Введение к работе
Актуальность проблемы
Детская офтальмопатология признана одним из приоритетных направлений «Российской целевой программы по ликвидации устранимой слепоты», осуществляемой в рамках Всемирной инициативы ВОЗ «Зрение 2020» (Нероев В.В., Хватова А.В., 2004; Resnikoff S., 2004). Одним из наиболее эффективных путей ликвидации устранимой слепоты и снижения уровня инвалидности является реконструктивная хирургия как целенаправленное изменение и восстановление анатомо-функциональных элементов глазного яблока при разных патологических состояниях. Многие инвалидизирующие заболевания глаз у детей, традиционно подлежащие инструментальной реконструктивной хирургии, могут быть показанием для применения современных лазерных технологий лечения. Возможность замены части травматичных инструментальных вмешательств на неинвазивные лазерные операции востребована и социально значима для детской офтальмологии.
Достигнутые успехи и горизонты развития лазерной офтальмохирургии связаны с именами таких российских ученых, как М.М.Краснов, В.В.Волков, Е.С.Либман, С.Н.Федоров, А.Д.Семенов, В.С.Акопян, П.И.Сапрыкин, А.В.Большунов, Э.В.Егорова, В.В.Нероев, А.В.Степанов и др., а также зарубежных ученых-F.A.LEsperance, D.Aron Rosa, F.Fankhauzer, R.M.Klapper и др.
Основным инструментом реконструктивной лазерной хирургии стал лазер на иттрий-алюминиевом гранате, активированный неодимом - Nd:YAG (ИАГ). У взрослых пациентов достаточно изучены аспекты реконструктивной хирургии глаз, особенно при посттравматической офтальмопатологии. Разработаны лазерные методы разрушения зрачковых мембран, синехио- и витреолизиса, корепраксии, фако- и цистодеструкции, изучена их эффективность по сравнению с альтернативными инструментальными операциями. Экспериментально-клиническими исследованиями выявлен комплекс изменений в структурах глаз, подвергшихся лазерному воздействию (Сапрыкин П.И., 1971-1986; Семенов А.Д.,1984-2002; Степанов А.В.,1986-2008; Иванов А.Н., 1986-2008; Егорова Э.В., 1986; Магарамов Д.А., 1986-2003; Крыль Л.А., 1988-1990; Бакуткин В.В., 1990-1993; Нероев В.В., 1992-2008; Большунов А.В., 1994-2008; Гамидов А.А., 2003-2008; D.Aron Rosa 1981-1985; Fankhauser F., 1983-2003; Klapper R.M., 1985; Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985-1986; Steinert R.F.,1985-1991 и др.). Экспериментально доказана безопасность лазерных операций (Mainster M.A.et al.,1983; Doccio F.A.,1989), но и возможность осложнений, ограничивающих использование лазеров (Гундорова Р.А.,1999).
Сообщения о лазерных операциях у детей немногочисленны, основаны на небольшом неоднородном материале и касаются в основном задней капсулотомии, особенно при артифакии (Зубарева Л.Н. и др.,1990; Сомов Е.Е., 1995; Сидоренко Е.И., Котяшева Г.И.,1996; Сухина Л.А. и др., 2003; Канюков В.Н. и др., 2008; Buckley E.G.et al., 1993; Malukiewicz-Wisniewska G.et al.,1999 и др.). До настоящего времени не разработана система лазерной реконструктивной хирургии в офтальмопедиатрии. Недостаточно изучены особенности воздействия ИАГ-лазера на глаза детей.
Возрастные анатомо-физиологические и иммунные особенности глаз детей с врожденными, наследственными заболеваниями, часто сочетающимися с синдромной патологией всего организма, специфика посттравматических и поствоспалительных изменений незрелого зрительного анализатора требуют анализа возможности и эффективности использования у детей лазерных методик и энергетических режимов, применяемых у взрослых, разработки специальных методов лазерной хирургии для детей, определении показаний, противопоказаний и сроков их.
Цель исследования
Разработать оптимальную медико-технологическую систему лазерных оптико-реконструктивных операций у детей с врожденной, посттравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией переднего отдела глаза (методы, показания, противопоказания, оптимальные сроки) на основании многофакторного анализа реакции глаз детей на воздействие ИАГ-лазера и эффективности лечения.
Задачи исследования
-
Провести анализ структуры патологии переднего отдела глаза у детей и разработать перечень заболеваний для проведения лазерных оптико-реконструктивных операций и соответствующих им лазерных методик.
-
Определить особенности прямого и непрямого воздействия ИАГ-лазера на структуры зрительно-нервного аппарата ребенка, оперированного глаза и интактного парного глаза на основе клинических, гидро- и гемодинамических, ультразвуковых, электрофизиологических, эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований.
