр хрусталика. Затем производят лазерное воздействие на центр выпуклой задней части ядра хрусталика с последующим удалением фрагментов.
3. Впервые представлен физический эксперимент, наглядно демонстрирующий визуализацию распространения лазерной и ультразвуковой энергии в сравнительном аспекте. На модельной системе, имитирующей вязко-упругие свойства биологических тканей, с использованием витального красителя, являющегося индикатором альтерации показано, что лазерная энергия в отличие от ультразвуковой имеет преимущественно локальное распространение, что существенно снижает возможность повреждающего действия на окружающие ткани.
4. Доказаны преимущества в использовании лазерной экстракции перезрелой катаракты по сравнению с ультразвуковой факоэмульсификацией, о чем свидетельствуют минимальное количество операционных и послеоперационных осложнений, меньшая потеря клеток заднего эпителия роговицы, стабильность внутриглазного давления и быстрое восстановление зрительных функций.
Новизна диссертационной работы подтверждена полученными и заявленными патентами:
1. Способ лазерного разрушения ядра хрусталика при перезрелой катаракте тоннельным доступом. Патент на изобретение № 2248775 от 27.03.05.
2. Способ лазерной экстракции катаракты при узком зрачке. Патент на изобретение № 2264198 от 20.11.05г
3. Способ выполнения капсулорексиса при удалении перезрелой катаракты тоннельным доступом. Заявка на изобретение № 2003113192 от 08.05.03.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается в том, что на основании разработки ряда новых хирургических приемов предложены варианты оригинальной техники лазерной экстракции перезрелой катаракты, доказана их высокая клиническая эффективность.
Положение, выносимое на защиту
Лазерная экстракция перезрелой катаракты по разработанной нами технологии обладает более высокой клинической эффективностью, чем ультразвуковая факоэмульсификация, и не имеет противопоказаний для использования данной техники в клинике.
Апробация результатов исследования
Результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях: «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения» (Краснодар, 2002), «Технологии нового поколения в офтальмохирургии» (Чебоксары.2002), «Современные методы лечения в офтальмологии» (Нальчик, 2002), «Энергетические технологии в офтальмологии» (Краснодар, 2004); на научно-практической конференции Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», посвященной 15-летию филиала (Краснодар, 2002); на IV международной ежегодной конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 2003); на XIY Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург,2003); на V Международной научно-практической конференции (Москва, 2004); на XXII Congress of the ESCRS (Париж, 2004); на международной научно-практической конференции «Новое в офтальмологии» (Одесса, 2005); на XIII съезде чешских офтальмологов (Usti nad Labem, 2005); на the BSOS & ISRS-AAO Joint Meeting “Cataract and Refractive Surgery Congress” (Istanbul, 2005); на XXIII Congress of the ESCRS (Lisbon, 2005); на I научно-практической конференции Южного федерального округа, посвященной 130-летию основателя Ростовской школы офтальмологии проф. К.Х.Орлова (Ростов-на-Дону, 2005); на VI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005» (Москва, 2005); на XXIV Congress of the ESCRS (London, 2006).
Внедрение в практику
Предложенный хирургический метод лечения перезрелых катаракт с использованием отечественного комплекса для ЛЭК «Ракот» на основе твердотельного Nd:Yag-лазера с длиной волны 1,44 мкм с ирригационно-аспирационной системой «Скат», а также разработанная нами техника ЛЭК на глазах с узкими ригидными зрачками без использования ирис-ретракторов и зрачковых колец внедрена в практику хирургических отделений филиалов ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росздрава городов Краснодара, Санкт-Петербурга, Тамбова, Новосибирска, Калуги.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 2 в центральной печати, 12 за рубежом. Подано 3 заявки на патент РФ, на две из которых получено положительное решение.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих собственные экспериментальные и клинические исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя литературы 222 источника, из них 127 отечественных и 95 иностранных авторов.
Экстракапсулярная экстракция перезрелой катаракты
Всё большее количество авторов, работы которых опубликованы в последнее время, считает возможным применение этого метода для удаления катаракты у пациентов с сочетанной патологией глазного яблока: открыто-угольной глаукомой, миопией высокой степени, оперированной отслойкой сетчатки, травмой и др. (W.C.Stewart et al., 1994; J.B:Kerrison et al., 1996; W.A.Lyle, G.J.Jin, 1996). Однако в России внедрение этой технологии тормозится по ряду причин - отсутствие соответствующей материальной базы у большинства офтальмологических клиник, низкая-платежеспособность насе-ления(Х.П.Тахчиди и соавт., 2003).
