Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Общая характеристика ран век и биорегуляторные функции оксида азота (NO)
1.1. Общая характеристика ран век 12
1.1.1. Общая характеристика строения кожи и особенности строения век 13
1.1.2. Современные морфологические аспекты заживления ран век 18
1.1.3. Изменение биохимических показателей при образовании нормальных и анормальных рубцов ран век .
1.1.3.1 Клиническая картина и патоморфология образования аномальных рубцов 23
1.1.4. Хирургические методы обработки ран век 24
1.1.5. Консервативные методы регуляции-репаративной регенерации 26
1.2. Оксид азота - важный биологический регулятор в организме 29
1.2.1. Физико-химические свойства оксида азота и пути его синтеза
в живых организмах 30
1.2.2. Влияние оксида! азота на течение раневого процесса 31
1.2.3. NO в диагностике и лечении различных патологий 34
Глава П. Материалы и методы экспериментального исследования
2.1. Общая характеристика больных 39
2.1.1. Методы обследования больных 40
2.1.2. Методы лечения пациентов с травматическими повреждениями век глаза 42
2.2. Характеристика экспериментального материала 42
2.2.1 Методы экспериментальных исследований 39
2.2.2. Моделирование резаной раны верхнего века у кроликов 45
2.2.3. Моделирование обширной раны кожи спины с дефектом ткани у кроликов 47
Глава Ш. Ретроспективный анализ травматической патологии век .
3.1. Комплексная характеристика и анализ результатов лечения больных с травматологической патологией придаточного аппарата глаза по данным отделения экстренной неотложной помощи за период 2006 - 2009г 52
3.2. Комплексная характеристика и анализ результатов лечения больных с травматологической патологией придаточного аппарата глаза по данным отделения травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования за период 2006 - 2009гг 59
3.3. Результаты и обсуждение 68
Глава IV. Влияние газового потока, содержащего оксид азота, на течение процессов регенерации линейной раны века (экспериментальное исследование).
4.1. Выбор оптимальных режимов (доз) оксида азота в газовом потоке (NO-СГП) при лечении линейной раны века 73
4.2. Гистологическое изучение процессов регенерации линейной раны верхнего века у кроликов под влиянием газового потока, содержащего оксид азота 78
4.3. Обсуждение полученных результатов 86
Глава V. Влияние газового потока, содержащего оксид азота, на течение процессов регенерации обширной раны кожи спины с дефектом ткани (экспериментальное исследование).
5.1. Выбор оптимальных режимов (доз) оксида азота в газовом потоке
- СГП) на течение процессов регенерации обширной раны кожи спины с дефектом ткани (1 -серия) 89
5.1.1. Обсуждение полученных результатов 112
5.2. Выбор оптимальных режимов (доз) оксида азота в газовом потоке (NO-СГП) на течение процессов регенерации обширной раны кожи спиныс дефектом ткани (2-серия) 116
5.2.1. Результаты клинических наблюдений в эксперименте 125
5.3. Гистологическое изучение процессов регенерации обширной раны кожи спины с дефектом ткани, иод влиянием различных доз NO содержащего газового потока 127
Глава VI. NO-терапия при лечении различных повреждений век (клиническое исследование) 135
Заключение 151
Выводы 165
Практические рекомендации 166
Список литературы 168
- Изменение биохимических показателей при образовании нормальных и анормальных рубцов ран век
- Методы лечения пациентов с травматическими повреждениями век глаза
- Комплексная характеристика и анализ результатов лечения больных с травматологической патологией придаточного аппарата глаза по данным отделения травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования за период 2006 - 2009гг
- Гистологическое изучение процессов регенерации линейной раны верхнего века у кроликов под влиянием газового потока, содержащего оксид азота
Введение к работе
В системе общего травматизма травма глаза и его придаточного аппарата занимает лидирующие позиции. [Мошетова Л.К., Кочергин С.А., 1994; Гундоpова P.А. 2001; 2006; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2003]. Около 17% больных ежегодно оперируются по поводу травм и ожогов век [Гундорова Р.А., Быков В.П., Катаев М.Г., Филатова И.А., 1996]. Повреждения век при открытой травме наблюдаются в 19.8% случаев, при закрытой травме глазного яблока у 12,0% пациентов [Курбанова Н.Ф. 2004]. Раны век, особенно сквозные, требуют срочной хирургической обработки с точным сопоставлением краев интрамаргинального пространства [Нероев В.В., Гундорова Р.А., Кашников В.В. 2005]. Проводимое лечение направлено как на функциональный результат, так и на косметический эффект. Основная задача послеоперационного периода – противодействие грубому рубцеванию травмированных и ушитых тканей. Для этого применяются кортикостероидные препараты в виде мазей, кремов и инъекций [Катаев М.Г., 2006, 2008].
