Введение к работе
Последнее десятилетие отмечено увеличением количества больных с дисфункциями щитовидной железы, которые сопровождаются экстратиреоидными проявлениями, в том числе и эндокринной офтальмопатией (ЭОП) более чем у 60% - 70% больных (Weetman А.Р , 1992, Gracia-Naya М et al, 1995, D Char, 1997) Рост числа заболеваний щитовидной железы обусловлен йододефицитными заболеваниями, экологическими последствиями техногенных катастроф (Г А Герасимов, Дж. Фигге, 2006, И И Дедов с соавт, 2006). Ежегодно в медицинские учреждения обращаются более 1,5 млн. взрослых и около 650 тыс детей с различными заболеваниями щитовидной железы (Г.А Герасимов, Дж. Фигге, 2006)
Более пациентов с поражением щитовидной железы нуждаются в лечении у офтальмологов, так как ЭОП создает реальную угрозу потери зрительных функций, инвалидизирующим исходом которой может быть слепота Это имеет не только медицинское, но и социальное значение, поэтому профилактические мероприятия должны занимать соответствующее место в ведении пациентов с тиреоидной патологией Интерес офтальмологов к проблеме ЭОП обусловлен мало изученным патогенезом заболевания, полиморфизмом клинических форм, трудностью ранней диагностики возможных осложнений и лечения
До настоящего времени нет классификации ЭОП, удобной для использования, как эндокринологами, так и офтальмологами. Известны классификации NOSPECS (1969, 1977), CAS (1989), LEMO (1991), а также классификация, предложенная А.Ф Бровкиной и А М. Тютюннюсовой (1990), которые основаны на совокупности внешних клинических проявлений и величине внутриглазного давления и не учитывают особенностей нарушений других функций зрительной системы Классификации LEMO отражает изменения полей зрения, цветовой чувствительности и зрительно-вызванных потенциалов. В предложенной А Ф. Бровкиной (2004) классификации ЭОП только один из 14 критериев, характеризующих тяжесть клинического течения, отражает состояние глазного дна и диска зрительного нерва (ДЗН), при этом не отражены другие функциональные нарушения зрительной системы
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке современных медикаментозных и хирургических методов лечения, не всегда удается добиться стабилизации зрительных функций и предотвратить инвалидизацию пациентов. Наибольшую угрозу для зрения представляет оптическая нейропатия (ОН) Ранее считали, что ОН развивается у 3 - 30 % больных ЭОП (Salvi М с соавт., 1997, Giacom J А. с соавт., 2002; Ben Simon G J с соавт, 2006) и у 70% больных с декомпенсированной ЭОП (А.Ф.Бровкина с соавт., 2000). В отчете Европейской группы по изучению эндокринной офтальмопатии (EUGOGO) за 2006 год, включившего исследования ведущих европейских центров, отмечено возникновение ОН у 76,6% больных ЭОП. Большинство ученых рассматривают компрессию зрительного нерва (ЗН) основной причиной развития ОН (Trokel S L с соавт, 1981; Neigel JM с соавт, 1988, Bartalena L. с соавт., 2000, Cockerham К.Р. с соавт., 2002), другие высказывают предположение о возможной ишемии ЗН при ЭОП (Salvi М с соавт., 1997), изменение микроциркуляции в сосудах сетчатки и орбиты (Numan А М с соавт, 2000, Alp М N с соавт, 2000, Shorn А J Ссоавт.,2003;ЧудиноваО.В.,ХокканенВМ,2004; YanikB С соавт, 2005) Однако механизм развития ОН при ЭОП остается неясным. Основную роль в ее развитии отводят механической компрессии увеличенными экстраокулярными мышцами (ЭОМ) и развитию синдрома вершины орбиты (Salvi М с соавт., 1997, So N М С, 2000; Kahaly G J., 2004; Poonyathalang А с соавт, 2006) При этом в четверти наблюдений обнаруживали признаки ОН, которые были подтверждены результатами периметрии и зрительно-вызванных потенциалов, при неизмененных ЭОМ (Pawlowski Р. с соавт, 2006)
Современные представления о нейрофизиологии зрительной системы, новые методологические решения в электрофизиологии зрения, обработке информации, компьютерная техника позволяют пересмотреть сложившиеся представления о механизмах нарушения зрительных функций при ЭОП и представить новые диагностические критерии в ранней диагностике нейропатии Целью настоящего исследования является изучение патофизиологических механизмов развития ОН при ЭОП и представление современной концепции патогенеза механизма развития нарушений зрительных функций.
Для реализации указанной цели были сформулированы следующие задачи.
1. Представить объективные доказательства изменения мягких тканей орбиты по данным компьютерной томографии для обоснования патофизиологических механизмов развития нарушений зрительных функций.
2 Разработать диагностические критерии раннего выявления ОН с помощью современного комплекса электроретинографических исследований при различных клинических проявлениях ЭОП
3 Исследовать особенности кровоснабжения у больных ЭОП с помощью ультразвуковой цветовой доштлерографии для оценки места сосудистых нарушений в сложной цепи патогенеза ОН.
4 Провести морфометрию ДЗН в процессе развития ОН при ЭОП методом ретинальной томографии и определить ценность результатов в диагностике разных стадий ОН
5 Выявить признаки ОН при ЭОП с помощью метода дистанционной статической термографии.
