Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 12
1.1. Место острого холецистита среди ургентной патологии .12
1.2. Тенденции в старении населения России и отдельных европейских стран. Проблемы хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью старших возрастных
групп 15
1.3. Сравнительный анализ методов оценки операционно-анестезиологического риска у больных желчнокаменной болезнью 20
1.4. Декомпрессионные вмешательства в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском 26
1.5. Методики моделирования острого обтурационного холецистита в
эксперимента 39
2. Материалы и методы 41
2.1. Характеристика клинических групп больных 41
2.2. Методы обследования и лечения больных .49
2.3. Характеристика экспериментального материала .58
3. Эффективность применения пункционных методик лечения острого обтурационного холецистита (эксперимент) 62
4. Клинические наблюдения 70
4.1. Анализ результатов проведения чрескожной чреспеченочной холецистостомии под УЗ-контролем 70
4.2. Анализ результатов проведения чрескожной чреспеченочной пункционной санации желчного пузыря под УЗ-контролем 83
Заключение 94
Выводы .104
Практические рекомендации 105
Список литературы .106
- Сравнительный анализ методов оценки операционно-анестезиологического риска у больных желчнокаменной болезнью
- Декомпрессионные вмешательства в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
- Характеристика экспериментального материала
- Анализ результатов проведения чрескожной чреспеченочной пункционной санации желчного пузыря под УЗ-контролем
Сравнительный анализ методов оценки операционно-анестезиологического риска у больных желчнокаменной болезнью
Проблема лечения острого холецистита не теряет своей актуальности в настоящее время, так как количество экстренных и срочных операций, среди поступающих в стационар, не имеет тенденции к уменьшению, уступая лишь больным с острым аппендицитом и острым панкреатитом [88]. Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) весьма велика: около 25% населения старше 60 лет имеют желчные камни [17, 29; 34, 94, 132, 148].
По данным доклада главного хирурга г.Москвы А.С.Ермолова на ежегодном заседании Московского общества хирургов (апрель 2013 года) – острый холецистит среди заболеваний требующих оперативного вмешательства, стойко занимает третье место (после операций по поводу острого аппендицита и перфораций язв желудка и двенадцатиперстной кишки).
Что касается патогенеза, то еще в 70-х годах советские ученые задавались вопросом о ключевых моментах деструктивных изменений в желчном пузыре и как можно предотвратить этот процесс. По данным коллектива авторов в составе Д.Л.Пиковского, Б.А.Королева от 1964 и 1971 годах: «…любой деструктивный холецистит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) начинается с острой закупорки пузырного протока или шейки желчного пузыря (не считая «сосудистый» холецистит)…». В подтверждение этому Ю.М.Дедерер с соавт (1983) установил прямую зависимость между уровнем давления в желчном пузыре при ОХ и степенью деструктивных изменений, и заключил, что чем выше давление (которое может достигать 600 мм водного столба), тем больше деструкция пузыря. Ориентируюсь на полученные данные о ведущей роли гипертензии в развитии острого калькулезного холецистита Д.Л.Пиковский (1960) предложил использовать термин «острый обтурационный холецистит» [18, 30, 51, 72, 146]. Эти же авторы указывают, что проникновение бактерий через стенку желчного пузыря (перфорация, транслокация и другое) приводит к образованию местного или распространенного перитонита [43, 51, 72, 139, 140].
Важное значение в определении тяжести течения и тактики лечения острого холецистита имеет определение признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Важная роль этого синдрома определяется еще и тем, что он является одним из критериев определения сепсиса. Так же и в диагностике острого холецистита при появлении признаков ССВР, наличия очага инфекции, в виде воспаленного желчного пузыря, можно уже говорить о присутствии у больного признаков абдоминального сепсиса, что значительно утяжеляет его состояния. Таким образом, синдром ССВР является одним из критериев в определении показаний к оперативному вмешательству при остром холецистите [22, 52, 69, 73, 82, 105].
