Введение к работе
Актуальность темы
Глаукома и катаракта являются основными причинами слепоты и инвалидности Они в 17-38,6% случаев носят сочетанный характер (Шмелева ВВ, 1981, Пучков СГ, 1991, Курышева НИ, 1997) В недалеком прошлом, на заре катарактальной хирургии, комбинированные операции по поводу двух этих заболеваний сопровождались большим количеством осложнений отслойкой сосудистой оболочки, послеоперационным увеитом, экспульсивной геморрагией, буллезной кератопатиеи, кнстозным макулярным отеком, низким зрением Поэтому данный способ хирургического лечения в то время не мог получить широкого распространения (Алексеев Б Н, 1976, Филатов В П , Кальфа С Ф.1960)
В связи с этим сформировалась тенденция разнести во времени операции по поводу катаракты и глаукомы Больным с комбинированной патологией с относительно высокой остротой зрения первым этапом выполняли антиглаукоматозную операцию Но позже выяснилось, что следующая за ней операция по поводу катаракты была сопряжена с рядом сложностей Ригидность зрачка, задние плоскостные синехии, риск травмирования фильтрационной зоны - все это приводило к невысоким функциональным результатам на фоне большого числа послеоперационных осложнений (Binkhorst CD, 1998, Razzak A , 1999) К тому же было показано, что сама по себе фильтрующая операция ускоряет процесс развития катаракты, причем катарактогенный эффект значительно усиливается у лиц старше 55 лет (Алексеев БН, 1976, Гуртовая Е Е , 1978, Курышева Н И , 1997, Vesti Е, 1993)
Ряд исследователей (Linn J G, 1971, Fritz WL , 1978, J A Savage с соавт, 1986, McGuigan LB с соавт, 1986) предлагают у больных с сочетанной патологией ограничиваться лишь экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ, но без антиглаукомного компонента
Практика показала, что подобная тактика может быть эффективна только при вторичной глаукоме, когда подъем офтальмотонуса вызван факогенными факторами В других же случаях, часто после операции по удалению катаракты, ВГД может резко повышаться (Ruiz R S , 1987, Rich WJ, 1990, О Schwenn О, 1995), причем как на глаукомных, так и на здоровых глазах Эти подъемы могут оказывать губительное действие на зрительный нерв (Федоров С Н с соавт , 1991, Zetterstrom С , 1994)
Более широко одномоментные операции стали использоваться с началом применения заднекамерных линз Физиологическое соотношение структур глазного яблока после таких операций позволило значительно снизить процент послеоперационных осложнений (Johns GE, 1979, Percival SP,1985, McCartney DL с соавт, 1988, Neumann R, 1988) Однако с позиций современной офтальмологии их количество оставалось весьма высоким Ведь подобные операции довольно часто сопровождаются фибринозно-пластическим иридоциклитом, отслойкой сосудистой оболочки, высокими цифрами послеоперационного астигматизма (Алексеев Б Н , 1976, Алексеев В Н , 1988, Клячко Л И , 1977, Samples JR с соавт, 1987, Baltatzis S с соавт, 1993, Schwenn О 1995)
Большой прорыв в улучшении послеоперационных результатов и борьбе с осложнениями стал возможен после внедрения в широкую практику факоэмульсификации Первый опыт использования факотрабекулэктомии показал, что, несмотря на усовершенствование технологии удаления катаракты, комбинированные операции продолжают в себе нести некоторые недостатки Это существенные цифры послеоперационного астигматизма, не согласующиеся с доктриной факоэмульсификации (Bayramlar Н, 1999), формирование кистозных фильтрационных подушек (Pasquale LR и Smith SG1992), быстрое рубцевание сформированных путей оттока (Лебедев О И, 1993, Еричев В П 2000)
Для уменьшения астигматизма исследователи (Girard L J , 1984 и др ) предложили модифицировать характер разреза при входе в переднюю камеру Впервые появились данные, показывающие все преимущества тоннельных доступов В последние годы некоторые авторы используют тоннельный разрез для формирования склерального лоскута при синустрабекулэктомии (Федоров СН, 1998, Сергиенко НМ, 1999, Иошин И Э , 2000)
Для борьбы с кистозными подушками Pasquale L R и Smith S G (1992) предложили использовать модифицированные склеральные разрезы, при которых поверхностный склеральный лоскут является «потолком» для внутриглазной жидкости, не дающим влаге полностью попадать под конъюнктиву, усиливая тем самым увеальный путь оттока
В борьбе с рубцеванием важное место занимают кортикостероиды и антиметаболиты Несмотря на значительный эффект этих препаратов в борьбе с процессами пролиферации, они имеют и существенные недостатки (Greenfield DS с соавт, 1996) Исследования в области продления гипотензивного эффекта при сочетанной патологии показали, что важно действовать не только на передний путь оттока (фистулизирующие операции), но и на задний (увеальный) Гипотензивные операции со смешанным механизмом действия стали привлекать пристальный интерес (Нестеров АП, 1987, Колесникова ЛН с соавт 1980)
