Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время основной задачей хирургического лечения больных с катарактой является получение высокой остроты зрения в раннем послеоперационном периоде и обеспечение ее сохранности на длительное время (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004, 2006; Малюгин Б.Э, 2007; Балашевич Л.И. и соавт., 2007; Бикбов М.М., Бикбулагова А.А., 2007; Hill W., 2008; Mendicute J. et al, 2008; Navarro R. et al, 2009).
Роговица и капсульный мешок хрусталика являются двумя основными точками приложения офтальмохирурга во время операции для решения поставленной выше задачи.
В первую очередь необходимо свести к минимуму послеоперационный индуцированный астигматизм и (или) максимально скорректировать в ходе операции исходный астигматизм роговицы, который наблюдается в 14-50% случаев в нормальной популяции. При этом астигматизм более 1,5 D встречается в 15-23% случаев, более 3,0 D в 2-3% (Budak К. et al., 1998, 2001; Buratto L., 1999; Beltrame, G. et al., 2001; Малов B.M., Савельев B.B., 2002; Gills J.P., Van der Karr M.A., 2002; Аветисов С.Э. и соавт., 2003, 2005; Малюгин Б.Э. и соавт., 2000,2004; Чупров А.Д., 2004; Ben Simon G., Desatnik J.H., 2005; Иошин И.Э., Оздербаева А.А., 2008; Дога А.В. и соавт., 2008).
Кроме того, необходимо обеспечить правильное стабильное положение лчнзы и капсульного мешка при наличии дефектов волокон цинновой связки, что встречается при псевдоэксфолиативном синдроме, глаукоме, старческом зонулолизисе у 15-68% больных с катарактой в зависимости от возраста. Особенно важно сохранить капсульный мешок для имплантации ИОЛ, так как другие методы фиксации линзы приводят к ее децентрации и, как следствие, к артифакичному астигматизму и дополнительным оптическим аберрациям, снижая функциональные исходы лечения (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Алиев А-Г. Д., Исмаилов М.И., 2000; Lee D.H., Shin S.C., Joo C.K., 2002; Иошин И.Э. и соавт., 2002, 2004;
Kurz S. et al., 2005; Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2005; Guo S. et al., 2006; Тахчиди Х.П. и соавт., 2006; Малов И.В., Малов В.М., Брошевская Е.Б., 2007).
Также остается актуальным поиск профилактики помутнения задней капсулы, встречающейся в 4-35% случаев. Предлагается использовать ИОЛ, обладающие высокой биосовместимостью с ангулированным краем оптики, обеспечивать плотный контакт между оптикой и задней капсулой, дополнительно вводить внутрикапсульные кольца, проводить тщательную полировку капсульного мешка и (или) выполнять задний капсулорексис (Abela-Formanek С. et al., 2002; Sacu S. et al., 2004; Findl O. et al., 2005; Нероев B.B. и соавт., 2005; Hayashi К, Hayashi H., 2005; Shah A. et al., 2007; Балашевич Л.И., Тахтаев Ю.В., Радченко А.Г., 2008; Menapace R. et al., 2008).
Использование стандартных моделей внутрикапсульных колец не всегда помогает избегать полного отрыва капсульного мешка во время операции, а их использование в качестве профилактики помутнений задней капсулы также не имеет повсеместного применения (Menapace R. et al., 2000; Иошин И.Э. и соавт., 2002; Burger J. et al, 2008; Menapace R. et al., 2008).
В последние годы стали чаще использоваться различные методы экспериментальных исследований и математического моделирования в медицине и в частности в офтальмохирургии (Hermans Е.А. et al., 2008; Тахчиди Х.П. и соавт., 2008; Аветисов С.Э. и соавт., 2008; Золотарев А.В. и соавт., 2008; Navarro R. et al, 2009). Построение конечно-элементных моделей роговицы и капсульного мешка ведет к более глубокому пониманию биомеханизмов возникновения различных патологических состояний. Это поможет усовершенствовать методы хирургической коррекции врожденного и профилактики индуцированного астигматизма роговицы, разработать принципиально новые внутрикапсульные имплантанты, способные снизить число интраоперационных и послеоперационных осложнений, выбрать оптимальные методы профилактики помутнения задней капсула хрусталика,
что позволит улучшить функциональные результаты лечения пациентов с катарактой.
Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения больных с возрастными и осложненными катарактами на основе разработанных новых методов профилактики и коррекции роговичного астигматизма и патологии капсульного мешка. Задачи исследования
1. Изучить рефракционные изменения роговицы, индуцированные
тоннельными пазрезами роговицы 2,8^3,0 мм, 3,75 мм, 5,5 мм, выполненные
между 9 и 12 часами, височными роговичными 5,5 мм и верхними
корнеосклеральными тоннельными разрезами 5,5 мм.
2. Разработать математическую модель корнеосклерального
тоннельного разреза для изучения возможности коррекции исходного
астигматизма роговицы.
Разработать экспериментально технологию одномоментного хирургического лечения больных с катарактой при наличии астигматизма средней и высокой степени.
Изучить результаты коррекции исходного астигматизма тоннельными разрезами. Разработать систему профилактики индуцированного и коррекции врожденного астигматизма у больных после экстракции катаракты.
Разработать и исследовать экспериментально оригинальные внутрикапсульные имплантанты, снижающие нагрузку на капсульный мешок и волокна циН'іовой связки при имплантации.
Разработать математическую модель возможного смещения капсульного мешка при дефекте волокон цинновой связки различной протяженности и локализации, провести моделирование нагрузок, оказываемых внутрикапсульным кольцом модели BKC-W на стенки хрусталиковой сумки при имплантации.
