Введение к работе
Актуальность темы:
В последние годы все более актуальной становится проблема
диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ).
ССГ представляет собой значительно более распространенную патологию, чем можно представить на первый взгляд. По данным ряда авторов, признаки данного заболевания можно выявить у 9-18% населения развитых стран мира. Этот показатель имеет тенденцию к дальнейшему росту: за последние 30 лет заболеваемось ССГ возросла в несколько раз. По данным отечественных исследователей, количество больных, страдающих ССГ, составляет 45% от числа первичных обращений к офтальмологу. При этом роговично-конъюнктивальным ксерозом страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов -старше 50 лет [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003].
Это заболевание обычно характеризуется обилием субъективных жалоб и малым количеством объективных признаков ксероза. Вместе с тем, ССГ зачастую является причиной и тяжелых ксеротических изменений роговицы: ее дистрофии, помутнения и ксеротической язвы. При этом из числа перечисленных наиболее серьезного внимания заслуживают деструктивные поражения роговицы ксеротической этиологии, в виду низкой эффективности как консервативного, так и хирургического их лечения.
Наряду с наиболее распространенными инфекционными язвами роговицы, значительный интерес представляют так называемые асептические («стерильные», «чистые») ее язвы [Вэндер Д.Ф., Голт Д.А., 2005; Полянская Н.К., 2006]. Последние представляют большой научный и практический интерес, хотя и встречаются реже, довольно длительно протекают малосимптомно, особенно если дефект локализуется в парацентральной зоне роговицы. По данным тех же авторов, к наиболее распространенным этиологическим факторам «асептической» язвы роговицы относятся: нейротрофическая кератопатия; недостаточность витамина А; кератит
вследствие недостаточности век (лагофтальма); аутоиммунные заболевания; а также роговично-конъюнктивальный ксероз прочей этиологии. Обобщая многочисленные этологические факторы язвы роговицы, следует отметить общность патогенеза перечисленных нозологических форм, заключающуюся в развитии у таких больных ССГ [Майчук Ю.Ф., 2001; Никифоров А.С., Гусева М.Р., 2008 и др.].
Лечение больных с язвой роговицы, развившейся на почве ССГ, представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Обычно оно базируется на консервативной терапии, включающей инстилляции препаратов «искусственной слезы», противовоспалительных и метаболических средств [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003; КудряшоваЮ.И., 2004].
Вместе с тем, язвы роговицы, развившиеся на почве ССГ, в большинстве своем характеризуются торпидным течением и нередко на фоне интенсивной медикаментозной терапии продолжают прогрессировать, осложняясь десцеметоцеле и, даже, перфорацией роговицы [Basti S., Rao S.K., 2000; МилюдинЕ.С.,2007].
Данные обстоятельства позволяют рассматривать язву роговицы, развившуюся на фоне ССГ, прежде всего, как хирургическую патологию. Вместе с тем, до настоящего времени не сформулированы показания к хирургическому лечению таких больных: до сих пор они определяются только состоянием роговицы и не учитывают характер прогрессирования язвы. Возможно, исследование ферментативной активности слезы позволит более точно оценивать динамику деструктивных процессов в роговице при развитии и прогрессировании ее язвы.
Существующие методы лечения язвы роговицы на фоне роговично-конъюнктивального ксероза мало эффективны, так как консервативная терапия обычно не результативна, а оперативные - не лишены недостатков. Наиболее распространенным хирургическим методом лечения язвы роговицы ксеротической этиологии до сих пор является конъюнктивальная пластика по
Кунту. Однако лоскут конъюнктивы, покрывающий язвенный дефект роговицы, имеет тенденцию к смещению и достаточно быстро занимает исходное физиологическое положение, обнажая язву роговицы.
Эти обстоятельства являются побудительным мотивом для продолжения исследований, направленных на разработку более эффективного метода хирургического лечения больных с язвой роговицы, развившейся на фоне ССГ. Цель исследования: Повысить эффективность хирургического лечения больных с язвой роговицы, развившейся на фоне синдрома «сухого глаза». Задачи исследования:
Определить основные этиологические факторы язвы роговицы у больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом.
