Введение к работе
Актуальность темы. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации свидетельствует, что сегодня в нашей стране официально зарегестрировано 2 млн. 840 тыс. больных алкоголизмом. Имеет место широкое вовлечение в потребление алкоголя новых слоев и групп населения, в том числе женщин и молодежи (Кошкина Е.А. 2007), массовое проникновение пьянства в сферу материального производства, а также в систему управления и служебных отношений. Отмечается - рост смертельных отравлений алкоголем и его суррогатами (Лужников Е.А. 2001., 2003). Среди многих соматических и неврологических последствий злоупотребления алкоголем нередки поражения органа зрения. Острая и хроническая интоксикация алкоголем часто приводит к слепоте, слабовидению, наблюдается у лиц трудоспособного возраста, характеризуется снижением зрения обоих глаз, нарушением поля зрения и необратимостью процессов, происходящих в зрительном нерве (Линник Л.Ф.1997., Либман Е.С.2000).
Несмотря на многочисленные специальные исследования и наблюдения, посвященные изучению состоянию органа зрения при острой и хронической интоксикации алкоголем и его суррогатами, многие вопросы еще далеки от своего разрешения. В частности, остается достаточно серьезной проблемой ранняя диагностика поражения зрительного нерва, полностью не описана его клиника, не решены вопросы патогенеза токсической дегенерации зрительного нерва (ТДЗН), лечения и прогнозирования данного заболевания.
Своевременность настоящего исследования обусловлена не только выше указанными обстоятельствами, но и тем, что в настоящее время в медицине появились технические возможности, позволяющие решить данные задачи. Так, например, оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет получить изображение поперечных оптических срезов биологических структур с высокой разрешающей способностью до (10 микрон). В настоящее время ОКТ интенсивно внедряется в клиническую офтальмологическую практику, так как прозрачность оптических сред глаза позволяет получить качественное
томографическое изображение сетчатки и зрительного нерва и является, таким образом, высокоинформативным методом диагностики различных патологических изменений сетчатки, макулярной области, зрительного нерва. (Геликонов В.М., Геликонов Г.В., 2007; Мосин И.М., 2006; Шпак А.А., Огородникова С.Н., 2007; ЩукоА.Г., 2005; Schuman J.S., et al., 2004; Pieroni C.G., 2006). В литературе нет сведений о результатах применения ОКТ у больных с токсической дегенерации зрительного нерва.
Существующее комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не дает возможности полноценно и стабильно восстановить утраченное в результате злоупотребления алкоголем зрение, так как проводится без учета стадии токсического процесса. Поэтому использование диагностических методик, дифференцирующих степень активности патологического процесса в зрительном нерве, в частности ОКТ, будет информативно для определения сроков лечения и наблюдения больных с ТДЗН.
Метод гипербарической оксигенации (ГБО) применяется в медицине, относительно недавно. Впервые ГБО была использована в клинике профессора Н.М. Амосова для консервативного лечения больных с хронической артериальной гипоксемией. Положительное действие ГБО при токсическом поражении зрительного нерва метиловым спиртом отмечают Я.В. Лацис и Г.Г. Андреев (1978). Е.И. Сидоренко (1995; 2005) рекомендует использовать ГБО для лечения токсических невритов с целью ликвидации регионарной ишемии и стимулирования выработки «эндогенных» антиоксидантов. Кукшина А.А. (2003), Магзумова Д.Г.(2003) считают метод ГБО в комбинации с антиоксидантами перспективым, при лечений ТДЗН.
Таким образом, совершенствование приемов ранней диагностики поражения органа зрения и зрительного нерва, разработка наиболее эффективных способов лечения ТДЗН, являются актуальной задачей при лечении поражения органа зрения, обусловленного интоксикацией алкоголем. Решение этих задач может явиться основанием для разработки принципов, тактики ведения больных ТДЗН в остром и отдаленном периодах.
Цель исследования:
Изучить особенности повреждения зрительного нерва, обусловленного хронической интоксикацией алкоголем, с целью улучшения эффективности ранней диагностики и профилактики тяжелых зрительных расстройств.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности клинической картины поражения зрительного нерва на разных стадиях развития патологаческого процесса у больных хронической алкогольной интоксикацией.
-
Изучить патоморфологические изменения зрительного анализатора у больных с острой алкогольной интоксикацией.
-
Выявить дифференциальные офтальмоскопические признаки острой и хронической алкогольной интокскации.
-
Изучить возможности оптической когерентной томографии в уточненной диагностике оптической неиропатии при острой и хронической алкогольной интоксикации.
-
Оценить возможность гипербарической оксигенации, и ее место в комплексном лечении больных с алкогольным токсическим поражением зрительного нерва.
-
Оптимизировать существующий традиционный метод лечения токсической оптикопатии у больных хронической алкогольной интоксикацией.
Научная новизна.
-
Изучены особенности клинического течения токсического поражения зрительного нерва, при хронической интоксикации алкоголем.
-
Установлена корреляционная связь офтальмоскопических изменений с результатами морфологических исследований ДЗН. Морфологически доказана необратимость деструктивных изменений в зрительном нерве при острой алкогольной интоксикации.
