Нарушения зрительных функций в ранней диагностике демиелинизирующих поражений зрительного нерва при рассеянном склерозе (РС) Романова Елена Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Современные представления о нейрофизиологии сетчатки и зрительного нерва. Анатомо-функциональные особенности зрительного пути 12

1.2. Рассеянный склероз: этиология, патогенез, классификация, клиника, критерии диагностики по данным клинических, лабораторных и нейрорадиологических исследований, лечение 28

1.3. Особенности поражения зрительного анализатора при рассеянном склерозе.

1.4. Психофизические и электрофизиологические методы исследования зрительного анализатора, используемые в клинике глазных болезней 35

Глава 2. Материалы и методы исследований 55

2.1. Клинические методы исследования органа зрения 55

2.2. Психофизические методы исследования органа зрения 55

2.2.1. Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности (on-off-активности колбочковой системы сетчатки) 55

2.2.2. Компьютерная периметрия 56

2.2.3. Исследование пространственной контрастной чувствительности.62

2.2.4. Исследование стереоскопического зрения 64

2.3. Общая характеристика больных 65

Глава 3. Результаты собственных исследований. Функциональное состояние различных каналов зрительной системы по данным психофизических исследований в норме 68

3.1. Топография цветовой и контрастной чувствительности (on-off- активности колбочковой системы сетчатки) в норме 68

3.2. Пространственная контрастная чувствительность в норме 87

3.3. Стереоскопическое зрение в норме 89

Глава 4. Клинико-функциональная характеристика зрительной системы у больных с рассеянным склерозом в разных стадиях процесса .

4.1. Острый оптический неврит 91

4.1.1. Клиника, критерии диагноза 91

4.1.2. Психофизические симптомы острого оптического неврита 92

4.2. Функциональная характеристика зрительной системы у больных с PC в состоянии ремиссии после перенесенного оптического неврита 107

4.3. Патологический процесс в зрительной системе больных рассеянным склерозом с частичной атрофией зрительного нерва 122

4.4. Функциональные симптомы патологии зрительного анализатора у больных рассеянным склерозом без клинических симптомов поражения зрительной системы 138

Обсуждение 152

Выводы 162

Практические рекомендации 165

Заключение 166

Список литературы 168

• Рассеянный склероз: этиология, патогенез, классификация, клиника, критерии диагностики по данным клинических, лабораторных и нейрорадиологических исследований, лечение
• Психофизические методы исследования органа зрения
• Пространственная контрастная чувствительность в норме
• Функциональная характеристика зрительной системы у больных с PC в состоянии ремиссии после перенесенного оптического неврита

Введение к работе

Изучение демиелинизирующих заболеваний нервной системы (рассеянный склероз) является актуальной проблемой современной неврологии в связи с относительно высокой распространенностью в популяции, поражением лиц трудоспособного возраста и быстрой их инвалидизацией [Гусев Е.И. и др., 1997]. В связи с этим, распоряжением Минздрава России организованы Российский и Московский городской Центры рассеянного склероза, задачами которых является дальнейшее изучение патогенеза, разработка способов профилактики и диагностики этого тяжелого заболевания нервной системы. Однако, несмотря на большое количество работ, касающихся изучения процессов, лежащих в основе патогенеза PC (биохимические, иммунологические, вирусологические исследования), многие вопросы патогенеза остаются неизученными.

По данным литературы оптический неврит более чем в половине случаев является первым симптомом PC; через 5-7 лет после ОН в 45-75% случаев возникает PC. Хотя клиника острого оптического неврита описана во многих нейроофтальмологических монографиях, дифференциально-диагностические критерии заболевания, определяющие острый процесс, остаются малоизученными. Не представлен в литературе симптомокомплекс демиелинизирующих поражений зрительного нерва вне острого периода заболевания (в состоянии ремиссии) и при наличии только неврологической симптоматики.

Вопрос ранней диагностики поражений зрительного анализатора при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы является наиболее сложным в связи с наличием морфологических изменений в зрительном нерве при частом отсутствии офтальмоскопически видимых изменений на глазном дне. В таком случае выявление психофизических функциональных симптомов, либо предшествующих клиническим проявлениям заболевания, либо являющихся проявлением вялотекущего хронического процесса, является решающим в постановке диагноза [Гусева М.Р., 2000; Колотова А.И., Зуева О.Д., 2002; Немцеев Г.И. и др., 1996; Соколова О.Н., Парфенова Н.Д., 2000; Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999; Granadier R.J., 2000; Link J. et al., 1994].

Учитывая общие патогенетические механизмы развития повреждений волокон зрительного нерва, с процессами, происходящими в ЦНС при PC, становится очевидным необходимость поиска новых информативных методов исследования зрительных функций для точной, ранней и дифференциальной диагностики демиелинизирующих поражений зрительного нерва. Не менее актуальной является разработка алгоритма выявления нарушений зрительных функций при подозрении на наличие демиелинизирующих поражений зрительного нерва, который включал бы в себя последовательный переход от методов, улавливающих явные функциональные нарушения, к более чувствительным методам, позволяющим выявить симптомы демиелинизации на доклинической стадии.

В связи с этим ЦЕЛЬЮ работы является изучение психофизических симптомов демиелинизирующих заболеваний зрительного нерва при острых и хронических патологических состояниях для ранней диагностики поражений зрительной системы при рассеянном склерозе.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

Разработать диагностический алгоритм исследования зрительных функций у больных с рассеянным склерозом для ранней диагностики демиелинизирующих поражений зрительного нерва.

Разработать методику исследования цветовой чувствительности на основе современных компьютерных технологий и времени сенсомоторной реакции при использовании различных свойств цвета, позволяющую исследовать топографию цветовой и контрастной чувствительности при демиелинизирующих поражениях зрительного нерва.

Исследовать топографию цветовой и контрастной чувствительности (on-off-активности колбочковой системы сетчатки) у больных с демиелинизирующими поражениями зрительного нерва в острой стадии процесса, в стадии ремиссии и при отсутствии клинических проявлений для выявления симптомов, соответствующих процессу демиелинизации.

Провести сравнительную оценку пространственной контрастной чувствительности и стереоскопического зрения у больных с различными глазными проявлениями при рассеянном склерозе для локализации патологического процесса на разных уровнях зрительной системы от сенсорной сетчатки до зрительных центров.

Выявить прогностические критерии снижения зрительных функций при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы при отсутствии выраженных клинических проявлений со стороны зрительной системы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

При остром оптическом неврите и в стадии ремиссии при рассеянном склерозе имеют место процессы демиелинизации на различных уровнях зрительной системы, что находит свое отражение в нарушении топографии цветовой и контрастной чувствительности (on-off-активности колбочковой системы сетчатки), пространственной контрастной, световой чувствительности и стереоскопического зрения.

Отсутствие клинических симптомов поражения зрительной системы при рассеянном склерозе не исключает наличие процессов демиелинизации в зрительной системе, которые могут быть выявлены с помощью психофизических методов исследования.

Различная степень изменений в каналах световой, цветовой, контрастной и пространственной контрастной чувствительности и стереоскопического зрения позволяет локализовать патологический процесс либо в сенсорной сетчатке и зрительном нерве, либо в центральных отделах зрительного анализатора - в парво- или магноцеллюлярной системах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан диагностический алгоритм исследования зрительных функций для ранней диагностики демиелинизирующих поражений зрительного нерва при рассеянном склерозе.

Разработана и впервые применена для диагностики ранних нарушений зрительных функций при рассеянном склерозе методика исследования топографии цветовой чувствительности при использовании дисплея компьютера как тестирующей системы. Время сенсомоторной реакции позволило количественно оценить цветовую чувствительность и ее топографию при применении стимулов, различных по цветовому тону, насыщенности и светлоте.

Впервые представлен комплекс психофизических симптомов при остром оптическом неврите, поражении зрительного нерва в состоянии ремиссии, частичной атрофии зрительного нерва, а также отсутствии клинических проявлений поражения зрительного нерва при рассеянном склерозе в анамнезе.

Определены симптомы патологического процесса на разных уровнях зрительного анализатора при использовании современных методов исследования пространственной контрастной, световой чувствительности и стереоскопического зрения, что позволяет локализовать патологический процесс на разных уровнях зрительной системы.

5. Впервые показано, что нарушения цветовой и контрастной чувствительности, выявляемые на разных стадиях патологического процесса в зрительном анализаторе при рассеянном склерозе, предшествуют изменениям пространственной контрастной и световой чувствительности.

Впервые показано, что изменения цветовой и контрастной чувствительности в 10 от центра свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс нейронов сетчатки (в том числе ганглиозных клеток с их аксонами), а сопоставление изменений пространственной контрастной чувствительности и стереоскопического зрения позволяет локализовать патологический процесс в центральных отделах зрительной системы.

На основании данных психофизических методов исследования разработаны прогностические критерии снижения зрительных функций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанный метод исследования топографии цветовой чувствительности (Способ диагностики приобретенных нарушений цветоощущения - Патент РФ № 2192158 от 10.11.2002) рекомендован в клиническую практику офтальмологических учреждений для оценки функционального состояния различных каналов зрительной системы; начальной диагностики приобретенных нарушений цветоощущения и контрастной чувствительности; оценки распространенности патологического процесса; дифференциальной диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва. С помощью разработанного нами метода возможна количественная оценка цветовой и контрастной чувствительности в центральном поле зрения, которая необходима не только для ранней диагностики демиелинизирующих поражений зрительного нерва при рассеянном склерозе, но и для заболеваний сетчатки и зрительного нерва разного происхождения, что может быть использовано в повседневной практике офтальмолога.

Диагностический алгоритм и прогностические критерии восстановления зрительных функций могут быть использованы в практической деятельности врача-офтальмолога для диагностики и контроля " і і- .11.11 і....і.ч і її .. пи и mi пштіт>іі,ітіп_Ішшпіптюішшішштшя~яшяшштщшт^штятщшшшштттттт^ттшшшшятшшштшЩЯШЩШЯШШтШ*ШаШЯШШШШШаШ* за лечением больных с демиелинизирующими поражениями зрительного нерва.

3. Определены некоторые механизмы нарушения зрительных функций при рассеянном склерозе, что может быть использовано в поиске патогенетически обоснованной терапии и повышении качества жизни больных рассеянным склерозом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные методы исследования и результаты диссертационной работы внедрены в работу Лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В.Кравкова Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольца, Московского городского Центра рассеянного склероза на базе городской клинической больницы №11 (г.Москва), в диагностическом центре детской патологии г.Иваново, Центре восстановления зрения «Оптикор» (г.Иваново), в глазном отделении Республиканской больницы г.Ярославля.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены на V Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии» (Москва, 26 января 2001 г.), Межотделенческой конференции городской клинической больницы № 11 (Москва, 22 марта 2001 г.), Юбилейной научной конференции «Офтальмология на рубеже веков», посвященной 80-летию профессора В.В.Волкова (Санкт-Петербург, 24-26 июня 2001 г.), Международной конференции, посвященной заболеваниям зрительной системы и периферических нервов (Куба, Гавана, август 2001 г.), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф.А.ИБогословского (Москва, 14 ноября 2002 г.), III Всероссийском съезде психологов (Санкт-Петербург, 25-28 июня 2003 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи в центральной отечественной печати, 1 работа в зарубежном издании. Получен патент РФ № 2192158 от 10.11.2002 «Способ диагностики приобретенных нарушений цветоощущения».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста. Содержит 27 таблиц и 52 иллюстрации. Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, списка литературы.

Указатель литературы включает 170 источников, в том числе 67 отечественных и 103 зарубежных.

Работа выполнена в Лаборатории клинической физиологии зрения им.С.В.Кравкова (руководитель - доктор медицинских наук А.А.Яковлев) и в Московском городском Центре рассеянного склероза (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Т.Л.Демина), расположенном на базе городской клинической больницы № 11 (главный врач - кандидат медицинских наук Л.И.Бененсон).

1.1. Современные представления о нейрофизиологии сетчатки и зрительного нерва. Анатомо-функциональные особенности зрительного пути.

Зрительный анализатор представляет собой сложную анатомо-физиологическую систему, обеспечивающую восприятие, передачу, анализ и синтез световых раздражений и зрительных образов окружающего мира. Зрительный путь является частью целостной центральной нервной системы, анатомически и функционально связанной с другими органами чувств.

Сетчатка позвоночных инвертирована: квант света, чтобы достичь фоторецепторов, должен пройти сквозь все слои сетчатки. В сетчатке различают десять основных слоев, три из которых представлены клеточными структурами и соответствуют основным функциональным этапам передачи зрительной информации на уровне сетчатки: фоторецепторы, биполярные клетки (нейроны I порядка) и ганглиозные клетки (нейроны II порядка). В одном слое с биполярными клетками расположены амакриновые и горизонтальные клетки, которые рассматривают в качестве интернейронов сетчатки, выполняющих сложную функцию модулирования активности ретинальных нейронов. Глиапьные клетки Мюллера, протягивающиеся сквозь все три клеточных слоя, выполняют опорную, буферную и трофическую функции, а также принимают непосредственное участие в обработке электрического сигнала [Вызов А.Л., 1992; Зуева М.В., Цапенко И.В., 2002; Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999].