Ежегодно в-клиниках мира проводится около 10 млн. операций по поводу катаракты (С.Н.Федоров и соавт., 2000). Удельный вес осложненных катаракт по многолетней статистике ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова в различных регионах России составляет от 36 до 54% (Х.П.Тахчиди и соавт., 2004).
Учитывая вышеперечисленные особенности перезрелых катаракт, по данным ряда авторов (И.Г.Должич, 2000; В.Р.Копаева, 2002), исход операции ЭЭК в значительной степени зависит от хорошей анестезии глазного яблока (А.В.Терещенко и соавт., 1997).
Основным этапом развития анестезии в офтальмологии стало предложение Roller (1884) использовать для поверхностного обезболивания глазного яблока раствор солянокислого кокаина (В.П.Одинцов, К.Х.Орлов, 1933), а также введение анестетиков в виде ретробульбарных инъекций (W.Atkinson, 1936). Благодаря своей эффективности, ретробульбарная анестезия на сегодняшний день получила наибольшее распространение в офтальмохирургии. В литературе имеются данные об осложнениях (перфорация глазногояблока, травма зрительного нерва, ретробульбарная гематома с компрессионным синдромом и др.), которые сопровождают интраорбитальное введение местно анестезирующего препарата (M.Klein et al., 1982; К. Sullivan et al., 1983; S.Pautl et al., 1986; M.Hersch et al., 1986). Хотя частота этих осложнений и не оченьг велика, но степень тяжести их последствий заставила видоизменять и совершенствовать методики местной анестезии. Это парабульбарные, пери-лимбальные и субконъюнктивальные варианты введения препаратов (D. Davis, M.Mandel, 1986; L.Pallan et al., 1995). Они тоже имеют недостатки, так как являются инъекционными методами, поэтому внимание направлено на безинъекционные варианты техники местной анестезии - эпибульбарную и внутрикамерную (P.Koch 1997; E.Monestam et al., 2001). Как результат огромного прогресса в технологиях хирургии катаракты, в литературе появилось не мало данных об усовершенствовании анестезиологического пособия, а именно о локальной анестезии (E.Monestam et al., 2001).
В течение многих лет велась разработка идеального разреза, который в ходе факоэмульсификации, в первую очередь, должен был быть астигматически нейтральным, практически не изменять топографию роговицы (Ю.В. Тахтаев, 1999; С.Н.Федоров и соавт., 2000; J.P.Kamman, 1995; T.Kohnen, 1996; S.Nagaa, 1996; Z.Burgansk et al., 2002). Этому требованию отвечают в наиболее полной мере склеро-лимбальные тоннельные самогерметизирующиеся разрезы, так как максимально удалены от центра роговицы и имеют наименьшую линейную протяженность и как следствие - малый индуцированный астигматизм (Б.Э.Малюгин и соавт., 1998; J.P.Kamman, 1995; T.Kohnen, 1996; S.Nagata, 1996). Для более интенсивного воздействия на топографию роговицы целесообразно пользоваться роговичным тоннельным доступом (Л.М.Эль Маатауй, В.О.Филиппов, 2000; I.H.Fine, 1992).
Проблема выбора наилучшего варианта разреза в литературе достаточно долго дискутировалась (Ю.В.Тахтаев, 1999; S.Brint, P.Ernest", 1993; Trindade Fernando, 1997; A.Kruger, 1998; D.J.Annen, 1998). Сравнивались эффективность и безопасность корнеосклерального и роговичного доступов. На сегодняшний день хирург должен пользоваться различными разрезами в зависимости от поставленных целей и задач в конкретной клинической ситуации. Если говорить о минимизации ширины разреза, то на настоящий момент встает вопрос об отсутствии такого хрусталика, который можно было бы имплантировать в полость глаза через минимальный разрез в 1мм.