Также с целью ускорения репаративных процессов, профилактики рубцовых деформаций век, улучшения косметических и функциональных результатов применяются рентгенотерапия [Груша О.В.,1996], магнитотерапия [Звегинцева Г.Б. и соафт.,1996]
При обширных повреждениях век, длительно незаживающих ранах, ожогах, остаются грубые рубцы, нередко приводящие к осложнениям со стороны глаза и косметическим дефектам век, что требует дальнейшего хирургического лечения [Макаров, 2005; Катаев 2006].
С целью улучшения регенерации, формирования более нежного рубца, профилактики развития инфекции нами предложен новый метод лечения, основанный на регуляции содержания оксида азота в раневом процессе.
Экспериментально доказано, что недостаток образования оксида азота в ране приводит к замедлению ее заживления [Schaffer M.R., 1996; Wang R.F., Ghahary 1997, Шехтер А.Б., 1998, 2000].
Важнейшим преимуществом NO-терапии, в отличии от большинства физических и медикаментозных лечебных факторов, является воздействие полифункционального NO на все фазы единого воспалительно-регенераторного процесса, что и обусловливает высокую эффективность лечения в различных областях медицины [Шехтер А.Б. 1998, 2000, 2006, Гундорова Р.А., Чеснокова Н.Б., Кваша О.И., 2005-2010].
Возможности применения экзогенной NO-терапии при заживлении травматических повреждений придаточного аппарата глаза в доступной литературе нами не обнаружено.
Целью нашей работы явилось изучение влияния NO-содержащего газового потока на течение раневого процесса век.
Достижение этой цели осуществлялось путем последовательного решения следующих задач:
1. Провести анализ результатов лечения больных с различными повреждениями век (ожоги, поверхностные и глубокие, обработанные и необработанные раны век).
2. Изучить влияние различных доз газового потока, содержащего оксид азота на заживление необработанной линейной раны века и на обширный дефект кожи в эксперименте для подбора оптимального режима воздействия
3. Гистологически обосновать эффективность воздействия газового потока, содержащего оксид азота, при лечении необработанной раны века и обширного дефекта кожи в эксперименте.
4. Провести анализ эффективности применения оксида азота в газовом потоке в клинике при лечении ожогов, поверхностных и глубоких, обработанных и необработанных ран век.
Научная новизна:
Впервые проведен ретроспективный анализ характерных особенностей травматических повреждений век с определением причин развития осложнений и их исходов у пациентов, получавших традиционное лечение
Впервые изучено влияние оксида азота в газовом потоке на заживление травматических повреждений век и обширной раны кожи с дефектом ткани
Впервые гистологически доказано положительное влияние оксида азота в газовом потоке на заживление раны века и обширной раны кожи с дефектом ткани
Впервые использован экзогенный оксид азота в газовом потоке для лечения различных травматических повреждений век
Разработан эффективный метод лечения поверхностных и глубоких, обработанных и необработанных ран век с применением оксида азота.
Практическая значимость работы:
-
Разработана тактика медикаментозной реабилитации травматических повреждений придаточного аппарата глазного яблока, включающая NO-терапию.
-
Подобраны оптимальные режимы воздействия NO-СГП (концентрация, экспозиция, кратность и сроки) для раны века кроликов (приоритетная справка патента на изобретение: «Способ лечения ран век» № 2010123457 от 09.06.2010.)
-
За счёт внедрения в практику нового метода NO-терапии в комплексном лечении травматических повреждений век повышена эффективность лечения ожогов, поверхностных и глубоких, обработанных и необработанных ран век, а также длительно незаживающих ран.
-
Сокращена общая длительность лечения травм органа зрения и придаточного аппарата глаза за счёт ускорения процесса регенерации и сокращения частоты и тяжести возникающих осложнений.