Основной структурно-функциональной единицей обработки зрительной информации в сетчатке являются рецептивные поля (РП), которые составляют функциональную архитектонику сенсорной зрительной системы от сетчатки до подкорковых зрительных центров. В состав РП включают выходной нейрон (ганглиозная клетка), промежуточные клетки и совокупность рецепторов сетчатки, в пределах которой изменение светового потока в пространстве или времени вызывает изменение реакции выходного нейрона [Подвигин Н.Ф.,

1992;ХьюбелД., 1990].

Достижения анатомических, физиологических и психофизических исследований последних десятилетий позволили сформулировать главный принцип организации зрительной системы - зрительная система организована в отличающиеся друг от друга пути, соединяющие сетчатку со зрительными ядрами промежуточного и среднего мозга [Silveira L.C.L., De Mello H.D., 1997; Stone J., 1983]. Сетчатка человека имеет мозаичную структуру фоторецепторов, что отражает эволюцию зрения, направленную на оптимизацию зрительного восприятия в широком спектре условий стимуляции [Зуева М.В., Цапенко И.В., 2002; Anhelt Р., 1998; Curcio С.А. et al., 1991; Dacey D.M., 1999,2000; Roorda A., Williams D.R., 1999].

Наибольший интерес в нейрофизиологии сетчатки представляют два нейрональных пути: так называемые М- и Р- (магно- и парвоцеллюлярные) пути, являющиеся главными информационными каналами и простирающиеся от сетчатки до латеральных коленчатых ядер (латерального коленчатого тела -ЖТ) и первичной зрительной коры (VI) [Lee В.В., 1999].

Пространственное и цветовое зрение обеспечивают три типа ганглиозных клеток сетчатки: карликовые ганглиозные клетки (midget), малые зонтичные (small parasol) и большие зонтичные (large parasol) ганглиозные клетки [Kolb Н. et al., 1992; Polyak S.L., 1941]. Размер их дендритного дерева составляет соответственно 18, 35 и 85 мк в диаметре. Многие исследователи объединяют карликовые и малые зонтичные ганглиозные клетки в общий тип -Р-клеток, поскольку они соединены с парвоцеллюлярными слоями ЛКТ [Dacey D.M., Petersen M.R., 1992].

Р-ганглиозные клетки, начинающие парвоцеллюлярную систему, расположены тесно друг к другу в слое ганглиозных клеток сетчатки, формируют переплетенные, независимые мозаики и выстилают сетчатку на всем ее протяжении [Dacey D.M., 1993; Kolb Н. et al, 1992]. Р-ганглиозные клетки имеют малые клеточные тела, тонкие аксоны и маленькие дендритные деревья, с густыми и плотными связями и первично вовлечены в хроматическое зрение, что обеспечивает высокую чувствительность к контрасту, цвету, высокое пространственное разрешение, дискриминацию размеров и тонкий стереопсис, а, следовательно, распознавание объектов [Kremers J. et al., 1992, 1993; Lee B.B. et al., 1989, 1990,1993].

Магноцеллюлярный путь представлен крупными ганглиозными клетками с толстыми аксонами, большими дендритными радиальными ветвлениями и крупноклеточными магноцеллюлярными вентральными слоями латерального коленчатого тела. Магноцеллюлярная система высокочувствительна к быстрому движению и мельканиям высокой частоты, малоконтрастным и имеющим низкую пространственную частоту стимулам, что составляет основу зрительного восприятия при определении минимально различимых границ и повышенной остроте зрения [Lee B.B. et al., 1993, 1995; Kremers J. et al., 1992; Valberg A. et al., 1992].

Парвоклеточное представительство зрительного анализатора составляет около 75-89% нейронных путей, магноклеточное -10-25% [Lee В.В., 1997].

Свойства рецептивных полей М- и Р- нейронов латерального коленчатого тела близки к свойствам РП их ганглиозных клеток [Derrington A.M., Lennie P., 1984; Wiesel T.N., Hubel D.H., 1966]. Аксонные окончания с иной морфологией, также обнаруженные в ЛКТ, принадлежат другим классам ганглиозных клеток сетчатки (в частности, S-колбочковой системы) и создают синапсы в гетерогенной группе слоев с общим названием «кониоцеллюлярные» или К- слои [Casagrande V.A., 1994; Hendry S.H., Casagrande V.A., 1996].

На кортикальном уровне имеются свои особенности в организации магно- и парво- путей. В первичной зрительной коре (VI) к зонам, получающим проекции от ЛКТ, относятся, прежде всего слои 4А, 4С и элементы в слое 3, имеются также дополнительные входы из ЛКТ в слои 1 и 6. М- и Р- аксонные окончания из ЛКТ обладают различной морфологией и образуют синапсы в разных слоях VI, что указывает на разделение М- и Р-путей на уровне их входа в первичную зрительную кору [Lund J.S., 1988].

Основную функциональную нагрузку у человека несет колбочковая система, обеспечивающая остроту зрения и цветоощущение. Максимальная плотность колбочек достигает 147 000 - 300 000 на 1 мм² в фовеальной области, радиус которой составляет в среднем 1,5 мм (5 угловых градусов), а ее центральная зона фовеола с радиусом 0,35 мм (0,6) состоит исключительно из колбочек [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999]. Макулярная область составляет в среднем 5,5 мм (9,2). Вдоль ora serrata плотность периферических колбочек, составляющая в среднем 4 000 на 1 мм², возрастает внутри маленького ободка в 1 до 20 000 на 1 мм . Слепое пятно - проекция места выхода из сетчатки зрительного нерва - свободно от фоторецепторов [Трон Е.Ж.., 1968; Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999]. Начиная от зоны 7 от центра, палочки начинают численно преобладать над колбочками, а максимальное количество палочек на единицу площади наблюдается в зоне 18⁹ [Osterberg G.A., 1935; Mariani А.Р. et al., 1984].

В фовеальной сетчатке человека и приматов колбочки имеют наибольшие различительные способности и наименьшую конвергенцию в зрительной системе. Карликовые колбочковые пути в макуле состоят из карликовых биполяров и карликовых ганглиозных клеток, которые посылают аксоны к клеткам парвоцеллюлярного слоя в латеральном коленчатом теле. На периферии распределение биполярных и ганглиозных клеток значительно изменяется, так как множество палочек и некоторые колбочки конвергируют к меньшему числу биполяров и еще к меньшему числу больших ганглиозных клеток, от которых аксоны несут информацию в зрительную кору; соотношение фоторецепторов и ганглиозных клеток составляет на периферии сетчатки 1000:1.

Известно, что колбочковый путь состоит из двух параллельных каналов, идущих от колбочек к биполярным и ганглиозным клеткам двух типов: клетки, которые деполяризуются на включение света (on-центр клетки) и клетки, которые гиперполяризуются на его выключение (off-центр клетки). Колбочки фовеальной области, каждая из которых связана с двумя биполярами с on- и off-центром и двумя ганглиозными клетками с on- и off-центром, образуют соответствующие световые (on-) и темновые (off-) каналы. Один канал проводит сигнал, возникающий на стимул ярче фона (on-center channel), другой - на стимул, более темный, чем фон (off-center channel). Эти каналы обеспечивают восприятие последовательного и одновременного контраста зрительных образов [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999; Шамшинова A.M. и др., 1999; KolbH, 1995].

Информация об уровне светлоты и темноты в изображении совмещается в явлении одновременного контраста, что значительно улучшает разрешение изображения. Одновременный контраст достигается феноменом латерального торможения, которое организовано по принципу «центр-окружение» [Хьюбел Д., 1990; Kuffler S.W., 1953; Kolb Н., 1995] и обеспечивается горизонтальными клетками. Известно, что рецептивные поля нейронов имеют центральную и периферическую зоны, центр РП формируется непосредственной связью колбочек с колбочковым биполяром, который напрямую связан с ганглиозными клетками, а горизонтальные клетки формируют оппонентную центру периферию: on-периферию для канала с off-центром и off-периферию для канала с on-центром. Между центром и периферией существуют взаимотормозные отношения так, что освещение обеих зон одновременно приводит к уменьшению как центральной, так и периферической реакций. Оппонентная центру периферия ганглиозной клетки организована по механизму обратной связи от горизонтальных клеток к фоторецепторам. РП нейронов увеличиваются с эксцентриситетом и имеют систему латерального и возвратного торможения, действующего через вставочные тормозные нейроны. Латеральное торможение в рецептивном поле определяет его пространственные характеристики, а собственное возвратное торможение - временные свойства сигналов, передаваемых по системе [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999].

В наружном плексиформном слое свой вклад в механизм латерального торможения вносят горизонтальные клетки, которые создают периферию центра рецептивного поля прежде всего самих фоторецепторов как участники синаптической триады на их педикулах, и затем - вокруг биполяров.

Фоторецепторы позвоночных находятся в деполяризованном состоянии в темноте и ионы калия поступают из фоторецепторов через мембрану внутреннего сегмента и тела в субретинальное пространство. Свет, подавляя натриевый ток наружных сегментов, вызывает гиперполяризацию фоторецепторов и выход ионов калия из них снижается. Эти изменения тонические, длящиеся в течение всего периода света или темноты [Вызов А.Л., 1993]. Фоторецепторы, деполяризуясь, выделяют в темноте нейротрансмиттер глутамат, который обусловливает деполяризацию on-биполярных клеток на свету. Off-биполярные клетки, деполяризующиеся в темноте, оп-биполярные клетки, деполяризующиеся при раздражении светом, выделяют глутамат к рецепторам off- и on-ганглиозных клеток соответственно, вызывая зрительные потенциалы действия [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999].

Ганглиозные клетки сетчатки являются началом афферентных зрительных путей. По аксонам ганглиозных клеток - волокнам зрительного нерва - импульсные сигналы передаются в головной мозг. Количество аксонов в зрительном нерве составляет до 1 200 000 [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999].

Существенное отличие колбочковых от палочковых путей в сетчатке состоит в том, что колбочковый биполяр формирует прямые синапсы с дендритами ганглиозных клеток и не нуждается в амакриновых клетках как промежуточных элементах для передачи сигналов. Однако предполагается, что амакриновые клетки играют важную роль в формировании окружения ганглиозных клеток в сетчатке приматов по сравнению с другими позвоночными, в частности, обсуждается роль малопольных амакриновых клеток. Колбочковые пути - более прямые и менее конвергентные, чем палочковые. Меньшее количество колбочек конвергирует на колбочковый биполяр, чем палочек - на палочковый, и затем только очень небольшое количество колбочковых биполяров конвергирует на одну ганглиозную клетку. Карликовые ганглиозные клетки найдены по всей площади сетчатки в центре, на средней периферии сетчатки; к периферии их дендритное дерево становится шире.

Популяция палочек доминирует в сетчатке, за исключением центральной области в 2 и вдоль ora serrata. Пик плотности палочковых фоторецепторов выявляется в окружности, отстоящей от центра фовеа на 10-20 (макс. 170 000 на 1 мм²); в 2 мм от центральной ямки палочки уже присутствуют в большем количестве, чем колбочки и продолжают доминировать до дальней периферии сетчатки. Они формируют гексагональную упаковку вокруг колбочек, отделяя их одну от другой; средняя плотность палочек - 80 000 - 100 000 на 1 мм². Палочки осуществляют функцию световой чувствительности и функционируют при отсутствии мощного светового источника, отвечая за зрение в темноте.

Обнаружен один морфологический тип биполяров, образующий соединения с палочковыми фоторецепторами. Палочковый биполяр собирает входные сигналы от 15-30 палочек в наружном плексиформном слое (НПС). Дендриты биполяра формируют инвагинирующие полосчатые синапсы с палочковыми терминалями [Kolb Н., 1970] и посылают аксоны во внутренний плексиформный слой (ВПС), которые заканчиваются у тел ганглиозных клеток, с которыми палочки связаны через интернейроны - амакриновые клетки. Это позволяет реализовать в сетчатке дивергенцию палочкового сигнала и конвергенцию (сбор) сигналов от многих палочек и палочковых биполяров. Конвергенция палочковых путей способствует возрастанию световой чувствительности сетчатки. Путь передачи зрительной информации начинается от многих палочек, конвергирующих информацию к палочковым биполярам в наружном плексиформном слое, где также происходит дивергенция (расхождение сигнала) в несколько различных типов амакриновых клеток. Наиболее важными клетками являются All, которая создает щелевые контакты с соседним колбочковым биполяром или другими All и А17 (реципрокные амакриновые клетки), характеризующиеся наличием обратного синапса на терминале аксона палочкового биполяра. Амакриновые клетки расширяют и распространяют палочковую информацию, прежде чем конвергировать ее на ганглиозные клетки. Кроме того, выделяют амакриновые клетки А18, которые влияют на палочковые пути, модулируя уровень световой чувствительности сетчатки.

Таким образом, дивергенция и конвергенция позволяют накапливать и усиливать палочковый сигнал при очень низких уровнях интенсивностей, позволяя зрительной системе воспринимать одиночный квант света [Hecht S. et al., 1942].