6 Предложить концепцию механизма нарушений зрительных функций у больных ЭОП на основе сопоставления полученных данных
7. Представить алгоритм раннего выявления ОН у больных тиреопатиями, используя современные методы диагностики и визуализации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Изучена и представлена компьютерно-томографическая (КТ) картина изменений мягких тканей орбиты у больных ЭОП на разных стадиях развития патологического процесса и доказано вовлечение в патологический процесс верхней косой мьшщы. Предложена высокоинформативная методика определения вероятности развития ОН по КТ-признакам.
Впервые изучены психофизические и электроретинографические (ЭРГ) симптомы на разных стадиях развития ЭОП с помощью комплекса современ ных электрофизиологических исследований. Обнаружены изменения биоэлектрической активности сетчатки и представлены симптомы, свидетельствующие о степени ишемии сетчатки на разных стадиях развития ОН при ЭОП
Получены доказательства нарушения микроциркуляции в сетчатке и первичность ее поражения, что является одним из важных звеньев в механизме нарушения зрительных функций. ОН при ЭОП представлена как симптомами, отражающими степень ишемии сетчатки, так и поражением ЗН
Сформулирована концепция патофизиологических механизмов нарушения зрительных функций при ЭОП. По данным функциональных и томографических методов исследования выделены стадии развития ОН. Впервые показана роль увеличения верхней косой и внутренней прямой мышц глаза в развитии ОН. Доказано, что первым звеном развития нейропатии является ишемия сетчатки, обусловленная снижением скорости кровотока в ветвях глазничной артерии (ГА)
Предложена новая классификация нарушений зрительных функций при ЭОП, которая может быть основой мониторинга больных с тиреопатиями, и позволяет прогнозировать зрительные функции
Представлены термографические признаки, характеризующие ишемию сетчатки и ЗН. Впервые исследована морфометрия ДЗН при ЭОП Исследование нарушений зрительных функций при ЭОП определило новое направление в изучении патогенеза этого заболевания, а корреляционный анализ с морфомет-рическими характеристиками ДЗН при ЭОП позволил представить стадии развития ОН, в том числе признаки перехода в атрофию ЗН
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Представлены объективные морфологические и функциональные признаки состояния заднего отрезка глаза и орбиты на основе результатов томографических и допплерографических исследований, что позволило обосновать патофизиологические механизмы ранних симптомов нарушения зрительных функций при ЭОП. Определены электроретинографические и психофизические симптомы ОН, которые могут быть использованы в клинической практике для ранней диагностики ОН на разных этапах мониторинга больного ЭОП
Показана возможность появления функциональных симптомов до офтальмоскопических признаков ОН (стадия латентной ОН) и снижения остроты зрения, что важно для практической работы офтальмологов
Дистанционная термография как скринниг-метод должна быть использована в практической работе офтальмологов при мониторинге больных тиреопа-тиями для выявления групп риска, требующих дальнейшего детального обследования Показаны возможности метода дистанционной статической термографии для выявления ОН
Предложена классификация нарушений зрительных функции при ЭОП, которая позволяет проводить раннюю диагностику ОН, и может быть использована офтальмологами в практической деятельности.
Разработан алгоритм обследования больных с тиреопатиями для раннего выявления нарушений зрительных функций у больных ЭОП, а также предложены новые способы ранней диагностики ОН.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1 Среди патофизиологических механизмов развития ОН особое место занимают изменения внутренней прямой и верхней косой мышц, отек и увеличение размера которых приводят к ишемии сетчатки и ЗН за счет компрессии сосудов бассейна ГА, что подтверждено наличием характерных для ишеми-ческих состояний электроретинографических симптомов и результатами допплерографии
2 Наиболее ранним проявлением ОН является изменение компонентов биоэлектрической активности сетчатки, отражающих степень ее ишемии и включение в патологический процесс различных каналов зрительной системы с соответствующими симптомами.
3 Функциональные симптомы и данные морфометрии ДЗН, которые отражают стадии развития ОН, являются основой новой классификации нарушений зрительных функции при ЭОП. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Полученные результаты исследования и методические рекомендации внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии и в работу лаборатории клинической физиологии зрения им С В Кравкова ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий», офтальмологического отделения КБ № 86 ФМБА г Москвы, офтальмологического отделения ФГУ ЦВКГ № 2 им П В Мандрыка, офтальмоцентра ФГУ ЦВКГ № 3 им А А.Вишневского Минобороны России
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения и результаты работы доложены на. VII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (март, 2000), Всероссийской Конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященной 100-летию со дня рождения ТИ Брошевского (июнь, 2002), VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (декабрь, 2002), итоговой коллегии Минздрава России (март, 2003), VIII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (январь, 2004); ISCEV XLII, Symposium del Sol, Puerto Rico (ноябрь, 2004), конференции для врачей центральных госпиталей, диагностических центров и военных поликлиник МО РФ (декабрь, 2004, 2005), European 7th Meeting Neuro-Ophthalmology Society (июнь, 2005), конференции «Биомеханика глаза 2005» (ноябрь, 2005), ARVO 2006, Fort Loundrel, Florida, USA, 2006, саттелитном симпозиуме «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмопатии» в рамках научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (сентябрь, 2006), V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (октябрь, 2006)
По теме диссертации опубликовано 31 печатных работ, из них 8 в зарубежной печати, 3 - в центральной печати. Получены 2 патента на изобретение, 3 медицинские технологии.
![Электроретинографические и психофизические симптомы ретинопатии при артериальной гипертонии и факторы риска нарушения зрительных функций [Электронный ресурс]](/i/i/4399/205564.png "Электроретинографические и психофизические симптомы ретинопатии при артериальной гипертонии и факторы риска нарушения зрительных функций [Электронный ресурс] Аракелян Мариам Арамовна")