-
Применяемый для лечения метод NO-терапии можно использовать в широкой клинической практике: амбулаторно, в условиях стационара, а также при чрезвычайных ситуациях, т.к. аппарат “Плазон” не требует стерилизации, расходного материала, мобилен, автономен, надежен и прост в эксплуатации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
На основе анализа травматических повреждений век показано, что при лечении традиционными методами лечебный эффект оказывается недостаточным для предотвращения возникновения осложнений в связи с отсутствием эффективных способов своевременного снятия воспаления, восстановления микроциркуляции и стимуляции процессов регенерации.
-
Газовый поток, содержащий оксид азота, значительно ускоряет заживление раны век кроликов, установлен оптимальный режим воздействия, подобраны концентрация оксида азота, экспозиции, сроки и кратность воздействия.
-
Результаты гистологических исследований показали, что газовый поток, содержащий оксид азота, оказывает выраженное противовоспалительное и ранозаживляющее действие при лечении ран век, способствуя образованию в более ранние сроки нежного рубца, что важно для получения функционального и косметического эффекта.
-
На основании результатов оценки клинической картины заживления ожога, поверхностных и глубоких, обработанных и необработанных ран век NO-терапию целесообразно проводить с концентрацией 300 ppm, экспозицией 15-30 секунд двухразово.
Внедрение в практику
Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травмы органа зрения, реконструктивной хирургии и глазного протезирования; отдела экстренной неотложной помощи ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: на Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва, 2009); на Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); на XII съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2010); на 9 симпозиуме офтальмотравматологического конгресса ISOT (Buenos Aires, 2010); на межотделенческой конференции в «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ (в том числе 2 в центральной печати), принята заявка на патент.
Структура и объем работы: Работа изложена на 184 страницах машинописи; иллюстрирована 35 таблицами, 128 фотографиями, 19 рисунками. Список литературы включает 168 источников, из них 60 отечественных и 108 иностранных. Диссертация состоит из введения, 6 глав, включая: обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список цитируемой литературы.
Изменение биохимических показателей при образовании нормальных и анормальных рубцов ран век
Гистологически кожа - состоит из 3 слоев: эпидермиса, дермы и гиподермы. Толщина кожи без подкожно-жировой клетчатки колеблется от 0,8 (в области век) до 4-5 мм (в области ладоней и подошв). Толщина гиподермы варьирует от десятых долей миллиметра до нескольких сантиметров.
Эпидермис представляет собой эпителиальную ткань эктодермического происхождения, состоящую из 4-х слоев кератиноцитов. Базальный слой состоит из базальных кератиноцитов, располагающихся в один ряд и являющихся материнской клеткой для эпидермиса. В них наиболее активно протекают митотические процессы, процессы синтеза белков, полисахаридов, липидов, содержится наибольшее количество ДНК- и РНК-содержащих структур. Среди клеток базального слоя находятся отростчатые клетки двух типов - клетки Лангерганса и меланоциты [103, 160].
Над базальным слоем находится 3-8 рядов клеток, составляющих шиповидный слой, в котором- митотическая активность клеток достаточно велика и который вместе с базальным? называют еще мальпигиевым, или ростковым, слоем эпидермиса. Плазмолемма клеток имеет многочисленные глубокие выросты (шипы), которые глубоко проникают в соседние клетки, за счет них происходит их прочное сцепление. Кроме того, клетки шиловидного слоя, так же, как базального и зернистого слоев, соединены между .собой десмосомами, представляющими» собой дупликатуру из плазмолемм соседних клеток. Они обеспечивают прочную связь клеток эпидермиса.
Зернистый слой состоит из 1-2 рядов клеток. Характерной особенностью этого слоя является наличие в цитоплазме клеток гранул кератогиалина, которые рассматриваются как морфологический субстрат-предшественник кератиновых фибрилл рогового слоя.
Роговой слой представляет собой черепицеобразное скопление чешуек, в которые превращаются кератиноциты за свой жизненный- цикл (25-28 дней). Толщина рогового слоя представляет собой приблизительно 1/3 поперечника всего эпидермиса, однако на ладонях и подошвах это отношение может быть обратным (3/1). В- верхней части этого слоя происходит постоянная десквамация (слущивание) роговых чешуек благодаря действию липаз, поступающих из зернистого слоя, а также из-за разрыва корнеодесмосом. При этом толщина рогового слоя в норме более или менее постоянная из-за постоянного поступления клеток нижних. отделов эпидермиса. Нижняя часть рогового слоя называется еще блестящим слоем. Роговой слой является мощным защитным белковым барьером для кожи, через который в норме не-должно проникать ничего, что могло бы нарушить гомеостаз.