Цветовые пути, опосредованные колбочковой системой, берут начало от фоторецепторов трех спектральных типов. В сетчатке приматов различают три типа колбочковых фоторецепторов в зависимости от содержащихся в их наружных сегментах зрительных пигментов с различной спектральной чувствительностью: длинноволновые (красно-чувствительные или L-колбочки), средневолновые (зелено-чувствительные или М-колбочки) и коротковолновые (сине-чувствительные или S-колбочки). L-, М- и S-колбочки имеют максимальную чувствительность к световому излучению с длиной волны 560, 550 и 440 нм соответственно. В основе различий в спектральной чувствительности фоторецепторов лежат различия в аминокислотных остатках [Nathans М. et al., 1989]. При нормальном цветовом зрении соотношения L- и М-колбочек в сетчатке различны, в связи с чем отличается восприятие высоких хроматических пространственных частот в макулярной области по сравнению с другими отделами сетчатки [Roorda A., Williams D.R., 1999].

Ганглиозные клетки подразделяются на красные - зелёные и синие с оп-и off- центрами. Если ганглиозные клетки с красным оп-центром и зелёным off-окружением и с красным off-центром и зелёным оп-окружением относятся к карликовому колбочковому пути, то клетки с синим оп-центром и желтым off- окружением имеют большие рецептивные поля и не относятся к системе карликовых каналов. Оппонентное цветовое окружение (периферия) рецептивных полей карликовых ганглиозных клеток обеспечивает цветовую и пространственную оппонентность. В создании этого антагонистического окружения принимают участие интернейроны наружного и внутреннего плексиформного слоев сетчатки. Полагают, что свой вклад в организацию окружения ответа биполяров вносят горизонтальные клетки, имеющие цветовую оппонентность (красно-зеленые и сине-желтые) [Kamermans М., Spekreijse Н., 1995; Kolb Н, Lipetz L.E, 1991; Stell W.K., Lightfoot D.O., 1975].

Парвоцеллюлярные клетки имеют хроматические оппонентные входы от L - и М- колбочек в центре и окружении своих РП и возбуждаются излучениями одних длин волн и тормозятся другими. Таким образом, существует 4 их подкласса, два вида Р- on и два вида Р- off клеток: красный-оп / зеленый-off, зеленый-on / красный-off, красный-off/ зеленый-оп, зеленый-off / красный-оп. Карликовые ганглиозные клетки отвечают на свет с оппонентной хроматической организацией [Gouras Р., 1968, 1991] и при электрофизиологической регистрации имеют наименьшие из всех ганглиозных клеток рецептивные поля, организованные как М-колбочковый on- центр/ L-колбочковая off- периферия и наоборот. Следовательно, рецептивные поля фовеальных карликовых ганглиозных клеток разделяются на два основных типа: с on- и off-центром, каждый из которых наиболее сильно стимулируется длинно- или средневолновым излучением.

Сине-чувствительные (S-) колбочки составляют регулярную и независимую субмозаику через всю периферию сетчатки с распределением в сетчатке, не укладывающимся в регулярную гексагональную мозаику, типичную для колбочек двух других типов. В центральной ямке S-колбочки составляют лишь 3-5% от количества всех зрительных клеток и имеют наименьшую плотность, причем в центре фовеолы находится так называемое S-слепое пятно, где синие фоторецепторы отсутствуют. Они достигают максимальной плотности на скате фовеа (в 1 от ямки), где составляют уже 12-15% от всех колбочек, локализованных в этой зоне. В остальной сетчатке их концентрация практически постоянна и составляет около 7-8% общей колбочковой популяции [Kolb Н., Lipetz L.E., 1991]. Коротковолновая система обладает наименьшим пространственным и временным разрешением [Humanski R.A., Wilson H.R., 1992; Stockman A. et al., 1991], являясь единственным чисто цветовым каналом [Gouras Р., 1992; Rodieck R.W., 1991]. Пути для передачи зрительной информации от коротковолновых колбочек к ганглиозным клеткам отличаются от карликовых путей красно- и зелено-чувствительных колбочек. S-колбочки контактируют только с одним специфическим видом биполярных клеток - S-колбочковыми биполярами с оп-центром, которые соединяются соответственно с S-колбочковыми ганглиозными клетками [Mariani А.Р. et al., 1984]. Цветооппонентное тормозное окружение рецептивных полей on-центр ганглиозных клеток формирует смешанные посылки от L- и М-колбочек по off-каналам карликовой колбочковой системы: информация о красном и зеленом создает желтую off-периферию. То есть, для этого типа ганглиозных клеток характерен простой синаптический механизм для сине-желтой оппонектности через конвертирующий вход от соединяющих S-колбочки оп-биполярных клеток и соединяющих L и М- колбочки off-биполярных клеток [Dacey D.M., Lee В.В., 1994; Gouras P., 1992].

Таким образом, формирование сине-желтого пути начинается в бистратофицированом типе ганглиозных клеток и ассоциативных интернейронах, комбинирующих возбуждение от S-колбочек и торможение от L- и М-колбочек. В свою очередь S-колбочковые ганглиозные клетки передают синий-on/ желтый-off спектрально оппонентный сигнал в ЛКТ. Коротковолновые S-колбочки имеют два типа входов (возбуждения или торможения), проявляющихся оппонентно при некоторых комбинациях М- и L- колбочек. При изучении вклада S-колбочек в on- и off-каналы показано, что off-сигналы, происходящие от S-колбочек, поддерживаются пострецепторным красным механизмом [Shinomori К. et al., 1999]. Отмечено сходство S-колбочек с палочками: в них обнаружен S-антиген и отсутствует карбоангидраза, в отличие от других М- и L- колбочек сетчатки [Nork Т.М. и др., 1990, 1993]. Показано, что с них на уровне сетчатки начинается магноцелюллярный путь [Siminoff R., 1991]. Полученные результаты согласуются с гипотезой, предполагающей, что S-колбочки дают вклад в красно-зеленый механизм цветового зрения с тем же знаком, что и L-колбочки; сине-желтый механизм вычитает S-колбочковый сигнал из яркостного контраста [Kalloniatis М, Harwerth R., 1990].

Комбинация колбочковых сигналов от разных типов колбочек позволяет выделить три типа нейронных путей, несущих информацию о цвете: яркостный; от L- и М-колбочек, по которому проходят сигналы о различиях между ответами от L- и М-колбочек и сине-желтый (BY), различающий ответы S-колбочек от суммарного ответа L- и М-колбочек. Сине-желтый путь комбинирует возбуждение от S- и торможение от L- и М-колбочек. Красно-зеленый путь (RG), являясь высокочувствительным, отвечает на одинаковые и противоположные сигналы L- и М-колбочкового контраста и опосредует суждение о красно-зеленых оттенках во многих условиях зрительного восприятия, в котором сигналы от L- и М-колбочек являются оппонентными. Он связан с карликовым путем, идущим в фовеа к ганглиозным клеткам [Зуева М.В., Цапенко И.В., 2002; Шамшинова A.M. и др., 2002; Dacey D.M., 2000]. Соотношение вкладов в оценку яркости цветовых стимулов L-колбочек к М-колбочкам варьирует от 1.7 до 4.1, при этом вклад S-колбочек незначителен. В то же время, вклад абсолютного S-колбочкового контраста в механизм красно- зеленого различения составляет от 1/4 до 1/3 от вклада S-колбочек в сине-желтый механизм цветоразличения [Шамшинова A.M. и др., 2002; Dacey D.M., LeeB.B., 1994; Gouras P., 1992].

Цветовое восприятие является результатом обработки информации колбочковых сигналов в сетчатке и в мозге. Использование функционального магнитно-резонансного изображения для анализа ответов на большое количество цветов в мозге человека показало, что наиболее сильный ответ выявляется на красно-зеленый и на сине-желтые стимулы в большой популяции нейронов в зрительных кортикальных полях VI и V2 [Шамшинова А.М. и др., 2002; Engel S. et al., 1997; Не S., MacLeod D.I., 1998; Nerger J.L. et al., 1998; Stromeyer C.F. et al., 1998].

Анатомо-физиологические особенности зрительного пути [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999].

Третий нейрон зрительного пути начинается с аксонов ганглиозных клеток сетчатки, которые по морфологическому строению сходны с аксонами нейронов коры головного мозга и не имеют шванновской оболочки. Аксоны ганглиозных нейроцитов сетчатки образуют зрительный нерв (n.opticus), длина зрительного нерва составляет 35-55 мм, толщина (вместе с оболочками) - 4 мм. Зрительный нерв, также как и головной мозг, покрыт 3 оболочками: твердой, паутинной и мягкой.

В зрительном нерве различают 4 части: внутриглазная (от диска до выхода из склеры); глазничная (от выхода из склеры до зрительного отверстия костного канала); внутриканальцевая (проходит в костном канале зрительного нерва); внутричерепная часть (от места входа зрительного нерва в полость черепа до хиазмы) [Соколова О.Н. и др., 2002]. В полости черепа пара зрительных нервов соединяется в области турецкого седла, образуя на основании мозга зрительный перекрест - хиазму, переходящую далее в зрительные тракты. В хиазме волокна зрительных нервов подвергаются селективному перекресту. Волокна от носовых половин сетчатки перекрещиваются в хиазме и поступают в контрлатеральный зрительный тракт, волокна от височных половин сетчатки не перекрещиваются и проходят в ипсилатеральный зрительный тракт. Благодаря неполному перекресту нервных волокон зрительная информация от каждого глаза поступает в оба полушария мозга. Такой ход нервных волокон в зрительном пути остается на всем его протяжении до коры затылочной доли мозга.

Вблизи от глазного яблока папилломакулярный пучок в зрительном нерве расположен с его височной стороны. По мере удаления нерва от глазного яблока папилломакулярный пучок занимает все более центральное положение. По периферии зрительного нерва расположены волокна, идущие от периферических отделов сетчатки. Папилломакулярный пучок перекрещивается в средней части хиазмы поблизости от ее верхней поверхности, в заднем ее отделе, под дном Ш-го желудочка мозга.

Дальнейший участок зрительного пути от хиазмы до латерального коленчатого тела называется зрительным трактом, в состав которого входят волокна от сетчаток обоих глаз. Большая часть волокон зрительного тракта поступает в ипсилатеральное латеральное (наружное) коленчатое тело. Часть аксонов ганглиозных клеток сетчатки поступает в тектальную (верхнее двухолмие среднего мозга) и претектальную (предкрышечные ядра) зоны; ретинопретектальные проекции имеют ретинотопическую организацию. Из серого слоя верхнего холмика импульсы поступают в ядро глазодвигательного нерва и добавочное ядро (ядро Якубовича), оттуда осуществляется иннервация глазодвигательных мышц, а также ресничной мышцы и мышцы, суживающей зрачок.

Третий нейрон зрительного пути осуществляет проведение зрительного возбуждения от сетчатки к латеральному коленчатому телу, которое находится на нижнебоковой поверхности таламуса. ЛКТ является основным подкорковым зрительным центром и состоит из двух ядер - вентрального и дорсального. Дорсальное ядро занимает большую часть ЛКТ, имеет сложную структуру и состоит из шести клеточных слоев - двух магноцеллюлярных и четырех парвоцеллюлярных. Основные входы ЛКТ образуют аксоны ганглиозных клеток сетчатки, однако существует ряд неретинальных афферентных путей ЛКТ. К ним относятся афференты от стриарной коры, верхнего холмика, претектальных ядер среднего мозга и некоторых ядер других отделов ствола мозга. В дорсальном ядре ЛКТ находятся нейроны, аксоны которых в составе зрительной лучистости (четвертый нейрон зрительного пути) достигают затылочной доли, где образуют синаптические окончания с нейронами зрительной коры.

По мнению Н.Ф.Подвигина (1992) подкорковый уровень зрительной системы состоит из нескольких параллельных ретинопроекционных путей передачи сигналов от сетчатки в мозг, каждый из которых обладает определенными функциональными свойствами, что позволяет относить их к так называемым первой, второй и третьей зрительным системам.

Среди структур среднего мозга, имеющих отношение к зрительной и глазодвигательной системам, принимающим аксоны ганглиозных клеток, выделяют претектальную область, ядра крыши среднего мозга, верхние холмики, передние бугры четверохолмия, относящиеся ко «второй зрительной системе».

К первичному комплексу зрительной коры в каждом полушарии относят затылочные цитоархитектонические поля 17 - 19, при этом поле 17 (VI) называют стриарной корой (первичная зрительная кора), 18 (V2) -парастриарной (вторичная зрительная кора), 19 - перистриарной корой (третичная зрительная кора). Корковый отдел зрительного пути располагается в области верхнего и нижнего краев шпорной борозды на медиальной поверхности затылочной доли (цитоархитектоническое поле 17). Поле 17 окружено со всех сторон 18 полем, а вокруг последнего расположено поле 19.

В каждом из трех главных зрительных полей существует полная ретинотопическая проекция поля зрения. В заднюю часть поля VI (полюс затылочной доли) проецируется центральная часть сетчатки, каудально -верхняя часть сетчатки, рострально - нижняя. Корковое представительство центральных 15 поля зрения занимает около 37% площади медиальной поверхности затылочной доли. В результате перекреста зрительных волокон в хиазме в каждую затылочную долю поступает информация только о контрлатеральных, по отношению к полушарию, половинах полей зрения обоих глаз.