-
Разработать новые и адаптировать применяемые у взрослых методики лазерных (ИАГ-и ИАГ-Аргон) и лазерно-инструментальных реконструктивных операций при патологии переднего отдела глаза у детей (энергетические режимы, этапность, особенности техники лазерных воздействий).
-
Изучить эффективность отдельных лазерных методик у детей с патологией переднего отдела глаза с дифференцированной оценкой реконструктивного, оптического, гипотензивного и функционального результатов.
-
Изучить особенности и частоту осложнений лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей.
-
Изучить возможности замены инструментальных операций на неинвазивные лазерные при патологии переднего отдела глаза у детей.
-
Разработать систему лечения - комплекс патогенетически ориентированных методов лазерной и лазерно-инструментальной хирургии (технология, показания, противопоказания, оптимальные сроки) при зрачковых мембранах, глаукомах, патологии зрачковой зоны, сращениях и кистах передней камеры, катарактах, врожденных аномалиях на основании анализа клинических, этиопатогенетических и возрастных особенностей патологии переднего отдела глаз у детей, результатов и осложнений лазерного лечения.
-
Определить критерии целесообразности лазерной хирургии (индивидуальные показания) на основании прогноза реконструктивного и визуального эффекта операции, факторы риска осложнений, методы их профилактики и лечения.
-
Разработать комплексную программу диспансеризации и функциональной реабилитации детей, перенесших лазерное вмешательство при патологии переднего отдела глаза.
Научная новизна
-
Впервые в детской офтальмологии лазерная и лазерно-инструментальная реконструктивная хирургия определена как приоритетное направление в комплексе хирурго-плеоптического и медикаментозного лечения детей с врожденной, постравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией переднего отдела глаза.
-
Впервые в офтальмопедиатрии разработана комплексная система реконструктивной лазерной и лазерно-инструментальной хирургии при различной патологии переднего отдела глаза у детей: зрачковых мембранах, катарактах, эктопии хрусталика, синдроме ППГСТ, глаукомах, патологии зрачковой зоны, сращениях и кистах в передней камере, включающая разработку новых технологий, методик, оптимальных энергетических режимов, дифференцированных показаний, противопоказаний и оптимальных сроков, с учетом клинических, этиопатогенетических и возрастных особенностей реакции детских глаз на воздействие ИАГ-лазера и результатов 1526 ИАГ- лазерных операций у детей.
-
Разработана и запатентована серия новых методов лазерного и лазерно-инструментального лечения врожденной патологии переднего отдела глаза у детей (получено 8 патентов РФ на изобретение), позволивших расширить возможности, уменьшить травматичность, повысить эффективность лечения и в ряде случаев заменить инструментальные операции на лазерные.
-
Установлено, что ИАГ-лазерные реконструктивные операции на структурах переднего отдела глаза у детей являются малотравматичными вмешательствами. Доказано отсутствие существенного непрямого повреждающего воздействия ИАГ-лазера при соблюдении разработанных для детей показаний и технологий. Незначительно выраженные транзиторные изменения местных и системных реакций глаза и зрительно-нервного анализатора, сосудистой и иммунной системы ребенка, выявленные в сроки от первых часов до 3 мес после лазерных операций, с полной нормализацией всех показателей через 6 мес и более, без существенных изменений парных глаз, являются защитными проявлениями компенсаторной саморегуляции и адаптации в ответ на травмирующее стрессорное воздействие ИАГ-лазера.
-
Впервые на основе комплексных синхронных клинических, гидро- и гемодинамических, ультразвуковых, электрофизиологических, эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований выявлено, что воздействие ИАГ-лазера на структуры переднего отдела глаза в ранние сроки после операции вызывает у большинства детей незначительные изменения внутриглазного давления (ВГД), неоднозначные колебания сосудистого тонуса, транзиторные изменения электроретинограммы (ЭРГ), локального органоспецифического аутоиммунитета, без существенного изменения зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП), состояния клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР), стекловидного тела, оболочек и величины глаза, с полной нормализацией через 6 мес ВГД, гемодинамики, биопотенциалов сетчатки, с неполной стабилизацией клеток ЗЭР (достаточной для сохранения их жизнеспособности и физиологического функционирования), без существенных изменений интактных парных глаз, не подвергавшихся лазерному воздействию.
