Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Опухоли периокулярной области, их клинико-эпидемиологическая характеристика и подходы к лечению 16
1.1.1. Опухоли век 16
1.1.2. Опухоли конъюнктивы 27
1.1.3. Опухоли орбиты 30
1.1.4. Опухоли, поражающие веки, конъюнктиву и орбиту 36
1.2. Реконструктивная хирургия послеопухолевых дефектов и деформаций околоокулярной области 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Клиническая характеристика пациентов 56
2.2. Особенности предоперационного и послеоперационного ведения офтальмоонкологических больных 69
2.3. Методы оценки клинической эффективности оперативного лечения в ближайший и отдаленный периоды наблюдения 71
2.4. Методики оценки качества жизни больных 82
2.5. Методы морфологических исследований биопсийного материала... 84
Глава 3. Результаты собственных исследований 86
3.1. Обоснование выбора биоматериалов серии Аллоплант для восстановления послеопухолевых дефектов и деформаций век и орбиты 86
3.2. Основные принципы первичной одномоментной восстановительной окулопластики с применением биоматериалов Аллоплант после радикального удаления опухолей век 90
3.3. Результаты хирургического лечения злокачественных новообразований и предраковых состояний век с использованием биоматериалов Аллоплант 101
3.4. Тактика хирургического лечения обширных злокачественных новообразований век и орбиты 103
3.5. Основные принципы хирургического лечения нейрофиброматоза Реклингаузена с поражением век, орбиты и околоорбитальной области 108
3.6. Результаты первичной пластики с использованием биоматериалов Аллоплант после удаления гемангиом век и орбиты 114
3.7. Первичная пластика с использованием биоматериалов Аллоплант после удаления новообразований конъюнктивы и ее результаты 115
3.8. Энуклеация глазного яблока с первичным формированием опорно-двигательной культи из биоматериала серии «Аллоплант» по поводу злокачественных внутриглазных новообразований, исключающих возможность органосохранных операций 118
3.9. Результаты комплексной оценки качества жизни пациентами до и после операции 119
3.10. Морфологические особенности замещения биоматериалов Аллоплант, используемых для пластики после удаления опухолей 144
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 158
Выводы 194
Практические рекомендации 197
Список литературы
- Опухоли периокулярной области, их клинико-эпидемиологическая характеристика и подходы к лечению
- Реконструктивная хирургия послеопухолевых дефектов и деформаций околоокулярной области
- Особенности предоперационного и послеоперационного ведения офтальмоонкологических больных
- Обоснование выбора биоматериалов серии Аллоплант для восстановления послеопухолевых дефектов и деформаций век и орбиты
Введение к работе
В последние годы во всем мире отмечается тенденция к постоянному росту показателей онкологической заболеваемости. В том числе возрастает частота опухолевых поражений органа зрения. По данным А.Ф. Бровкиной (2002) общее количество больных с новообразованиями органа зрения составляет 110-120 человек на 1000000 населения.
Несмотря на успехи клинической офтальмоонкологии, особенно офтальмоонкохирургии, конечная цель лечения каждого пациента, а именно максимально возможная функциональная и эстетическая реабилитация после радикального удаления опухоли зачастую не может быть достигнута (Васильев С.А., 2002). Ежегодно в России и за рубежом в восстановительно-корригирующей окулопластике нуждается значительный контингент пациентов с онкопатологией. Суть проблемы заключается в том, что радикальное, обширное удаление злокачественной опухоли глаза в пределах здоровой ткани неизбежно наносит организму серьезный физический изъян, являющийся причиной эмоциональных переживаний и существенно снижающий качество жизни пациента. Поэтому любое оперативное вмешательство в области лица, сопряженное с асимметричным удалением значительного объема тканей, требует немедленной пластической реконструкции пораженной зоны. Отсюда очевидно, что без одномоментной коррекции артифициального дефекта, лечение офтальмоонкологического больного не может считаться полноценным и законченным.
Несмотря на то, что основы восстановительного лечения онкологического больного были заложены в отечественном здравоохранении более пятидесяти лет назад (Шабашова Н.Я., 1989), окончательное решение этой проблемы еще далеко до полного завершения. Её детальная разработка требует изменения сложившейся
системы взглядов на лечение офтальмоонкологических заболеваний и формирования новой концепции, объединяющей воедино три задачи -максимальную хирургическую радикальность, полную коррекцию анатомических, функциональных и эстетических дефектов и сохранение качества жизни больного при лечении новообразования (Махсон А.Н., 1997).