В экспериментах на катарактально измененных хрусталиках было выявлено, что эмульгирующий и побочный температурный эффекты зависят в основном от величины амплитуды колебаний ультразвукового вибратора. Также было установлено, что хрусталики с мягкими по консистенции формами помутнения легче и быстрее подвергаются факоэмульсификации, чем плотные и обызвествленные хрусталики, нередко встречающиеся при перезрелых катарактах. Установлено влияние УЗ на функциональное состояние сетчатки (ЭРГ) и очаговые поражения, изменение в сторону повышения вязкости камерной влаги и стекловидного тела, очаговая инфильтрация в роговице (Н.П.Нарбут, 1975). В экспериментах, проводимых на животных, была установлена прямая зависимость между мощностью и временем УЗ воздействия приФЭ и выраженностью ответной реакции со стороны неизмененных внутренних структур глаза. Также использование УЗ мощностью более 50% от максимальной мощности прибора и времени воздействия более 2,5 минут (условная суммарная мощность более 1980 Вт в сек.) приводит к развитию выраженных дистрофических изменений в стекловидном теле и в отростках радужной оболочки глаз экспериментальных животных (С.А.Лившиц, 1997).
Считается, что факоэмульсификация, выполняемая при мощности ультразвука свыше 8,8 Вт и времени экспозиции более 3 мин, оказывает негативное влияние на состояние внутриглазных структур глазного яблока, вызывая их функциональные и морфологические изменения (А.В.Золоторевский и со-авт., 1998; С.А Лившиц, 1997; А.А.Шпак и соавт., 2000). К противопоказаниям ФЭ относят болезни заднего эпителия роговицы, мелкую переднюю камеру глаза, встречающуюся при перезрелой катаракте в стадии набухания, суб-люксированные и дислоцированные хрусталики (Т.И.Ерошевский, 1978; А.С. Смеловский, 1985).
Одной из проблем, встречающихся при проведении ФЭ, является слож 24 ность разрушения плотных ядер (наличие плотного ядра малого размера при перезрелой катаракте), так как для этого требуется увеличение времени работы ультразвука. Однако известно, что время работы ультразвука ограничено из-за отрицательного воздействия на задний эпителий роговицы (Н.Ф.Коростелева, Т.Е.Марченкова, 1991; R.P.Kratz, 1968; D.A.Hiles, Р.Н. Wallar, 1974). Даже неосложненное течение переднекамерной ФЭ не исключает развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы в отдаленные сроки наблюдения (Н.Ф.Коростелева, Т.Е.Марченкова, 1991). Поэтому перед офтальмохирургами иногда встает вопрос о прекращении ФЭ и переходе на обычную экстракцию хрусталика, хотя и необходимо удалить небольшую оставшуюся часть плотного ядра (В.В.Могилевцев, 2000). В литературе особое внимание уделяется основному этапу - фрагментации больших плотных ядер при исходной слабости связки хрусталика. А слабость цинно-вой связки хрусталика чаще встречается при перезрелых катарактах в старческом возрасте. Используются различные методы и их модификации фрагментарного разлома ядра (И.Э.Иошин и соавт., 2005; H.V.Gimbel, 1991; I.H.Fine et al., 1993; P:S.Koch5 L.E.Katzen, 1994; A.RiVasavada, J.P.Desai, 1996).
Клинические показатели- пациентов в исследуемых группах
Для обследования пациентов во всех трех группах нами использовались следующие методы исследования: визометрия, ретинальная острота зрения, цветоощущение, биометрия (глубина передней камеры, размеры хрусталика, ПЗО), биомикроскопия, офтальмоскопия, компьютерная периметрия, керато-метрия, рефрактометрия, пневмотонометрия, тонометрия по методу Макла-кова, тонография, В-сканирование, эндотелиальная микроскопия, компьютерная фотография глазного дна (центральные отделы).
Визометрия определение без коррекции и с коррекцией остроты зрения производилась на рефракционном комбайне фирмы «Торсоп» (Япония). Биометрия (глубина передней камеры, размеры хрусталика, ПЗО). Биомикроскопия осуществлялась с целью осмотра переднего отрезка глаза, определения прозрачности оптических сред, глубины передней камеры, состояния радужной оболочки, зрачка, плотности хрусталика (контрольная группа) по классификации L.Burrato (1997), включающей пять степеней плотности катарактального хрусталика: 1 степень - прозрачный, светло-серый; 2 степень - серый, светло-серый; 3 степень - желтый, серо-желтый; 4 степень - желто-янтарный, янтарный; 5 степень - темно-коричневый, черный. Компьютерная периметрия - предназначена для определения границ полей зрения и выявления дефектов зрения (скотом) внутри этих границ. Определяется на сферопериметре фирмы «DIC0N» LD 400.