Пирамидальные клетки от поля 17 проецируются на высшие зрительные области, поля 18 и 19 (по Бродману), которые окружают первичные зрительные центры. Афферентная информация в зрительную кору идет четырьмя параллельными путями: 1) ретиногеникулокорковая проекция, 2) ретинотекто(или претекто)-таламокорковая проекция, 3) ипсилатеральные корково-корковые проекции, 4) транскаллозальные межполушарные связи.

В ретиногеникулокорковом пути представлены три параллельных отдельных функциональных подсистемы, различающиеся по свойствам рецептивных полей, типам ответов на свет и скорости проведения сигналов: X-, Y- и W- каналы. Сложная структура латеральных коленчатых тел и более высоких отделов мозга предопределяет сложные нейрофизиологические механизмы пространственной контрастной чувствительности к различным пространственным частотам. Каждый нейрон центральных отделов зрительного анализатора реагирует на оптимальную для него пространственную частоту. Так, нейроны Х-типа, располагающиеся в зрительной коре и связанные, в основном, с макулярной областью сетчатки, относятся к каналам средней и высокой пространственной частоты; Y-нейроны имеют большие размеры и лучше реагируют на стимулы низкой пространственной частоты. В отличие от сетчатки и ЛКТ клетки зрительной коры имеют на свету не круглые, а вытянутые рецептивные поля разной ориентации, соответственно они лучше всего отвечают не на круглые световые пятна, а на вспыхивающие в РП или движущиеся через него световые полоски, края или решетки определенной ориентации; предполагается, что восприятие горизонтально ориентированных решеток обеспечивают клетки горизонтальной ориентации, а вертикальных решеток - вертикальной.

В первичной зрительной коре в обработке информации участвуют параллельные каналы и системы клеток, которые образованы афферентами из ЛКТ, что определяет последовательность передачи и обработки информации. При этом происходит параллельный отбор признаков: пространственная локализация объекта, формы, скорости движения, цвета. Многие нейроны участвуют в кодировании не одного, а ряда признаков, а многие признаки и их параметры кодируются не одним нейроном, а некоторым их набором.

Центробежные волокна сетчатки идут от нейронов разных отделов мозга: ретикулярной формации, среднего мозга, гипоталамуса, верхнего двухолмия, зрительной коры и оканчиваются в сетчатке, образуя аксосоматическую связь с телами амакриновых клеток; не исключается связь с горизонтальными клетками и биполярами.

Таким образом, по современным данным переработка зрительной информации на уровне коры мозга осуществляется не только в поле 17 по Бродману, но также в 18 и 19, где обнаружены зоны с полным представительством поля зрения. Кроме того, нейроны, реагирующие на зрительную стимуляцию, обнаружены вдоль латеральной супрасильвиевой борозды, в височной, лобной и теменной коре. Не менее важную роль в обработке информации играют экстрастриарные зрительные зоны. Локальное диффузное освещение вызывает ответ нейронов стриарной области; реверсивный высококонтрастный паттерн высокой пространственной частоты является адекватным стимулом для парвоцеллюлярной системы (1 тип), нейронов затылочной и височной коры; низкоконтрастный реверсивный паттерн низкой пространственной частоты - для магноцеллюляной системы, нейронов затылочной и теменной коры; равнояркие цветовые (красно-зеленые, сине-желтые) onset- и реверсивные паттерны - для парвоцеллюлярной системы (тип 11), зрительных зон затылочной доли и поля V4; на стереоскопические образы избирательно отвечают нейроны мозолистого тела, зрительных зон затылочной доли и экстрастриарных зрительных центров (средняя височная извилина), на движущиеся стимулы - нейроны затылочной, теменной и средневисочной коры [Кривошеее А.А., 2001; Хьюбел Д., 1990].

В заключении части обзора, касающейся нейрофизиологии сетчатки и зрительного нерва, необходимо отметить, что в основе нарушения различных зрительных функций лежит патология структуры и функции отдельных элементов. Задачей функциональных методов исследования органа зрения является не только выявление патологии, но и объяснение причин нарушения данной функции и топографии этих нарушений.

1.2. Рассеянный склероз: этиология, патогенез, классификация, клиника, критерии диагностики по данным клинических, лабораторных и нейрорадиологических исследований, лечение.

Рассеянный склероз (PC) - хроническое, прогрессирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой и имеющее в типичных случаях ремиттирующее течение на ранних стадиях. Неясность ряда вопросов этиологии и патогенеза заболевания, трудности диагностики на ранних стадиях развития заболевания, своеобразие клинического течения значительно затрудняют его лечение, что наряду с большой социальной значимостью проблемы выводит изучение PC в круг актуальных задач современной неврологии. Распространенность рассеянного склероза растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, но и с истинным увеличением заболеваемости. Болезнь, как правило, поражает лиц молодого и среднего возраста.

Первый случай PC был описан Жаном Марком Шарко в 1856 году, а в 1886 году им же было обосновано выделение PC в отдельную нозологическую форму.

В последние годы в литературе описаны случаи развития PC у детей до 15 лет [Boiko A.N. et al., 2000; Morales D.S. et al., 2000; Roussat B. et al., 2001].

Несмотря на многолетние исследования, причина возникновения PC не известна. Наиболее распространена в настоящее время гипотеза мультифакториальной этиологии PC, когда некоторая комбинация внешних факторов воздействует на генетически предрасположенных ли, вызывая патологический процесс - хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и демиелинизацию [Гусев Е.И. и др., 1997]. Среди внешних факторов особое место занимают инфекционные агенты, которые могут как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на антигены миелина. Помимо инфекции предполагается участие и других внешних факторов, например, географических, токсических, социальных и диетических. По данным Hauser S.L. с соавт. (2000) определенное значение придается гаплотипу DR2 системы HLA у пациентов с характерными изменениями на МРТ.

Многообразие функций миелина в ЦНС (участие в передаче нервных импульсов и иммунологических реакциях, барьерная, опорная, трофическая) [Хаитов P.M. и др., 1995] обуславливает характерную клиническую картину PC в результате поражения белого вещества мозга с образованием множественных очагов демиелинизации разной степени давности (острые, хронические). Бляшки чаще всего располагаются в перивентрикулярном пространстве больших полушарий мозга, стволе мозга, мозжечке, реже в хиазме и зрительных нервах. В редких случаях наблюдается симметричное расположение очагов и вторичное вовлечение серого вещества [Гусев Е.И. и др., 1997; Марков Д.А., Леонович А.Л., 1976]. Очаги демиелинизации расположены недалеко от мелких сосудов, чаще венул, отражая характерное зо для этого заболевания нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Изменения на мембране эндотелиальных клеток (повышенная экспрессия активационных маркеров, таких как HLA-DR молекулы и молекулы адгезии ІСАМ-1 и VCAM-1, являющаяся ключевым моментом для образования бляшки и находящаяся под контролем цитокинов) отражают воспалительный процесс по типу васкулита, приводящий к разрушению миелина, и сопровождаются микротромбозами. Данные, полученные при изучении экспресии цитокинов в очагах демиелинизации, подтвердили решающее значение дисбаланса про- и антивоспалительных медиаторов при возникновении, развитии и стабилизации иммунопатологического процесса при PC [Зайцева О.В., 2001]. В области образовавшихся бляшек увеличивается количество сосудов, которые питают бляшку, а в нервной ткани вокруг развивается гипоксия, обусловленная декапилляризацией, т.е. имеет место симптом "обкрадывания" [Колотова А.И., Зуева О.Д., 2002]. Сосудистый воспалительный процесс может выявляться не только в сосудах мозга, но и в сосудах сетчатки, где нет миелина и, соответственно, демиелинизации, т.е. процесс носит системный характер [Гусев Е.И. и др., 1997]. Разрушение миелина происходит и под влиянием оксида азота и свободных радикалов, которые активно продуцируются в ткани при любом аутоиммунном процессе [Гусев Е.И. и др., 1997; Kolb Н., Kolb-Bachofen V., 1992], в том числе и аутоиммунных реакциях на антигены миелина. В патогенезе PC определенная роль отводится гиперпролактинемии, наиболее часто выявляемой у пациентов с поражением зрительного анализатора [Yamasaki К. и др., 2000].

В последнее время все больше внимания в патоморфологии PC уделяется состоянию аксонов. На ранних стадиях развития патологического процесса склеротические бляшки поражают только миелиновую оболочку, а осевые цилиндры интактны, не теряют полностью проводимости и способны при восстановлении миелина восстановить свою функцию. Сохранностью осевых цилиндров объясняется хорошая острота зрения, а также характерное для начальных стадий PC ремиттирующее течение. В дальнейшем процесс может переходить на осевые цилиндры, которые не способны к регенерации, и тогда развиваются стойкие поражения ЦНС [Марков Д.А., Леонович А.Л., 1976; Колотова А.И., Зуева О.Д., 2002].

Воспаление и демиелинизация частично обратимы, кроме того, не вызывает сомнения наличие при PC ремиелинизации одновременно с демиелинизацией [Гусев Е.И. и др., 1997; Brusa A. et al., 2001].

Наиболее распространенной классификацией PC в нашей стране является классификация Е.В.Шмидта, предложенная в 1980 году: выделяют цереброспинальную, церебральную и спинальную формы заболевания [Шмидт Е.В.идр., 1980].

Характерными симптомами заболевания являются двигательные расстройства - спастические парезы и параличи (особенно нижних конечностей); повышение сухожильных и угнетение брюшных рефлексов; часты расстройства координации - атаксия, дрожание, изменения походки; поражение черепных нервов (наиболее часто 3, 5, 6 и 7 пар нервов); нарушения чувствительности и функции тазовых органов; нейропсихологические симптомы (снижение интеллекта, нарушения поведения); зрительные расстройства [Гусев Е.И. и др., 1997; Завалишин И.А. и др., 1992; Карлова И.З., 1997; Granadier R.J., 2000].

При PC часто выявляются глазодвигательные нарушения, сопровождающиеся жалобами на двоение, синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в системе заднего продольного пучка, дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по вертикали или горизонтали (косоглазие), недоведение глазных яблок кнутри и кнаружи, вертикальный и горизонтальный нистагм, асимметричный нистагм с ротаторным компонентом, «саккадирующие» движения глазных яблок, односторонний нистагм [Завалишин И.А. и др., 1992; Карлова И.З., 1997; Barton J.J. et al., 1999]. По данным литературы оптический неврит (ОН) более чем в половине случаев является первым симптомом PC [Карлова И.З., 1997; Potemkowski А., 2000; Soderstrom М., 2001; Sorensen T.L. et al., 1999]; через 5-7 лет после ОН в 45-75% случаев возникает PC [Завалишин И.А. и др., 1989; Хаитов P.M. и др., 1995; Abe Н. et al., 1993; Deya Е. et al., 1998; Druschky A. et al., 1999; Ghezzi A. et al., 2000].

Диагноз PC основывается на клинических характеристиках проявления патологического процесса в ЦНС. Различные нейрофизиологические, томографические и иммунологические методы позволяют только подтвердить клинический диагноз PC. Для клинического обоснования диагноза PC необходимо выявить признаки волнообразного хронического течения процесса с вовлечением нескольких проводящих систем ЦНС - диссеминацию «в месте и времени», что является основным клиническим критерием PC. Так как не во всех случаях клинические проявления заболевания соответствуют этому требованию, было предложено несколько наборов диагностических критериев, имеющих градацию по категориям в зависимости от вероятности подтверждения диагноза PC. Все критерии используют градации «достоверный PC» для случаев с характерной «диссеминацией в месте и времени», а также «вероятный» и, иногда, «возможный» диагноз PC, когда полного выполнения основного клинического критерия нет. В настоящее время используются два основных вида критериев - чисто клинические и с использованием данных параклинических методов (нейрофизиологических, томографии, исследования ликвора).

Для повседневной клинической работы наиболее широкое применение нашли критерии Позера (1983 г.), которые имеют только две категории -«достоверный» и «вероятный» PC. В них включены данные лабораторных методов, таких как исследование ликвора, вызванных потенциалов мозга и методы томографии (МРТ). «Клинически достоверный» PC диагностируют при наличии двух обострений и клинических данных о двух раздельных очагах (признаки поражения проводящих систем ЦНС, отмеченные при неврологическом осмотре) или при двух обострениях, клиническом выявлении одного очага и параклиническом выявлении другого очага.

