Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Первичная открытоугольная глаукома как медико-социальная проблема
1.2. Медико-экономические исследования при первичной открытоугольной глаукоме
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика «исторической когорты» больных первичной открытоугольной глаукомой
2.2. Эпидемиологические, клинические, инструментальные методы, используемые в исследовании
2.3. Методика анализа эффективности и качества различных вариантов лечения болезни
2.4. Математические методы принятия решений в условиях неопределенности и математико-статистический инструментарий экономических исследований
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Заболеваемость и распространенность болезни по данным обращаемости за медицинской помощью
3.2. Применяемость стандартов обследования пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (на примере регионов Москвы, Петропавловска-Камчатского, Владивостока, Омска, Санкт-Петербурга, Калининграда, Великого Новгорода)
3.3. Обоснование медицинской и экономической целесообразности целенаправленного диагностического скрининга заболевания в группах риска
3.4. Оценка медицинской эффективности и возможностей различных вариантов инстилляционной терапии и хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на различных стадиях заболевания
3.5. Подсчет и характеристики затрат (общая стоимость) на диагностику и различные варианты лечения первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от стадии заболевания
3.6. Анализ затрат и результатов лечебно-диагностических мероприятий при первичной открытоугольной глаукоме
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Первичная открытоугольная глаукома как медико-социальная проблема
- Заболеваемость и распространенность болезни по данным обращаемости за медицинской помощью
- Оценка медицинской эффективности и возможностей различных вариантов инстилляционной терапии и хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на различных стадиях заболевания
- Анализ затрат и результатов лечебно-диагностических мероприятий при первичной открытоугольной глаукоме
Первичная открытоугольная глаукома как медико-социальная проблема
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) - заболевание, поражающее в основном, старшие возрастные группы. Среди них значительную часть составляют лица трудоспособного возраста. Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим, в конечном итоге, к потере работоспособности, и сопровождающимся высоким процентом инвалидизации, значительными затратами больного и государства в целом - позволяют говорить о ПОУГ, как о социально-экономической болезни [22, 69-71].
Первичная открытоугольная глаукома до сих пор занимает лидирующее место среди главных причин неустранимой слепоты и, несмотря на достигнутые успехи в ее лечении, более половины больных продолжают терять зрительные функции. [1, 4, 8, 29, 47, 48, 52, 53, 80-83]. Следует отметить и неуклонную тенденцию к резкому увеличению роли глаукомы среди причин первичной инвалидности, ее доля выросла с 12 до 20%, а распространенность с 0,1 до 0,8 (на 10 000 взрослого населения), при этом отмечаются и значительно более высокие значения на отдельных территориях [69-71]. В Самаре, распространенность заболевания увеличилась с 1,94 до 7,9 на 1000 населения за период наблюдения с 1964 по 1998 г.г. [37, 38]. По данным Л.К. Мошетовой (2002) выход на первичную инвалидность по зрению из-за глаукомы в Москве достигает 27%.
Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза глаукомы, ранней диагностики и лечении - все еще значительны потеря зрения и слепота из-за этого заболевания.
Последние опубликованные сообщения о распространенности и исходах течения заболевания, заставляют офтальмологов всего мира заявить о глаукоме, как о проблеме, которая уже через несколько лет будет первой среди существующих проблем, наряду со СПИДом (ВИЧ инфицированных насчитывается около 34 млн. человек) туберкулезом, диабетом и тяжелыми инфекционными заболеваниями [157,169, 170, 207, 208].
Около 67 млн. людей на нашей планете болеют глаукомой, и по прогнозам, до 2030 года число больных удвоится [143, 146,153, 157, 179]. Важным является то, что среди заболевших - значительная часть лица трудоспособного возраста.
Первичная открытоугольная глаукома лидирует по количеству случаев среди всех видов глаукомы и достигает 80% от общего числа больных [3].
