Введение к работе
доктор медицинских наук Иванов М.Н.
Актуальность темы. Парез или паралич лицевого нерва часто сопровождается развитием лагофтальма, наиболее тяжелыми осложнениями которого являются язвы и перфорации роговицы. В отсутствии оптимального закрытия глазной щели продолжаются попытки медикантозной коррекции (Huber A., 1997; Ellis M., Daniell M., 2001; Серова Н.К., 2011). Из оперативных методик широкое распространение получила статическая коррекция паралитического лагофтальма: уменьшение глазной щели с помощью различных нитей, модификации блефаро- или тарзорафий, способы подвешивания верхнего и нижнего века, постановка силиконовой губки, хряща (Зайкова М.В., 1980; Мариничева И.Г., 1998; Волков В.В., 2003; Каспаров А.А., Каспарова Е.А., 2010; Катаев М.Г., 2010; Груша Я.О., Иванченко Ю.Ф., 2011). Однако оптимальными данные методики быть не могут как в силу относительно большого объема оперативного вмешательства, так и существенного сужения глазной щели и не полной коррекции лагофтальма. Наилучшая методика коррекции лагофтальма позволяет не только эффективно предотвратить роговичные осложнения и сохранить зрение, но и обеспечивает максимально возможную косметичность, характеризуясь невысокой травматичностью и коротким реабилитационным периодом.
Большинство авторов (Chepeha D., 2001; Harrisberg B., 2001; Snyder M., 2001; Berghaus A., 2003; Tower R., 2004; Lavy J., 2004; Micheli-Pellegrini V., 2004; ., 2005; Dalkiz M., 2007; Tuna S., 2008; Silver A., 2009; ., 2009) при паралитическом лагофтальме отдают предпочтение методам, направленным на утяжеление верхнего века с помощью различных материалов, в том числе перманентных имплантатов. Именно утяжеляющие имплантаты в наибольшей мере соответствуют указанным выше требованиям. Известны разные модели монолитных золотых имплантатов, имеющих различную форму, как без отверстий (Illig K., 1958), так и с одним и более отверстиями для шовной фиксации (Jobe R., Blackmore J., 1994; Kao C., 2004; Dalkiz M., 2007). Использование имплантатов не лишено осложнений, что делает актуальным дальнейшее совершенствование их формы. Кроме того, сравнительных исследований, оценивающих морфологические аспекты применения отдельных моделей, в доступной литературе обнаружить не удалось. Особую актуальность предпринятого исследования обуславливает тот факт, что в настоящее время на территории РФ нет официально разрешенных имплантатов для коррекции паралитического лагофтальма.
В последнее время появились отдельные сообщения о потенциальной возможности введения гиалуроновой кислоты в верхнее веко с целью коррекции лагофтальма (Goldberg R., 2009). Однако в представленных публикациях анализируется позитивный опыт применения геля у 9 больных с паралитическим лагофтальмом, что свидетельствует о недостаточной изученности геля и обуславливает целесообразность изучения клинических эффектов применения этой методики на большем числе пациентов. В тоже время при временном характере патологии постановка перманентного имплантата не всегда оправдана.
Таким образом, это наиболее перспективные методики утяжеления верхнего века, открывающие новые подходы к коррекции паралитического лагофтальма, весомым преимуществом которых в сравнении со статическими методами является их дозированность и минимальная травматичность.
На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось: экспериментально-клиническое исследование возможностей утяжеления верхнего века для коррекции паралитического лагофтальма.
Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи:
-
Разработать новый имплантат для постановки в верхнее веко для перманентной коррекции паралитического лагофтальма.
-
Провести сравнительное экспериментально-морфологическое исследование тканей век после постановки известного монолитного и предложенного многочастного имплантатов.
-
Разработать методику постановки предложенного многочатного имплантата в верхнее веко.
-
Провести анализ интра- и послеоперационных осложнений у экспериментальных животных после постановки нового имплантата.
-
Провести клинические испытания предложенного многочастного имплантата для коррекции положения верхнего века.
-
Исследовать эффективность применения геля стабилизированной гиалуроновой кислоты в коррекции лагофтальма.
Научная новизна
Разработан новый имплантат для коррекции паралитического лагофтальма. Впервые выполнено экспериментальное сравнительное исследование особенностей тканевых реакций, сопровождающих постановку в верхнее веко многочастного и одночастного имплантатов. Выявлены различия в строении капсул, окружающих одночастный и многочастный имплантаты, на светооптическом и электронномикроскопическом уровне в различные временные периоды после постановки, что позволяет прогнозировать риск развития осложнений. Экспериментальные и клинические исследования имплантатов продемонстрировали простоту постановки и фиксации, хорошую стабильность в приданом положении, отсутствие таких осложнений как инфицирование, миграция и отторжение в сроки наблюдения до 18 мес. Показаны результаты применения геля гиалуроновой кислоты для утяжеления верхнего века у больных с паралитическим лагофтальмом, больных с тяжелой соматической патологией, а также при их отказе от операции постановки утяжеляющего имплантата.
Практическая значимость
Предложенная модель является первым в РФ имплантатом, официальная регистрация которого проводится в настоящее время. Разработанный имплантат позволяет корректировать положение верхнего века и уменьшить или устранить лагофтальм у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва. Разработана методика постановки и фиксации имплантата в верхнем веке. Подтверждена возможность использования геля гиалуроновой кислоты с целью временной коррекции величины лагофтальма.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенный имплантат прошел клинические испытания в ФГБУ «НИИГБ» РАМН и ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. В Минздравсоцразвития производится рассмотрение заявки для его официальной регистрации. Результаты работы внедрены в ФГБУ «НИИГБ» РАМН, на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Оптимальной методикой коррекции паралитического лагофтальма, обусловленного недостаточной подвижностью верхнего века, является дополнительное утяжеление верхнего века.
-
Сравнительное морфологическое и электронномикроскопическое исследование предложенного многочастного и одночастного имплантатов показало меньший риск развития осложнений (миграция, прорезывание и контурирование), обусловленных особенностями строения капсулы имплантата.
-
Разработанный имплантат позволяет эффективно корректировать лагофтальм и положение верхнего века у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва
-
Наличие имплантатов весом от 0,8 до 1,8 г с шагом 0,2 г позволяет подобрать необходимый вес для оптимальной коррекции лагофтальма и прогнозировать эффект операции
-
Предложенный имплантат эффективен в лечении экспозиционной кератопатии у пациентов с паралитическим лагофтальмом и позволяет избежать проведения перманентной тарзорафии в случаях, когда лагофтальм обусловлен недостаточной функцией верхнего века.
-
Применение геля гиалуроновой кислоты с целью утяжеления верхнего века является эффективной методикой временной коррекции паралитического лагофтальма при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, а также отказе пациента от операции и временном характере нарушения функций лицевого нерва.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Всемирных офтальмологических конгрессах (Берлин, Германия, 2010г и Абу-Даби, ОАЭ, 2012 г.), на XII и XIII научно-практических нейроофтальмологических конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2011-2012гг.), на IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2011» (Москва, 2011г.), на Европейском конгрессе глазных пластических и реконструктивных хирургов (Черноббио, Италия, 2011), а также на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 19 декабря 2011.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 2 патента РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследований, разделов, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 35 отечественных и 104 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 10 таблицами.