Хотя при PC регистрируются патологические изменения данных практически всех методов лабораторного обследования больных, патогномоничных лабораторных или инструментальных признаков PC пока не выявлено. Исследования, включенные в критерии Позера (иммунологические исследования ликвора, регистрация вызванных потенциалов мозга и магнитно-резонансная томография), наиболее часто используются для постановки диагноза достоверного PC и объективизации динамики состояния больных, а также при проведении клинических испытаний новых методов лечения PC. Исследования иммунологических показателей крови и ликвора могут быть использованы для определения стадии активности патологического процесса [Гусев Е.И. и др., 1997].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - один из наиболее перспективных современных методов топической диагностики, обладающий высокой разрешающей способностью и позволяющий получить изображение в любой плоскости. Метод основан на принципе ядерного резонанса протонов. Высокая информативность и чувствительность МРТ для выявления очагов демиелинизации при PC показана в многочисленных исследованиях, однако все авторы подчеркивают, что отмечаемые многоочаговые изменения не являются специфичными для PC и могут наблюдаться при различных заболеваниях нервной системы. Очаги воспаления и демиелинизации при PC могут быть различных размеров и формы, чаще овальной или эллипсоидной, иногда сливаются, возможно образование больших очагов, покрывающих практически всю перивентрикулярную область. Наиболее тесно с клиническими и нейрофизиологическими изменениями связаны очаги в стволе мозга и мозжечке [Гусев Е.И. и др., 1997]. Кроме того, МРТ показывает степень патологии зрительного нерва, что обеспечивает дополнительную информацию к клиническим и электрофизиологическим методам обследования [Gass A., Moseley I.F., 2000; Purvin V., 1998; Simon J.H., McDonald W.I., 2000]. У 50% больных обнаружено усиление сигнала от клинически интактного глаза и расширение субарахноидального пространства, обусловленного отеком дистального отрезка зрительного нерва. Более чем у 70% больных с ОН обнаруживаются ретрохиазмальные поражения в области наружного коленчатого тела, зрительной радиации и зрительных корковых центров [Гусева М.Р., 2000].

Дифференциальная диагностика PC Рекомендуемая тактика при проведении дифференциального диагноза PC заключается в том, что PC должен предполагаться в последнюю очередь, когда исключены все другие причины выявляемых патологических изменений.

Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится с сосудистыми, воспалительными и другими заболеваниями ЦНС, такими как васкулиты, мигрень, острые рассеянные энцефаломиелита различного генеза, СПИД, саркоидоз, туберкулез, системные аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, синдромы Шегрена и Бехчета), дефицит витамина В12, опухоли мозга, лимфомы, лимфогранулематоз, посттравматическая энцефалопатия. Тщательный анализ анамнеза, клиники и данных лабораторных исследований, динамическое наблюдение, выявление полного соответствия критериям диагноза PC позволяют поставить точный диагноз. В клинически сложных случаях используются данные лабораторных методов, подтверждающие диссеминацию в месте и времени и аутоиммунно-воспалительный характер хронического заболевания [Гусев Е.И. и др., 1997; HauwJ.J. etal., 1999].

Современные методы лечения рассеянного склероза. Весь комплекс лечебных воздействий при PC можно разделить на 2 основные группы -средства патогенетической терапии и симптоматическая терапия. Патогенетическая терапия направлена на предупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы и токсическими веществами. Большинство препаратов этой группы влияет на иммунорегуляцию, состояние гематоэнцефалического барьера, восстановление разрушенного миелина.

При обострении заболевания, в том числе и при оптическом неврите, препаратами выбора являются кортикостероиды (метилпреднизолон, солюмедрол, дексаметазон, преднизолон), препараты адренокортикотропного гормона (синактен-депо), которые уменьшают продолжительность обострения, улучшают прогноз и течение заболевания, а также развитие дальнейшего процесса [Brusaferri F., Candelise L., 2000; Panagarilya A. et al., 1999; Sellebjerg F. et al., 2000]. При неуклонном прогрессировании заболевания назначается иммуносупрессивная терапия. Симптоматическая терапия направлена на поддержание и коррекцию функций поврежденной системы, компенсацию имеющихся нарушений: препараты, ускоряющие проведение нервного импульса по демиелинизированному волокну; препараты, снижающие патологический мышечный тонус; физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение общего состояния, функции тазовых органов; метаболическая терапия [Гусев Е.И. и др., 1997].

В настоящее время в лечении PC применяются интерфероны (бетаферон, ребиф), введение которых полезно после первого случая обострения заболевания и позволяет снизить вероятность повреждения белого вещества мозга, что подтверждается данными MPT [Beck-Roy W. et al., 2002; Jacobs L.D. et al., 2000].

1.3. Особенности поражения зрительного анализатора при рассеянном склерозе. Психофизические и электрофизиологические методы исследования зрительного анализатора, используемые в клинике глазных болезней.

При PC в качестве раннего симптома чаще всего развивается односторонний острый оптический неврит с поражением папилломакулярного пучка [Колотова А.И., Зуева О.Д., 2002].

Классическая картина ОН характеризуется острым снижением остроты зрения в течение нескольких часов, иногда в течение 1-2 дней или недели [Карлова И.З., 1997; Соколова Л.И., 1982; Татаринова М.Ю., 1993]. Среди жалоб больных беспокоят повышенная чувствительность к яркому свету, потеря четкости изображения, нарушение контрастной чувствительности, мелькание перед глазами [Колотова А.И., Зуева О.Д., 2002; Соколова Л.И., 1982; Трон Е.Ж., 1968; Abbot N., 1997; Granadier R.J., 2000], боль, усиливающаяся при движении глаз или при надавливании на глазное яблоко, особенно при взгляде вверх. Авторы связывают болевые ощущения с раздражением оболочек зрительного нерва при тракции верхней и внутренней прямой мышц [Татаринова М.Ю., 1993; Nagashima A. et al., 1991]. Часто неврит сопровождается головной болью, локализованной в лобно-теменной или лобно-затылочной областях [Новохатский А.С., 1998; Трон Е.Ж., 1968; Hess R., Plant G., 1986]. Изменения зрения, как правило, сопровождаются появлением центральной, реже парацентральной скотом в поле зрения, сужением полей зрения [Колотова А.И., Зуева О.Д., 2002; Парканская В.И., 1988; Bradlay W., Whitty С, 1968]. Характерным клиническим симптомом ОН является нарушение зрачковых реакций, проявляющееся их вялостью или парадоксальной реакцией - расширением зрачка на свет при длительном освещении [Гусева М.Р., 2000; Карлова И.З., 1997; Марков Д.А., Леонович А.Л., 1976; Maintand С, Miller N., 1984; Berninger Т., Heider W., 1990]. Офтальмоскопически может выявляться гиперемия и отек диска зрительного нерва, стущеванность его границ, экссудат в области физиологической экскавации диска, перивазаты в виде муфт по ходу вен, изменения макулярной области разной степени выраженности (отсутствие рефлекса, крапчатость, отек, неравномерная пигментация, серозная отслойка пигментного эпителия).

По мнению А.М.Водовозова (1974) и Н.В.Черниговской (1975) эти изменения указывают на повышение проницаемости хороидеи. По краю диска зрительного нерва выявляются щелевидные дефекты сетчатки, указывающие на наличие атрофии слоя нервных волокон, причем эти изменения выявляются у 70% больных PC без зрительных нарушений в анамнезе [Карлова И.З., 1997; Dutton J. et al., 1982]. По данным Engell Т. с соавт. (1999) у пациентов с ОН в ряде случаев выявляются перифлебит сетчатки и венозные муфты, появление которых предшествует развитию ОН. При ОН характерна диссоциация между выраженностью изменений на глазном дне и степенью снижения остроты зрения. Уже в острой стадии ОН могут появляться признаки частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН): побледнение височных половин диска с преимущественным поражением папилломакулярного пучка и сужение артерий [Гусева М.Р., 2000; Карлова И.З., 1997]. Снижение зрения при ОН вызвано развитием блока проводимости в результате нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера без демиелинизации и аксональной дегенерации или острой демиелинизацией, развивающейся в зрительном нерве [Granadier R.J., 2000]. Задержка проведения нервного возбуждения от сетчатки до центральных отделов зрительной системы, выявляемая при исследовании зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), может возникать до проявления клинических симптомов [Карлова И.З., 1997]. В дальнейшем, в результате возникшей ишемии, компрессии и воздействия токсических продуктов происходит разрушение аксонов, что приводит к возникновению ЧАЗН [Татаринова М.Ю., 1993; Ebergs G., Teasby Т., 1983]. Течение ОН при PC имеет ряд особенностей: ремиттирующее течение; развитие повторных или возвратных невритов; полное или частичное восстановление зрения; субклинические изменения глазного дна; наличие преходящего снижения остроты зрения, цветоощущения и изменения полей зрения под влиянием внешних факторов, например, повышения температуры тела (феномен Uhthoff) [Гусева М.Р., 2000; Карлова И.З., 1997; Колотова А.И.,

Зуева О.Д., 2002], снижение контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот [Карлова И.З. и др., 1996; Карлова И.З., 1997; Мосин И.М., 1994]. По данным М.Р.Гусевой (2000) пациенты могут отмечать разницу между глубиной восприятия и стереоскопическим зрением, что является патогномоничным признаком для PC. В последнее время в клинической практике для дифференциального диагноза и прогноза течения ОН используется метод ультразвукового В-сканирования [Нероев В.В. и др., 2001], который позволяет оценить состояние ретробульбарной части зрительного нерва.

Важная роль придается изучению иммунного статуса больных ОН при PC в активном периоде. Отличительной особенностью ОН является дефицит В-лимфоцитов; при частом рецидивировании оптического неврита развивается Т- и В-иммунодефицит [Карлова И.З., 1997; Tumani Н. et al., 1998]. В слезной жидкости больных с PC определяются высокие уровни иммуноглобулинов класса D, антитела к основному белку миелина, повышение концентрации цитокинов интерферона-у и интерлейкина-10 [Карлова И.Я., 1997; Зайцева О.В., 2001;Frederiksen J.L., Sindic C.J., 1998].

Для диагностики патологических состояний зрительного нерва при оптическом неврите в клинике обычно используются стандартные офтальмологические методы, включающие определение остроты зрения, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию, а также статическая и кинетическая периметрия, позволяющие оценить световую чувствительность глаза и границы полей зрения, электрофизиологические и психофизические методы исследования.

Визометрия.

Острота зрения является одним из основных критериев оценки способности к зрительному анализу форм, размеров, структуры и ориентации объектов в пространстве. Остротой зрения называют величину, обратную минимальному углу (выраженному в минутах), под которым два объекта видны раздельно [Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., 2002].

Острота зрения является простейшим тестом-показателем состояния зрительного анализатора. Однако, снижение остроты зрения не является специфическим показателем и может быть признаком нарушения функции на любом уровне зрительной системы. Острота зрения проверяется по таблицам Шнеллена, Головина-Сивцева, кольцам Ландольдта [Метод.указ., 1963].

Классическая картина ОН характеризуется острым снижением зрения в течение нескольких часов, иногда в течение 1-2 дней или недели [Гусева М.Р., 2000; Карлова И.З., 1997; Соколова О.Н., Парфенова Н.Д., 2000]. Снижение остроты зрения до сотых долей единицы отмечается у 60-70% пациентов с острым ОН [Карлова И.З., 1997; Ebergs G., Teasby Т., 1983; Nagashima A. et al., 1991]; у 10-15% больных острота зрения может снижаться незначительно, особенно при повторных ОН [Карлова И.З., 1997]. Для PC характерны колебания остроты зрения в течение короткого времени, иногда в течение одних суток: утром острота зрения выше, чем вечером. Пониженное зрение восстанавливается без лечения, но через некоторое время вновь понижается. Чаще отмечается одностороннее понижение зрения с последующим восстановлением [Соколова О.Н., Парфенова Н.Д., 2000].

По данным Д.А.Маркова (1976) и R.Hess (1986) прогноз в отношении восстановления зрения у больных ОН обычно благоприятный. При новой атаке PC может поражаться другой глаз, а пораженный в первой атаке глаз становится хорошо видящим. При неуклонно прогрессирующей форме PC зрение может быть стабильно понижено с обеих сторон [Соколова О.Н., Парфенова Н.Д., 2000].

Периметрия.

Метод предназначен для исследования порога световой чувствительности колбочковой и палочковой систем в мезопических условиях и полей зрения. Пространство, одномоментно воспринимаемое глазом при неподвижном взоре, называется полем зрения. Порог светочувствительности оценивают в децибелах (dB) - величинах, обратных минимальной воспринимаемой яркости (в ка7м₂ или в апостильбах) [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999; Волков В.В., 2002].

Различают кинетическую и статическую периметрию.

При кинетической периметрии тестируемый объект плавно или ступенчато смещают по поверхности периметра либо от периферии к центру, либо наоборот.

При статической периметрии тестирующий объект предъявляется в заданных точках поля зрения с переменной яркостью. Преимущества статической периметрии заключаются в стандартизации условий, хорошей воспроизводимости и, следовательно, высокой точности получаемых данных, наглядности документации, в т.ч. с автоматической статистической обработкой результатов [Волков В.В., 2002].

Существуют пороговые и скриннинговые стратегии.

При скриннинговой методике оценка результатов исследования может быть либо положительной (стимул виден), либо отрицательной (стимул не виден).

Пороговая методика предполагает многоступенчатую количественную оценку либо в децибелах (при статической периметрии), либо в градусах отстояния границ от центра (при кинетической периметрии) [Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999].

По данным Lycke J. с соавт. (2001) функциональные изменения, выявляемые с помощью компьютерной периметрии, отмечались у 20% пациентов с PC без предшествующего оптического неврита и у 30% пациентов с оптическим невритом в анамнезе.