Глаукома делит 2-3 место (после катаракты и трахомы) среди случаев слепоты во всем мире, и только ослепших от глаукомы насчитывается уже более 5 (пяти) миллионов человек или 13% от общего числа случаев [204]. Австралийские исследователи говорят о 16% случаев слепоты или около 9,9 тысяч человек в абсолютных цифрах. И если сохранятся существующие тенденции, то к 2020 году по всему миру будет 54 млн. слепых [194].
В США до 60 млн. человек входят в группу риска из-за возможности ослепнуть со временем, а от 89 до 120 тысяч (из 0,9 - 1,1 млн.) человек считаются официально слепыми из-за глаукомы (и около 300 000 слепыми на один глаз), от 93 до 112 человек на каждые 100 000 человек по статистике слепнут от глаукомы (до 5,5 тыс. человек в год). Около 2 млн. человек имеют изменения полей зрения, связанные с глаукомой. До 20 млн. считаются восприимчивыми к заболеванию, из них около 2% населения в возрасте 40-50 лет и почти 8% после 70 лет имеют колебания уровня ВГД (как одного из основных диагностически-прогностических признаков заболевания). При этом обращается внимание на то, что до 40% случаев слепоты от глаукомы можно было предотвратить в случае своевременной диагностики и рационального лечения [135].
Важно, что только половина пациентов знает о своей болезни и еще столько же больны, но не подозревают этого. При этом наблюдается общемировая тенденция, неоднократно отраженная в отчетах Всемирной Организации здравоохраниения, заключающаяся в том, что чем моложе демографическая группа, тем больше в ней не диагностированных случаев. С точки зрения работы профилактических и информационных структур, ставящих своей целью информировать жителей страны о глаукоме - только 20% знают, что такое глаукома; 50% слышали о заболевании, но не знают подробностей; 30% не знают о болезни ничего.
В Австралии заболеваемость глаукомой в возрастных группах выглядит следующим образом: 25-34 лет - 0.7%; 35-44 лет - 0,6%; 45-54 лет - 0,95%; 55-64 лет- 1,7%; 65-74 лет-5,2%; 75 лет- 13,6% [135].
В России наблюдается около 750 - 800 тысяч больных глаукомой при этом еще столько же человек больны, но не знают о своем заболевании [83].
Теперь, когда масштаб заболевания становится понятным, следует рассмотреть вопрос об экономических последствиях, которые непосредственно связаны с заболеванием.
Прямые затраты на лечение больных, страховые выплаты, пособия по инвалидности в США ежегодно составляют около 4 млрд. долларов из них 400 миллионов долларов из-за глаукомы и связанных с ней медицинских и социально-производственных проблем, а производственные потери предприятий и государства доходят до 1,9 млрд. долл. В Германии эти затраты прогнозируются на уровне 1 млрд. марок, а в Австралии около 320 млн. австралийских долларов [165].
Пациенты офтальмологического профиля совершают до 33,7 млн. визитов к глазным врачам ежегодно, в том числе из-за глаукомы почти 8,7 млн. раз. Рост числа таких визитов очевиден: в 1975-76 г.г. зарегистрировано по 2,3 млн. визитов в год, в 1991-92 г.г. уже почти 8,7 млн. [161, 162].
Офтальмологические отделения больничных учреждений Германии на 20% заполнены пациентами, болеющими глаукомой, а 13% всех визитов к офтальмологам поликлинического звена - это пациенты с глаукомой. В Германии из 82 млн. населения риск заболеть имеют более 5 млн. в возрасте после 50-ти лет [165].
Заболеваемость и распространенность болезни по данным обращаемости за медицинской помощью
Проведен анализ амбулаторных карт пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении в 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка.
Наибольшее число диспансерных больных приходится на демографическую группы от 61 до 70 лет (30,8%) мужчин, 31% женщин) и 71-80 лет (26,4% мужчин, 26,6% женщин).
В течение 7-ми летнего периода наибольшее число пациентов приходится на группы «военнослужащие запаса» (от 1295 человек в 1995 году до 1466 человек в 2000 году) и «члены семей» (от 1633 человек в 1999 году до 1866 человек в 1995 году). В последней группе наблюдается неуклонное снижение числа пациентов, за 7 лет на 7,4%.