Среди инструментальных методов визуализации, несмотря на современные тенденции, уже несколько десятилетий «золотым» стандартом многих заболеваний органов брюшной полости и, в частности, желчнокаменной болезни - является ультразвуковое исследование (УЗИ).
В исходе как заболевания, так и лечения важную роль играет присоединение бактериальной флоры, что в большинстве случаев на фоне билиарной гипертензии и является следствием деструктивных изменений в стенке желчного пузыря [11, 80, 108, 117, 136, 157, 214]. По данным Прилепиной Е.В. (2011) острый холецистит – является одной из основных причин наиболее тяжелой формы абдоминального сепсиса [11, 73, 80, 105].
По результатам исследований, в России основными возбудителями нозокомиальных инфекций являются грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp.) и стафилококки (преимущественно Staphylococcus aureus) [5, 6, 73, 80]. Наиболее полно описаны все стороны патогенеза, диагностики и лечения острого холецистита в Токийском руководстве по лечению острого холецистита и острого холангита. Что касается обследования больных с острым холециститом, то японские врачи выделяют следующие основные критерии постановки диагноза острого холецистита [167, 177, 224].
Декомпрессионные вмешательства в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
Надежды на получившие широкое распространение в последнее десятилетие эндовидеохирургические операции оправдали себя не в полной мере, поскольку они хоть и являются менее травматичными, но для больных с высоким операционно-анестезиологическим риском все же остаются опасными [60, 73, 97, 104]. Так в общей популяции при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств число послеоперационных осложнений достигает 13,3%, частота летальности – 1,2%. Причем абсолютное большинство умерших среди осложненных форм острого холецистита составляют пациенты старше 60 лет. По данным ряда авторов частота летальности у пациентов пожилого и старческого возраста в 20 и более раз превышает таковые показатели пациентов молодого и среднего возраста [4, 8, 18, 27, 28, 57, 60, 69, 73, 104].
Двухэтапные вмешательства с предварительной декомпрессией желчных путей позволили заметно снизить летальность, но не ниже 3-5% [4, 15, 21, 33, 41, 55, 87, 149, 201, 233, 234].
Внедрение малоинвазивных технологий в лечении ЖКБ в значительной мере обусловило благоприятные исходы операций у этой категории больных.
Наряду с этим чрескожные чреспеченочные вмешательства в 50% случаев могут являться окончательным методом лечения острого холецистита [86].
М.А.Хоконов в своей работе отмечает, что при высоком операционно-анестезиологическом риске у больных с деструктивными формами ОК методов выбора являются малоинвазивные дренирующие операции с последующей чресфистульной санацией желчного пузыря. Подобная тактика позволяет снизить летальность с 17,1% при ОХЭ и с 11,1% при ЛХЭ до 1,4% [104].
Практически все авторы сходятся во мнении, что в отсроченном периоде в обязательном порядке необходимо проводить радикальное оперативное вмешательство в объеме холецистэктомии [28, 60, 97, 104, 109, 149, 164].
Метод холецистостомии насчитывает уже более 230 лет истории, однако понимание патогенетической обоснованности данной методики при остром холецистите начинается с исследования внутрипузырной гипертензии, как ведущего механизма деструктивных изменений в желчном пузыре [86, 94, 142, 209, 211, 214].
Эйфория, возникшая после активного применения холецистостомии у «тяжелых» больных, со временем была омрачена сохранением высоких показателей летальности (4,5-23%) и количества послеоперационных осложнений, достигающих 43% случаев [209].
Всем известная методика проведения открытой холецистостомии имеет место и сегодня, однако с развитием новых медицинских технологий видоизменяются и манипуляции проводимые хирургами. С освоением эндоскопической техники, ультразвуковой аппаратуры стали появляться работы о возможности проведения дренирования желчного пузыря с меньшим риском осложнений и летальности для больного [209].
