Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Пластическая хирургия век и окружающих зон лица и ее значение в функциональной и косметической реабилитации пациентов с деформациями век и окружающих зон лица 16
1.2. Классификация дефектов век и окружающих зон лица и методы, применяемые для их устранения
1.2.1. Пластика местными тканями 21
1.2.2. Пластика кожным лоскутом на ножке 24
1.2.3. Пластика круглым стеблем 26
1.2.4. Пластика острым стеблем 28
1.2.5. Свободная пересадка кожи ; 29
1.3. Обеспечение должной адаптации трансплантата к подлежащим тканям 31
1.4. Резюме 33
ГЛАВА 2. Экспериментальные исследования
2.1. Материал и методы исследования
экспериментальных наблюдений 34
2.2. Результаты клинических наблюдений и морфологических исследований лабораторных животных 38
2.3. Резюме 49
Глава 3. Клинические исследования
3.1. Материал и методы клинических исследований .52
3.1.1. Методы исследования больных с дефектами мягких тканей орбитальной и периорбитальной области 53
3.1.2. Результаты исходного состояния пациентов с деформациями век и окружающих зон лица по данным исследования з
З.Г.2.1. Характеристика дефектов кожи век и окружающих зон лица после удаления доброкачественных новообразований 5 5
3.1.2.2. Общая характеристика дефектов кожи после иссечения рубцовых деформаций век и примыкающих к ним зон лица 57
3.1.2.3. Резюме по клиническому материалу 60
3.1.3. Лечебные мероприятия, направленные на подготовку гипертрофических и келоидных рубцов к хирургическому вмешательству 61
3;1.4. Хирургическое оборудование и инструментарий 64
3:1.5. Условия проведения операции 65
3.1.6. Обоснование выбора оптимального метода хирургического; лечения и микрохирургическая техника при различных деформациях век и окружающих зон лица; 67
3.2: Операции и результаты ; 82
3.2.1. Простое сопоставление краев дефекта (1-ая группа); 82
3.2.2. Z-пластика (2-ая группа) 85
3;2.3; Свободная пересадка кожи (3-я группа) 88
3;214. Пластика перемещенным кожным трансплантатом (4-ая группа) 92
3.2.5; Комбинированная методика с использованием свободного кожного
трансплантата и лоскута на скрытой сосудистой ножке (5-ая группа). 94
3i2.6. Пластика перемещенным кожным трансплантатом в сочетании с Z-пластикой (6-ая группа) ; 99
3;2.7. Комбинированная пластика с использованием перемещенного и свободного кожного трансплантата (7-ая группа) 102
3.2.8. Резюме по методу операции и технологии использования компрессионных пластин 106
3.2.9. Течение и осложнения раннего послеоперационного периода 109
3;2,10: Лечение осложнений раннего послеоперационного периода, 113
3.2.11. Течение и осложнения позднего послеоперационного периода 114
3.3. Обсуждение и обобщение результатов. 117
3.3.1. Резюме по течению раннего и позднего послеоперационного периода 117
3.3.2. Течение и осложнения отдаленного послеоперационного периода 120
3.3.3. Статистическая обработка результатов клинических исследований 121
3.3.4. Оценка функциональных и косметических результатов лечения 125
Заключение 128
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Спользованная литература
- Классификация дефектов век и окружающих зон лица и методы, применяемые для их устранения
- Результаты клинических наблюдений и морфологических исследований лабораторных животных
- Характеристика дефектов кожи век и окружающих зон лица после удаления доброкачественных новообразований
- Комбинированная пластика с использованием перемещенного и свободного кожного трансплантата (7-ая группа)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Обзор специальной литературы показал, что функциональная и косметическая реабилитация пациентов с деформациями век и окружающих зон лица является сложной проблемой и занимает особое место в пластической офтальмохирургии, представляя серьезную медицинскую и острую социально-психологическую проблему для пациента. Сложность решения этой проблемы определяется особенностями анатомо-топографической и физиологической структуры данной области, полиморфизмом этиологии и клиники, а также желанием пациентов иметь максимально благоприятный косметический результат (Матяшина О.М., Сухина П.А., 1986; Зайкова М.В. с соавт., 1987; Милюдин Е.С., 1994; Груша О.В. с соавт., 1996; Журавлев А.И. с соавт., 2003; Егорова Э.В. с соавт., 2003; 2004; 2005; Луцевич Е.Э., 2006 и др.).