Проблема реконструкции обширных послеопухолевых дефектов периорбитальной области традиционно сопряжена со сложностью получения необходимых объемов пластического материала. Для этого предложено множество методов пластики как местными тканями на основе дермотензионной хирургии, так и дистанционными аутолоскутами (Васильев С.А., 2002). Аллопластическое восстановление пока не нашло широкого применения, несмотря на его очевидные преимущества. Вопрос о применимости аллотрансплантатов для реконструкции послеопухолевых дефектов и деформаций остается открытым. Вследствие того, не вполне изученным является влияние различных аллотрансплантатов на опухолевый рост. С одной стороны, у многих хирургов бытует мнение о том, что различные ауто -и аллопластические операции могут стимулировать рост опухолевой ткани (Асланов Э.Г., 1959; Будкина Г.П. с соавт., 1981). С другой стороны, по мнению ряда авторов, применение аллотрансплантатов при пластическом закрытии дефектов после удаления опухолей может быть показано по причине стимуляции противоопухолевого иммунитета и регенерации (Токин Б.П., 1959; Мулдашев Э.Р., 1980-1994; Мулдашев Э.Р. и соавт., 1994). Поэтому, изучение данного вопроса на примере использования аллогенных биоматериалов серии Аллоплант в офтальмоонкологии является актуальным.
Обращаясь к биоматериалам Аллоплант при разработке хирургических методов лечения офтальмоонкологических больных, мы исходили из следующих известных принципов:
данные биоматериалы при трансплантации в экспериментальных и клинических условиях не вызывают реакции отторжения и постепенно замещаются структурно и функционально адекватным регенератом;
многолетние наблюдения не выявили случаев патологического рубцевания в области трансплантации;
сами биоматериалы могут производиться различной формы, размеров и структуры, что позволяет замещать разнообразные дефекты анатомических структур (Мулдашев Э.Р., 1981; Патент РФ №2189257).
Однако данные результаты были получены при трансплантации, как правило, в иных клинических условиях не связанных с онкопатологией. В основном биоматериалы применялись при лечении последствий травм, ожогов, аномалий развития, сосудистых и дистрофических заболеваний (Галимова В.У., 1995; Сельский Н.Е., 2000).
Имеющийся в нашем распоряжении экспериментальный и клинический материал, достаточный опыт по аллотрансплантации тканей в различных областях хирургии позволили провести исследования о возможности широкого внедрения биоматериалов Аллоплант в офтальмоонкологическую практику.
Таким образом, нами была сформулирована конечная цель настоящей работы: разработать базовые принципы первичной алло- и аутопластики в офтальмоонкологии с использованием регенеративных возможностей биоматериалов Аллоплант.
Для достижения поставленной цели решали следующие задачи исследования:
1. Разработать хирургические методы первичного восстановления послеопухолевых дефектов у офтальмоонкологических больных с использованием биоматериалов Аллоплант.
Разработать алгоритмы выбора метода пластических операций и выбора биоматериалов Аллоплант у офтальмоонкологических больных с учетом локализации и размеров опухоли.
Разработать показания к применению биоматериалов Аллоплант в офтальмоонкологии и изучить клиническое течение послеоперационного периода у офтальмоонкологических больных, оперированных с применением биоматериалов Аллоплант.
Оптимизировать методы кожнопластических операций на основе использования фасциальных узлов в качестве опорных структур и алло сухожильных нитей при первичной пластике в офтальмоонкологии.
Оценить клиническую эффективность предложенных методов операций в офтальмоонкологии.
Изучить в динамике морфологические особенности формирования регенерата после замещения аллотрансплантатов, использованных для первичной пластики дефектов, образующихся после иссечения опухолей.
Изучить качество жизни больных после первичной ауто- аллопластики в офтальмоонкологии с использованием биоматериалов Аллоплант.
Научная новизна.
Впервые доказана принципиальная возможность применения биоматериалов Аллоплант для первичной пластики после удаления разных видов опухолей.
Достоверно установлено, что использование биоматериалов Аллоплант в лечении офтальмоонкологических больных упрощает, делает малотравматичными операции у данного контингента больных.
Достоверно исследовано сочетанное применение разных видов аллотрансплантатов в офтальмоонкологии.