-
Выявлены особенности реакции глаз детей на лазерное воздействие при операциях на переднем отделе глаза: ареактивный послеоперационный период, отсутствие болевого синдрома, редкость и незначительная выраженность реактивной офтальмогипертензии, факогенной и воспалительной реакции, кератопатии; частота витреальных осложнений, иридокорнеальных сращений, рецидивов вторичных катаракт и сращений. Установлено, что для детей характерны активный лизис остатков хрусталика, новообразованных волокон, шаров Адамюка-Эльшнига, раздробленных ИАГ-лазером, самопроизвольное расширение оптического окна через 1-3 мес после ИАГ-лазерной задней капсулэктомии и деструкции зрачковых мембран, частое заращение лазерных колобом радужки, высокая чувствительность радужки к ИАГ-лазерному воздействию, выраженный отсроченный иридолизис после комбинированных (ИАГ-Аргон) лазерных операций с воздействием аргона на радужку.
Практическая значимость работы
Разработанная комплексная система лазерной реконструктивной хирургии, внедрение новых лазерных методик, разработанных для офтальмопедиатрии, а также адаптированных для детей методик, применяемых у взрослых, значительно расширили арсенал методов лечения патологии переднего отдела глаза у детей.
Хорошие результаты проведенных лазерных операций (реконструктивный эффект до 93,9%, оптический до 89,3%, повышение остроты зрения до 75%), неинвазивность и минимальная травматичность обосновывают целесообразность использования их как самостоятельного метода лечения, альтернативного инструментальному или в комбинации с ним. Разработанный перечень заболеваний для лазерных и лазерно-инструментальных операций, обоснованные детализированные показания, противопоказания и оптимальные сроки их, с учетом выявленных возрастных и патогенетических особенностей реакции глаза на воздействие ИАГ-лазера, позволят шире применять лазерные реконструктивные методы у детей.
Дифференцированный подход к лазерному лечению разной патологии глаз у детей разного возраста, учет разработанных критериев целесообразности лазерной хирургии (с прогнозом анатомо-реконструктивного и визуального результата) и факторов риска осложнений, соблюдение разработанных принципов диспансеризации и функциональной реабилитации детей, перенесших лазерные операции - реальный путь уменьшения частоты и тяжести осложнений, повышения эффективности лазерной хирургии.
Социальная значимость
Замена инвазивных инструментальных реконструктивных внутриглазных хирургических вмешательств на лазерные позволила почти в 3 раза сократить длительность пребывания детей в стационаре (в 2007г. средний койко-день после лазерных операций составил 3,8, после инструментальных - 11,1). Доля лазерных вмешательств среди реконструктивных операций отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца с 1991 по 2007г. увеличилась более чем в 2 раза (с 18,1 до 45%). У 46,4% детей удалось избежать наркоза, неизбежного при инструментальных операциях.
Лазерная реконструкция переднего отдела глаза у детей особенно важна и целесообразна в инструментально неоперабельных случаях (21,4%). Актуальна и перспективна возможность амбулаторной лазерной хирургии для контактных детей (14,3%), что не только устраняет психоэмоциональную травму, обусловленную госпитализацией, но и дает экономический эффект, позволяя расширить возможность стационарной помощи другим детям с офтальмопатологией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Оcновными направлениями лазерной реконструктивной хирургии при врожденной, постравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологии переднего отдела глаза у детей являются деструкция зрачковых мембран, устранение адгезивной патологии (передних, задних сращений, гониосинехий, заращения внутренних фистул после трабекулэктомии), преангулярного и зрачкового блока, деформации, дислокации и заращения зрачка, кист передней камеры. Комбинированные лазерно-инструментальные методы целесообразны при катарактах и врожденных аномалиях (подвывих хрусталика, синдром ППГСТ, аномалия Петерса).
-
Разработан комплекс безопасных, высокоэффективных и малотравматичных новых технологий реконструктивной лазерной и лазерно-инструментальной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей (методики, оптимальные энергетические режимы, дифференцированные показания, противопоказания и оптимальные сроки) с учетом этиопатогенеза, клинических проявлений и возраста. Серия из 8 новых запатентованных методик лазерных и лазерно-инструментальных операций у детей позволила оптимизировать лечение, уменьшив травматичность и повысив эффективность его, в ряде случаев заменив инструментальные операции на лазерные.
-
Реконструктивные операции на структурах переднего отдела глаза у детей с использованием ИАГ-лазера являются малотравматичными вмешательствами в условиях напряжения компенсаторных регуляторных механизмов, сопровождающихся незначительно выраженными транзиторными изменениями местных и системных реакций глаза и зрительно-нервного анализатора, сосудистой и иммунной системы ребенка в ранние сроки после лазерных операций, без существенных изменений парных глаз. Доказано отсутствие существенного непрямого повреждающего воздействия ИАГ-лазера при реконструкции переднего отдела глаза с соблюдением разработанных для детей показаний и технологий. Применение более высоких энергетических режимов у детей сопровождается нарушением гемо- и гидродинамики, резким изменением электрогенеза сетчатки лазероперированного глаза и иногда парного глаза, ведет к срыву компенсаторной защитной реакции и развитию осложнений.