Эпидермис отделен от дермы пограничной зоной, в которой самым важным в функциональном отношении образованием является1 базальная, мембрана, состоящая из гликопротеина и коллагена 4-го типа. Она выполняет механические, барьерные и обменные функции для эпидермиса и представляет собой волнистую, линию, состоящую из гребешков и сосочков.
Дерма представляет собой соединительную ткань мезодермического происхождения, состоящую их клеточных элементов, фибриллярных белков, межклеточного.вещества и поверхностной.и глубокой капиллярной сети. Фибриллярные белки представлены фибронектином, коллагеном; эластином, ретикулиновыми волокнами [160].
Фибробласты - основная клеточная форма соединительной ткани, синтезирующая фибриллярные белки (коллаген, эластин и др.), протеогликаны, факторы роста, энзимы. От функциональной активности фибробластов зависят прочность, эластичность- и тургор кожи, а следовательно, и ее внешняя, молодость. В связи с этим, именно на фибробласты направлено действие мезотерапевтического лечения возрастных изменений кожи [106]. Основное, или межклеточное вещество, представляет собой гель и является многокомпонентной системой, содержащей вещества, поступающие из крови (вода, неорганические ионы, сахара, белки крови), продукты метаболизма эпидермальных и дермальных клеток; гликозаминогликаны (хондроитин-4,6-сульфат, гепарин, гиалуроновая кислота, дерматансульфат), гликопротеиды, протеогликаны и интерстициальную жидкость. Эта жидкость имеет специфические биохимические характеристики, которые отличают ее от плазмы и лимфы. Расположенные в межуточном веществе клетки через сигнальные молекулы, цитокинины, медиаторы, факторы роста общаются между собой и передают друг другу информацию. Дерма делится на 2 слоя - папиллярный (сосочковыи) и сетчатый. Папиллярный, или сосочковыи слой, находится под базальной мембраной и представляет собой рыхлую соединительную ткань. Коллагеновые и эластиновые волокна в нем располагаются параллельно поверхности кожи, среди них в межуточном веществе находятся клеточные элементы фибробласты, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, меланоциты. Папиллярный слой дермы - это точка приложения мезотерапевтического лечения.
Сетчатый слой, находится между сосочковым слоем и- гиподермой. Коллагеновые волокна в нем имеют сетчатое расположение, создавая плотную - ячеистую, структуру. Между коллагеновыми волокнами в основном веществе располагаются клеточные элементы.
Гликозаминогликаны, гликопротеиды и структурные компоненты дермы состоят из гидрофильных молекул. Они удерживают вокруг себя большое количество молекул воды, благодаря чему основное вещество дермы представляет собой гелеобразную субстанцию. Таким образом, плотность, тургор и эластичность кожи зависят от состояния компонентов дермы. Микроциркуляторное русло кожи отличается целым рядом особенностей.
Методы лечения пациентов с травматическими повреждениями век глаза
Физиологической основой термографии является увеличение интенсивности инфракрасного излучения над патологическими очагами (в связи с усилением в них кровоснабжения и метаболических процессов) или уменьшением его интенсивности в областях с уменьшенным региональным кровотоком и сопутствующими изменениями в тканях и органах.
Визуализация инфракрасного излучения с поверхности тела в исследуемом регионе осуществляется с помощью специальных приборов — тепловизоров.
Сигнал с фотодиода после усиления преобразуется в видеосигнал и передается на экран в виде разноцветного изображения, так как интенсивность излучения в изучаемом регионе кожи неодинаковая и при определенной температуре меняет свой цвет. Термографическую съемку производят в положении больного сидя в проекции «фас».
Качественная оценка термотопографии исследуемой области позволяет определить распределение «горячих» и «холодных» участков, в сопоставлении их локализации с расположением повреждённой области глаза. Количественная оценка производится для определения показателей разности температур (градиентов) исследуемого участка по сравнению с симметричной зоной. Заканчивают анализ термограмм математической обработкой изображения. Наблюдаемая картина симметрична, допускаемая термоасимметрия у здоровых лиц - до 0.2 С.