Предложено много методов пластики и их различных модификаций для хирургического лечения век и примыкающих к ним зон лица. Но в 15-50% оперативное лечение оказывается неэффективным в связи с возникновением послеоперационных рубцовых деформаций. По данным разных авторов от 25% до 60% больных нуждаются в повторных операциях (Матяшина О.М., Сухина Л.А., 1986; Зайкова М.В. с соавт., 1987; Гундорова Р.А., 1988; Милюдин Е.С.,1994; Груша О.В. с соавт., 1996; Журавлев А.И. с соавт., 2003; Белоусов А.Е., 2004; Катаев М.Г., 2004; Егорова Э.В. с соавт., 2003; 2004; 2005 и др.).
Несмотря на различные причины осложнений, приводящих к вторичным рубцовым деформациям послеоперационной зоны, неадекватная адаптация тканей выделяется как основная причина неудач. Поэтому многие авторы придают исключительное значение качеству адаптации тканей. Для улучшения адаптации краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим тканям было предложено множество способов и средств (Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1943; Колен А.А., 1950; Франтишек Буриан, 1967; Зайкова М.В.,1980; Измаилов Г.А., Оренбуров П.Я., 1980; Янош Золтан, 1983; Лазаренко В.И.,1996; Неробеев А.И., 1997; Полежаева Н.С., 2001; Адамян Р.Т., Миланов Н.О. с соавт., 2004 и др.). Однако, при всей привлекательности многих из них, создание надежной адаптации краев раны в условиях сложного рельефа век и периорбитальной области на фоне функциональной активности мимической и жевательной мускулатуры до сих пор остается нерешенной.
Нерешенные вопросы и актуальность проблемы определили цель настоящего исследования: экспериментальная разработка и клиническая апробация реконструктивно-восстановительных операций в области век и окружающих зон лица с использованием новых способов адаптации мягких тканей, направленная на улучшение функциональных и косметических результатов.
В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи для ее достижения:
-
Провести ретроспективный анализ последствий хирургического лечения пациентов с деформациями век, распространяющимися на окружающие зоны лица и выявить основные причины неблагоприятных функциональных и косметических результатов.
-
Разработать и теоретически обосновать возможность применения компрессионных пластин для адаптации мягких тканей на основе их физико-механических свойств.
-
Разработать и изучить в эксперименте микрохирургические методики закрытия кожных дефектов с использованием компрессионных пластин для фиксации края раны и кожных трансплантатов к подлежащим тканям.
-
Клинически определить основные критерии для выбора характера и объема хирургического вмешательства с учетом этиологии, протяженности, направления и локализации кожных дефектов век и окружающих зон лица.
-
Разработать методику лечебных мероприятий по подготовке рубцовых деформаций век и окружающих тканей к хирургическому вмешательству и оценить ее эффективность.
-
Апробировать в клинике разработанную методику хирургического лечения обширных дефектов век, распространяющихся на окружающие зоны лица с использованием компрессионных пластин и оценить ее эффективность и преимущества перед другими методиками.
-
Определить показания к использованию предложенной комплексной методики лечения при реконструктивно-восстановительной хирургии в области век и окружающих зон лица.
Научная новизна.
1. Разработанные компрессионные пластины из олигокарбонатметакрилата с оптимальными параметрами и микрохирургическая методика их применения показали в эксперименте надежную адаптацию краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим тканям, которая отличается малой травматичностью, возможностью физиологической репарации тканей, деликатностью манипуляций, возможностью использования ее при различных реконструктивно-восстановительных операциях.
2. Разработанная и апробированная методика профилактики формирования и лечения гипертрофических и келоидных рубцов является одним из важнейших этапов комбинированного лечения, направленным на подготовку рубцовых деформаций к операции, а также необходимым условием получения оптимальных результатов в послеоперационном периоде.