При статической и кинетической периметрии у пациентов с ОН наиболее часто выявляются сужение полей зрения, центральные и парацентральные скотомы, расширение слепого пятна [Карлова И.З., 1997; Парканская В.И., 1985; Парканская В.И., Покровская З.Н., 1989; Frederiksen J., et al., 1991; Sanchez-Dalmau В. et al., 1991]. В 1988 г. В.И.Парканской был разработан комплекс тестов для исследования функционального состояния зрительного анализатора у больных с PC, включающий хронопериметрию, автоматическую статическую периметрию и регистрацию ЗВП. У 87% пациентов с PC, не имевших зрительных нарушений, была выявлена субклиническая патология ЗН и вовлечение контрлатерального глаза - у 60% больных с однократным и 80% больных с рецидивирующим изолированным ОН, проявляющиеся в удлинении латентности зрительного восприятия, расширении слепого пятна, появлении аркуатнои скотомы, снижении яркостной чувствительности [Парканская В.И., 1985, 1988; Парканская В.И., Покровская З.Н., 1989].

В 1996 г. в Московском НИИ глазных болезней им.Гельмгольца было предложено использование хронопериметрии и компьютерной цветовой видеохронопериметрии для диагностики демиелинизирующих заболеваний зрительного нерва. Автоматическая статическая периметрия - способ одновременного измерения границ поля зрения и времени сенсомоторной реакции в каждой исследуемой точке поля зрения. Тест-объект автоматически перемещается вдоль любого меридиана поля зрения от его центра к периферии до исчезновения из поля зрения, затем - в обратном направлении от периферии к центру до появления в поле зрения. Момент исчезновения и появления объекта отмечается обследуемым нажатием на кнопку электромагнитного отметчика. Для каждого глаза получается два поля зрения: измеренное при движении объекта от центра к периферии (границы поля зрения будут шире действительных) и от периферии к центру (границы поля зрения будут уже действительных). При PC было выявлено увеличение латентности восприятия, проявляющееся в изменении времени сенсомоторной реакции разной степени выраженности, что может быть критерием нарушения проводимости зрительно-нервных волокон при демиелинизации [Немцеев Г.И., Немцеев Г.И.идр., 1996].

По данным Fujimoto N. и Adachi-Usami Е. (1998) преимущество при обследовании пациентов с PC следует отдавать коротковолновой автоматической периметрии (предъявление синих стимулов на светло-желтом фоне), при которой 58% глаз имеют худшие результаты по сравнению со стандартной автоматической периметрией.

Визоконтрастометрия.

Визоконтрастометрия представляет собой методику исследования пространственной контрастной чувствительности. В основе разрешающей способности зрительной системы лежит пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ), которая является функцией, позволяющей различать объекты различной величины и контраста. ПКЧ характеризует способность зрительной системы воспринимать и анализировать распределение яркостей в поле зрения, которая, в свою очередь, обеспечивает такие свойства пространственного зрения как восприятие формы, размеров, положение и взаиморасположение объектов. Психофизические эксперименты показали, что зрительная система состоит из множества параллельных каналов-фильтров, каждый из которых чувствителен к определенным ПЧ. Функция дифференциации контраста начинается в рецептивных полях сетчатки, дальнейшая обработка сигнала осуществляется на уровне коленчатых тел и стриарных зрительных центров [Шамшинова A.M. и др., 1999].

Исследование контрастной чувствительности было предложено в 1967 г. F.Cambell и D.Green, которые использовали метод минимальной контрастности, необходимой для обнаружения изображений различных размеров [Марков Д.А., Леонович А.Л., 1976]. В клиническую практику метод исследования пространственной контрастной чувствительности был внедрен G.Arden и A.Gucukoglu [Abe Н. et al., 1993].

Исследование пространственной контрастной чувствительности в нашей стране было внедрено Ю.Е.Шелепиным (1985): обследование проводится путем предъявления синусоидальных изображений тестовых решеток различной пространственной частоты и сочетания цветов (черно-белые, красно-белые, зелено-белые и сине-белые) с переходом от максимального контраста к минимальному [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999; Шелепин Ю.Е.идр., 1985].

По мнению Г.Л.Барсегяна (1999) пространственная контрастная чувствительность является более тонкой функцией, изменения которой при различных патологических состояниях отмечаются до изменения остроты зрения. Снижение ПКЧ в диапазоне высоких, средних и низких пространственных частот происходит при поражении соответствующих им каналов контрастной чувствительности от сетчатки до центральных отделов зрительного анализатора [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999].

В острой стадии заболевания выраженные изменения ПКЧ, проявляющиеся в ее снижении во всем диапазоне ПЧ, обнаружены в 100% случаев [Карлова И.З., 1997; Карлова И.З. и др., 1996; Шамшинова A.M. и др., 1997; Frederiksen J. et al., 1991; Link J. et al., 1994; Nordman J. et al., 1987]. По мнению B.Falshini с соавторами эти изменения могут отражать ретинальную дисфункцию из-за изменений в латеральных взаимодействиях фоторецепторных и ганглиозных клеток [Falsini В. et al., 1999]. По данным И.З.Карловой (1997) снижение пространственной контрастной чувствительности, оцененной с помощью компьютерной программы «Зебра», в острой стадии ОН при PC выявлялось в 100% случаев на ахроматический паттерн во всем диапазоне пространственных частот; наиболее выраженное снижение на хроматический контраст отмечалось в области высоких ПЧ; на синий паттерн - во всем диапазоне ПЧ у 77,8% пациентов. На клинически интактном глазу в 83,3% случаев было выявлено изменение ПКЧ на высокие и средние, а у 44,4% пациентов - на низкие частоты, что указывает на возможное вовлечение в патологический процесс хиазмальной области с последующим нисходящим процессом на контрлатеральной стороне поражения. В ремиссии в 81,8% случаев происходит восстановление контрастной чувствительности на ахроматический паттерн на больном и клинически интактном глазу, однако у части больных сохраняются изменения на зеленый паттерн в области средних и высоких ПЧ. В литературе описаны нарушения контрастной чувствительности при ОН, оцененные путем предъявления решеток низкой ПЧ с разной хроматической чувствительностью [Porciatti V., Sartucci F., 1996]. Возможно появление «завалов» в кривой ПКЧ, что обусловлено избирательным поражением тех или иных частотных каналов [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999]. По данным Caruana Р.А. с соавт. (2000), исследовавших ПКЧ путем предъявления красных и зеленых синусоидальных горизонтальных решеток, изменения парвоцеллюлярной системы были более выражены по сравнению с магноцеллюлярной, особенно в области высоких ПЧ, и данные изменения согласовывались с областью повреждений, выявленных на МРТ в оптохиазмальной области [Caruana Р.А. et al., 2000].

После выздоровления, несмотря на восстановление остроты зрения, у 67-75% больных не происходит полного восстановления ПКЧ [Frederiksen J. et al., 1991; Hess R., Plant G., 1986; Link J. et al., 1994], что является причиной жалоб на туманность восприятия окружающего мира или изменение контрастности. Отмечено, что контрастная чувствительность улучшается в течение первых 9 месяцев после оптического неврита, но впоследствии, даже при восстановлении остроты зрения, имеет тенденцию к ухудшению [Brusa А. et al., 2001]. По мнению авторов восстановление ПКЧ связано с ремиелинизацией или изменениями в ионных каналах фоторецепторных клеток, которые наступают в течение 2 лет после неврита.

Исследование стереоскопического зрения.

Исследование стереоскопического зрения у больных с PC вызывает особый интерес, так как обработка бинокулярной информации у человека начинается только на уровне зрительной коры и при PC можно выявить изменения пространственно-частотных характеристик стереопсиса при локализации поражений в коре по сравнению с локализацией в других отделах зрительного анализатора [Белозеров А.Е., 2000; Романова Е.В., Белозеров А.Е., 2001; Романова Е.В. и др., 2001].

Для диагностики нарушений стереозрения используются таблицы Пульфриха, которые представляют собой линзовый стереоскоп с набором стереоскопических позитивов, предъявляемых через окуляры, служащие для разделения полей зрения. Недостатком теста является то, что тест-объект содержит весь набор пространственных частот, а, следовательно, диагностируются, как правило, грубые нарушения стереозрения [Белозелов А.Е. и др.., 1999]. Bieganowski L. с соавт. (1998) были обследованы пациенты с различными зрительными нарушениями (ретробульбарный и интрабульбарный ОН, предыдущая ишемическая нейропатия, закупорка ЦВС, травматическая атрофия зрительного нерва и с PC). Спонтанный случай стереофеномена Пульфриха был обнаружен у 92% пациентов с ОН при PC.

Способ диагностики нарушений стереозрения, разработанный ООО «Астроинформ-СПЕ», заключается в том, что с его помощью выявляются нарушения стереозрения, не диагностируемые традиционно используемыми тестами. Острота стереозрения, измеряемая обычными методами, отражает суммарный вклад в стереопсис всех пространственно-частотных каналов. Кривая зависимости порога стереозрения от пространственной частоты, обладая шириной, высотой и формой, содержит дополнительную диагностическую информацию о селективном поражении парво- и магноцеллюлярной подсистем зрения и уровне поражения по отношению к хиазме при сопоставлении полученных результатов с данными о нарушениях монокулярной пространственной контрастной чувствительности [Белозелов А.Е. и др., 1999; Белозеров А.Е., 2000,2002].

Методы исследования цветового зрения.

При демиелинизирующем поражении зрительного нерва аксоны могут страдать дифференцированно, следовательно, существует вероятность возникновения избирательного нарушения цветоощущения. Снижение зрения при ОН сопровождается изменением цветового зрения с потерей тона и цвета, преобладанием серого цвета, сужением полей зрения на зеленый и/или красный цвет [Гусева М.Р., 2000], нарушениями цветоощущения в красно-зеленой части спектра [Карлова И.З., 1997]. По данным И.З.Карловой (1997) в стадии ремиссии при восстановлении остроты зрения нарушения цветоощущения сохраняются у 15,7% больных.

В настоящее время существует более десятка тестов для диагностики дефектов цветового зрения, однако лишь единичные из них дают количественные характеристики нарушения цветоощущения. Методы исследования цветового зрения можно подразделить на две группы: пигментные, в виде специальных цветных таблиц или наборов, и спектральные (анамалоскоп Нагеля и др.) [Зольникова И.В., 2002]. Общим недостатком данных тестов является то, что они используются для выявления грубых нарушений цветоощущения врожденного характера; используют либо печать, в которой трудно подобрать определенные цвета и насыщенность, либо приборы, которые выявляют грубые врожденные нарушения порогов, а также выцветание таблиц, возможность запоминания фигур и тестов, дряхление страниц, перелистываемых многократно при контрольном тестировании, длительность исследования (например, в 100- оттеночном тесте Фарнсворта), интегральный показатель нарушения цветоощущения, не имеющий количественной оценки, отсутствие возможности дифференциации и уточнения характера нарушения цветоощущения и невозможность уловить цветослабость - тонкие нарушения цветоощущения.

Метод исследования топографии цветовой и контрастной чувствительности (on- и off-активности колбочковой системы сетчатки) -цветовая статическая кампиметрия - открывает новые возможности в определении порога цветовой и контрастной чувствительности с помощью времени сенсомоторной реакции для диагностики врожденных и приобретенных нарушений цветоощущения в центральной области сетчатки (40) в любой точке поля зрения при использовании всех трех свойств цвета: цветового тона, насыщенности и длины волны [Шамшинова A.M. и др., 1985-1997]. Метод исследования топографии контрастной и цветовой чувствительности в заданной точке центрального поля зрения основан на современных данных об анатомии и нейрофизиологии сетчатки [Kolb Н., 1995], наличии параллельных on- и off-каналов колбочковой системы, участвующих в обработке и передаче информации о контрасте, и позволяет дать функциональную характеристику световых (on) и темновых (off) каналов колбочковой системы сетчатки (on- и off-активности колбочковой системы) по времени сенсомоторной реакции (СМР). Использование цветовых стимулов, а также стимулов темнее и светлее фона позволяет выявить тонкие нарушения цветовой и контрастной чувствительности (on-off-активности колбочковой системы сетчатки), не определяемые стандартными, используемыми в офтальмологии, методами.

Цветовые сигналы разделены на красно-зеленые и желто-синие на уровне ганглиозных клеток, соответственно, аксоны ганглиозных клеток, формирующие зрительный нерв, также могут быть разделены по цветовому признаку [Егорова И.В. и др., 2001]. При использовании метода исследования топографии контрастной чувствительности в начальной диагностике глаукомы было обнаружено снижение функции темновых каналов колбочковой системы [Арефьева Ю.А., 1999; Арефьева Ю.А. и др., 1997]. В Московском НИИ глазных болезней им.Гельмгольца данный метод широко используется для диагностики различных заболеваний сетчатки и зрительного нерва -макулярной области сетчатки [Зольникова И.В., 2002], глаукомы [Егорова И.В. и др., 2001], периферических дистрофий и кист сетчатки [Саксонова Е.О. и др., 2002].

В 1994 году А.М.Шамшиновой с соавторами для диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва был предложен метод цветовой кампиметрии, основанный на исследовании световой и цветовой чувствительности по времени зрительно-моторной реакции и порогу яркостной чувствительности к стимулам различного спектрального состава в поле зрения 30-40 градусов, позволяющий уточнить локализацию, распространенность и степень выраженности патологического процесса [Шамшинова A.M. и др., 1994,1995].