Термография может быть использована для оценки эффективности проводимого лечения. Критерием эффективного лечения при травматических повреждениях век является снижение или повышение температуры и уменьшение площади гипер- или гипотермии.
Исследования проводили с использованием прибора сканирующего типа - термографа АСА-780 М (Швеция). Прибор способен регистрировать температуру в диапазоне от 0 до +50 с точностью до 0.1 С. Исследования проводились в динамике: на фоне традиционного лечения, после воздействия-NO-терапии, через сутки, двое, трое, 5, 7, 9 суток после начала лечения NO-терапией.
Все пациенты, находившиеся на амбулаторном и стационарном лечении в, Институте, получали традиционное хирургическое и медикаментозное лечение, принятое при травматической патологии век и глазного яблока. Традиционное медикаментозное лечение включало: антибактериальные, противовоспалительные препараты, а- также стимуляторы регенерации. ускоряющие репаративные процессы в виде мазей и гели(солкосериловая, актовегиновая мазь и др.). Кроме того применяли пленкообразующие1 аерозоли (Лифузоль, Статизоль, Наксоль), пены (Пантеноль, Опазоль), комбинированные препараты (коллагеновые губки),, гелевые композиции (Куриозин гель), аллогенную кожу и ее заменители. Физиотерапевтические методы включали УВЧ, СВЧ, лазеротерапию, магнитотерапию. В основной группе: пациентов на фоне традиционного лечения, для ускорения регенерации применяли новый метод лечения- NO-терапию, предварительно проведя; серию экспериментальных исследований.
В работе использовано 49 кроликов породой «Шиншила» массой 2 5-3,0кг. Всего проведено 2 серии экспериментов: 1. Определение влияния различных доз оксида азота в газовом потоке (концентрация 300 ррт, экспозиция от 15, 30 и 45 секунд) на заживление линейной раны верхнего века проведено на 24 кроликах (48 век). Морфологические исследования проведены на 48 веках кроликов; 2. Определение влияния различных доз оксида азота в, газовом потоке (концентрация 300 ррт, экспозиция 15, 30 и 60 секунд) на заживление . обширной раны кожи спины с дефектом ткани проведено на 25 кроликах. Морфологические исследования кожной раны проведены на 8 кроликах. Работа проведена совместно с профессором Катаевым М.Г., со старшим научным сотрудником отдела травм органа зрения д.м.н. Кваша О.И., кафедрой экспериментальной патоморфологии ММА им. И.М. Сеченова (заведующий - проф. Шехтер А.Б.).
В работе применены клинические, морфологические и статистические методы исследования. В качестве источника NO-содержащего газового потока использовали медицинский воздушно-плазменный аппарат "Плазон" (Фото. 1.). Аппарат, разработан группой ученых из НИИ энергетического машиностроения МГТУ им. Н.Э. Баумана (директор - канд.техн.наук Крылов В.И.), представляет собой новый вид плазмотрона. В качестве рабочего вещества используется атмосферный воздух. "Плазон" работает в двух режимах: высокотемпературной деструкции-коагуляции и стимуляции при охлаждении потока до 35-45 С. В работе использовали действие воздушно-газового потока в биостимулирующем режиме. Принцип действия аппарата основан на электрохимической реакции, когда под действием электрической дуги из атмосферного воздуха образуется плазма. Охлаждение плазмы до 35-45С приводит к образованию газового потока, специфической составляющей которого является оксид азота (NO). Высокая температура- реакции (3000С) обеспечивает стерильность потока, что является одним из преимуществ данного аппарата. При малых габаритах (31x19x23 см), массе (7,5 кг), энергопотреблении (до- 500 ВА) аппарат "Плазон" мобилен, автономен, надежен и прост в эксплуатации, чтої позволяет использовать его как в стационаре, так. и в амбулаторных условиях. Концентрация оксида азота в газовом потоке зависит от расстояния выходного канала манипулятора аппарата до объекта воздействия. Чем больше расстояние, тем меньше концентрация N0, и чем больше температура, тем больше концентрация N0. Расстояние, на котором NO-СГП оказывает терапевтический-эффект на заживление ран мягких тканей, установлено, эмпирическим путем и. составляет 200 мм до объекта воздействия (Шехтер А.Б., 1998). С помощью газоанализатора "КМ-9006 Quintox" было установлено; что на этом участке газового потока содержание оксида азота (NO) составляет 300 ppm (particles per million - количество частицгаза на 1 миллион частиц смеси газов, в которой, этот газ находится); двуокиси азота (N02) - 30 ppm и угарного газа (СО) - 3 ppm. При анализе газовой- струи на- этом "терапевтическом" расстоянии1 содержание кислорода (02), азота (N2), углекислого газа (С02) практически соответствует их нормальному содержанию в атмосфере [22, 47].