3. Доказана эффективность ГБО в лечение токсических оптикопатий, у больных с интоксикацией алкоголем. Показана целесообразность комбинации ГБО с применением антиоксидантов (эмоксипин, альфа-токоферол) с учетом стадии патологического процесса. Практическая значимость работы.
-
Учитывая, высокую информативную ценность оптической когерентной томографии при токсических повреждениях зрительного нерва следует рекомендовать ее широкое использование в клинической практике при обследовании больных с алкогольной интоксикацией.
-
Показано применение ГБО с целью восстановления зрительных функций у больных с алкогольными токсическими оптиконевритами.
-
С целью повышения эффективности лечения алкогольных оптикопатий следует признать целесообразным комбинацию ГБО с медикаментозной терапией (эмоксипин, альфа-токоферол ацетат). Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена по результатам обследования 168 больных токсическими дегенерациями зрительного нерва алкогольной этиологии, лечившихся в Межрайонном наркологическом диспансере г. Железнодорожного (МНД) и глазном отделении клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа (КБСП) с 1998 по 2004 гг. Проведена статистическая обработка 69 архивных историй болезни пациентов КБСП с тем же диагнозом, которые получали традиционную терапию и 20 добровольцев без офтальмологической патологии в качестве контрольной группы. В соответствии с целью исследования больные были разделены на группы:
I группа - 92 пациента (184 глаз), осмотренных в наркологических отделениях МНД г. Железнодорожный в 1-Ю сутки после поступления в стационар преимущественно с диагнозом алкоголизм П и П - Ш стадии, в возрасте от 17 до 65 лет. Как правило, больные употребляли алкоголь низкого качества, часто нелицензионный, иногда истинные суррогаты. Длительность
заболевания составляла от 7 - 10 до 25 - 30 лет, толерантность - от 0,5 до 1,5 л. алкоголя, крепостью 40. Эта группа больных была обследована с целью выявления особенностей ранних клинических признаков токсического поражения органа зрения. Все больные этой группы поступали в стационар в состояниях, непосредственно связанных с интоксикацией алкоголем - либо в состоянии опьянения, либо (большинство из них) - в абстинентном состоянии. До поступления в наркологический стационар ни один из пациентов этой группы к офтальмологу не обращался, но у всех при осмотре были выявлены изменения со стороны органа зрения и получали они в ранние сроки заболевания как общую дезинтоксикационную терапию, так и местное медикаментозное лечение, направленное на уменьшение токсического влияния алкоголя на орган зрения.
П группа - 56 пациентов (112 глаз), самостоятельно обратившихся в глазное отделение КБСП с жалобами на нарушения зрения в сроки от 14 дней до 2 лет после употребления алкоголя, в возрасте от 17 до 65 лет. Всем больным этой группы назначался индивидуальный лечебный комплекс, включающий дезинтоксикационную, витаминотканевую терапию, а также гипероксибаротерапию (ГБО) в сочетании с антиоксидантами.
III группа (группа сравнения) - архивный материал - 69 историй болезни
пациентов с ТДЗН, пролеченных в КБСП в период с 1998 по 2004 годы без
учета стадии процесса, данных компьютерной кампиметрии и оптической
когерентной томографии.
IV группа (контрольная) - 20 мужчин (40 глаз) без офтальмопатологии.
Средний возраст 35.7 ± 2.3 года. Эта группа была взята для определения
возрастной нормы по данным компьютерной кампиметрии.
Офтальмологические исследования проводились по схеме: сбор наркологического анамнеза, жалобы, наследственность, результаты и методы предыдущего обследования и лечения.
Для исследования и определения функционального состояния органа зрения применялись: наружный осмотр, биомикроскопия (щелевая лампа
фирмы «Opton», Германия); прямая и обратная офтальмоскопия (офтальмоскоп фирмы «Кее1еп>, Англия); визометрия (таблица Сивцева, Головина Россия), периметрия (периметр ПРП-60, Россия); тонометрия (тонометр Маклакова грузом 10,0 гр., Россия); оптическая когерентная томография (аппарат «Stratus ОСТ» модель 3000 фирмы «Carl Zeiss Meditec», Германия); компьютерная кампиметрия. ГБО - терапию проводили в отделении реаниматологии и анестезиологии КБСП (заведующий Слепушкин В.Д., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации). Сеансы ГБО проводили в одноместных барокамерах «ОКА-МТ», рассчитанных на максимальное рабочее давление 2,0 АТИ (3,0 АТА) и «БЛ-КС» с максимальным рабочим давлением - 3,0 АТИ (4,0 АТА) Россия.
Полученные результаты клинических исследований обработаны статистически с использованием пакета программ статистических расчетов Excel 7 for Windows ХР на персональном компьютере Intel Pentium.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры Северо-Осетинской государственной медицинской академии (2004-2006), научного общества офтальмологов республики Северная Осетия-Алания (2006), на научно - практической конференции «Хирургия, анестезиология, реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (Владикавказ 2005), на совместной научной конференции кафедры офтальмологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей-офтальмологов Московской офтальмологической клинической больницы (2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК. Опубликовано методическое пособие для врачей.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клинических отделений КБСП г. Владикавказа. Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедрах офтальмологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка используемой литературы. Иллюстрированна 20 таблицами 12 рисунками. Библиографический указатель включает 229 источника, из них 158отечественных, 71 зарубежных.