Отмечается стабильное число пациентов с глаукомой, находящихся на диспансерном наблюдении (от 5,42% в 1995-1996, 2000 г.г., до 5,62% в 2001 г.). При этом обращает внимание неуклонный почти в два раза рост числа вновь выявленных случаев глаукомы (от 0,07% в 1995 году до 0,2% в 2001 году) и хотя в абсолютных числах этот прирост совсем небольшой от 3 до 8 человек), такая тенденция имеет место.
Ниже приведены рекомендованные стандарты, которые могут быть применены для обследования пациентов с ПОУГ. Данные рекомендации указаны в нормативных документах системы стандартизации в здравоохранении РФ, часть 1.
Нами проведен анализ стандартов и установлено, что в разных городах России (см. перечень в заголовке), следующие методики: визометрия, визометрия с коррекцией, офтальмоскопия (прямая или обратная), биомикроскопия, тонометрия, гониоскопия, периметрия - применяются в 100% случаев диагностики и динамического наблюдения за больными ПОУГ.
Следующие стандарты, применявшиеся в менее, чем 100% случаев в стационарном звене при обследовании и консервативном лечении пациентов с ПОУГ, все данные получены от главных офтальмологов указанных территориальных образований и приведены в таблице
В таблице приведены усредненные данные рассчитанные на примере документов, присланных главными офтальмологами указанных регионов, обращает внимание высокая применяемость методик с использованием ЛС, измерением уровня ВГД в течение суток, тонографии и привлечением для консультаций врачей других специальностей.
Оценка медицинской эффективности и возможностей различных вариантов инстилляционной терапии и хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на различных стадиях заболевания
Учитывая отсутствие единых международных стандартов комфортности лечения при глаукоме, предложены два новых оригинальных параметра: единица комфорта (ЕК) и единица потребительской стоимости (ЕПС). ЕК - собирательное понятие, введенное для математического отражения следующих параметров:
Количество инстилляций в сутки
а Возможность 24-х часового контроля
- Частота и уровень побочных эффектов (местные, общие) и затраты на борьбу с этими эффектами
- Характер и уровень понижения ВГД
- Эффективность монотерапии выбранным препаратом
- Отсутствие «эффекта ускользания» при длительном применении
- Возможность отказа в пользу других глазных капель (быстрая замена)
- Индивидуальная (ценовая, социальная) доступность
- Рекламная поддержка производителя (дистрибьютора) - известность препарата (врач-пациент)
- Комбинированное применение (усиление эффекта терапии)
- Дотации государства (наличие льготного отпуска препаратов)
ЕПС - это соотношение стоимости годового курса лечения препаратом к ЕК
При этом наблюдается высокая комфортность при сохранении высокой потребительской стоимости препарата ксалатан (91,8) и достаточно низкая комфортность препарата трусопт (55,36) при очень высокой потребительской стоимости. Позиции комфортности основных торговых наименований тимолола малеата (тимоптик, арутимол, окумед) сопоставимы.
Обращает внимание высокая стоимость ксалатана и трусопта (около 750 рублей) и относительно одинаковый цены на продукцию содержащую только тимолола малеат или комбинированное формы (фотил, нормоглаукон). Расчет проведен путем поиска в сети интернет и проверки ценовой политики аптечных учреждений всех округов г. Москвы.
При этом терапия другими исследуемыми ЛС оказывается на уровне от 1 до 4,9 рублей в день, минимальной ежедневной стоимостью (1 рубль) обладает пилокарпин.
При расчете определено, что самый длительный срок использования характерен для трех препратов: нормоглаукон (45 дней), ксалатан и дипифефрин (по 37,5 дней). Однако следует отметить, что только один из указанных ЛС является в настоящее время препаратом первого выбора - это ксалатан, и, кроме этого, только флакон ксалатана содержит всего 2,5 мл раствора, в то время, как нормоглаукон 10 мл, а дипифеврин 5 мл.