Прибор предоставлен НИИ энергетического машиностроения МГТУ им. Н.Э. Баумана (директор - к.тех.н. Крылов В:И., разработчик - к.тех.н. Пекшев А.В.).
Клинические методы исследований. Клиническую оценку состояния ран кожи экспериментальных животных осуществляли- с помощью фокального и бокового освещения для общего осмотра век, фоторегистрации.
Морфологическое исследование. Ткань века и кожи спины вместе с дефектом вырезали и фиксировали в нейтральном формалине, затем заливали в парафин, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, просматривали на микроскопе Олимпус ВХ 51 и фотографировали с программой ДИАМОРФ.
Комплексная характеристика и анализ результатов лечения больных с травматологической патологией придаточного аппарата глаза по данным отделения травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования за период 2006 - 2009гг
По данным архивного материала отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца»-за период 2006-2009 годы были госпитализированы 559 пациентов с травмами век, из которых преобладающее большинство составляли мужчины (83,4%) россияне (12%) трудоспособного і возраста, от 19-40 лет (55,7%).
Наибольшее количество пострадавших наблюдалось в 2007 году(20;2% мужчин и- 4 1% женщин)- среди россиян, с 2008 года наблюдается.тенденция к снижению с 20,8% пострадавших в?2008 году до 18,6% в 20091м средироссиян, однако количество пострадавших из других-республик увеличилось к 2008 году до 4,7% и упало в 2009-м-до 2,6% В\ структуре травм преобладает бытовая травма (29,8%),наибольший. процент которой наблюдался в 2007 году(8,2%),затем отмечена тенденция к снижению с 7,7% в 2008-м году до 6,6% в 20009-м. Производственная травма занимает 2-ое место в структуре(20,7%) и тоже имеет тенденцию к. снижению с 6,6% в 2006 году-до-3,4%.в 2009-м. Детская травма остается на одном уровне около 2,0- 2,5%. Криминальная травма составила- 15,4% в\ общей структуре- и- наибольший ее процент в 2007" году (4,7%), затем снижение числа пострадавших до 3,2% в 2009-м травм. Повреждения в результате ДТП составили 18,2% среди всех обратившихся, к 2009-му году количество обратившихся снижалось и составило 4,3%. Таким образом, отмечена общая тенденция к снижению количества пострадавших в результате бытовой, производственной, криминальной и дорожно-транспортной травм. Характер посттравматической патологии ран век был разнообразным. Однако преобладали посттравматические рубцовые деформации у 43,8% пациентов, с 2006-го до 2008-го года отмечается тенденция к снижению с 4,1% до 3,0% в 2008-м, однако в 2009-м отмечен небольшой прирост до 3,2%. Сочетанная травма встречалась у 17,7% обратившихся, наибольшее количество в 2006-м (5,2%) и наименьшее в 2009-м (3,4%). Посттравматический птоз наблюдался у 14,1% пострадавших, отмечено снижение с 4,1% в 2006 году до 3,0% в 2008-м. Изолированная рана век встречалась у 6,4% пациентов, ссадина век у 1,5%, изолированный ожог век у 2,9%, ожог век сочетанный с ожогом глазного яблока у 9,9%. Первичная хирургическая обработка (ПХО) в первые 12 часов проводилось преобладающему количеству (61,2%) пациентов, с 12-24часов у 22,8%. Количество пострадавших, которым ПХО была проведена позднее 3-х суток составила 3%. Из общего числа обратившихся, по месту жительства 17,1% пациентов получали лечение амбулаторно, 28,4% пациентов были госпитализированы экстренно и 71,6% в плановом порядке в хирургическое отделение № 1 института. 57,3% пациентов обратились в Институт после проведенной первичной хирургической обработки или амбулаторного лечения по месту жительства.