Кераторефрактометрия - объективный метод определения аномалий рефракции, преломляющей силы роговицы, радиуса кривизны роговицы. Кераторефрактометрия производится на кераторефрактометре Rk - 5m фирмы «CANON». Тонометрия по методу Маклакова - измерение внутриглазного давления при помощи тонометров, представляющих собой металлический.цилиндр весом 10 г и высотой 4 см, с диаметром площади 1 см3 матового стекла.
Пневмотонометрия - бесконтактный способ измерения внутриглазного давления прибором фирмы «XPERT NCTPLUS».
Тонография - графическое отображение офтальмотонуса за определенное время, метод позволяет определить истинное ВГД, коэффициент легкости оттока и продукции камерной влаги. Исследуется на аппарате ТНЦ -100 российского производства.
В-сканирование - позволяет получить снимки графического и фотогра-фическогоизображенияхостояния стекловидного тела, оболочек глаза и рет-робульбарной зоны. Выполняется обследование на аппарате «А - В scan» модель 837 американской фирмы «HUMPREY».
Эндотелиальная- микроскопия - позволяет получить количественную и качественную характеристику эндотелия роговицы. Проводилось обследование на эндотелиальном микроскопе «SP 2000Р»- японской фирмы «TOPCON».
КЧСМ - критическая частота слияния мельканий. Определение функционального состояния папилломакулярного пучка зрительного нерва. Выполняется обследование на аппарате «FLACH - TEST»
Ультразвуковая биометрия - измерение длины глаза, толщины хрусталика и глубины передней камеры. Биометр фирмы «ТОМЕХ» AL - 2000. Гониоскопия - осмотр гониолинзой Гольдмана особенностей структуры угла передней камеры. Компьютерная фотография глазного дна (центральные отделы) - фотографическое изображение центрального отдела сетчатки, зрительного нерва и сосудов. Проводится обследование фундус-камерой производства США, фирмой «CANON».
Для имплантации искусственного хрусталика использовались модели ИОЛ как российских так и зарубежных фирм производителей: ИХГ т 26 (выбор этой ИОЛ связан с финансовыми затруднениями пациента), Alcon Acry-Sof multi-piese MA 60 AC, Alcon AcrySof single-piese SA 60 AT, Alcon Acry-Sof «Naturale» SN 60 AT, Hanita LENSES.
В операционной все хирургические вмешательства производились на микроскопах фирмы Moller Wedel (Германия).
Для лазерной экстракции катаракты использовался отечественный, разработанный под руководством С.Н.Федорова офтальмохирургами В.Г.Копаевой, Ю.В.Андреевым и инженерами А.В.Ерофеевым, А.В.Беликовым, новый комплекс «Ракот - VI», работающий на основе твердотельного неодимового YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм (рис. 5) с ир-ригационно-аспирационной системой «Скат». Предложенная указанными авторами методика предусматривает бимануальную технику операции. Излучение в импульсно-периодическом режиме (частота 10-30 Гц; длительность импульса 250 мкс; мощность до 400 мДж) передается по кварцевому световоду, который располагается в лазерном наконечнике (рис. 6). Энергия лазерного излучения взаимодействует с водой, содержащейся в хрусталике и передней камере. Толщина слоя воды, достаточная для поглощения энергии, составляет 1 - 1,5мм, что исключает возможность повреждения внутренних структур глаза за пределами хрусталика. Глубина разрушения хрусталика до 500 мкм за импульс. При окклюзии аспирационной трубки возможно дробление хрусталикового вещества посредством лазерного излучения внутри самой трубки. При этом проявляется лишь одно свойство лазера - разрушение (механическая факофрагментация).
Результаты визуальной оценки распространения лазер ной и ультразвуковой энергии в модельной системе
Мы приводим физическую модель визуализации распространения лазерной и ультразвуковой энергии в сравнительном аспекте.
В качестве вязкоупругой среды, заменяющей стекловидное тело, по совету акад. РАЕН и ЛАН РФ проф. А.Р.Евстигнеева был использован свежий (до суток), прозрачный белок куриного яйца. Белок осторожно отделяли от желтка. В прозрачную стеклянную лабораторную пробирку с внутренним диаметром 27 мм и высотой 70 мм помещался белок объемом 20 см3. Верхний уровень белка находился на отметке 40 мм от дна пробирки. Окрашивание белка 0,1% раствором, трипанового синего осуществлялось следующим образом: на дно пробирки с белком вертикально опускалась длинная инъекционная игла, надетая на шприц с красителем, и по мере медленного выведения иглы краситель в объеме 0,5 мл постепенно вводился в белок, окрашивая волокна в виде нитчатой структуры. Получалась картина расположенных в причудливой форме нитчатых волокон синего цвета на фоне прозрачного вязкоупругого белка.