Электрофизиологические методы исследования.

Электроретинография (ЭРГ) как метод исследования зрительных вызванных биопотенциалов сетчатки является чувствительным методом, отражающим патологическое состояние фоторецепторов, нейронов первого и второго порядка, а также биохимические и функциональные нарушения, которые могут предшествовать начальным клиническим проявлениям болезни [Шамшинова A.M., 2002].

При заболеваниях зрительного нерва ЭРГ, как правило, нормальна, что является дифференциально-диагностическим признаком заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Однако отмечаются случаи ретроградного вовлечения ретинальных нейронов в патологический процесс в сетчатке [Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999].

Выделяют следующие основные виды ЭРГ:

Общая ЭРГ - при остром ОН общая ЭРГ может оставаться интактной при сохранении 8% аксонов [Sergott R., Brown М., 1988]; наиболее характерным при оптическом неврите является снижение амплитуды волны «б» и изменение латентности волны «в» [Карлова И.З., 1997; Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999]. При остром неврите с остротой зрения 1,0 общая максимальная ЭРГ остается в пределах нормы; при значительном снижении остроты зрения (до 0,01) отмечается снижение амплитуды общей ЭРГ по сравнению с парным глазом [Shamshinova A.M. et al., 2001].

Локальная (макулярная) ЭРГ позволяет оценить функциональное состояние колбочковой системы сетчатки и диагностировать патологические процессы, локализованные в макулярной области. Локальная ЭРГ на красный стимул при демиелинизирующем поражении зрительного нерва остается в пределах нормы, латентность волны «в» удлиняется значительно, что может быть объяснено включением в патологический процесс аксиального пучка зрительного нерва или неманифестирующим процессом демиелинизации. На стороне острого неврита в отдельных случаях отмечается уменьшение амплитуды локальной ЭРГ на красный стимул. Изменений локальной ЭРГ на зеленый и синий стимул не отмечается, однако выявляется значительное удлинение латентности на обоих глазах на зеленый стимул по сравнению с синим. В то же время, отмечено удлинение латентности на зеленый и красный стимул на парных глазах без клинических признаков воспаления, что может служить симптомом скрытого процесса демиелинизации [Shamshinova A.M. et al., 2001].

Более патогномоничным методом оценки функции зрительного нерва является паттерн-электроретинограмма (ПЭРГ), представляющая собой ретинальный биопотенциал, являющийся ответом, вызываемым паттерн-стимулом в виде полосчатого или шахматного поля при временном его изменении и постоянной общей освещенности.

При PC через несколько недель после острой стадии процесса обнаруживаются изменения в сетчатке, что подтверждается данными ПЭРГ в течении года после обострения процесса; компонент N95 ПЭРГ снижается более значительно, чем Р50 [Arden G.B., 1983]. По данным Berninger Т.А. и Heider W. (1990) в острой стадии процесса характерно снижение амплитуды положительного и отрицательного компонентов ПЭРГ. Параллельно с клиническим восстановлением наблюдается устойчивое увеличение амплитуды положительного компонента до нормальных величин; статистические различия между больным и парным глазом не обнаруживаются. Амплитуда отрицательного компонента остается значительно сниженной, даже после клинического восстановления [Berninger ТА, Heider W., 1990].

Среди объективных методов оценки состояния зрительного анализатора используют регистрацию зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП), которые представляют собой электрические сигналы, генерируемые нейронами головного мозга в ответ на световую стимуляцию глаза [Кривошеее А.А., 2001]. При рассеянном склерозе очаги могут располагаться на любом уровне зрительного анализатора, что приводит к замедлению проведения нервного импульса.

В зависимости от характера стимула выделяют различные виды ЗВКП. ЗВКП на вспышку света называется вспышечным ЗВКП. Он может регистрироваться при разных интенсивностях и длинах волн стимулирующего света. ЗВКП на паттерн-стимул называют паттерн-ЗВКП. При регистрации этой формы ЗВКП стимулы предъявляют либо в режиме включения-выключения, когда средняя освещенность паттерна и сменяющего его гомогенного поля постоянна, либо в режиме реверсии, когда в постоянно присутствующем на экране монитора изображении шахматного поля белые квадраты сменяются черными, а черные - белыми [Шамшинова A.M., Волков В.В, 1999].

По мнению A.M.Halliday (1993) изменения ЗВКП не являются специфичными для какого-либо поражения зрительной системы; увеличение периода латентности компонента Р100 ЗВКП является характерным, но не патогномоничным признаком демиелинизации зрительных путей.

ЗВКП изменяются у пациентов с PC в 78% случаев [Maintand С, Miller N., 1984]: характерно снижение амплитуды, обусловленное блоком проводимости в результате воспалительных изменений ЗН [Frederiksen J. et al., 1991; Frederiksen J., Petrera J., 1999], удлинение времени латентности в результате замедления проводимости в частично демиелинизированных волокнах [Alshuaib W.B., 2000; Rerninger Т., Heider W., 1990], W-образная форма Р100 [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999]. При стимуляции половины поля зрения выявляется отсутствие макулярного компонента Р100 или его соединение с компонентом Р135, в то время как компоненты Р105 и Р145 парамакулярной области регистрируются на контрлатеральной гемисфере. А-образная форма компонента Р100 отражает снижение функции аксиального пучка зрительного нерва, а наиболее устойчивым и ранним признаком оптического неврита при PC, возникающим еще до клинических проявлений заболевания, является увеличение латентности компонента Р100. При прогрессировании болезни период латентности увеличивается, превышая нормальные показатели на 30-35%, с одновременным снижением амплитуды и изменением конфигурации ответа. ЗВКП на паттерн-стимул также изменяются до появления клинических признаков рассеянного склероза, что свидетельствует о субклиническом вовлечении в процесс зрительных путей [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999].

При восстановлении зрительных функций восстановление амплитуды происходит в течение 2-3 месяцев у половины больных с ОН [Марков Д.А., Леонович А.Л., 1976; Новохатский А.С., 1998; Betsuin Y. et al., 2001]; при первых атаках ОН латентность восстанавливается полностью у 40-65% пациентов [Карлова И.З., 1997]; у части больных значительное снижение времени латентности ЗВП сохраняется в течении 6 месяцев - 3 лет после оптического неврита [Brusa A. et al., 2001]. Sartucci F. с соавт. (2001) была предпринята попытка оценить функционирование цветовых каналов (красно-зеленого - R-G и сине-желтого -B-Y) у пациентов с PC при использовании зрительных вызванных потенциалов после предъявления красно-зеленых и сине-желтых синусоидальных решеток разного контраста (90% и 25%). Для сравнения записывались ЗВП на черно-белые шахматные решетки с 50% контрастом. Время латентности красно-зеленых ЗВП было снижено у 53,3% и 58,3% пациентов на 90% и 25% контраст, для сине-желтых ЗВП аналогичные изменения отмечались у 56,6% и 48,3% больных соответственно. Время латентности ЗВП на черно-белые стимулы было снижено у 45% пациентов. Межокулярная асимметрия времени латентности была отмечена у 59,2% и 33,3% пациентов для красно-зеленых, 51,8%, 62,9% - для сине-желтых ЗВП и 46,4% - для черно-белых ЗВП. По мнению авторов большая степень изменений ЗВП, обнаруживаемых с помощью хроматических стимулов по сравнению с ахроматическими, подтверждает наличие выраженных дефектов цветооппонентных каналов при PC.

У больных рассеянным склерозом с ОН в анамнезе и полным восстановлением остроты зрения характерно изменение ЗВП после фотостресса (удлинение времени латентности Р100, снижение амплитуды NTS-PI 00, более длительное время восстановления по сравнению с нормой), что может быть объяснено преимущественным поражением внутренних слоев сетчатки, подтверждаемым изменениями паттерн-ЭРГ [Parisi V. et al., 1998].

Новым этапом в развитии клинической электрофизиологии зрения является использование топографического картирования ЗВКП и локализации источников биоэлектрической активности мозга для оценки уровня нарушения передачи и обработки информации в зрительной системе, диагностики патологических процессов различного происхождения и локализации. Топографическое картирование предусматривает регистрацию ЗВКП не только на уровне затылочной, но и теменной, височной и лобной областей, что позволяет проследить весь путь последовательного возбуждения анатомических структур, принимающих участие в обработке информации во временнг _t диапазоне, а также проводить пространственный анализ и прямое сравнение ЗВКП, регистрируемых в разных отведениях [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999]. Для оптического неврита при PC характерна межокулярная асимметрия конфигурации, амплитудно-временных показателей и топографии ЗВП [Кривошеее А.А., Шамшинова A.M., 2002].

Топографическое картирование и локализация источников ЗВКП позволяют оценить функциональное состояние парво- и магноцеллюлярной систем, перекрещенных и неперекрещенных волокон проводящего пути, стриарных и экстрастриарных зрительных корковых зон.

Дифференциальный диагноз заболеваний сетчатки и зрительного нерва с помощью электрофизиологических методов может быть уточнен при сопоставлении данных ЭРГ и ЗВКП. Значительное (>130 мс) увеличение периода латентности Р100 и снижение амплитуды ЗВКП при сохранных общей и локальной ЭРГ указывает на поражение зрительного нерва.

При одновременной регистрации ЭРГ и ЗВКП на реверсию паттерна возможно определение ретинокортикального времени, т.е. времени между активацией структур сетчатки и приходом сигнала в кору. Увеличение ретинокортикального времени при сохранной паттерн-ЭРГ и увеличение временных параметров ЗВКП указывают на демиелинизацию зрительного нерва [Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999]. Parisi V. с соавт. (1999) была проведена корреляция между толщиной слоя нервных волокон, измеренного с помощью МРТ, и состоянием сетчатки и зрительного нерва, оцененных одновременной записью ЭРГ и ЗВП на шахматные паттерны у пациентов с оптическим невритом в анамнезе. У пациентов с ОН выявлено уменьшение толщины оптического нервного слоя по сравнению со здоровыми людьми, а также удлинение времени латентности и уменьшение амплитуды ЭРГ и ЗВП [Parisi V. et al., 1999].

Таким образом, сочетание комплекса электрофизиологических (ЭРГ, ЗВКП) и психофизических (компьютерная периметрия, исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности, пространственной контрастной чувствительности, стереоскопического зрения) методов увеличивает возможности выявления и уточнения уровня и степени поражения ретинокортикального пути при патологии зрительного анализатора при рассеянном склерозе и открывает новые возможности в поиске патогенеза развития заболевания и патогенетически обоснованной терапии.

Рассеянный склероз: этиология, патогенез, классификация, клиника, критерии диагностики по данным клинических, лабораторных и нейрорадиологических исследований, лечение

Рассеянный склероз (PC) - хроническое, прогрессирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой и имеющее в типичных случаях ремиттирующее течение на ранних стадиях. Неясность ряда вопросов этиологии и патогенеза заболевания, трудности диагностики на ранних стадиях развития заболевания, своеобразие клинического течения значительно затрудняют его лечение, что наряду с большой социальной значимостью проблемы выводит изучение PC в круг актуальных задач современной неврологии. Распространенность рассеянного склероза растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, но и с истинным увеличением заболеваемости. Болезнь, как правило, поражает лиц молодого и среднего возраста.

Первый случай PC был описан Жаном Марком Шарко в 1856 году, а в 1886 году им же было обосновано выделение PC в отдельную нозологическую форму.

В последние годы в литературе описаны случаи развития PC у детей до 15 лет [Boiko A.N. et al., 2000; Morales D.S. et al., 2000; Roussat B. et al., 2001].

Несмотря на многолетние исследования, причина возникновения PC не известна. Наиболее распространена в настоящее время гипотеза мультифакториальной этиологии PC, когда некоторая комбинация внешних факторов воздействует на генетически предрасположенных лиц, вызывая патологический процесс - хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и демиелинизацию [Гусев Е.И. и др., 1997]. Среди внешних факторов особое место занимают инфекционные агенты, которые могут как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на антигены миелина. Помимо инфекции предполагается участие и других внешних факторов, например, географических, токсических, социальных и диетических. По данным Hauser S.L. с соавт. (2000) определенное значение придается гаплотипу DR2 системы HLA у пациентов с характерными изменениями на МРТ.