Холецистостомия под ультразвуковым контролем была разработана более 50 лет назад (F.J.Rosenbaum, 1955). Будучи вначале диагностической процедурой, она получил широкое распространение и как лечебная манипуляция [42, 46, 97, 104, 116, 172, 180]. Уже в 1980 году была опубликована работа RW Radder, в которой тот описывает хорошие результаты применения холецистостомии под ультразвуковым контролем в случае эмпиемы желчного пузыря. С тех пор многие авторы отмечали эффективность и безопасность данной методики, и она стала методом выбора у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, а так же ее стали называть «хирургическим мостиком» к дальнейшей радикальной операции [4, 12, 102, 106, 151, 152, 185, 198].
И по сей день чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС) под УЗ-контролем активно используется, о чем свидетельствуют многочисленные работы последних лет, доказывающие ее эффективность [4, 46, 102, 119, 129, 149, 178, 185, 230, 203, 212, 234].
По данным Ермолова с соавторами (2000), дренирование желчного пузыря под УЗ-контролем позволило повысить хирургическую активность с 64 до 75% и снизить летальность с 1,6 до 0,4% [37].
Spira R.M. с соавторами (2002) в своей работе изучали эффективность ЧЧХС, как метод купирования симптомов острого холецистита с возможностью дальнейшего выполнения ЛХЭ. Учитывая изначально группу тяжелых больных с сепсисом, в данной группе больных наблюдали 3 смерти от полиорганной недостаточности на фоне септического поражения органов (летальность - 5,5%), осложнения наблюдались у 10 больных: у 9 миграции катетера, причем в 2 случаях была необходима повторная установка холецистостомы, в 1 случае отметили кровотечение, что потребовало выполнения немедленной операции. Частота осложнений составила 18%. В 80% случаев после установки ЧЧХС удалось выполнить холецистэктомия. Частота конверсии у данной категории больных была 1,9% [212].
H.Bakkaloglu с соавторами (2006), так же предлагают ЧЧХС для купирования острого холецистита у пациентов с высоким операционным риском. В его исследовании средний возраст был 71,4(64-93). Средняя продолжительность госпитализации составила 8 дней (1-20), средняя продолжительность стояния катетера 23 дня (14-32). Миграция катетера наблюдалась в 3-х случаях на 6, 8 и 14 дни. Частота осложнений составила 25,9%, летальных исходов не было [119].
Характеристика экспериментального материала
Стоит заметить, что суть ЧЧПС не только в аспирации содержимого желчного пузыря, но в первую очередь в тщательной санации полости его, гидравлическом воздействии на зону обструкции в шейке, а так же в пролонгированном воздействии раствора антисептика после окончания процедуры.
Принципиальный отличием пункционной санации от холецистостомии, это исключения такой травматичной манипуляции, как проведение дренажа в полость желчного пузыря, тем самым предотвращение формирования широкого раневого канала и повреждения трубчатых структур печени, что является основной причиной желче- и кровоистечения.
Контроль лабораторных показателей и эхосонографический после вышеизложенных вмешательств проводили на следующий день, а затем через каждые 2 дня.
По результатам микробиологического исследования проводилась коррекция антибактериальной терапии.
В тех случаях, когда не удавалось купировать симптомы острого холецистита путем проведения ЧЧПС, выполняли повторные пункции. В случае безуспешности повторных процедур или невозможности выполнения их, прибегали к выполнению ЧЧХС.
Открытую холецистэктомию выполняли в случаях появления внепузырных осложнений, возникших после декомпрессионных вмешательств. Выбирали открытое вмешательство, ввиду высокого операционно-анестезиологического риска у данной группы пациентов, в связи с чем проведение оперативных пособий с использованием карбоксиперитонеума не представляется возможным. 2.3. Характеристика экспериментального материала
В эксперимент были включены 20 животных: кролики разных полов, породы - «альбинос» и «серый великан», вес их составлял от 3 до 4 кг. Работу с животными проводили в соответствии с требованиями Международного Хельсинского Соглашения о порядке проведения экспериментальных работ.