3. Предложенные комбинированные методы, включающие комбинацию различных методов пластики для хирургического лечения обширных дефектов век, распространяющихся на прилежащие зоны лица, с использованием для адаптации тканей компрессионных пластин позволяют:
- исключить негативное воздействие мимической и жевательной мускулатуры,
- сохранить адаптацию тканей на весь период заживления в условиях сложного рельефа век и периорбитальной области,
- сократить зону отсепаровки кожи и протяженность дополнительных разрезов, проводимых в ходе операции,
- восстановить кожный покров с учетом регионарных эстетических областей и соблюдения принципа идентичности пластического материала для замещения кожных дефектов.
4. Обоснованы показания к использованию предложенных методов хирургии с разработанной методикой адаптации мягких тканей с помощью не имеющих аналогов компрессионных пластин, которые способствуют надежному сопоставлению краев ран и фиксации кожных трансплантатов к подлежащим тканям в условиях сложного рельефа век и окружающих зон лица, миниатюрности анатомических структур в непосредственной близости глазного яблока на фоне высокой функциональной активности мимической и жевательной мускулатуры. Предложенные компрессионные пластины при различных реконструктивно-восстановительных операциях позволяют улучшить функциональные и косметические результаты и качество медико-социальной реабилитации больных с различными деформациями век и окружающих зон лица.
Практическая значимость.
Внедрение в клиническую практику компрессионных пластин (КП) для адаптации краев ран и трансплантатов к подлежащим тканям при устранении деформаций век и окружающих зон лица в условиях сложного рельефа данной области способствует обеспечению надежной фиксации мягких тканей в анатомически правильном положении на весь период заживления, исключает негативное влияние мимической и жевательной мускулатуры и, таким образом, существенно повышает качество результатов, способствует уменьшению количества осложнений и практически исключает необходимость дополнительных корригирующих операций.
Использование в послеоперационном периоде разработанной методики лечения гипертрофических и келоидных рубцов позволяет улучшить анатомо-функциональный и косметический эффект, достигнутый в результате хирургического вмешательства.
Предложенные и подробно описанные комбинированные методы хирургического лечения обширных дефектов век, распространяющихся на окружающие зоны лица и разработанная технология адаптации краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим тканям с помощью КП в условиях дефицита трансплантационного материала, могут быть использованы как методическое пособие и рекомендованы к применению офтальмологам, занимающимся пластической офтальмохирургией, челюстно-лицевым, пластическим и косметическим хирургам (с учетом специфики каждого направления).
Положения, выносимые на защиту.
1. Разработаны принципиально новые методики реконструктивно-восстановительных операций в области век и окружающих зон лица, которые используют комбинацию различных методов пластики с адаптацией краев раны и трансплантатов к подлежащим тканям с использованием предложенных КП.
2. Разработанные КП по своей конструкции не имеют отечественных и зарубежных аналогов, имеют преимущества перед существующими способами адаптации краев ран и трансплантатов, способствуя надежной фиксации мягких тканей в анатомически правильном положении на весь период заживления, оказывая компрессионный и дренажный эффект. В ходе операции КП легко моделируются, а в послеоперационном периоде позволяют наблюдать за состоянием послеоперационной раны и применять различные ранозаживляющие и противовоспалительные средства.
3. В эксперименте показаны клинико-морфологические особенности заживления и рубцевания с формированием нормотрофического рубца при адаптации краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим структурам с использованием компрессионных пластин.
4. Предложенные методы лечения гипертрофических и келоидных рубцов позволяют улучшить эластичность тканей, уменьшить зону рубцового повреждения и могут использоваться в послеоперационном периоде для улучшения функциональных и косметических результатов, достигнутых в результате хирургического лечения в послеоперационном периоде.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании областного общества офтальмологов (г. Калуга, февраль 2004); на клинических конференциях в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. Акад. С.Н. Федорова Росздрава » (г. Москва, март 2004, сентябрь 2006); на II Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья (г. Одесса, сентябрь 2004); на Международной конференции: «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (г. Киев, октябрь 2004); на III Съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (г. Москва, декабрь 2004), на VIII Съезде офтальмологов (Москва, 2005).
Реализация работы.
Разработанная микрохирургическая комбинированная технология лечения различных деформаций век и окружающих их тканей с использованием КП внедрена в клиническую практику Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (г. Москва), в Офтальмоонкологическом Центре (г. Челябинск), в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии (г. Москва).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в центральной печати 3. Основные положения диссертации защищены 5 Патентами РФ, имеются 2 положительных решения на выдачу Патента РФ.
