Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия широкое развитие получили органосохранные методы лечения увеальной меланомы (УМ), поиск и разработка новых методик продолжаются и по сей день. Однако, несмотря на это, число больных, подлежащих удалению глаза, все еще остается высоким. По данным литературы, ее удельный вес в структуре лечебных мероприятий по поводу УМ варьирует в пределах 26-66% [Буйко А.С., Вит В.В, 2007; Пантелеева О.Г., Пармон Я.В., 2007; Полежаева Н.С., 2007].
Первое упоминание об УМ датируется 1563 г., когда чешский хирург G. Bartish произвел первую энуклеацию по поводу темной опухоли. Во второй половине XX в. появились высказывания о сокращении показаний к энуклеации. Приводится много причин, среди них - опасность появления рецидива в орбите и то дискомфортное состояние, которое испытывает больной после этой операции.
Энуклеация - ликвидационная операция, причиняющая больному не только физические, но и моральные страдания. После удаления глаза, как показывают исследования многих авторов, в орбите достаточно часто развивается анофтальмический синдром (АС), значительно затрудняющий или полностью исключающий полноценное глазное протезирование [Астахов Ю.С. с соавт., 2007; Филатова И.А., 2007]. В то же время адекватное протезирование позволяет уменьшить психологическую травму и способствует более полной социальной реабилитации больного [Либман Е.С., 2000; Вериго Е.Н., Гундорова Р.А., 2010].
Считающийся классическим способ энуклеации был предложен F. Arlt (1859г.) и A. Graefe (1860г.). В настоящее время при операции удаления глаза используют достаточно много модификаций классического способа [Давыдов Д.В., 2000; Бровкина А.Ф, 2002; Филатова И.А., 2007; Кульбаев Н.Д., 2009]. Это свидетельствует о том, что оптимальный вариант операции пока отсутствует. В основном это касается способов формирования опорно-двигательной культи (ОДК). В литературе описано большое количество методик с использованием имплантатов из различных материалов, применяемых после энуклеации по поводу неопухолевых заболеваний и повреждений глаза [Муслимов С.А., 2000;
Давыдов Д.В., 2000; Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяконов В.Е., 2007; Филатова И.А., 2007 и др.]. В то же время практически отсутствуют сведения о косметической реабилитации больных после энуклеации пораженного УМ глаза. Это обусловлено опасением несвоевременной диагностики при возникновении рецидива УМ в орбите [Каллахан А, 1963; Шиф Л.В., 1973; Sanke R.F., 1981; Друянова Ю.С., Валеева Р.Г., Гудкова Е.В., 1990;]. Особенно это касается юкстапапиллярной УМ, которая, по данным литературы, обладает наибольшим риском распространения опухоли по межоболочечному пространству зрительного нерва и возникновения местного рецидива [Weinhaus R.S. et al., 1985; Lindegaard I. et al., 2006,2007].
И тем не менее в зарубежной литературе, начиная с середины 80-х годов прошлого столетия, стали появляться публикации о формировании ОДК у пациентов с УМ [Shields J.A., 1982; Sabmannshausen J. et al, 1989; Shields C.L. et al., 2007]. В последние годы подобные сведения опубликованы и в отечественной литературе [Салихов А.Ю., 2004; Салихов А.Ю. с соавт., 2005; Астахов Ю.С. с соавт., 2007]. Однако никаких подтверждений безопасности дополнительных косметических операций после энуклеации пораженного меланомой глаза в литературе, как у нас, так и за рубежом нет.
С учетом того, что большинство больных УМ находятся в профессионально-трудоспособном возрасте [Virgili G., Gatta G., 2007], причем женщин среди них в 1,13-1,39 раз больше [Буйко А.С., Вит В.В, 2007; Матненко Т.Ю., Лебедев О.И.,2007; Пантелеева О.Г., Пармон Я.В., 2007; Vidal J.L. et al., 1995], весьма актуальным является вопрос обоснования возможности формирования ОДК после энуклеации пораженного УМ глаза.
На основании выше изложенного целью настоящего исследования явилось: обосновать возможность применения операции первичного формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глаза пораженного увеальной меланомой.
Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи: 1. Изучить частоту различных гистотипов и локализаций УМ по данным
архивного материала.
-
На основании результатов анализа архивного материала выявить частоту рецидивов увеальной меланомы в орбите после энуклеации и факторы риска их возникновения.
-
Проанализировать (по данным московского канцеррегистра) частоту гематогенного метастазирования как причины смерти больных, перенесших энуклеацию.
-
Выработать противопоказания к формированию опорно-двигательной культи у больных увеальной меланомой.
-
Модифицировать способ первичного формирования ОДК у больных УМ.
-
Проанализировать отдаленные функциональные и косметические результаты при формировании опорно-двигательной культи биоматериалом «Аллоплант» с учетом измененной методики его фиксации в орбите.
Научная новизна
-
На основе ретроспективного анализа большого количества многолетних наблюдений показано, что даже при наличии выхода УМ за пределы первичной анатомической локализации больные живут 10,31±2Д5 года (6 больных - до 40 лет после энуклеации).
-
Выработаны противопоказания для первичного формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глаз, пораженных УМ.
-
Предложена новая методика фиксации экстраокулярных мышц к имплантату.
Практическая значимость
Выявленные особенности течения УМ, частота ее гистотипов, результативность энуклеации как метода лечения позволили обосновать возможность первичного формирования ОДК.
Предложена методика фиксации ЭОМ к имплантату, позволяющая улучшить косметический эффект за счет увеличения объема движения ОДК.
Основные положения, выносимые на защиту 1. На основании изучения архивного материала установлено, что УМ в 54,88% случаев возникает в профессионально трудоспособном возрасте и в 68,9%
случаев в Московском регионе представлена веретеноклеточным гистотипом, характеризующимся меньшей злокачественностью и большей продолжительностью жизни.
-
При исследовании архивного материала установлено, что рецидив опухоли в орбите встречается в 2,44% случаев. Это позволяет рекомендовать одномоментное формирование опорно-двигательной культи у пациентов с УМ, не подлежащими органосохранному лечению.
-
Для улучшения объема движений опорно-двигательной культи предложена и апробирована в клинике новая методика фиксации экстраокулярных мышц к биоматериалу «Аллоплант», позволяющая увеличить объем движений наружного протеза.
Апробация работы
Результаты работы доложены на III конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, май 2009), на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов(1 место в секции) (Москва, июнь 2009), на IX съезде офтальмологов России, секция офтальмоонкология (Москва, июнь 2010), на Научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, ноябрь 2010), на заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН 06.12.2010.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
-
При выполнении энуклеации по поводу увеальной меланомы в МОКБ и НИИГБ РАМН вопрос о формировании опорно-двигательной культи решается с учетом сформулированных нами противопоказаний.
-
Предложенный способ фиксации экстраокулярных мышц к «Аллопланту» применяется при формировании опорно-двигательной культи в МОКБ и НИИГБ РАМН.
Объем и структура диссертации