Все животные были разделены на 2 группы. В первую группу (контрольную) были включены 10 животных. Им выполнялась лапаротомия, перевязка пузырного протока и введение в просвет желчного пузыря микробной культуры кишечной палочки (300 млн КОЕ в 0,3 мл). Для оценки динамики патологического процесса на 7-е и 14-е сутки от начала проведения эксперимента у данной группы выполнялись релапаротомии с выполнением холецистэктомии (при возможности) для проведения микробиологического и гистологического исследований.
Вторая группа (основная) - 10 животных. Ввод в эксперимент был аналогичен первой группе. На 3-е сутки от создания модели острого холецистита выполнялась релапаротомия, проводилось макроскопическое и микробиологическое исследование, после чего выполнялась пункционная санация желчного пузыря и введение в его просвет 0,3 мл раствора антисептика (раствор Диоксидина 1%). На 7-е и 14-е сутки от проведения пункции в данной группе проводилась ререлапаротомия с выполнением холецистэктомии с целью микробиологического и гистологического исследований.
В процессе эксперимента оценивались общее состояние животных, лабораторные показатели в динамике (через каждые 2 дня), микробиологические изменения на фоне развития патологического процесса в желчном пузыре, а так же в брюшной полости, макроскопическая и микроскопическая картина желчного пузыря и окружающих его тканей.
Данный эксперимент проводился на базе Ветеринарной клиники и факультета Ветеринарной медицины при Белгородской Государственной Сельскохозяйственной академии имени В.Я.Горина с использованием микробиологической и клинической лабораторий, патологоанатомического кабинета, вивария, а так же с использованием других ресурсов ВУЗа. Все животные содержались в условиях вивария, максимально до 3 кроликов в 1 клетке с проведением усиленного питания сбалансированными комбикормами.
Все манипуляции проводились в стерильных условиях экспериментальной операционной с использованием общепринятого хирургического инструментария, с сохранением всех принципов асептики и антисептики, используемых у человека (рис 1. – экспериментальная операционная).
Забор крови осуществлялся в одноразовые вакуумные пробирки из ушной вены с последующей оценкой уровня лейкоцитов в крови. (аппараты -«SWELAB 920 EO», «HORIBA ABX MICROS ES 60»).
Общее обезболивание достигалось путем использования общедоступных препаратов для проведения анестезиологического пособия из расчета на 1 кг массы тела животного. Использовали инъекционный препарат КсилаВет, который обладает обезболивающий и седативный эффектами, из расчета 0,2 мл на 1 кг массы животного (в среднем 0,6-0,8 мл), способ введения - внутримышечно. Миорелаксация достигалась внутримышечным введением препарата Золетил, из расчета 0,01 на 1 кг массы животного. Так же в процессе эксперимента установлена необходимость в проведении местного обезболивания предбрюшинной клетчатки путем инфильтрационной анестезии раствором Новокаин 0,5% при выполнении лапаротомии перед рассечением брюшины. В процессе операции при появлении двигательной активности дополнительно внутримышечно вводили 0,2 мл КсилаВет и 0,01 мл Золетил.
Анализ результатов проведения чрескожной чреспеченочной пункционной санации желчного пузыря под УЗ-контролем
Кровотечения в просвет желчного пузыря наблюдали интраоперационно в 1 случае, гемостаз был достигнут спонтанно, алгоритм проведения ЧЧПС не был нарушен, в послеоперационном периоде дополнительно назначали гемостатические препараты (Е-аминокапроновая кислота 10% 100мл в/в, Этамзилат 160 мг 3 раза в/м).
В данной группе наблюдалось одно осложнение в виде перфорации стенки желчного пузыря с желчеистечением в свободную брюшную полость, что потребовало выполнения неотложного оперативного вмешательства в объеме лапаротомии, холецистэктомии, санации и дренирования брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 23-е сутки от момента поступления. Данное осложнение возникло в результате технических трудностей на фоне излишнего веса и двигательной активности пациентки на операционном столе.