Структура и объем работы.
Классификация дефектов век и окружающих зон лица и методы, применяемые для их устранения
Под общим названием «пластическая хирургия» подразумеваются операции, которые производят для восстановления целости и формы разрушенных или полуразрушенных органов человеческого тела или для исправления их формы и измененного положения. Так как восстановление формы в большинстве случаев сочетается с восстановлением функции, то пластические операции часто называют восстановительными операциями.
Пластические операции являются основным методом восстановительной хирургии, которая объединяет методы хирургического воссоздания целости органов человеческого тела и восстановление их функций при врожденных и приобретенных дефектах [35; 37].
Анатомическая целостность и функциональная состоятельность век обеспечивают защиту глазному яблоку и являются непременным условием нормального функционирования органа зрения. При деформациях век глазное яблоко оказывается лишенным полноценной защиты, что резко повышает риск травматизации глазного яблока и нередко является причиной трофических расстройств в роговице, приводит к снижению зрения и служит прямой угрозой для существования глаза как органа. Неполное смыкание глазной щели, эктропион или энтропион могут приводить к формированию кератопатии, хронических эрозий роговицы, язвы роговицы. Исходы кератита при лагофтальме, несмотря на проведение терапевтических мероприятий, как правило, неблагоприятны. Воздействие таких факторов, как высыхание роговицы, нарушение ее трофики и инфицирование, приводит к развитию грубых бельм, а нередко к гибели глаза вследствие присоединяющегося эндофтальмита. Эти заболевания невозможно эффективно лечить без восстановления функций век. Проведение полостных глазных операций предусматривает отсутствие патологических изменений придатков глаза [61; 94; 125].
В условиях рыночных общественных отношений даже незначительный дефект внешности может стать серьезным препятствием в осуществлении политической карьеры, в бизнесе, не говоря уже о судьбах потенциальных актеров, певцов, работников телевидения, реализации «стартовых ожиданий» успеха личности в обществе. Указанные факты выводят пластическую микрохирургию деформаций век и окружающих их структур в область социальной проблемы. Решение данной проблемы расширит возможность функциональной и социально-психологической реабилитации пациентов с дефектами лица [20; 22; 31; 38; 43; 44; 63; 64; 79; 81; 93; 109]]
Травма органа зрения является одной из ведущих патологий, приводящих к слепоте, требует особого отношения к косметической реабилитации и делает выполнение пластических операций очень -ответственным и сложным [35; 37; 121].
В современных условиях травма органа зрения отличается полиморфизмом и крайней тяжестью повреждения структур глазного яблока и его вспомогательных органов [67; 141].
Веки имеют довольно тонкое и сложное строение, поэтому даже незначительное повреждение век при отсутствии квалифицированной хирургической ликвидации повреждения неизбежно приводит к образованию обезображивающих рубцов и может быть причиной тяжелых функциональных и анатомических расстройств со стороны глаза. Заживление инфицированных ран приводит к рубцовым деформациям. При этом нижнее веко в процессе рубцевания подтягивается к нижнеглазничному краю а верхнее - к брови. Грубые деформирующие рубцы на лице и в области орбиты требуют выполнения серии корригирующих реконструктивных вмешательств, длительного времени и больших психо-эмоциональных затрат как для пациентов, так и для хирурга [22; 121].
Течение раневого процесса в пострадавшем глазном яблоке отличается особой тяжестью и неблагоприятными исходами при отягощении повреждения ранениями вспомогательного аппарата. Сочетания ранений вспомогательного аппарата с тяжелыми ранениями глазного яблока встречаются, в среднем, в 11,1% случаев [75].
В структуре травматизма в последнее время отмечается увеличение числа криминальных и бытовых травм среди прочих повреждений органа зрения, особенно в праздничные периоды, когда значительно возрастает количество криминальных травм и их тяжесть [21; 46].
