Введение к работе
Актуальность-проблемы: диабетическая ретинопатия занимает второе место в глазной патологии среди причин, ведущих к утрате зрения [Либман Е.С. и др., 2000] и является одним из самых тяжелых и практически неизбежных осложнений сахарного диабета, которым страдает около 200 миллионов человек среди населения развитых стран мира [Балаболкин М.И., 1994; KingH.etal., 1998].
Одной из основных причин снижения остроты зрения при диабетической ретинопатия является диабетический отек макулы, прогрессирование которого приводит к значительному снижению остроты зрения вплоть до наступления полной слепоты [Федоров С.Н. и др., 1985; Чурахина И.А. и др., 1996; Ахмеджанова Е.В. и др., 2000; Либман Е.С. и др., 2000].
До относительно недавнего времени среди офтальмологов не существовало принципиальных расхождений в отношении ведущей роли лазерной коагуляции сетчатки в лечении диабетической ретинопатии на глазах с макулярным отеком, угрожающим потерей центрального зрения. В этих случаях лазерную коагуляцию принято выполнять с использованием стандартной пороговой методики в виде «решетки», благодаря чему отмечается снижение риска значительного ухудшения зрения, примерно на 50% [ETDRS, 1985].
Однако после проведения решетчатой коагуляции сетчатки нередко диагностируются осложнения, среди которых следует выделить: парацентральные скотомы [Akduman L. etal, 1997; FribergT., 1999; Кацнельсон Л.А. и др., 1990; Кацнельсон Л.А. и др., 1998], субретинальный фиброз [Akduman L., et al, 1997; ETDRS report number 23, 1997; Lovestam-Adrian M. et al, 2000], образование складок сетчатки и бороздок в макуле [Кацнельсон Л.А. и др., 1990; Кацнельсон Л.А. и др., 1998], посткоагуляционную атрофию пигментного эпителия [Schatz Н. et al, 1991; Friberg Т., 1999; Lovestam-Adrian М. etal, 2000; Балашевич Л.И. и др., 2002], нежелательную коагуляцию фовеа [Akduman L. et al, 1997; Bloom S.M. et al, 1997; Скоробогатова Е.С, 2003], транзиторное снижение остроты зрения [Бишеле НА, 1996; Скоробогатова Е.С, 2003], субретинальную неоваскуляризацию [Benson W.E. et al, 1979; VarleyM.P. etal, 1988; FribergT., 1999].
Наличие подобных осложнений, как правило, связанных с эффектом гиперкоагуляции при работе в макулярной области и несопоставимых с выполнением раннего, а нередко и превентивного лазерного лечения с целью сохранения достаточно высоких зрительных функций [Шилова О.Г., 1998; Кирилличев А.И. и др., 1999; Магарамов Д.А. и др., 1999], послужило толчком к разработке субпороговых лазерных воздействий. В настоящее время в литературе имеется ряд публикаций, указывающих на эффективность использования в этих случаях субпороговой диодной лазерной коагуляции сетчатки [Akduman L. etal, 1999; FribergT., 1999; Roider J., 1999; RoiderJ. etal, 2000; Болыпунов A.B. и др., 2004].
Однако диодная коагуляция сетчатки имеет ряд существенных недостатков. К ним следует птнст^ во-туертлч, пп"уг> ра^пмдимчй в момент
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ' 1 БИБЛИОТЕКА . J
коагуляции лазерный ожог, что требует наличия определенных навыков у лазерного хирурга, без которых очень велика вероятность получения эффекта гиперкоагуляции [Bloom S.M. et al, 1997; Балашевич Л.И. и др., 2002]. И, во-вторых, наличие разной степени выраженности болевого эффекта, обусловленного глубоким проникновением в ткани глаза излучения диодного лазера, оказывающего выраженный термический эффект на цилиарные нервы, расположенные в супрахориоидальном пространстве [Bloom S.M. et al, 1997; Астахов Ю.С. и др., 2000; СкоробогатоваЕ.С, 2003].
В этой связи следует отметить, что аргоновый лазер, генерирующий излучение с длиной волны 514 нм (green), сочетает в себе возможности широкого варьирования экспозиции и мощности излучения, обладает высокой надежностью и долговечностью. Кроме того, пациенты не ощущают боли, характерной для коагуляции на диодном лазере. Зеленый спектр аргона хорошо поглощается меланином и гемоглобином, мало - ксантофиллами, вследствие чего вероятность повреждения слоя нервных волокон и выпадения парацентральных полей зрения очень мала [Mainster MA, 1986; Akduman L. et al, 1997; Балашевич Л.И., 1997; Балашевич Л.И. и др., 2002].
В доступной нам литературе работ посвященных субпороговому воздействию аргонового коагулятора нет.
В Центре Лазерной хирургии ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова субпороговая аргоновая лазерная коагуляция в лечении диабетической макулопатии проводится с 2001 года. Имеющийся клинический материал положен в основу данной работы и определил ее цель.