В качестве источника ультразвука использовался аппарат «MILLENIUM» фирмы Storz, а источником лазерной энергии служила система «Ракот-VI» российского производства Nd:YAG - лазером с длиной волны, равной 1,44мкм.
Ирригационно-аспирационные системы отсоединяли во избежание дополнительного движения в белковой среде при подаче ирригационной жидкости.
В эксперименте для сравнения использовались наиболее употребляемые рабочие параметры мощности для факоэмульсификации УЗ - 15% и 30%, а для лазерной экстракции катаракты - 100 и 200 Мдж. Для каждого вида энер 55 гии использовалось по 10 пробирок. Из них на каждую мощность брали по 5 пробирок. Время облучения для обоих видов энергий было І одинаковым и составило 20 секунд. Наконечники вертикально погружались в пробирки на 1см от поверхности белковой среды.
Наиболее распространенным в настоящее время среди энергетических способов удаления катаракты остается факоэмульсификация, использующая УЗ энергию для разрушения вещества хрусталика. В то же время все динамичнее развивается технология с использованием энергии лазера.
Возникает вопрос: какой из методов энергетического воздействия менее травматичен и более безопасен для тканей глаза? В связи с этим экспериментально мы решили визуально определить .глубину распространения действия этих энергий в прозрачном животном белке. Целью работы явилась визуализация и сравнение распространения энергетической волны ультразвукового и лазерного излучателей в модельной системе. I часть эксперимента:
Во время работы лазера мощностью в 100 Мдж. на торце стекловолокна, выступающего из лазерного наконечника на 0,5 мм, образовался шар из денатурированного мутного белка белого цвета диаметром до 4 мм (рис.9). Вокруг шара до стенок и дна пробирки движения среды и изменений ее структуры не наблюдалось. Визуально данная картина разительно отличалась от таковой при работе УЗ: прокрашенные волокна синего цвета на фоне прозрачного белка при подаче УЗ мощностью 15% перемешивались до однородной гомогенной массы, что свидетельствовало о распространении энергии по всему объему содержимого пробирки. Полученный эффект можно сравнить с работой миксера (рис. 10). :Ьмакг Рис. 9. Лазерная энергия.
При увеличении энергетических мощностей лазерной энергии до 200 Мдж. визуально картина практически не менялась: белый шар из коагулиро 57 ванных белков на конце лазерного стекловолокна увеличился в диаметре на 1 мм, а в окружающей среде, находящейся в пробирке, изменений не происходило. Увеличение мощности УЗ до 30% привело к более быстрому и выраженному перемешиванию содержимого пробирки, причем появились еще и волнообразные колебательные движения по поверхности среды.
Данный физический эксперимент наглядно продемонстрировал явные различия в характере распространения двух разных энергетических источников на вязкоупругую белковую среду и при визуальном сравнении выявил преимущественно локальное воздействие лазерной энергии по сравнению с ультразвуковой. Не отмечено заметных визуальных изменений среды вокруг зоны воздействия лазера. Все эти явления мы объясняем уникальными свойствами лазерного луча: когерентностью - согласованностью по фазе и амплитуде колебаний с минимальным рассеиванием и монохроматичностью, когда строго определенная длина волны позволяет локализовать зону воздействия. Увеличение вдвое мощности подаваемой энергии привело к незначительному расширению зоны воздействия. Энергия Nd:YAG - лазера активно поглощается водой, в то время как энергия ультразвука хорошо распространяется в водной среде, чем выше мощность, тем быстрее.
Способ лазерной экстракции перезрелой катаракты при узком зрачке
Прооперированные пациенты осматривались ежедневно. Из стационара выписывали, как правило, на 3 - 4 сутки. Измерение клинико-функцио-нальных показателей проводили на второй день после операции, через две недели, через три месяца", через шесть месяцев и через год после операции.