Разработать метод определения протеолитической активности слезной жидкости и оценить его информативность при обследовании больных с ССГ и язвой роговицы.
Дать клинико-функциональную характеристику роговично-конъюнктивального ксероза у обследованных с язвой роговицы.
Разработать метод хирургического лечения больных с язвой роговицы, развившейся на фоне роговично-конъюнктивального ксероза и оценить его эффективность.
Определить рациональный комплекс лечебных мероприятий, ориентированный на особенности клинического течения язвы роговицы у больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом.
Научная новизна.
1. Разработан метод оперативного лечения язвы роговицы: операция ее биопломбирования. Вмешательство преследует цель замещения дефекта глубоких слоев роговицы соединительной тканью из теноновой капсулы и конъюнктивы больного, в сочетании со стимулирующим эффектом амниона (патент на изобретение РФ №2373908 С1 от 19.08.2008). Изучена эффективность и определены показания к применению этого метода хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии.
Разработан метод определения протеолитической активности слезной жидкости. В основе его лежит ускорение процесса высыхания смеси слезной жидкости и коллагена при повышении коллагенолитической активности исследуемой слезной жидкости (патент на изобретение РФ № 2419095 С1 от 03.12.2009).
Впервые изучена протеолитическая активность слезной жидкости у здоровых людей и больных с ССГ, в том числе осложненным язвой роговицы. Обнаружено ее достоверное повышение у больных с деструктивными изменениями роговицы, пропорционально площади и глубине дефекта.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Пациентам с язвой роговицы, протекающей на фоне роговично-конъюнктивального ксероза, показан комплекс лечебных мероприятий, включающий инстилляции бесконсервантных «искусственных слез» низкой вязкости, обтурацию слезоотводящих путей, а также амниопластику или биопломбирование роговицы.
Показания к операции биопломбирования язвенного дефекта роговицы определяются его глубиной и осложнениями: при десцеметоцеле или перфорации роговицы целесообразно выполнять биопломбирование дефекта, при глубокой стромальной язве - амниопластику.
Коллагенолитическая активность слезной жидкости возрастает у больных с синдромом «сухого глаза». При этом активность ферментов тем выше, чем более выражен по площади и глубине патологический процесс в роговице.
Практическая значимость.
Определен рациональный перечень лечебных мероприятий, осуществляемых больным с различным клиническим течением язвы роговицы ксеротической этиологии.
Определены показания к операциям биологического покрытия язвенного дефекта роговицы ксеротического генеза при неэффективности консервативной терапии. Операция амниопластики показана при глубокой
стромальной язве роговицы, а операция биопломбирования язвенного дефекта - при перфорации роговицы, а также пациентам с десцеметоцеле.
Операция биопломбирования язвенного дефекта роговицы у больных с перфорацией роговицы позволяет добиться герметизации глазного яблока, а также купирования признаков кератопатии за пределами язвенного дефекта.
Внедрение в практику способа определения коллагенолитической активности слезной жидкости позволит оценить динамику язвенного процесса в роговице у больных с ССГ и, в конечном итоге, вносить коррективы в терапию.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа» (Санкт-Петербург, 2009), IV и V Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009; 2010), Международной научно-практической конференции по офтальмологии «Восток-Запад» (Уфа, 2010), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Первой в России кафедры детской офтальмологии «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации.
Материалы диссертации опубликованы в 11 печатных научных работах, в т.ч. в 3 изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получены 2 патента РФ на изобретения (№2373908 С1 от 19.08.2008 и №2419095 С1 от 03.12.2009). Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, содержит 19 таблиц и 21 рисунок. Список литературы включает в себя 170 источников, из них 108 отечественных и 62 зарубежных. Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных материалов, заключения и выводов.
Похожие диссертации на Особенности диагностики и лечения язвы роговицы ксеротической этиологии