-
Особенностями реакции глаз детей на воздействие ИАГ-лазера на структуры переднего отдела глаза являются ареактивный послеоперационный период, отсутствие болевого синдрома, сравнительно редкие и слабо выраженные реактивный синдром, транзиторная офтальмогипертензия, факогенная и воспалительная реакция, кератопатия; но сравнительно частые витреальные осложнения, иридокорнеальные сращения, рецидивы вторичных катаракт и сращений. Для детей характерны активный лизис «мягких» элементов зрачковых мембран (остатков хрусталика, новообразованных волокон, шаров Адамюка-Эльшнига) после дробления их ИАГ-лазером, расширение оптического окна через 1-3 мес после ИАГ-лазерной задней капсулэктомии и деструкции зрачковых мембран, частое заращение лазерных колобом, выраженный отсроченный иридолизис после комбинированных лазерных операций с воздействием аргона на радужку.
-
Лазерные операции востребованы в детской офтальмологии как самостоятельный метод лечения, как дополнительный (для усиления и коррекции эффекта инструментальных операций) и как вспомогательный метод, дополняющий инструментальный (при подготовке к инструментальной операции или как этап её), повышающий эффективность и уменьшающий травматичность лечения. Разработанная медико-технологическая система лазерной микрохирургии переднего отдела глаза (Рис.1) - самостоятельное направление в педиатрической офтальмохирургии, обеспечивающее реальную медицинскую и социальную реабилитацию детей с этой патологией.
Рис.1. Система ИАГ-лазерной реконструктивной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей
Система мер профилактики осложнений
Методы
лазерных и лазерно- инструментальных операций:
новые (разработаны для детей, запатентованы)
традиционные (адаптированы для детей)
Факторы риска
осложнений
ИАГ – ЛАЗЕРНОЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Показания
Оптимальные сроки
клинических, этиопатогенетических, возрастных особенностей патологии глаз у детей
результатов 1526
ИАГ- лазерных операций у детей
Противопоказания
Перечень заболеваний
переднего отдела глаза, подлежащих
ИАГ- лазерной реконструкции
Критерии целесообразности лазерной хирургии
(индивидуальные показания)
Комплексная программа диспансеризации и функциональной реабилитации
Многофакторный анализ
реакции глаз детей
на воздействие
ИАГ- лазера
Внедрение в практику
Все разработанные и запатентованные новые методы лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей и результаты работы внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Разработанные новые технологии и дифференцированные показания к лазерным реконструктивным операциям изданы в виде 6 методических рекомендаций и пособий, главы в руководстве по детской офтальмологии. Получено разрешение на применение разработанной медицинской технологии «Имплантация ИОЛ с использованием ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса у детей с врожденными катарактами» (№ 2008/155 от 23.07.2008), в стадии утверждения технология ИАГ- лазерной реконструктивной хирургии при адгезивной патологии переднего отдела глаза у детей. Для популяризации лазерных методов в офтальмопедиатрии материалы работы опубликованы в газете «Окулист», включены в учебную программу ежегодных семинаров по детской офтальмологии, проводимых в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (лекции и практические занятия) и ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции детских офтальмологов (Санкт-Петербург,1995), детской секции Московского научного офтальмологического общества (Москва, 1997), V интернациональном конгрессе офтальмологии «Хирургия переднего и заднего сегмента глаза» (Италия, Рим, 1997), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва,1997; 2 доклада), научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий» (Москва, 1999), VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000), VII национальном конгрессе офтальмологов (Болгария, София, 2000), Международной научно – практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2000), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100 - летию МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской офтальмологии» (Москва, 2002; 2 доклада), II международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2002), юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии», ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва, 2003), международной конференции «Теоретические и практические аспекты лечения глаз лазером» (Литва, Клайпеда, 2003), научно-клинической конференции МНИИ ГБ им.Гельмгольца (Москва, 2003), детской секции Московского научного общества офтальмологов (Москва, 2005), научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 2006; 2 доклада), юбилейной научно-практической конференции «Вопросы офтальмологии» (Омск, 2007), II Всероссийской конференции и VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007; 2 доклада), Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008), Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста» (Оренбург, 2008), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 76 работ, из них 7 в центральной печати (и 1 в печати), 6 - в зарубежных изданиях, 1 глава в руководстве для врачей. Получено 8 патентов РФ на изобретение. Издано 6 методических рекомендаций и пособий для врачей.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 395 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 57 таблиц, 98 рисунков. Библиографический указатель включает 648 источников (253 отечественных и 395 зарубежных).