Кроме этого, мы обобщили данные, представленные компанией Фармация (Pharmacia, США) и уточнили, что экспериментальный срок, на который хватает флакона по данным компании может быть следующим.
Следует отметить, что исследование проводилось по заказу компании, однако и в этих данных обращает внимание достаточно длительный срок, на который хватает одного флакона ксалатана при рекомендуемом способе применения (от 22.5 до 48.8 дней).
Анализ затрат и результатов лечебно-диагностических мероприятий при первичной открытоугольной глаукоме
Очевидно, что ПОУГ - «дорогое заболевание». Диагностика, терапевтическое и хирургическое лечение, динамическое наблюдение только группы пациентов 217 человек обходятся от 2 082 819 до 2 871 893 руб./год (в зависимости от выбранной схемы применяемого лечения).
Прямые затраты на хирургическое лечение, как правило, всегда значительно дороже (от 54 до 98%), чем аналогичные затраты на пациента, получающего инстилляционную терапию. Исключение составляет схема, когда наши пациенты получали глазные капли ксалатан: хирургия - не менее 7680 рублей, терапия ксалатаном - 10505 рублей. В этом случае стоимость прямых затрат практически сопоставимы, а учитывая реальную стоимость койко/дня в 2 ЦВКГ (не менее 900 рублей в день) - можно говорить о безусловной «дороговизне» стационарного лечения.
На примере анализа полученных нами данных, можно полагать, что в структуре затрат российской офтальмологии превалируют специфические изменения, связанные со сравнительно дешевым хирургическим лечением (госпитализация и оперативное лечение) по сравнению с дорогой диагностикой и консультацией. Принимая во внимание расчет только прямых медицинских затрат стоимость хирургического лечения и госпитализации в России может быть около 41,7%. В то же время хирургическое лечение и госпитализация пациента в западных странах занимает лидирующее положение по стоимости прямых затрат (около 91%) по сравнению со стоимостью обследования и наблюдения за пациентами, а цена консультации (квалифицированного заключения), как правило всегда дороже стоимости диагностических методов, необходимых для заключения.
В приведенной ниже таблице с целью сравнения отражена структура затрат на диагностику и хирургическое лечение ПОУГ в 9 развитых зарубежных странах. Данные приведены за период с 1995 по 1997 г.г. (таблица № 24)
В данном случае, пример зарубежных стран свидетельствует о перераспределении доли затрат в сторону значительного увеличения стоимости госпитализации, то есть непосредственно цены «койко/дня». Минимальная стоимость отмечается в Швеции (82,72%), а максимальная в Великобритании и США (96,19 и 94,91%). Квалифицированное заключение и диагностика, как правило, занимают незначительную долю (от 1 до 13,03%).
Следует отметить, что ОМС оплачивает около 1728 рублей за одного пролеченного хирургического больного. То есть, стоимость финансовой компенсации ОМС за пролеченных больных не сопоставима с прямыми затратами медицинских учреждений и нуждается в коррекции.
Обращаем внимание, что при хирургическом лечении пациента происходит незначительно удорожание обследования за счет увеличения общего количества манипуляций и дополнительных диагностических методик.
Стоимость косвенных и непрямых затрат существенно удорожает лечение заболевания и непосредственно отражается на общей стоимости лечения, а в сложившейся ситуации, когда значительная часть медицинских услуг и медикаментов оплачивается пациентами лично - проблема выбора имеет существенное значение для пациента, получающего лечение, и врача, рекомендующего лечение.
Предварительные данные, полученные при анализе затрат на лечение больных глаукомой одного учреждения, свидетельствуют о важности проблемы. Правильное понимание затратных механизмов, применение экономического подхода позволит оптимизировать прямые затраты на лечения больных ПОУГ с несомненной выгодой при организации всего лечебно-диагностического процесса.
![Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4596/200515.png "Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс] Шпаковский Андрей Ростиславович")