Впервые обоснована возможность использования фасциальных узлов в
качестве опорных структур при пластике местными тканями и аллотрансплантатами.
Достоверно доказана в офтальмоонкологии возможность производить обширные восстановительные операции без забора аутотканей.
Впервые изучены закономерности замещения и перестройки биоматериалов Аллоплант, трансплантированных после удаления опухолей.
Впервые изучено качество жизни офтальмоонкологических больных после пластики с использованием биоматериалов Аллоплант.
Практическое значение работы:
Операции офтальмоонкологическим больным выполняются в условиях деятельности любого офтальмологического отделения.
Основой операций являются отечественные биоматериалы, производимые во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии.
Операции выполняются в основном одномоментно - исключаются многоэтапные операции.
Операции относительно малотравматичные по сравнению с аутопластическими, т.к. не требуют использования аутологичных тканей.
Разработанные технологии позволяют перевести часть операций в разряд амбулаторных или для дневного стационара.
Основные положения работы, которые выносятся на защиту:
Применение биоматериалов Аллоплант позволяет абластично произвести офтальмоонкологические операции, достоверно снизить частоту рецидивов злокачественных опухолей у офтальмоонкологических больных.
Биоматериалы Аллоплант позволяют одномоментно заместить значительные изъяны после офтальмоонкологических операций без дополнительного забора аутологичных тканей.
После удаления обширных опухолей (болезнь Реклингаузена) или получения обширного изъяна после экзентерации орбиты возможно комбинированное применение нескольких видов аллотрансплантатов с одномоментным восстановлением различных по структуре анатомических образований (век, конъюнктивы глазного яблока, стенок орбиты, контуров лица).
Биоматериалы Аллоплант, используемые при офтальмоонкологических операциях, поэтапно замещаются собственными тканями реципиента, формируя адекватный регенерат.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований нашли отражение в технических условиях -ТУ 42-2-537-2002, - «Аллотрансплантаты для офтальмохирургии (для пластики век, конъюнктивы, послойной кератопластики, для замещения пластинчатых и объемных дефектов)», ТУ 9431-001-27701282-2002,- «Нити алло сухожильные для пластической офтальмохирургии стерильные» и производятся в лаборатории по производству Аллопланта на базе Центра.
Результаты исследования внедрены в ряде клиник России и СНГ (клиника хирургической стоматологии С.-Петербургского медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, отделение пластической хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, МНТК «Микрохирургия глаза», глазное отделение ЦРБ г.Москвы, Казахской НИИ офтальмологии, областной глазной диспансер г.Тюмени, Республиканская клиническая больница им. Г.Г.Куватова г.Уфы, хирургическое отделение городской клинической больницы №8 г.Уфы, МНТК «Микрохирургия глаза» г.Екатеринбурга, филиал МНТК «Микрохирургия глаза» г. Оренбурга), а также в клинике университета г.Манаус (Бразилия) прочитано два курса лекций и проведены показательные операции для специалистов по пластическим операциям в офтальмоонкологии,
1991-1993 гг.
На базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии проведены 8 семинаров для отечественных и зарубежных специалистов по использованию аллотрансплантатов серии «Аллоплант», в программу которых были включены лекции по хирургическому лечению рака век. Выездные семинары с чтением лекций и проведением показательных операций проведены в Бразилии (1991, 1993). На рабочем месте в клинике Всероссийского центра глазной и пластической хирургии прошли обучение 152 специалиста, в программу обучения которых, включалось также хирургическое лечение офтальмоонкологических больных.
Результаты работы, представленные на ВДНХ СССР (1986) и двух международных выставках, удостоены медалей.
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре глазной и пластической хирургии института последипломного образования Башкирского медуниверситета.
Изданы следующие методические рекомендации:
- «Экзентерация орбиты с первичной пластикой биоматериалами Аллоплант»,
Уфа, 2003;
«Хирургическое лечение нейрофиброматоза лица с использованием биоматериалов Аллоплант», Уфа, 2003;
«Пластика конъюнктивы с применением биоматериалов Аллоплант», Уфа, 2003;
монография «Мягкий остов лица человека» Аспекты хирургической и функциональной анатомии, Р.Т.Нигматуллин, В.Г. Гафаров, А.Ю. Салихов, Уфа, 2003.
- «Методы исследования функциональной и клинической анатомии век», Уфа,
2004.
