Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее время наблюдается рост числа пациентов с катарактой, которым в прошлом была выполнена кераторефракционная операция (КРО). Количество выполненных рефракционных операций в мире, таких как, передняя дозированная радиальная кератотомия (ПДРК), интрастромальный лазерный кератомилез (ЛАСИК), поверхностный лазерный кератомилез (Эпи-ЛАСИК), лазерная субэпителиальная кератэктомия (ЛАСЕК), фоторефракционная кератэктомия (ФРК) составляет миллионы, и оно с каждым годом растет. Самой первой массовой рефракционной операцией при миопии была ПДРК, проводившаяся во всем мире, начиная с 1970-х годов. Так, в России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» к 2000 году таких операций было выполнено свыше 600 000 (Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко Н.Н., Тингаев В.В., 2000), а в США к 1995 году – более 1 миллиона (Minarik K.R., 1995). Из этого контингента пациентов только небольшая часть вступила в катарактогенный возраст, тогда как процент возникновения сенильной катаракты в популяции достаточно велик – от 15 до 40 %, а в возрастной группе старше 60 лет превышает 50% (Мальцев Э.В. Павлюченко К.П., 2002). Оказалось, что точность расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) при факоэмульсификации катаракты (ФЭК) после ранее проведенных кераторефракционных операций (КРО) значительно ниже, чем в стандартных случаях (Koch D.D., Liu J.F., Hyde L.L. et al., 1989; Hoffer K.J., 1994; Holladay J.T., 1997; Gimbel H.V., Sun R., 2001; Chen L., Mannis M.J., Salz J.J. et al., 2003). Нередко рефракция глаза после имплантации ИОЛ после КРО при миопии отличается от рефракции цели на +5,0 дптр и более. При возникновении незапланированной аметропии в послеоперационном периоде хирург вынужден выполнять реимплантацию ИОЛ, имплантацию дополнительной линзы (piggy-back) или рефракционную операцию, например ЛАСИК. Выделен ряд факторов, препятствующих достижению максимально возможных функциональных результатов в хирургии хрусталика после КРО: недооценка центральной кривизны оперированной роговицы, некорректность применения стандартного кератометрического индекса в оценке преломляющей силы роговицы после КРО, некорректное прогнозирование эффективного положения линзы (ЭПЛ) формулами третьего поколения и неверный выбор формулы расчета силы ИОЛ. Заметный вклад в изучение вопроса рефракционной точности имплантации ИОЛ сделан российской школой офтальмологии (Ивашина А.И., Клюваева Т.Ю., Бессарабов А.Н.,
Большаков И.Д., 1999; Пантелеев Е.Н., Бессарабов А.Н., Мамедова И.Ш., 2003; Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Иванов М.Н., Юсеф Ю.Н. и др., 2008,
Стахеев А.А., Балашевич Л.И., 2008). Наиболее точным в настоящее время методом расчета силы ИОЛ после КРО признан метод двойной кератометрии (Wang L., Booth M.A., Koch D.D., 2004; Fam H-B., Lim K-L., 2008; Jin H., Rabsilber T., Ehmer A. et al., 2009), использующий данные рефракционной истории пациента (РИП). Предположительно, в ближайшие десятилетия значительную часть пациентов с катарактой в офтальмологических клиниках будут составлять лица после КРО. При этом в ряде случаев РИП может быть недоступна.
Цель работы
Разработать оптимизированную систему расчета оптической силы интраокулярных линз у пациентов после радиальной кератотомии, независящую от клинико-анамнестических рефракционных данных, и оценить ее эффективность.
Задачи исследования
-
Разработать способ восстановления предоперационной кривизны роговицы при отсутствии исходных рефракционных данных, предшествовавших ПДРК.
-
Разработать клинико-теоретическое обоснование необходимости вычисления эффективного положения линзы по данным предоперационной рефракции роговицы, как основного критерия для правильного расчета оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после ПДРК.
-
Провести сравнительный анализ точности расчета силы ИОЛ, выполненного методом двойной кератометрии у пациентов с ранее произведенной ПДРК при отсутствии данных рефракционной истории пациента.
-
На основании сравнительного анализа оценить точность расчета силы ИОЛ методом двойной кератометрии, выполненного в различных клинических ситуациях:
-
при известной кривизне роговицы перед ПДРК;
-
при кривизне роговицы, восстановленной топографическим способом;
-
при средних значениях кривизны роговицы.
-
-
Разработать универсальный алгоритм вычисления оптической силы ИОЛ, обеспечивающий оптимальные условия для достижения высокой рефракционной реабилитации после хирургии катаракты, независимо от наличия рефракционных данных, предшествовавших ПДРК.
Научная новизна
-
Впервые у пациентов с катарактой после радиальной кератотомии для восстановления данных предоперационной кривизны центра роговицы использован способ математической реконструкции на основании послеоперационных данных периферической кривизны роговицы, полученных методом кератотопографии.
-
Впервые теоретически обоснована необходимость вычисления эффективного положения линзы по данным рефракции роговицы, предшествующим радиальной кератотомии, как основного критерия правильного расчета оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после радиальной кератотомии.
-
Впервые в хирургии хрусталика после радиальной кератотомии применен расчет оптической силы ИОЛ методом двойной кератометрии, независимо от наличия рефракционных данных, предшествовавших радиальной кератотомии.
Практическая значимость работы
-
Применение в хирургии катаракты после радиальной кератотомии метода двойной кератометрии при расчете оптической силы ИОЛ позволяет снизить рефракционную ошибку имплантации и максимально приблизить послеоперационную рефракцию глаза к рефракции цели.
-
Разработанный способ математической реконструкции данных предоперационной центральной кривизны роговицы после радиальной кератотомии позволяет применить метод двойной кератометрии в хирургии катаракты после радиальной кератотомии без использования рефракционной истории пациента.
-
Топографическое исследование центральной зоны роговицы после радиальной кератотомии позволяет избежать ошибок стандартной кератометрии и повышает точность оценки рефракции роговицы.
-
Разработанный алгоритм применения модифицированного метода двойной кератометрии в зависимости от наличия рефракционных данных, предшествовавших радиальной кератотомии, при расчете оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после ПДРК, является эффективным и доступным для практической офтальмохирургии.
Положения, выносимые на защиту
Разработанный топографический способ математической реконструкции центральной кривизны роговицы, предшествовавшей ПДРК, в сочетании с определением кривизны роговицы в центральной зоне после ПДРК методом кератотопографии позволяет воспользоваться модифицированным методом двойной кератометрии для наиболее точного расчета оптической силы ИОЛ в тех случаях, когда недоступны кератометрические данные, предшествовавшие ПДРК.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2006); XXIV Congress of the ESCRS (Лондон, 2006); V Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (Екатеринбург, 2009); Научно-клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2009); Научно-практической конференции, посвященной 80-летию Городской клинической больницы №1 (Новокузнецк, 2010). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Из них статей в центральных медицинских журналах – 3, материалов международных форумов – 1. Приоритетность исследования подтверждена 1 патентом РФ.
Реализация работы
Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-практическую деятельность Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и Екатеринбургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».
Структура и объем диссертации.