Многообразие функций миелина в ЦНС (участие в передаче нервных импульсов и иммунологических реакциях, барьерная, опорная, трофическая) [Хаитов P.M. и др., 1995] обуславливает характерную клиническую картину PC в результате поражения белого вещества мозга с образованием множественных очагов демиелинизации разной степени давности (острые, хронические). Бляшки чаще всего располагаются в перивентрикулярном пространстве больших полушарий мозга, стволе мозга, мозжечке, реже в хиазме и зрительных нервах. В редких случаях наблюдается симметричное расположение очагов и вторичное вовлечение серого вещества [Гусев Е.И. и др., 1997; Марков Д.А., Леонович А.Л., 1976]. Очаги демиелинизации расположены недалеко от мелких сосудов, чаще венул, отражая характерное для этого заболевания нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Изменения на мембране эндотелиальных клеток (повышенная экспрессия активационных маркеров, таких как HLA-DR молекулы и молекулы адгезии ІСАМ-1 и VCAM-1, являющаяся ключевым моментом для образования бляшки и находящаяся под контролем цитокинов) отражают воспалительный процесс по типу васкулита, приводящий к разрушению миелина, и сопровождаются микротромбозами. Данные, полученные при изучении экспресии цитокинов в очагах демиелинизации, подтвердили решающее значение дисбаланса про- и антивоспалительных медиаторов при возникновении, развитии и стабилизации иммунопатологического процесса при PC [Зайцева О.В., 2001]. В области образовавшихся бляшек увеличивается количество сосудов, которые питают бляшку, а в нервной ткани вокруг развивается гипоксия, обусловленная декапилляризацией, т.е. имеет место симптом "обкрадывания" [Колотова А.И., Зуева О.Д., 2002]. Сосудистый воспалительный процесс может выявляться не только в сосудах мозга, но и в сосудах сетчатки, где нет миелина и, соответственно, демиелинизации, т.е. процесс носит системный характер [Гусев Е.И. и др., 1997]. Разрушение миелина происходит и под влиянием оксида азота и свободных радикалов, которые активно продуцируются в ткани при любом аутоиммунном процессе [Гусев Е.И. и др., 1997; Kolb Н., Kolb-Bachofen V., 1992], в том числе и аутоиммунных реакциях на антигены миелина. В патогенезе PC определенная роль отводится гиперпролактинемии, наиболее часто выявляемой у пациентов с поражением зрительного анализатора [Yamasaki К. и др., 2000].

Психофизические методы исследования органа зрения

Периметрия проводилась на компьютерном проекционном периметре «Octopus-101» фирмы Interzeag (Германия). Прибор позволяет непосредственно контролировать положение глаза пациента на телевизионном экране. Яркость фона составляет от 1,27 до 10 кд/м2 (4 - 31,4 асб), т.е. создаются условия для мезопического зрения, что позволяет более точно оценивать периферические участки поля зрения и исключает необходимость предварительной световой или темновой адаптации зрительной системы. В качестве исследовательской программы была использована схема 07 (общий скрининг), позволяющая оценить состояние световой чувствительности в поле зрения 0-30 градусов по 48 точкам, в поле зрения 30-70 градусов - по 82 точкам. Размер стимула - Goldman III, экспозиция - 0,1 сек. В зависимости от состояния больного использовалась скрининговая или пороговая стратегия.

Метод исследования топографии контрастной чувствительности (on-off-активности колбочковой системы сетчатки) реализован на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимого компьютера с монитором SVGA (фирма МБН, г.Москва, авторы - Петров А.С., Шамшинова A.M.) [Арефьева Ю.А., 1999; Арефьева Ю.А. и др., 1997; Шамшинова A.M. и др., 1997].

Исследование цветовой чувствительности и ее топографии проводилось с помощью разработанного совместно с группой авторов метода цветовой статической кампиметрии, реализованного на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимого компьютера с монитором SVGA (фирма МБН, г.Москва, авторы - Петров А.С., Шамшинова А.М.).

Программа позволяет создавать любые схемы пространственного расположения точек. Количество точек, в которых осуществляется предъявление стимула на одном радиусе, при одном исследовании можно изменять до 1 до 100. Максимальное количество цветов и яркостей - 12. Программа позволяет осуществлять выбор цвета и яркости стимула и фона в комбинации 255x255x255 единиц яркости красного, зеленого и синего цветов, обеспечивая, таким образом, вариацию цветового оттенка, яркости и насыщенности. Размеры стимула могут меняться от 1 до 100 пикселов (т.е. от 0,11 до 11 угловых единиц).

При предъявлении стимула регистрируется время сенсомоторной реакции (СМР) [Ендриховский С.Н., 1993]. Результаты представляются в виде гистограммы зависимости времени СМР от яркости стимула в каждой пространственной точке исследуемой зоны. В программе предусмотрена возможность построения наглядных гистограмм по среднему арифметическому любого числа точек с указанием названия осей и числовых значений.

Использование монитора компьютера в качестве устройства для формирования тестовых изображений при исследовании функций цветового зрения требует оценки его цветовых характеристик [Джад Д., Вышецки Г., 1972]. Для стандартизации условий исследования предварительно были проведены спектрофотометрические и колориметрические измерения люминофоров монитора с электронно-лучевой трубкой [Дворянчикова А.П. и др., 1999]. Для спектрофотометрии использовался фотометр ФПЧ с коррекционным светофильтром в сочетании с монохроматором Shimadzu MPS 1000. Кривая спектральной чувствительности фотометра соответствовала стандарту МКО 1931 года. Ширина полосы монохроматора составила 10 нм. Колориметрические измерения проводились с помощью колориметра Chroma Meter CS-100 фирмы Minolta.

Спектры излучения люминофоров совпадали с приведенными в справочнике Джада Д. и Вышецки Г. (1972). Синий и зеленый люминофоры обладали гладкими куполообразными спектрами шириной 70-80 нм. Спектр красного люминофора имел острый пик шириной около 20 нм в длинноволновой области спектра и два пика меньшей величины в желто-оранжевой и зеленой области спектра. Максимумы спектров излучения были 440 нм, 550 нм и 630 нм для синего, зеленого и красного люминофоров соответственно. Максимальная яркость монитора была 92 кд/м2, при этом относительное распределение энергии в процентном отношении составляло: красный люминофор - 23%, зеленый люминофор - 54%, синий люминофор -23%.

Расчет степени возбуждения проводился двумя способами [Дворянчикова А.П. и др., 1999]: по координатам цветности и яркости, измеренным с помощью колориметра по формулам, приведенным в справочнике Джада Д. и Вышецки Г. (1972), и через расчет относительного числа фотонов, поглощенных колбочками на белом экране и чистых люминофорах. Расчеты были основаны на спектрах поглощения зрительных пигментов и спектральном распределении энергии света. При этом обнаружено, что белый свет возбуждает все три типа колбочек примерно в равной степени, синий люминофор обладает высокой селективностью к S-колбочкам, красный - удовлетворительной селективностью к L-колбочкам, а зеленый вызывает одинаковую реакцию у L- и М-колбочек.

Таким образом, по степени возрастания избирательности воздействия цвета на «свои» колбочки располагаются в следующем порядке: зеленый, красный, синий. При таком соотношении яркостей зеленый цвет возбуждает L-колбочки в 2-3 раза сильнее, а М-колбочки в 5-8 раз сильнее, чем красный цвет. Следовательно, становится возможным разделение длинно- и средневолновых колбочек по разнице реакций на красный и зеленый цвета. Если уравнять по яркости красный и зеленый цвета, не затрагивая синий, отделение СВ- от ДВ-колбочек по разнице реакции на красный и зеленый цвета будет происходить в условиях одинакового уровня возбуждения длинноволновых колбочек, что позволит с большей достоверностью разделить их типы. Необходима соответствующая коррекция и учет свойств зеленых люминофоров при интерпретации результатов.

Пространственная контрастная чувствительность в норме

Исследование пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) с помощью компьютерной программы «Зебра» в норме и расчет границ нормы было проведено у 20 здоровых испытуемых (40 глаз).

Стимулами служили ахроматические и хроматические (красные, зеленые, синие) вертикальные синусоидальные решетки на черном фоне в диапазоне пространственных частот 0,5-16 цикл/градус. У всех обследуемых была измерена ПКЧ обоих глаз, по 4 измерения на каждом глазу.

Средние значения ПКЧ и стандартные отклонения представлены в таблице 3.2.1. Пространственная контрастная чувствительность здоровых пациентов в различных диапазонах пространственных частот не одинакова. Она максимальна в диапазоне пространственных частот от 2 до 8 цикл/градус.

Более низкий уровень ПКЧ в области низких и высоких пространственных частот обусловлен разрешающей способностью нервных элементов сетчатки, несоответствием ПЧ синусоидальных решеток разрешающей способности нейронов сетчатки.

Исследование стереоскопического зрения с помощью компьютерной программы «Стереопсис» в норме было проведено у 25 здоровых испытуемых. Средние значения стереочувствительности и стандартные отклонения (SD) представлены в таблице 3.3.1 и на рисунке 3.3.1.

В норме диапазон стереочувствительности находится в пределах от 0,35 до 8-16 цикл/градус. Зона максимальной чувствительности расположена в диапазоне пространственных частот от 0,35 до 8 цикл/градус.

В норме кривая зависимости стереоскопического зрения от пространственной частоты имеет U-образную форму. Порог стереочувствительности, по нашим данным, значительно варьирует среди пациентов с одинаковым типом рефракции и одной возрастной группы. В связи с этим, анализ средних значений стереочувствительности представляется затруднительным. В дальнейшем мы анализировали диапазон стереочувствительности и локализацию зоны максимальной чувствительности в пределах этого диапазона.

Для каждого из используемого методов на основании статистического анализа нами были установлены средние значения. Область нормальных значений во всех случаях нами была определена как среднее + 2 стандартных отклонения. Обладая критериями нормы, мы приступили к обследованию больных с рассеянным склерозом.

Функциональная характеристика зрительной системы у больных с PC в состоянии ремиссии после перенесенного оптического неврита

Под нашим наблюдением находилось 64 больных в состоянии ремиссии после перенесенного острого оптического неврита (83 глаза). Общая характеристика больных представлена в табл. 4.2.1.

В данной группе больных также преобладали женщины с более длительным течением основного заболевания, большим количеством невритов в анамнезе, более выраженной патологией зрительного нерва и худшей остротой зрения. На глазном дне у всех пациентов данной группы определялись изменения зрительного нерва, проявляющиеся в его деколорации разной степени выраженности, остаточные изменения макулярной области в виде атрофических очагов и перераспределения пигмента. Следует отметить, что зависимости остроты зрения пациентов от частоты, количества невритов в анамнезе и степени побледнения диска зрительного нерва не выявлено, что может быть объяснено длительной сохранностью осевых цилиндров при рассеянном склерозе, которые не теряют полностью проводимости и способны к регенерации. Результаты исследования цветовой и контрастной чувствительности (оп-off-активности колбочковой системы сетчатки) у больных в стадии ремиссии после острого оптического неврита представлены в таблице 4.2.2.

При исследовании контрастной чувствительности у больных в стадии ремиссии после острого оптического неврита время СМР на все стимулы превышало нормальные значения в каждой тестируемой зоне (р 0,05).

При исследовании цветовой чувствительности выявлено, что время СМР на все стимулы превышало нормальные значения в каждой тестируемой зоне (р 0,05), кроме времени СМР на красный стимул темнее фона в зоне 1, которое соответствовало значениям нормы (р 0,05).

На ахроматические стимулы, равные фону по яркости, светлее и темнее фона выявлено достоверное удлинение СМР в области 10 (рис.4.2.1) по

При использовании схемы смешанных зеленых и красных цветов увеличение времени СМР в области 5 и 10 по сравнению с областью 1 (рис.4.2.2) было достоверным на зеленые и красные стимулы, равные по яркости фону и зеленые стимулы светлее фона (р 0,05). На зеленые и красные стимулы темнее фона и красные стимулы светлее фона время СМР достоверно увеличивалось в области 10 по сравнению с областью 1 и 5 (р 0,05); изменения времени СМР между данными стимулами в области 1 и 5 не достоверны (р 0,05).

На все ненасыщенные зеленые стимулы разной насыщенности выявлено достоверное увеличение СМР в области 5 и 10 (рис.4.2.3) по сравнению с областью 1 (р 0,05). Увеличение времени СМР в области 10 по сравнению с областью 1 и 5 выявлено на красные стимулы (р 0,05); достоверных изменений времени СМР между красными стимулами в области 1 и 5 не выявлено (р 0,05). красные стимулы темнее фона выявлено достоверное увеличение времени СМР в области 5 и 10 по сравнению с областью 1 (р 0,05); изменения времени СМР между красными стимулами темнее фона в области 5 и 10 были не достоверны (р 0,05).

Похожие диссертации на Нарушения зрительных функций в ранней диагностике демиелинизирующих поражений зрительного нерва при рассеянном склерозе (РС)

Значение исследования гемодинамики глаза и основных зрительных функций в диагностике нарушений проходимости брахиоцефальных артерийСоколов, Виталий Олегович

Нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора у больных сахарным диабетом 1-го типа и возможности их коррекцииБесхмельницина Наталья Витаутосовна

Нарушения функций зрительного анализатора у больных вторичным и скрытым сифилисомТрунёва Ольга Юрьевна

Электроретинографические и психофизические симптомы ретинопатии при артериальной гипертонии и факторы риска нарушения зрительных функций [Электронный ресурс]Аракелян Мариам Арамовна

Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатииПантелеева Ольга Геннадьевна

Роль осцилляторных потенциалов в изучении механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии.Важенков Сергей Николаевич

Значение современных методов визуализаии и оценки зрительных функций в диагностике и лечении периферических увеитов у детей и подростковМешкова Галина Ивановна

Разработка клинико-биохимической системы диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциямиМайчук Наталия Владимировна

Диагностика и лечение нарушений кровообращения в сосудах глаза при атеросклеротическом поражении сонных артерийСашнина Анжелика Владимировна

Токсическое поражение зрительного нерва при интоксикации алкоголемГусова Мадина Казбековна