Во второй группе больных, которым выполнялась чрескожная чреспеченочная пункционная санация желчного пузыря под УЗ-контролем летальных исходов не наблюдалось.
Относительно длительности пребывания в стационаре, то во второй группе этот параметр был равен 12,6±4,2 суток. Варьировали эти сроки от 6 до 20 суток, так как уже на 5 сутки от проведения оперативного вмешательства купировались признаки ССВР и клинические симптомы острого холецистита. Длительность пребывания многих пациентов была обусловлена дообследованием по поводу сопутствующей патологии и компенсацией общего физического статуса.
Ранний послеоперационный период оценивали согласно опроснику SF36, который является универсальным в оценке качества жизни у пациентов, которым проводилось какое-либо оперативное вмешательство. Результаты опроса сравнивали с больными первой группы.
В отношении более поздних отдаленных результатов были выбраны одинаковые с первой группой вопросы, что позволило в дальнейшем провести сравнительный анализ: - Были ли Вы госпитализированы повторно с диагнозом острый холецистит? - Беспокоят ли Вас на данный момент симптомы острого холецистита (боли в правом подреберье, тошнота, рвота и другие)? - Выполняли ли Вам оперативные вмешательства по поводу желчнокаменной болезни? Опрос проводился путем телефонных разговоров с опрашиваемыми, либо родственниками, после добровольного согласия их.
Среди 33 опрошенных и их родственников, выяснилось, что 4 больных умерли от причин не связанных с хирургическими заболеваниями, в течение 2 лет от момента госпитализации в наш стационар. В этих ситуациях проводился опрос родственников.
На первый вопрос 17 пациентов отметили утвердительно. Сроки обострения острого холецистита разнились: от 1 месяца после настоящей госпитализации до 2 лет. 1 пациентка была госпитализирована неоднократно, ей же было выполнено оперативное вмешательство в срочном порядке. В остальных случаях купирование рецидива заболевания достигалось путем проведение консервативной терапии.
Оперативное вмешательство в срочном порядке было выполнено при обострении желчнокаменной болезни у пациентки 75 лет через 5 месяцев от предыдущей госпитализации. При нахождении в нашем стационаре у больной была выявлена пароксизмальная форма фибрилляция предсердий, у больной имелся сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации, о чем свидетельствовали показатели глюкозы крови (уровень глюкозы достигал 15 ммоль/л). За время ремиссии больная была полноценно обследована в амбулаторных условиях, произведен подбор антиаритмической терапии, коррекция инсулинотерапии. Больная готовилась к проведению планового оперативного вмешательства в плановом порядке, однако после погрешности в диете у больной развилось обострение желчнокаменной болезни, в связи с чем она была госпитализирована. Учитывая стабилизацию сопутствующей патологии на фоне консервативной терапии, проводимой амбулаторно, больной было принято решение о проведении открытой холецистэктомии в срочном порядке. Течение послеоперационного периода без осложнений. 3 пациентам была проведена плановая холецистэктомия. Все пациенты в амбулаторных условиях прошли обследование, произведена оценка течения сопутствующей патологии, медикаментозная ее коррекция. В 1 случае у больного во время нахождения во время пребывания в стационаре была выявлена ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 функционального класса. После купирования явлений острого холецистита посредством ЧЧПС, больной перенес ангиопластику в связи с существенным атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, после чего в плановом порядке ему была выполнена холецистэктомия из мини-доступа. В 2 других случаях была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У всех пациентов был достигнут хороший клинический результат. Послеоперационных осложнений и летальности у этих пациентов отмечено не было.
![Оптимизация применения гемазы при внутриглазных кровоизлияниях, тромбо- и фибринообразовании (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4417/202135.png "Оптимизация применения гемазы при внутриглазных кровоизлияниях, тромбо- и фибринообразовании (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Сажин Тимур Геннадьевич")