Как показал анализ проведенного лечения в Институте, у 5,2% обратившихся была произведена первичная обработка раны век, у 10,7% комбинированная операция (ПХО глазного яблока + раны век). У 3,0% пациентов проводили реобработку раны век, у 2,7% ПХО раны век и слезных канальцев, у 14,7% реконструктивная операция на веках и глазном яблоке. Повторные реконструктивные операции на глазном яблоке и веках произведены у 45,8% и у 15,6% пластика век.
Среди госпитализированных 10,0% пациентов находились на стационарном лечении до 3-х койко-дней, 15,9% от 3-х до 5 койко-дней, 15,6% от 5-х до 7 койко-дней, от 7 до 10 дней 30,0%) и более 10 дней 28,5% пациентов. Таким образом, наибольшее количество пострадавших получали стационарное лечение в институте более 7-ми койко-дней (58,5%).
После проведенного лечения в 90,5% случаев осложнений не обнаружили, в 0,9% случаях наблюдали кисты, в 2,1% случаях лагофтальм, в 4,7% фиброз и рубцы, в 1,3% остаточный птоз и в 0,5% случаях колобомы век.
Таким образом, процент поеттравматических рубцовых деформаций и лагофтальма остается высоким (6,8%). У 53% пострадавших представлены тревожащие данные: анофтальм - у 93 (16,6%) пациентов, зрение 0 - у 4,3% , неправильная проекция света — у 6,3%, светоощущение с правильной проекцией света - 10,2%, счет пальцев у лица - у 2,9%. Низкое зрение (до 0,1) было у 12,7% больных. У 16,8% больных острота зрения составила от 0,1 - 0,5, у 30,2% пациентов больше 0,5. Таким образом, более половины обратившихся (53%) за помощью больных в результате травмы потеряли глаз как орган (16,6%), или имели в последствие очень низкое зрение (от светоощущения с неправильной проекцией до 0,1) В исходе заболевания направлены на амбулаторное лечение 92,3% пострадавших, на дальнейшее стационарное - 7,7%. Таким образом: 1. В настоящее время чаше встречается бытовая травма и производственная, хотя наблюдается общая тенденция к снижению количества пострадавших. 2. В общей структуре травм бытовая травма занимает ведущее место, что связано с недостаточной осведомленностью населения о мерах предосторожности и поздней обращаемостью в специализированное медицинское учреждение. Основными причинами травм являются: - бытовая химия (отсутствие защитных очков, плохая вентиляция, доступность средств для детей), - работа с электроинструментами. Огромная скорость вращения их подвижных частей часто приводит к отбрасыванию в направлении человека кусочков строительных материалов, мусора, искр. К наиболее опасным для глаз электроинструментам относятся газонокосилки, дисковые пилы. Необходимыми мерами профилактики повреждений является использование инструментов в исправном состоянии при соблюдении мер безопасности и использование защитного щитка - занятия спортом (футбол, баскетбол, хоккей и др.) и игры, такие как пейнтбол, без специальных средств защиты
Гистологическое изучение процессов регенерации линейной раны верхнего века у кроликов под влиянием газового потока, содержащего оксид азота
Для подбора режима воздействия NO-терапии на заживление обширной кожной раны с дефектом ткани нами была создана экспериментальная модель на спине у кролика. Чтобы не произошла тракция краев раны, к образовавшимся раневым поверхностям подшивали металлические кольца с 4-я металлическими расширителями, препятствующих быстрой адаптации краев раны в расчете контроля при воздействии оксида азота в зоне углов свободных от расширителей и с 2-я металлическими расширителями для изучения регенерации свободных краев раны при воздействии NO-СГП.
В 1 (контрольной) группе (5 кроликов) на рану не оказывалось никакого воздействия. Во всех опытных группах производилось воздействие NO - содержащим газовым потоком с концентрацией 300 ррт, различными экспозициями, кратностью и сроками начала лечения. Во 2 группе (2 кролика) сразу после операции и через сутки производилось воздействие на рану N0 - содержащим газовым потоком (NO-СГП) в течение 30 секунд. В 3 группе (2 кролика) сразу после операции и через сутки производилось воздействие аналогичным потоком в течение 15 секунд. В 4 группе (2 кролика) через сутки и двое суток после операции - в течение 15 секунд. В 5 группе (2 кролика) через суїки и двое сугок после операции - в течение 30 секунд. В 6 группе (2 кролика) через сутки, двое и трое суток после операции - в течение 60 секунд. В 7 группе (2 кролика) через сутки, двое и трое суток после операции - в течение 15 секунд.