- «Хирургическое лечение рака век с использованием биоматериалов
Аллоплант», Уфа, 2004.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения работы доложены на следующих регионарных, всероссийских и международных научных конференциях, симпозиумах, съездах:
IV Всероссийский съезд офтальмологов, Москва, 1982;
Международная конференция «Достижения биомеханики в медицине», Рига, 1986;
Научная конференция «Методологические основы изучения и преподавания морфогенеза тканей и органов в адаптивных процессах», Иркутск, 1987;
II Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов, Москва, 1988;
Научно-практическая конференция «Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждении органов зрения» Краснодар, 1988;
III Российская научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза», Оренбург, 1994;
Clinical conference "Modern approaches in Plastic Ophthalmosurgery" Manhattan Eye, Ear, Throat Institute (New-Iork/ USA) 1994.
Annual meeting "Investigative Ophthalmology and Visual Science", Fort Lauderdale, Florida, 1995;
Научно-практическая конференция, посвященная юбилею доктора мед.наук, профессора М.В Зайковой., Ижевск, 1995;
Российская научно-практическая конференция «Новые технологии хирургии глаза», Оренбург, 1996;
Поволжская научно-практическая конференция офтальмологов «Актуальные проблемы современной офтальмологии», Саратов, 1996;
- Российская научная конференция «Оперативная микрохирургия и
микрохирургическая анатомия», Оренбург, 1997;
Всероссийская научно-практическая конференция «Брошевские чтения», Самара, 1997;
VI научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбуг, 1998;
Международная научная конференция «Актуальные вопросы онкологии», Саратов, 1998;
34th Symposium of the Polish Society of Histochemistry and Cytochemistry, Lodz, 1999;
Региональная научно-практическая конференция Урала «Актуальные проблемы клинической офтальмологии», Челябинск, 1999;
Международная конференция «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины», Астрахань, 2000;
V конгресс международной ассоциации морфологов, Санкт-Петербург, 2000;
VII съезд офтальмологов России, Москва, 2000;
Региональная научно-практическая конференция, посвященная 25-летию института последипломного образования БГМУ, Уфа, 2001;
XII научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза», Оренбург, 2001;
Юбилейная научная конференция, посвященная 80-летию проф. В.В.Волкова, Санкт-Петербург, 2001;
VI конгресс международной ассоциации морфологов, Уфа, 2002;
- III международный конгресс по пластической, реконструктивной и
эстетической хирургии, Москва, 2002;
Всероссийская научно-практическая конференция «Брошевские чтения», Самара, 2002;
XIII Российская ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза» (морфология, регенерация, трансплантация), Оренбург, 2002;
IV Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза, Москва, 2002;
X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2003;
XIV Российская ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза», Оренбург, 2003;
XI научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2003;
III Всероссийская школа офтальмолога, Москва, 2004;
Научно-практическая конференция «Современные аспекты офтальмологии», посвященная юбилею профессора Н.Х.Хасановой, Казань, 2004.
Опухоли периокулярной области, их клинико-эпидемиологическая характеристика и подходы к лечению
Опухоли век представляют серьезную проблему ввиду их анатомической близости к глазу, мозгу и придаточным пазухам.
Частота опухолей век варьирует по работам различных авторов, по географическим зонам и в зависимости от социально-экономических характеристик популяции.
В последние годы подтверждено утвердившееся ранее мнение о превалировании среди опухолей век (почти в 2 раза) доброкачественных (Kobalter A., Roth А., 1996; Scat Y, Liotet S., Carre F.,1996). Источником их роста могут быть элементы кожи (папиллома, сенильная бородавка, фолликулярный кератоз, кератоакантома, сенильный кератоз, кожный рог, эпителиома Боуэна, пигментная ксеродерма), волосяные фолликулы (эпителиома Малерба, трихоэпителиома). К опухолям апокринной природы относится цистаденома; эндокринную природу имеют сирингома и сирингоаденома. Реже встречаются опухоли, производными которых являются сосудистые и соединительнотканные элементы (гемангиомы, липомы, фибромы, гистиоцитомы). По данным U.Abidi (1996), частота их достигает 28,9% от всех опухолей век.
Злокачественные опухоли составляют от 10 до 24% всех новообразований век (Andersen S.R., 1976). Наиболее часто на веках возникают злокачественные опухоли эпителиального генеза - рак век, который составляет от 10 до 40% общего количества рака кожных покровов (Терентьева Л.С., 1978).