Цель настоящего исследования - оценить эффективность субпороговой аргоновой лазерной коагуляции сетчатки в лечении диабетической макулопатии при непролиферативной диабетической ретинопатии.
Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:
Разработать субпороговое аргоновое лазерное воздействие, адаптированное для работы в макулярной области сетчатки, и провести его клиническую апробацию в случаях очаговой и диффузной диабетической макулопатии при непролиферативной диабетической ретинопатии.
Изучить особенности клинического течения и осложнения субпороговой и пороговой аргоновой лазерной коагуляции сетчатки в лечении очаговой и диффузной диабетической макулопатии в различные сроки послеоперационного периода.
Сравнить клинико-функциональные результаты субпороговой и пороговой аргоновой лазерной коагуляции сетчатки в лечении очаговой диабетической макулопатии.
Сравнить клинико-функциональные результаты субпороговой и пороговой аргоновой лазерной коагуляции сетчатки в лечении диффузной диабетической макулопатии.
Определить показания и противопоказания к проведению субпорогового аргонового лазерного воздействия в лечении различных форм диабетической макулопатии.
Научная новизна и практическая значимость исследований:
Разработано субпороговое аргоновое лазерное воздействие, адаптированное для работы в макулярной области сетчатки.
Проведена клиническая апробация субпорогового аргонового лазерного воздействия в лечении очаговой и диффузной диабетической макулопатии при непролиферативной диабетической ретинопатии.
Изучены особенности клинического течения и осложнения субпороговой аргоновой лазерной коагуляции сетчатки в различные сроки послеоперационного периода до 2.5 лет.
Проанализированы клинико-функциональные результаты субпороговой аргоновой лазерной коагуляции сетчатки в лечении очаговой и диффузной диабетической макулопатии при непролиферативной диабетической ретинопатии.
Проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов субпороговой и пороговой аргоновой лазерной коагуляции сетчатки в лечении очаговой и диффузной диабетической макулопатии при непролиферативной диабетической ретинопатии.
Определены показания и противопоказания к проведению субпорогового аргонового лазерного воздействия в лечении различных форм диабетической макулопатии.
Полученные результаты, подтвержденные отдаленным сроком наблюдения (2.5 года) за клинико-функциональным состоянием глаз с очаговой и диффузной диабетической макулопатией после субпороговой аргоновой лазерной коагуляции сетчатки свидетельствуют об эффективности и безопасности данного метода, что указывает на целесообразность его внедрения в широкую клиническую практику.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Использование субпороговых энергетических параметров лазерной энергии в ходе проведения аргоновой коагуляции сетчатки значительно снижает травматичность лазерного воздействия, повышает его безопасность, обеспечивает максимальный лечебный эффект и предотвращает возникновение тяжелых операционных и послеоперационных осложнений, что позволяет использовать данный метод в раннем, а в ряде случаев и превентивном лазерном лечении диабетической макулопатии.
Субпороговая аргоновая лазерная коагуляция сетчатки является реальным методом предупреждения прогрессирования диабетической макулопатии, стабилизации и/или улучшения зрительных функций в отдаленные сроки послеоперационного периода до 2.5 лет.
Внедрение субпороговой аргоновой лазерной коагуляции сетчатки в клиническую практику позволит поднять на более высокий уровень лазерное лечение диабетической макулопатии при непролиферативной диабетической ретинопатии и, тем самым, улучшить качество медико-социальной реабилитации тяжелого контингента больных с сахарным диабетом.
Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры глазных болезней Московского Государственного Медико-стоматологического Университета и на научно-практических конференциях ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (2003 - 2004), в рамках 1-ого Всероссийского семинара «Макула-2004» Ростов-на-Дону (2004 г.).
Внедрение в практику: разработанная технология субпороговой аргоновой лазерной коагуляции сетчатки в лечении очаговой и диффузной диабетической макулопатии при непролиферативной диабетической ретинопатии внедрена в повседневную практическую деятельность Центра Лазерной хирургии ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 статей, из них 1 в центральной печати. Получено решение о выдаче патента РФ на изобретение от 04.03.2004 по заявке № 2002134713 с приоритетом от 24.12.2002 (Семенов А.Д., Павлова Е.С. Способ лазерного лечения диабетической макулопатии.). Структура и объем работы: диссертационная работа изложена на ПО страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы содержит 178 источников, из них 69 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками и 12 диаграммами.
Работа выполнена на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-стоматологического Университета и в Центре Лазерной хирургии (заведующая - кандидат медицинских наук Качалина Г.Ф.) ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова МЗ РФ (генеральный директор и заведующий кафедрой глазных болезней - доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Х.П.), под руководством доктора медицинских наук, профессора Семенова А.Д.
![Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4415/188391.png "Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс] Ветров Юрий Дмитриевич")
![Транскутанное магнитолазерное облучение крови в лечении диабетической ретинопатии [Электронный ресурс]](/i/i/4249/194829.png "Транскутанное магнитолазерное облучение крови в лечении диабетической ретинопатии [Электронный ресурс] Светличная Ирина Васильевна")