Оценку клинических проявлений при ране кожи спины проводили на 1, 2, 3, 5, 9, 13 и 23 сутки после операции в условных баллах по 5 признакам: наличие отделяемого из раневой полости, состояние краёв раны (отек и гиперемия), степень экссудативной реакции, скорость и вид рубцевания. Проводилась фоторегистрация.
Исследования показали, что через сутки в опытных группах с экспозицией 15 и 30 секунд после одного воздействия NO-СГП по сравнению с контролем определялось незначительное отделяемое, умеренный отек и гиперемия в области краев раны. Экссудативная реакция была незначительная. Наилучшие результаты определялись во второй группе, где было произведено воздействие NO-СГП с экспозицией 30 секунд т.к. в этой группе были более выражены первые признаки начинающейся регенерации. Клиническая картина в других опытных группах соответствовала контролю т.к. первое воздействие NO-СГП в этих группах производилось через сутки после операции.
Через двое суток после операции наилучший результат был получен во второй и пятой группах т.к. наблюдался незначительный отек и гиперемия краев раны, отделяемого и экссудативной реакции в области раны не обнаружили. В шестой группе (после одного воздействия NO-СГП в течение 60 секунд, 2 кролика) клиническая картина соответствовала контрольной группе. В остальных группах результат был промежуточным.
Через трое суток после ранения в пятой группе (воздействие NO-СГП через сутки и двое суток с экспозицией 30 секунд, 2 кролика) отмечали наилучший результат т.к. в отличие от других групп определялась незначительная гиперемия краев раны, наблюдали образование плотной равномерной раневой эпителизации.
Через пять суток после операции незначительная экссудативная реакция наблюдалась только у кроликов контрольной группы и у одного кролика в седьмой группе, где воздействие NO-СГП производилось через сутки, двое и трое суток в течение 15 секунд. Наличие корки наблюдалось во всех группах.
У одного кролика в контрольной группе и кролика во второй группе сняли корку. Главным отличием от контроля после снятия корки является то, что во второй группе уже на этот срок сформировалась плотная соединительнотканная пластинка, т.е. определялась более интенсивная регенерация в зоне дефекта. Грануляционная ткань более зрелая, чем в контроле. Таким образом, уже на 5 сутки процесс регенерации в заживающей ране значительно более интенсивный, чем в контрольной группе.
Через девять суток после ранения в контрольной группе у кроликов не наблюдали отек, гиперемию, экссудативную реакцию. У всех кроликов обнаружили признаки регенерации, но они были слабее, чем в опытных группах. Во всех опытных группах наблюдали частичное отторжение корки из подлежащей ткани. У одного кролика третьей группы (воздействие производили в течение 15 секунд двукратно, сразу после операции и через сутки) сняли корку. Также как и во второй группе, после удаления корки наблюдали образование соединительной ткани. В отличие от второй группы, после снятия корки обнаружили небольшое количество экссудата. В пятой группе (воздействие NO-СГП производилось через сутки и двое с экспозицией 30 секунд, 2 кролика) отмечали, что металлическое кольцо стало подвижным из-за уменьшения раневой площади и частичного отторжения корки от новообразованной ткани.
Через 13 суток после операции у всех кроликов обнаружили частичное отторжение корки. Металлическое кольцо стало подвижным из-за уменьшения раневой площади. Во второй и пятой группах (время экспозиции NO-СГП 30 секунд) вследствие процесса регенерации и тракции краев раны металлическое кольцо отторглось. Наблюдали образование плотной новообразованной соединительнотканной пластинки.
На 23 сутки после операции у всех кроликов наблюдали уменьшение раневой полости, но сохранился небольшой дефект. Полное закрытие дефекта произошло: 1) в контрольной группе на 32-е сутки; 2) во второй группе на 29-е сутки (экспозиция NO-СГП после операции и на первые сутки в течение 30 секунд); 3) в третьей, четвертой, шестой и седьмой группе на 30-е сутки; 4) в пятой группе (воздействие NO-СГП производилось через сутки и двое суток после операции, с экспозицией 30 секунд) на 27-е сутки. Динамика заживления обширного дефекта кожи спины у кроликов в- контроле и в опытных группах под влиянием различных режимов NO-СГП показана в рисунке № 17.