Для раннего послеоперационного периода характерно ареактивное течение большинства прооперированных глаз. Для этой категории пациентов роговица оставалась полностью прозрачной. В области операционного тоннеля края раны адаптированы, а при наличии узлового шва состояние его хорошее. После операции передняя камера углубилась по сравнению с до-операционным периодом, влага была прозрачной. В радужной оболочке изначально в большинстве случаев имелась депигментация зрачковой каймы, рисунок и цвет не изменялся, сохранялась реакция зрачка на свет. ИОЛ располагалась в капсульном мешке по центру оптической оси глаза. Нередко отмечались на задней капсуле хрусталика изменения в виде фиброзов, «бля 67 шек». Деструкция стекловидного тела не прогрессировала ни в одном случае, оставалась стабильной во времени. Однако в первые двое - трое суток после операции наблюдали следующие осложнения. У 1 пациента (1,47%) регистрировали отек роговицы I степени, возникновение, которого мы связываем с наличием твердой катаракты V степени плотности ядра и узкого ригидного зрачка. На четвертые сутки, при выписке из стационара, прозрачность роговицы полностью восстанавливалась.
Транзиторная гипертензия наблюдалась у 1 пациента (1,47%). Это объясняется недостаточно хорошим и неполным вымыванием из передней камеры вископротектора. Транзиторная гипертензия медикаментозно купировалась на вторые сутки.
Через два дня после операции среднее значение остроты зрения пациентов в первой исследуемой группе было равно 0,56 ± 0,14. Для этого послеоперационного периода 52,3% составляли пациенты, у которых острота зрения была равна 0,5 и выше. В последующие послеоперационные сроки острота прооперированных глаз постепенно увеличивалась до 0,64 ±0,13 через две недели, до 0,84 ± 0,25 через три месяца, до 0,87 ±0,19 через один год (рис. 17). Увеличение остроты происходило статистически значимо на высоком уровне достоверности (вероятность ошибки/? 0,01) при сравнении показателей в сроки две недели, три месяца и один год со сроком в два дня после операции. Статистически значимого различия не наблюдали в сроки три месяца и один год (р 0,05). Во всех случаях при отсутствии патологии сетчатки была достигнута высокая острота зрения. дня 2 недели 3 месяца 1 год послеоперационные сроки
Глубина передней камеры у пациентов данной группы, где выполнялась лазерная экстракция перезрелой катаракты, достоверно увеличилась по сравнению с дооперационным периодом с 1,98 ± 0,46 мм до 3,43 ± 0,29 мм сразу после операции, что связано с удалением увеличенного в объеме хрусталика. В последующие послеоперационные сроки средние значения глубины передней камеры практически не изменялись (рис. 18). до опер 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев послеоперационные сроки
Глубина передней камеры у пациентов основной группы в разные сроки наблюдения. 69 Незначительное изменение внутриглазного давления в сторону повышения наблюдали в течение двух дней после операции (различие по сравнению с дооперационным значением статистически достоверно/? 0,01) до 19,21 ± 1,62 мм рт. ст. В дальнейшие послеоперационные сроки ВГД понижалось до 18,10 ± 2,15 мм рт. ст. через две недели, до 18,05 ±1,37 мм рт. ст. через три месяца и до 17,20 ± 1,77 мм рт. ст. через год. Уже через две недели ВГД не отличалось от предоперационных значений. ВГД через год достоверно ниже по сравнению с дооперационными показателями. Данные по ВГД в различные сроки после операции приведены на рисунке 19. послеоперационные сроки Рис.19. ВГД у пациентов основной группы в разные сроки наблюдения.
В послеоперационном периоде (срок наблюдения три месяца) потеря клеток заднего эпителия роговицы в среднем составила 5,96% от их количества в предоперационном периоде. В последующие сроки наблюдения количество клеток заднего эпителия роговицы изменялось, но не значительно. Средние значения клеток заднего эпителия роговицы в различные сроки наблюдения после операции отражены на рисунке 20. До операции 3 месяца 6 месяцев 1 год послеоперационные сроки
Анализ качественных изменений показал: как до, так и после операции клетки ЗЭР у пациентов с перезрелой катарактой отличались полиморфизмом и полимегетизмом. Измерение толщины роговицы в центре производилось автоматически во время фоторегистрации. До операции она составляла в среднем 510 ± 25мкм, на 2 день после операции увеличилась до 565 ± 25мкм. Через 2 недели ее толщина 545 ± 20мкм, но уже к 3 месяцу практически возвратилась к исходным цифрам.
Критическая частота слияния мельканий после операции достоверно увеличилась по сравнению с дооперационным периодом до значения 40,93 ± 3,99. Это объясняется отсутствием твердого мутного хрусталика, и как следствие - адекватная реакция сетчатки на световой раздражитель. В последующие сроки наблюдения изменения были незначительными (рис. 21).