Сопутствующие ожоги кожи век при тяжелой ожоговой травме глаз во многих случаях играют определяющую роль в развитии персистирующих эрозий, изъязвлений и перфораций роговицы [86]. С Пластические операции на конъюнктиве и веках выполняются в первую очередь и являются подготовительным этапом к ОПТИКо- fv реконструктивным вмешательствам, поскольку наличие данной сопутствующей патологии является противопоказанием к кератопластике в , связи с грубым травмирующим воздействием рубцов век и конъюнктивы на роговичный трансплантат [9; 36; 63].
Результаты клинических наблюдений и морфологических исследований лабораторных животных
При выполнении операций применяли микрохирургическую технику с использованием операционного микроскопа Cooper Vision (Moller-Wedel, Germany) и микрохирургического инструментария, выпускаемого отечественными предприятиями и зарубежными фирмами. Для фиксации краев раны и КП использовался микрохирургический пинцет, для фиксации шовного материала использовался микрохирургический иглодержатель (например, фирмы Целита, Россия). Для сопоставления краев раны и фиксации трансплантатов к подлежащим тканям использовался атравматический монофиламентный шовный материал 6-0 (например, резолон, фирма «Resorba», Germany) с колюще-режущей иглой с конфигурацией 3/8 окружности.
В основной группе фиксация трансплантата проводилась по разработанной микрохирургической технике с использованием КП с диаметром описанной окружности 8 мм. Вначале свободный кожный трансплантат фиксировался по углам 4-мя провизорными узловыми швами. Затем края раны адаптировали между собой при помощи КП. При этом игла, удерживаемая на 1/3 от основания иглодержателем, проходила сверху - вниз через одно из краевых отверстий КП, затем через край раны, отступя на 1,5-2,0 мм от него. Далее иглу разворачивали по окружности и выводили, захватывая подлежащие ткани, в обратном порядке, т.е. через противоположный край раны и через одно из краевых противоположных отверстий КП снизу - вверх. Края нити фиксировали над КП одним двойным и двумя одинарными узлами. Последовательно сопоставляли все края раны с шагом 3-4 мм. При этом накладывали от 1 до 3 швов через одну КП для тщательного сопоставления краев раны и трансплантата. Затем трансплантат фиксировался по всей его площади к подлежащим тканям. При этом адаптационные узловые П-образные швы (моноволокно 6-0) проходили через одно из отверстий КП, трансплантат, подлежащие ткани и, далее, в обратном порядке, через трансплантат и одно из отверстий КП, с шагом 5-6 мм, т.е. через одну КП накладывали один фиксационный шов. Толщина иглы позволяла легко проводить ее через отверстия КП. Радиус кривизны и конфигурация иглы способствовали деликатному проведению ее без физических усилий через отверстие КП, край раны, подлежащие ткани и трансплантат. Края нити фиксировали над КП аналогично без излишнего натяжения. Степень натяжения нити при завязывании контролировалась состоянием КП. Максимальное натяжение нити и отсутствие деформации КП свидетельствовали о должной адаптации. При этом КП препятствовали прорезыванию швов перераспределяя давление нити на ткань. Шестигранная конфигурация КП позволяла легко стыковать их между собой и перекрывать любые ТТо ПЛОІІТ3.7Ти конфигурации и рельефу поверхности (рис. 4.). Для
В группе сравнения условия проведения операций были аналогичными, но края раны сопоставляли узловыми швами с шагом 1,5-2,0 мм без использования КП, а после операции накладывали компрессионную повязку, закрепленную концами шовного материала.
Осмотр зоны операции осуществляли ежедневно в течение первых 4 суток и далее в соответствии со сроками снятия швов и изъятия ткани для морфологического исследования, т.е. через 7, 10, 14 и 28 суток. Иссеченный для последующего исследования участок кожи перекрывал на 3 мм зону операции. Материал для исследования фиксировали в 10% нейтральном формалине, затем проводили по спиртам по стандартной методике, заливали в парафин и изготавливали препараты толщиной 10 микрон с последующей окраской гематоксилин-эозином и по Ван Гизон. Для исследования было приготовлено 240 гистологических препаратов. Осмотр и анализ микропрепаратов проводили на световом микроскопе (Axioscop 40, фирма Karl Zeiss), при увеличении х60, х125, х160 и х400.