Изучить изменение размеров капсульного мешка у больных после факоэмульсификации катаракты с имплантацией внутрикапсульного кольца модели BKC-W.
Изучить результаты факоэмульсификации катаракты у больных с использованием новых внутрикапсульных имплантантов BKC-W и S-контур и определить показания для их применения в клинической практике.
Научная новизна
1. Разработаны теоретические основы повышения эффективности
хирургического лечения катаракты у больных с патологией капсульного
мешка и исходным астигматизмом.
2. Разработана математическая модель влияния ширины тоннельного
разреза на рефракцию роговицы, позволяющего обосновать принципы
коррекции исходного астигматизма.
Впервые разработана технология одномоментного хирургического лечения больных с катарактой и коррекции астигматизма средней и высокой степени (Патент РФ №2241420 от 10.12.2004).
Впервые разработаны различные внутрикапсульные имплантанты оригинального дизайна и способы их имплантации: внутрикапсульные кольца из полипропилена (Патенты РФ № 2266084 и № 2266084 от 20.12.2005), кольца из ОКМ - модель S-контур (Патент РФ № 2297814 от 27.04.2007) и модель BKC-W (Патент РФ на полезную модель № 55585 от 27.08.2006), позволяющие имплантировать их с минимальной нагрузкой на капсульный мешок и волокна цинновой связки, использовать в качестве профилактики децентрации ИОЛ и помутнения задней капсулы.
Предложен новый способ измерения диаметра капсульного мешка после экстракции катаракты с помощью внутрикапсульного кольца модели BKC-W, разработана компьютерная программа для математических расчетов (Свидетельство № 2008615226 от 30.10.2008).
5. Впервые разработана математическая модель поддерживающего
аппарата хрусталика, позволяющая количественно оценить степень
децентрации сумки хрусталика при надрыве волокон цинновои связки различной протяженности и локализации, изучить влияние других факторов на этот процесс, провести расчеты нагрузок на капсульный мешок при имплантации внутрикапсульного кольца модели BKC-W. Практическая значимость работы
Изучены рефракционные изменения роговицы после факоэмульсификации и механической фрагментации катаракты при использовании тоннельных разрезов различной ширины и локализации.
На основании клинико-экспериментальных исследований предложена система профилактики индуцированного и коррекции врожденного астигматизма у больных после факоэмульсификации и механической фрагментации катаракты с помощью тоннельных разрезов (Патент РФ № 2219882 от 27.12.2003; Патент РФ № 2241420 от 10.12.2004).
Расширен модельный ряд внутрикапсульных имплантантов, используемых в хирургии катаракты для введения в капсульный мешок в различных клинических ситуациях: при слабости и дефектах волокон цинновои связки, при вероятных полных отрывах капсульного мешка, в качестве профилактики децентрации ИОЛ, для профилактики помутнения задней капсулы хрусталика.
Предложен способ снижения нагрузки на связочный аппарат хрусталика при экстракапсулярнои экстракции через малый тоннельный разрез (Патент РФ № 2202317 от 20.04.2003).
5. На основе клинических исследований и математических расчетов
определены закономерности изменения предоперационных размеров
капсульного мешка во время экстракции катаракты и в отдаленном
послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту 1. Конечно-элементная модель корнеосклерального тоннельного разреза как метод изучения и математического обоснования возможности коррекции исходного астигматизма роговицы средней и высокой степени.
2. Теоретические основы системы профилактики индуцированного и коррекции врожденного астигматизма с помощью тоннельных разрезов у больных при экстракции катаракты, подтвержденные статистическим анализом хирургически индуцированного астигматизма, производимого различными тоннельными разрезами в клинической практике, и математическим моделированием.
3. Конечно-элементная модель капсульного мешка и его поддерживающего аппарата как метод количественной оценки степени децентрации сумки хрусталика при надрыве волокон цинновои связки различной протяженности и локализации и обоснования безопасной тактики хирургического лечения.
4. Использование новых оригинальных имплантантов S-контур и кольца модели BKC-W для повышения эффективности хирургического лечения больных с катарактой при слабости и дефектах волокон цинновои связки различной протяженности, в качестве профилактики децентрации ИОЛ и помутнения задней капсулы хрусталика.
Апробация работы Основные материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на различных форумах международного, республиканского и регионального уровней.
Международные конференции: III и IV Евро-Азиатская конференция
по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, 2003, 2006), V Международная
научно-практическая конференция «Современные технологии хирургии
катаракты» (г. Москва, 2004), VI и VII Международная научно-
практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (г. Москва, 2005, 2006), Международная научно-практическая конференция «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (г. Уфа, 2008).
Республиканские конференции: Офтальмологическая юбилейная конференция «Брошевские чтения - 2002» (г. Самара, 2002), IV Научно-
практическая конференция «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 2003), VIII Съезд офтальмологов России (г. Москва, 2005).
Региональные конференции: Научно-практическая конференция «Актуальные иопросы офтальмологии» (г. Тюмень, 2002), Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии» (г. Ижевск, 2003), X и XII Научно-практические конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Екатеринбург, 2002, 2004), VI Научно-практическая конференция офтальмологов Прикамья (г. Пермь, 2006), Краевая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы катарактальной и рефракционной хирургии» (г. Пермь, 2007), Заседание Областного общества офтальмологов (г. Екатеринбург, 2008).
Диссертация апробирована на расширенном кафедральном заседании сотрудников Уральской государственной медицинской академии 19 сентября 2008 года (г. Екатеринбург).
Повторная апробация проведена на расширенном кафедральном заседании сотрудников Самарского государственного медицинского университета 17 февраля 2009 года (г. Самара).
Внедрение результатов исследования в практику
![Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4589/204023.png "Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс] Бубнова Ирина Алексеевна")