В зависимости от источника развития опухоли выделяют базально-клеточный, сквамозно-клеточный и плоскоклеточный раки, аденокарциному мейбомиевой железы. Этиологическим моментом развития рака кожи век признают избыточное
ультрафиолетовое облучение, особенно у лиц с чувствительной кожей, наличие незаживающих язвенных поражений или влияние человеческого папилломатозного вируса (Marqo С, 1993). T.Fears и J.Scotto (1982) доказали статистически значимое увеличение частоты заболевания раком кожи в последние десятилетия, в основном за счет опухолей базального типа. Риск базально-клеточного рака увеличивается почти на 3 % ежегодно. При этом, несмотря на доступность визуального контроля за состоянием век, как со стороны пациента, так и врача, у 1/3 больных рак кожи век все еще поздно диагностируется (Сегпеа P., Simionescu С, Military С. 1996).
Самой распространенной морфологической формой рака век является базально-клеточный рак, его частота колеблется от 80 до 90% всех раковых поражений век (Francis J.C. et al., 1984). Kwitko M.L. et al. (1963) показали, что соотношение базально-клеточной к сквамозно-клеточной карциноме равно 39:1. Базально-клеточная карцинома составляет около 90% в злокачественных опухолях орбитальной области (Reese А.В., 1976). В одном из исследований, проведенном в Японии на материале 52 злокачественных опухолей век, обнаружено, что пик частоты данного заболевания приходится на возраст 70-79 лет (Abe М. et al., 1983). Чешуйчато-клетчатый рак является причиной опухолевого поражения век в 48% случаев. Затем следовали базально-клеточный рак, аденокарцинома сальных желез, злокачественная меланома и лимфома. Рак кожи вообще, и в частности базально-клеточная карцинома, является самым часто встречающимся раком в США (Martin Н.Е., 1939). По наблюдению Perlman G.S. и Hornblass А. (1975-1976), базально-клеточный рак, как правило, встречается у представителей белой расы (99%). Это согласуется с данными Payne J.W. et al. (1969), которые обнаружили, что из 270 пациентов, у которых была указана раса, белые составили 100%.
Средний возраст пациентов (63 года) в исследовании Perlman G.S. и Hornblass A.( 1975-1976) соответствует данным Hollander L. и Krugh F.G. (1944), хотя Reese A.B. (1976) и Payne J.W. et al. (1976), считают, что наиболее часто рак век приходится на пятое десятилетие жизни. Необходимо подчеркнуть, что злокачественные новообразования век могут возникнуть в любом возрасте. Biggs S.L. (1977) описывает 104 случая рака век, из них 12 пациентов погибли от метастазов. Плохие исходы были связаны с распространением опухоли в орбиту, кровеносные и лимфатические сосуды, с множественной локализацией, диаметром опухоли более 10 мм. и экземоподобной формой.
Опухоли кожи век составляют более 80 % от всех новообразований органа зрения, доминируют среди них доброкачественные. Преобладают опухоли эпителиального генеза (до 67 %), мягкотканные новообразования (28,9 %), пигментные опухоли составляют 12 %. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1: 1,34 (Abidi U., Maheswari V., Tyagi N. et al., 1996).
Среди эпителиальных опухолей базально-клеточный рак составляет от 72-75% (Сегпеа Р., 1996; Lingren G., Larno О., 1997) до 85-90% (Marqo С, 1993). До 95 % случаев базально-клеточного рака приходится на 40-80 лет, средний возраст - 60 лет (Haas A., Kietly D., 1996). Однако наблюдаются случаи возникновения опухоли у лиц 20-39 лет. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Излюбленным местом локализации опухоли являются нижнее веко и внутренняя спайка век (до 2/3 случаев). Верхнее веко поражается в 15% случаев, а наружный угол - в 5-8%. У края века опухоль располагается в 69%.
Реконструктивная хирургия послеопухолевых дефектов и деформаций околоокулярной области
Проблемы первичной одномоментной реконструкции тканевых дефектов и деформаций у офтальмоонкологических больных в настоящее время является актуальными в связи с чрезвычайной важностью области глаз, лица в косметическом отношении и пристальным вниманием не только врачей, но и психологов, социологов к вопросам медико-социальной реабилитации таких пациентов.