Со вторых суток после операции отмечали отек трансплантата, который отличался по степени выраженности в основной и группе сравнения, а также различным было и последующее течение репаративных процессов,
В основной группе (с КП) отмечался умеренно выраженный отек трансплантата, он умеренно нарастал к 4 суткам и исчезал через 7-8 суток. На поверхности КП в местах наложения швов выделялось скудное количество сукровичного отделяемого. По мере исчезновения отека (7-8 суток) поверхность трансплантата становилась гладкой, чистой.
Постепенное снятие швов проводили в сроки 7-Ю дней. Полная адаптация краев трансплантата к окружающим тканям сохранялась и после снятия швов. Репаративные процессы завершались формированием гладкого, тонкого, едва заметного рубца.
К моменту завершения эксперимента, волосяной покров в зоне трансплантации отсутствовал. При заборе материала для гистологического исследования в сроки 4, 7, 14 и 28 суток трансплантаты были плотно фиксированы к подлежащим собственным тканям. В группе сравнения (без КП) отек трансплантата был выраженным и нарастал до 10-14 суток с прорезыванием отдельных краевых швов и последующим расхождением краев раны в 4 из 10 случаев, Трансплантат и окружающие ткани проминировали с образованием грубых складок, с наличием выраженных вдавлений в местах фиксации швами и, в ряде случаев, поверхность трансплантата была покрыта плотным экссудатом. В последующие сроки наблюдения на фоне уменьшения отека трансплантат сокращался в размерах с проминенциеи его краев, которые отстояли от окружающей прилежащей ткани. После снятия швов (7-10 сутки) у 5 из 6 оставшихся кроликов отмечалось расхождение краев раны различной степени выраженности. При заборе материала для гистологического исследования и снятии швов в сроки 1, 4, 7, 10 и 14 суток трансплантаты легко смещались относительно окружающих тканей. В сроки 28 дней наблюдалось частичное или полное отторжение трансплантата с закрытием дефекта рубцовой тканью.
Характеристика дефектов кожи век и окружающих зон лица после удаления доброкачественных новообразований
Через 7 суток в группе сравнения (без КП) трансплантат оставался резко утолщенным, поверхность его была складчата, покрыта фибринозной пленкой, эпителий отсутствовал (1). Адаптация трансплантата к окружающим тканям просматривалась лишь в местах фиксации швами, вокруг которых была умеренная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. В прилежащих к трансплантату тканях имелась складчатость эпителия и умеренная их инфильтрация. Наблюдалось зияние раневого канала, местами глубокое расхождение краев раны за счет сокращения и истончения трансплантата. Раневой канал заполнен фибрином, лейкоцитами, лимфоцитами, молодыми фибробластами. Между трансплантатом и подлежащими тканями сохранялось пространство, заполненное лейкоцитами, лимфоцитами, плотным скоплением эритроцитов. Трансплантат был инфильтрирован клеточными элементами, структура его не четко контурировалась. Эпителий от прилежащего к трансплантату участка кожи по краю раневого канала в виде языка распространялся под трансплантат (2), окружая его. В прилежащей к трансплантату собственной ткани отмечалась выраженная воспалительная реакция (3) (рис. 11; 12).
На 14 сутки в основной группе (с КП) отмечалась сохранность структуры трансплантата, практически не отличающейся от прилежащих отделов собственной ткани. Поверхность трансплантата была гладкой и полностью покрытой эпителием (1). Границы трансплантата плохо отличались от окружающих тканей, лишь по повышенному скоплению фибробластов (2), ориентированных по ходу раневого канала. В окружающих тканях сохранялась эктазия отдельных сосудов с пролиферацией эндотелия их стенок (рис. 13).
Через 14 суток в группе сравнения на препаратах трансплантатов без использования КП во всех случаях отмечалось резкое сокращение трансплантата, его некротизация с плохой дифференциацией структуры (1). В ткани трансплантата отмечалась выраженная макрофагальная реакция с переходом в фибропластическую. Эпителий в виде 2-3 слоев отграничивал трансплантат (2) от окружающих тканей. В окружающих дефект тканях отмечалась выраженная лейкоцитарная инфильтрация и начало фиброза (рис. 14).
Через 28 дней в основной группе (с КП) наблюдалось завершение репаративных процессов с качественными отличиями морфологической структуры в основной и контрольной группе.
