Введение к работе
Актуальность проблемы. Оптическая когерентная томография (ОКТ) как диагностический метод впервые была применена в клинике в конце 90-х годов XX столетня. Широкие возможности современной офтальмологии, накопленный опыт и техническое совершенствование прибора позволило значительно продвинуться в исследовании структуры тканей глаза. С помощью ОКТ удалось выявить новые важные детали в патогенезе поражений сетчатки [Щуко А.Г., Малышев В.В., 2005].
С возрастом и в результате патологических процессов происходит нарушение анатомических соотношений в макулярной области сетчатки, которые выражаются в возникновении витреомакулярных тракций, отека сетчатки, фиброза внутренней пограничной мембраны и др., как это уже описано в отечественной и зарубежной литературе [Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., 2006; Щуко А.Г., Алпатов С.А., 2006; Heilskov T.W., Massicotte S.J., 1996]. Однако эти состояния описаны как статичные. При этом было отмечено, что они развиваются во времени, но в литературе нет данных о том, в какие сроки и в каких вариантах эти взаимодействия реализуются. В то же время, не имея четкого представления о динамике развития этих взаимодействий, невозможно точно определить целесообразность лечебных воздействий и их тактику.
Пациентов, страдающих данной патологией, интересует в первую очередь вероятность получения в результате оперативного лечения высоких зрительных функций. В связи с этим перед хирургом возникает вопрос о целесообразности хирургического лечения некоторых форм витреоретинальной патологии, при которых значительные материальные затраты не соответствуют функциональным исходам операции.
Решение этой проблемы кроется в правильной оценке анатомических, клинических и патоморфологических факторов, влияющих на функциональный исход оперативного лечения различных патологических процессов в витреомакулярной области сетчатки. Однако отсутствие
2 динамического наблюдения пациентов с патологией сетчатки офаничивало возможность прогнозирования функциональных исходов. Проблема прогнозирования послеоперационной остроты зрения остается за кадром, что побуждает к продолжению исследований по изучению закономерностей течения патологических процессов в витреомакулярной области сетчатки.
Для успешного хирургического лечения требуется проведение ОКТ сетчатки в динамике. Для высококачественного проведения таких исследований требуется дорогостоящая аппаратура и, в свою очередь, обязывает врача хотя бы приблизительно сообщить пациенту о функциональном прогнозе, чтобы он мог убедиться в целесообразности выполнения витреоретинальных операций. Эти проблемы не решены, что заставляет искать новые подходы в диагностике заболеваний сетчатки, позволяющие определить лечебную тактику, исключающую неблагоприятные исходы оперативного лечения.
Цель исследования - изучить с помощью оптической когерентной томофафии динамику взаимодействия сетчатки и задней гиалоидной мембраны при ее отслойке, использовать эти данные для выработки лечебной тактики и оценить эффективность ее реализации. Задачи исследования:
-
Изучить характер изменений в сетчатке макулярной области, вызванных сокращением стекловидного тела.
-
На основе исследований выявить варианты клинического течения различных патологических состояний в витреомакулярной области сетчатки.
-
Изучить особенности и закономерности развития различных вариантов взаимодействия стекловидного тела и сетчатки во времени на основе длительного наблюдения для выработки лечебной тактики.
4. Оценить эффективность оперативного лечения при различных вариантах патологии в витреомакулярной области. Научная новизна исследования. Определена степень значимости ОКТ в дооперационной диагностике витреоретинальной патологии. Описаны варианты патологических процессов в витреомакулярном интерфейсе, их особенности и закономерности течения, описана схема патогенеза. Установлены максимальные сроки, в которые необходимо выполнить оперативное лечение для достижения высокого функционального результата. Сформулированы критерии, позволяющие придерживаться выжидательной тактики у пациентов, страдающих патологией витреомакулярного интерфейса.
Практическая значимость работы. Выработана лечебная тактика на основе длительного наблюдения особенностей и закономерностей развития различных вариантов взаимодействия стекловидного тела и сетчатки, проведена оценка эффективности оперативного лечения при различных вариантах патологии в витреомакулярной области сетчатки, что позволяет определить сроки оперативного вмешательства и приобретает актуальность при оказании офтальмологической помощи.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Возрастной коллапс стекловидного тела может быть длительным процессом, который развивается в течение нескольких месяцев или лет в зависимости от индивидуальных особенностей его взаимодействия с сетчаткой, вследствие чего при выработке лечебной тактики недостаточно однократного исследования, а необходимо наблюдение пациентов в динамике.
-
Выявление у пациента патологии витреомакулярной области сетчатки требует наблюдения, включающего обязательное проведение ОКТ с целью определения направленности клинического течения заболевания в данном конкретном случае.
-
При несквозных разрывах без тракций со стороны внутренней пограничной мембраны, отслойке задней гиалоидной мембраны с фовеальной адгезией необходима выжидательная тактика.
-
При фиброзе внутренней пограничной мембраны с отеком и витреомакулярном тракционном синдроме, прогрессирующем несквозном разрыве целесообразным является плановое хирургическое вмешательство.
-
Витрэктомия с удалением ВПМ при прогрессирующем несквозном разрыве приводит к его закрытию, при фиброзе ВПМ с отеком и ВМТС - к регрессу отека сетчатки и стабилизации этих процессов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Минск, 2005); на научной конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии» (Москва, 2006); на IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006); на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2007), обсуждены на научно-методическом совете Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова в 2008 г. (протокол N 9).
Личный вклад автора. Автор осуществлял планирование, набор клинических наблюдений с обобщением и статистической обработкой результатов исследования. Работа проведена на базе Санкт-Петербургского филиала «ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова Росмедтехнологии». Все оперативные вмешательства выполнены хирургами отделения витреоретинальной хирургии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в журнале, включенном в перечень ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,