По данным литературы, имеются сообщения об успешном замещении различных изъянов кожи головы и шеи методами первичной кожной пластики: свободной пересадкой кожного лоскута, пластикой местными тканями и комбинированной пластикой, филатовским стеблем (Алиев Д.А., 1976; Блохин Н.Н., Аббасов А.Т., 1965; Золтан Я., 1984; Наумов П.В., 1973; Островская О.В., 1980; Праведников С. Н. с соавт., 1965).
Реконструктивные операции при обширных дефектах век применялись еще до нашей эры. В современном виде реконструктивная хирургия верхнего века берет начало с работ Fricke J.C. (1829), который описал височный лоскут для реконструкции века. Использование лоскутов для восстановления век были далее описаны в работах Burow А. (1838), Blasius (1842), Dieffenbach J.F. (1845). В 1869 г. Riverdin J.L. представил свою революционную работу по свободной пересадке марочных лоскутов, и в дальнейшем полнослойный и расщепленный лоскуты кожи стали широко применяться в практике. Teale Т.Р. (1860) впервые описал пересадку конъюнктивальных лоскутов при устранении симблефарона. Затем эту концепцию развил Houze de L Aulnoit (1872), который описал пересадку слизистой оболочки щеки. Landolt М.(1881-1885) описал технику расщепления тарзуса и конъюнктивы в виде лоскута на ножке. Budinger К. (1902) использовал хрящ уха в виде свободного трансплантата для восстановления тарзуса. Перечисленные выше методы в дальнейшем были модифицированы, улучшены и вошли в современную практику хирургии век.
О возможности закрытия изолированных дефектов на лице с помощью одномоментной кожной пластики мягкими тканями сообщает ряд авторов (Александров Н.М., 1968; Блохин Н.Н., Аббасов А.Т., 1965; Блохин Н.Н., Трапезников Н.Н., Алиев Д.А., 1979; Дунаевский В.А., 1976; Дунаевский В.А., ЛевикеГ., 1978; Кольцова Л.А., 1965;МануйленкоБ.А., 1974; Сидоров С.Д., 1986; Сорочан И. А., 1970).
Mustarde J., (1979), Золтан Я., (1984) считают лучшим трансплантатом при кожной пластике век - кожу симметричного века, которая больше подходит по цвету, дает менее грубые рубцы. Iliff Ch.E. et al., (1979) в качестве донорского материала использует кожу заушной или супраклявикулярной областей; Mustarde J.C., (1979) для пластики медиального угла использовал кожный лоскут на ножке, взятый со лба. Нифонтова Т.П., (1992) при сквозной блефаропластике пользовалась кожно-хрящевым лоскутом, взятым с уха.
Cutler N.L. et al. (1955), Каллахан А. (1963), Gole G. et al. (1962), Fox S. et al. (1964), Зайкова M.B. и др. (1973), Гундорова P.A. (1978), Hornblass A. (1979) описывают трудности одномоментной реконструкции век с целью избежать больших травм, наносимых в течение месяцев или даже лет, повторными операциями.
В частности метод формирования мостовидного лоскута с нижнего века, позволяющий закрыть дефект размером от 60 до 100% размера верхнего века (Cutler N.L., Beard С, 1955) довольно сложен по технике исполнения. При этом методе выкраивается полнослоиныи кожно-мышечно-конъюнктивальный лоскут с нижнего века, который перемещается на дефект верхнего века. Сквозной разрез на нижнем веке должен делаться не менее 5 мм ниже края века, чтобы избежать повреждения маргинальной артерии, которая идет вдоль нижнего края тарзуса на 4 мм ниже края века. При повреждении данной артерии может произойти ишемия и некроз нижнего века. Рассечение лоскута для раскрытия глазной щели производится через 8 недель после первичной процедуры.
Leonardi (1953) произвел всеобъемлющую и исчерпывающую классификацию приблизительно 50 способов операций восстановления век при злокачественных образованиях. Он утверждает, что при обширных иссечениях век приходится производить несколько восстановительных операций. При невозможности использовать конъюнктиву здорового глаза следует пользоваться слизистой оболочкой полости рта.
Особенности предоперационного и послеоперационного ведения офтальмоонкологических больных
Предоперационное обследование больных проводили по принципам обследования перед плановым оперативным вмешательством. Все пациенты прошли общеклиническое обследование, включающее в себя консультацию стоматолога (санация полости рта), ЛОР-врача, терапевта. С целью оценки функций жизненно важных органов проводили: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза сыворотки крови, остаточный азот, общий белок, мочевина), ЭКГ, флюорография, определяли групповую принадлежность крови и резус-фактор, при необходимости проводили компьютерную томографию костей лицевого скелета по программе орбиты.