Там, где были использованы КП, через 28 суток отмечалась полная эпителизация поверхности трансплантата, покрытого на всем протяжении многослойным эпителием (1) с многочисленными явлениями акантоза. Раневой канал просматривался с трудом, он выполнен плотно упакованными, однонаправленными, тонкими волокнами соединительной ткани (2). В глубоких слоях просматривались остатки воспалительной реакции. В толще трансплантата прослеживались многочисленные тонкие волокна соединительной ткани, что свидетельствовало о постепенном замещении трансплантата нежной новообразованной соединительной тканью. Гистологически трансплантат отличался от окружающих тканей отсутствием складчатости базальной мембраны (3) и отсутствием волосяных фолликулов (рис.15).
Через 28 суток в группе сравнения (без КП) на отдельных препаратах просматривались остатки резко истонченного, некротизированного трансплантата (1) с заполнением дефекта соединительной тканью с большим количеством фибробластических элементов и прорастанием новообразованного эпидермиса с прилежащих участков под трансплантат. В подлежащей ткани отмечалась выраженная воспалительная реакция (2) (рис. 16).
Результаты проведенных исследований показали, что: - предложенные для фиксации кожных трансплантатов КП легко моделируются в ходе операции, расправляют и надежно фиксируют трансплантат, - использование КП обеспечивает надежную адаптацию трансплантата к окружающим тканям, способствует дренированию послеоперационного пространства, препятствует отеку трансплантата, геморрагическим осложнениям, способствуя неосложненному завершению репаративных процессов с формированием тонкого нежного рубца.
Отсутствие должной адаптации трансплантата к подлежащим тканям на фоне функциональной активности подлежащей и окружающей мускулатуры, относят к основным причинам многих осложнений и неудовлетворительных результатов после свободной кожной пластики.
Многочисленные предложения по улучшению адаптации трансплантата к подлежащим тканям оптимальным образом не решили эту проблему, что определило направление настоящих исследований [20; 52; 55; 57; 69; 72; 78; 102]. Предложенный метод фиксации трансплантатов с использованием КП выявил ряд преимуществ. ; Следует отметить простоту и удобство использования предложенных для адаптации мягких тканей КП. Их эластичность и легкость моделирования позволяют в ходе операции добиться должного расправления и четкой адаптации трансплантата к окружающим тканям. При этом КП смещались относительно друг друга, не препятствуя мышечным движениям и надежно сохраняя адаптацию трансплантата к подлежащим подвижным структурам.
Конструктивные особенности КП обеспечивали не только надежную шовную фиксацию трансплантата к подлежащим тканям, но и постоянную дренажную функцию,
Описанные качества уже наглядно были видны при клинической оценке результатов: не было расхождения краев раны, трансплантаты легко приживались без смещения и сморщивания, не наблюдалось гнойно-воспалительных осложнений и некрозов, репаративные процессы завершались в короткие сроки.
Комбинированная пластика с использованием перемещенного и свободного кожного трансплантата (7-ая группа)
К этой группе отнесены пациенты (38), у которых главной отличительной особенностью исходной патологии была малая зона поражения и относительно небольшая площадь дефекта, образовавшегося после его удаления. Небольшие дефекты возможно было сопоставить после деликатной отсепаровки прилежащих участков кожи не более, чем на 0,5-1,5 см (табл. 6, см. Приложение 1).
Этиология была разнообразной, но в этой группе преобладали пациенты с новообразованиями (28), пациентов после иссечения рубцов было значительно меньше (10).
Локализация первичной патологии влияла на отбор пациентов в эту группу, при этом определяющее значение имела ширина дефекта. При локализации в области верхнего века, где всегда имеется естественный запас кожи в виде складки, и свойства кожных покровов характеризуются большей эластичностью и пластичностью, допускалась ширина дефекта до 2,0 см. В то время, как при локализации дефекта в области нижнего века и брови, где кожа менее пластична, допускалась ширина дефекта не более 1,0 см (табл. 5, см. Приложение 1). На нижнем веке возможно было простое сопоставление только при узких дефектах, не сопровождающихся значительным дефицитом тканей, иначе в процессе заживления сформируется рубцовый выворот века, что приведет к нарушению не только формы, но и функции века. В области лба толстая и ригидная кожа тоже плохо сопоставлялась, что приводило к расхождению краев раны.