В современной офтальмохирургии известно большое число методик одномоментных операций при катаракте и глаукоме Однако именно их количество и свидетельствует о нерешенности этого вопроса Назрела необходимость тщательного анализа существующих операций, разработки оптимальной хирургической техники оперативного вмешательства, которая позволила бы соединить в себе преимущества современных методов экстракции катаракты с наиболее эффективными гипотензивными вмешательствами
Цель исследования
Разработать и изучить способ одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы с использованием нового инструмента
Основные задачи исследования
Разработать и внедрить в практику инструмент - перфоратор для выполнения антиглаукоматознои операции
Разработать модифицированный способ хирургического лечения сочетанной патологии катаракты и глаукомы
Исследовать в клинике результаты новой комбинированной операции при данной патологии, провести сравнительный анализ функциональных исходов и гипотензивной эффективности с общеизвестными одномоментными методиками
Провести сравнительную оценку в эксперименте влияния различных видов дренажей на ткани глазного яблока
5 Разработать подход к хирургическому лечению больных с
катарактой и некомпенсированной ранее оперированной
глаукомой
Научная новизна
Разработан и внедрен в практику инструмент для выполнения антиглаукоматознои операции За счет особенностей конструкции он позволяет снизить травматизм и время вмешательства
Теоретически обоснована и апробирована в клинических условиях модифицированная методика комбинированной операции у больных с катарактой и глаукомой Предложенная методика операции повышает эффективность хирургического вмешательства и обеспечивает наиболее оптимальное сопоставление тканей в послеоперационном периоде, что приводит к уменьшению послеоперационного астигматизма и более высокой остроте зрения, при стойкой компенсации внутриглазного
давления
3 Проведена сравнительная гистоморфологическая оценка реакций
тканей глаза в эксперименте на гидрогелевые и коллагеновые дренажи
Установлено, что по сравнению с коллагеновыми дренажами на
гидрогелевые наблюдается менее интенсивная реакция, приводящая к
меньшему рубцеванию в зоне вмешательства Пористая ткань,
формирующаяся вокруг гидрогелевого дренажа, не препятствует оттоку
4 Предложен хирургический подход к лечению пациентов с
комбинированной патологией катарактой и некомпенсированной ранее
оперированной глаукомой Модифицированное оперативное
вмешательство дополнялось цнклодиализом с установкой гидрогелевого
дренажа в супрахориоидальное пространство
Практическая значимость
Больным, у которых имеется сочетание катаракты с глаукомой,
рекомендовано выполнять одномоментное комбинированное
хирургическое вмешательство
Предложенная методика одномоментной операции повышает эффективность хирургического вмешательства и сокращает его продолжительность за счет того, что антиглаукоматозныи компонент выполняется через полностью сохраненный склеральный тоннельный разрез для удаления катаракты
Конфигурация оперативного доступа делает возможным поддержание глубины передней камеры на протяжении всего вмешательства, что снижает травматичность операции и число осложнений
Сохранение конфигурации склерального тоннельного разреза обеспечивает снижение величины индуцированного астигматизма
Разработанная техника операции повышает функциональный
результат одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы, позволяет достичь стойкой компенсации внутриглазного давления и сокращает сроки послеоперационного восстановительного периода
Основные положення, выносимые на защиту
1 Разработан и внедрен в практику инструмент для
выполнения комбинированной операции при катаракте и глаукоме
(патент на изобретение № 2313315)
2 Предложенный способ хирургического лечения повышает
эффективность одномоментной операции катаракты и глаукомы за
счет использования одного тоннельного склерального доступа для
выполнения двух операций Это приводит к сокращению времени
оперативного вмешательства, уменьшению операционных и
послеоперационных осложнений, улучшению функциональных
результатов операций
3 Дана гистоморфологическая оценка реакции тканей глазного
яблока на коллагеновые и гидрогелевые дренажи в эксперименте
Показано, что гидрогелевые дренажи обладают лучшей
биосовместимостью по сравнению с коллагеновыми
4 У пациентов с сочетанной патологией катарактой и
некомпенсированной ранее оперированной глаукомой, предложено
дополнять модифицированный способ одномоментного
хирургического вмешательства циклодиализом с использованием
гидрогелевых дренажей для сохранения более стабильного
гипотензивного эффекта
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры глазных болезней факультета усовершенствования врачей Российского Государственного
медицинского университета и врачей 1 ГКБ (май 2007) По теме диссертации опубликовано пять научных работ (из них две - в центральной печати) Получено положительное решение на выдачу патента по заявке 2005121478/14
Структура диссертации
Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего
из 84 отечественных и 179 зарубежных источников Диссертация
иллюстрирована 7 таблицами, 57 рисунками
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