Все оперативные вмешательства были проведены людям, общее состояние здоровья которых соответствовало возрасту, и даже при обширных поражениях век, как правило, не страдало.
С целью снятия психоэмоционального напряжения накануне операции пациентам назначали транквилизаторы, снотворные, десенсибилизирующие препараты. За 40 минут до операции пациентам проводили премедикацию в виде внутримышечного введения наркотических или ненаркотических анальгетиков, нейролептиков, атарактиков и антигистаминных средств.
Выбор обезболивания осуществляли в зависимости от общего состояния больного, возраста и объема оперативного вмешательства. Большинство операций выполняли под местной анестезией (инфильтрационной и регионарной). Более продолжительные операции осуществляли под наркозом. Хороший обезболивающий эффект достигали при комбинации блокадой крылонебного ганглия по Вайсблату с местной анестезией или внутривенной интраоперационной седатацией. Данный метод обезболивания является методом выбора у пациентов с повышенным риском анестезии и позволяет оперировать обширные опухоли, локализующиеся у внутреннего угла глаза, нижнего века с прорастанием в подлежащие ткани. При этом достигается хорошая анальгезия, как во время оперативного вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде. (Князев А.Д., Малоярославцев В.Д., Салихов А.Ю., 1996).
Интраоперационно проводили мониторинг общего состояния (контроль артериального давления, уровень оксигенации крови и т.д.). Профилактику бактериальных осложнений проводили следующим образом: интраоперационно внутривенно вводили суточную дозу антибиотиков цефалоспоринового ряда 3 поколения. Начиная со следующего дня после операции, тот же антибиотик вводился внутримышечно в течение трех дней при отсутствии признаков воспаления. Ежедневно (1-2 раза в день) осуществляли перевязку пациентов с контролем состояния глазного яблока и кожных лоскутов. В первые дни после операции применяли давящую повязку, дренажи раны удаляли на 2 - 3 сутки после операции. При появлении признаков воспаления перевязки проводили с применением бетадиновой мази и антибактериальную терапию продлевали до 5-7 дней. (Справочник Видаль, 1999).
При условии послойного ушивания кожной раны, кожные швы удаляли на 6 -7-е сутки, у пожилых людей - на 8 - 10-е.
Оценку клинической эффективности хирургического лечения новообразований век (I группа) проводили по наличию рецидива опухоли, функциональным и косметическим результатам операций.
За критерии функционального результата приняли следующие параметры: 1) наличие века со сводом, глубина сводов, подвижность глазного яблока. 2) отсутствие или присутствие выворота, заворота, колобомы оперированного века, лагофтальма. 3) отсутствие или присутствие нарушений функций глазного яблока, связанных с оперативным вмешательством. 4) наличие или отсутствие птоза верхнего века и степени его выраженности.
В критерии косметического результата приняли: 1) правильность положения и симметричность оперированных век, глазной щели с веками и глазной щелью противоположной (здоровой) стороны. 2) контурирование верхней орбито-пальпебральной складки (контурируется, сглажена, отсутствует). 3) цвет и толщина кожи век 4) выраженность послеоперационных рубцов 5) субъективные ощущения самих пациентов.
Хорошим функциональным результатом операции считали: наличие века с глубиной верхнего свода не менее 8 мм, нижнего свода- не менее 5 мм, отсутствие выворота, заворота и колобомы века (или наличие мелкой колобомы полном смыкании век); сохранение движения глазного яблока в полном объеме, отсутствие птоза верхнего века или птоз верхнего века 1 степени (край века по верхнему краю зрачка), сохранение зрительных функций на дооперационном уровне. В отдаленный срок наблюдения (более 1 года) острота зрения могла снижаться по причинам, не связанным с оперативным вмешательством.
Удовлетворительным функциональным результатом считали: наличие века с глубиной верхнего свода не менее 6 мм, нижнего свода—не менее 4 мм, отсутствие выворота века или наличие выворота 1 степени, отсутствие заворота века, наличие колобомы века и лагофтальма до 3 мм; сохранение движения глазного яблока в полном объеме, отсутствие птоза верхнего века или птоз верхнего века 1 степени (край века по верхнему краю зрачка), сохранение функции глазного яблока на дооперационном уровне. В отдаленный срок наблюдения (более 1 года) острота зрения могла снижаться по причинам, не связанным с оперативным вмешательством.