Малые размеры первичной зоны поражения в большинстве случаев позволяли активно формировать дефект. В этой группе в большинстве случаев (28 из 38) удалось сформировать дефект наиболее выгодной конфигурации (веретенообразной, S-образной, линейной). В 27 случаях дефект был сформирован в параллельном направлении относительно линий Лангера. Однако, основная направленность первичной патологии не всегда позволяла сформировать рану в параллельном направлении относительно линий Лангера. В 1 случае был сформирован S-образный дефект, расположенный в параллельном и косом направлении относительно линий Лангера.
В ряде случаев, и в этой группе, конфигурация, протяженность и основная направленность первичной патологии при относительно больших размерах (длина до 4,0 см при ширине до 2.0 см) не позволили сформировать дефект с оптимальными для заживления характеристиками. В 10 случаях обозначился дефект неправильной формы расположенный в параллельном и косом направлении относительно линий Лангера (табл. 5, см. Приложение 1).
Таким образом, прогноз для заживления в этой клинической группе расценивался у 27 пациентов (71 %) как благоприятный, у 1 пациента (3 %) - как сомнительный и у 10 пациентов (26 %) - как неблагоприятный (табл. 4, см. Приложение 1).
После устранения первичной патологии всем пациентам края кожной раны подсепаровывали по всему периметру на 1,0-1,5 см и проводили тщательную остановку кровотечения.
В группе сравнения (табл. 8, см. Приложение 1) края кожной раны адаптировали непрерывным интрадермальным швом или узловыми швами резолон 6-0 с соблюдением правила дихотомического деления. Вначале сопоставляли углы. Затем накладывали шов по середине, затем по середине каждого участка раны, последние снова делили швами пополам и т.д. Шаг шва составлял 1,5-2,0 мм.
В основной группе (табл. 8, см. Приложение 1) края раны адаптировали узловыми швами аналогичным шовным материалом с использованием КП по разработанной методике.
Первый шов накладывали на середины краев раны, и затем, последовательно в обе стороны от центрального шва. После завязывания узлового шва над КП края кожной раны плотно соединялись, при этом КП препятствовала протрузии шовного материала в мягкие ткани, а через отверстия в коже, образовавшиеся после проведения шовного материала выделялось умеренное количество сукровичного отделяемого, свидетельствуя о дренирующей функции шовного материала и КП. Шаг шва составлял 2,0-3,0 мм. Количество пластин зависело от протяженности кожного дефекта и составляло от 3 до 18 шт.
1. Пациентка С, 6 мес. (рис.17) прооперирована по поводу гемангиомы подглазничной области, распространяющейся в полость орбиты справа. Доступом через кожный разрез, произведенный параллельно реберному краю нижнего века гемангиома была выделена и удалена в пределах здоровых тканей. Мягкие ткани ушиты послойно. Линейная кожная рана была расположена параллельно линиям Лангера, края раны легко сопоставлялись без натяжения, поэтому их адаптировали непрерывным интрадермальным швом.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы были сняты на 6 сутки и, пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение.
В позднем послеоперационном периоде осложнений и рецидива гемангиомы не наблюдалось. Сформировался тонкий нежный рубец, без деформации послеоперационной зоны. Срок наблюдения 2,5 года.
2. Пациент М., 23 года (рис. 18) прооперирован по поводу рубцовой деформации в/века с его укорочением и несмыканием глазной щели 0D, распространяющегося на область брови и надбровья справа. После иссечения и разделения рубцов образовался обширный дефект верхнего века, брови и надбровья. Верхнее и нижнее веко были сшиты двумя узловыми швами, произведена репозиция и фиксация мягких тканей в анатомически правильное положение. Далее была произведена пластика обширного кожного дефекта в/века свободным кожным трансплантатом по описанной в разделе 3.2.3 методике. S-образный кожный дефект, имеющий перпендикулярное направление относительно линий Лангера, был ушит с фиксацией к подлежащим тканям с использованием КП. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы и КП снимались постепенно на 7-Ю сутки, и пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. В позднем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Сформировался тонкий нежный рубец, без деформации послеоперационной зоны. Срок наблюдения 2,5 года.