Обоснование выбора биоматериалов серии Аллоплант для восстановления послеопухолевых дефектов и деформаций век и орбиты
Для выполнения настоящего исследования требовалось определить тот набор аллотрансплантатов, который позволил бы выполнять разнообразные восстановительные операции при дефектах век и орбиты. Поэтому, на начальном этапе исследования мы провели анализ результатов экспериментальных и предварительных клинических наблюдений у пациентов, после выполнения реконструктивных операций при поражениях различных анатомических элементов век и околоорбитальной области (Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Салихов А. Ю., 1982).
Разрабатывая биоматериалы для выполнения подобных хирургических вмешательств, мы исходили из целого ряда критериев, предъявляемых к трансплантируемым тканям.
На основе собственного опыта экспериментальных и клинических наблюдений, указанные критерии мы сгруппировали в следующие рубрики: 1. Макро-микроскопическая анатомия поверхности биоматериала. 2. Моделируемость и пластичность. 3. Биомеханические свойства. 4. Фиброархитектоника. 5. Гистохимический состав. 6. Временная заместительная функция. 7. Формообразующие свойства при репаративной регенерации. 8. Клиническая эффективность.
Макро-микроскопическое строение поверхности биоматериала исследуется путем осаждения нитрата серебра с последующей отраженной микроскопией под стереомикроскопом МБС-2 при увеличении от 5х до 30х. Данное исследование позволяет оценить характер поверхности трансплантата.
В свою очередь, морфологические особенности поверхностей имплантируемых тканей определяют скорость их эпителизации и дифференцировку слоев новообразованного эпителия, а также динамику интеграции биоматериала в структуре тканевого ложа. Наиболее высокие требования по данному критерию предъявляются к биоматериалам, одна из поверхностей которых после пересадки остается открытой и покрывается в последующем конъюнктивальным эпителием. В нашем случае, это трансплантаты для пластики конъюнктивы и для пластики век.
Значительное место в комплексной оценке биоматериалов мы отводим моделируемости. Под этим качеством мы понимаем способность ткани к упругим или пластическим деформациям и возможность свободной инструментальной обработки при заготовке трансплантата и хирургическом манипулировании в ходе операции. С точки зрения хирургической техники представляется возможным выделить упруго моделируемые и пластично моделируемые биоматериалы. Пластично моделируемый материал, как правило, представлен мембранными структурами, при этом один из размеров трансплантата значительно меньше двух других. При размещении данного биоматериала в тканевом ложе он плотно адаптируется к поверхности, полностью повторяя рельеф подлежащей ткани. Типичным примером пластично моделируемого материала является производимый в нашем Центре трансплантат для мембранной пластики. Упруго моделируемые биоматериалы неоднородны. Мы выделяем упруго моделируемые материалы, адаптированные к одноосному линейному растяжению (биоматериал для фиксирующей пластики) и к деформации на изгиб (биоматериал для каркасной пластики).
С моделируемостью биоматериалов тесно связаны их биомеханические свойства. Из всего многообразия биоматериалов Аллоплант, по механическим параметрам нами выбраны следующие: материалы с высокой прочностью и модулем упругости при небольших деформативных возможностях (трансплантат для фиксирующей пластики); материалы, адаптированные к деформации на изгиб (трансплантат для каркасной пластики); материалы, адаптированные к деформации на сжатие (трансплантат для объемной пластики); материалы с большим диапазоном пластической и упругой деформации при низком пределе прочности (трансплантат для мембранной пластики).
Фиброархитектоника описанных биоматериалов в значительной степени обуславливает их биомеханические свойства. Так, трансплантаты с высоким модулем упругости имеют развитые компактно расположенные пучки коллагеновых волокон. В фиксирующем трансплантате они ориентированны однонаправлено, что определяет их адаптацию к одноосному линейному растяжению. В каркасном трансплантате пучки волокон имеют разнонаправленную ориентацию. В трансплантате для мембранной пластики выявляются рыхло расположенные волокнистые структуры (Галимова В.У., 1979). Как известно, гистохимический состав биоматериалов в значительной степени определяет характер формирующегося регенерата (Мулдашев Э.Р., 1994). Поэтому, данный критерий мы рассматриваем в комплексе с формообразующими свойствами трансплантата на этапах его замещения.
