Введение к работе
Актуальность темы. Патологические процессы, встречающиеся в орбите, часто сходны по клинической картине и вызывают определенные трудности при постановке диагноза Они могут быть обусловлены врожденными аномалиями, воспалительными, опухолевыми процессами, а также травмами и общими заболеваниями. Особое место занимают изменения мягких тканей орбиты, вызываемые патологией щитовидной железы. Среди всех новообразований органа зрения опухоли орбиты составляют 23-25% и характеризуются значительным полиморфизмом, что можно объяснить присутствием в орбите большого количества различных тканевых структур [Бровкина А.Ф., 2000, 2008].
Диагностика заболеваний орбиты сочетает результаты клинических и инструментальных методов исследования. Среди последних можно выделить ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию. В ряду современных диагностических методов, используемых в офтальмологии, широкое применение получило комплексное ультразвуковое обследование. За последние годы существенно улучшилось качество изображения анализируемых объектов при данном виде исследования, появилась возможность визуализировать мелкие структуры глаза и орбиты при одновременной фиксации статических анатомических элементов и движения крови по ветвям глазной артерии.
Эффект, открытый Х.А. Допплером в 1842 г., заключается в изменении частоты сигнала при отражении от движущихся объектов в сравнении с первоначальной частотой посланного сигнала. Основным способом отображения допплеровского сигнала является допплеровский спектр. По типу излучаемого сигнала различают два допплеров-ских режима: постоянно-волновой и импульсный. С внедрением в практику импульсного допплеровского режима роль ультразвуковой допплерографии в диагностике значительно возросла Стало возможным анализировать информацию, получаемую только в интересующей зоне [Фридман Ф.Е. 1996, Baxter G.M., Williamson T.N. 1995, Ivecovic R., Lovrencic-Huzjan A. 2000].
Первое сообщение о визуализации внутрипросветных потоков в центральной артерии и вене сетчатки принадлежит немецкому ученому R. Berger (1988). На сегодняшний день имеется множество публикаций, посвященных изучению гемодинамики в сосудах глаза и орбиты при различных патологических процессах, таких как: окклюзия
центральной артерии сетчатки и ее ветвей, окклюзия центральной вены сетчатки, гипертоническая ретинопатия, диабетическая ретинопатия, каротидно-кавернозное соустье, глаукома, передняя ишемическая нейропатия и др. Имеются сведения о характеристиках кровотока в ЦАС и ЗЦА у здоровых лиц различных возрастных групп [Плотникова Ю.А., Чупров А.Д., Тарловский А.К. 1999, Аветисов С.Э., Харлап СИ., Насникова И.Ю.2003]
Следует отметить, что в настоящее время используется метод дуплексного сканирования, сочетающего два режима: двумерную серошкальную эхографию и один из допплеровских режимов. Благодаря этому становится возможным визуализировать структуры исследуемых тканей с одномоментным получением цветовой картограммы или допплеровского спектра внутрипросветного потока сосуда, их кровоснабжающего.
Одним из первых, кто применил дуплексное сканирование в офтальмоонколо-гии, был R. Guthoff и соавт. (1989г.). Авторы исследовали гемодинамику в новообразо ванных сосудах увеальной меланомы и впервые не инвазивным методом подтвердил обильную васкуляризацию опухоли. В диагностике заболеваний орбиты дуплексно сканирование использовали многие авторы для диагностики новообразований зритель ного нерва [Суходоева Е.А. 1992г.], лимфом орбиты [Фридман Ф.Е. 1997г.], доброкаче ственных кистовидных образований, сосудистых опухолей, опухолей слезной железь [Габдрахманова А. Ф. 2004г.]. Однако, несмотря на большое количество работ, посвя щенных ультразвуковому исследованию при заболеваниях глаз, сообщения об УЗ диагностике заболеваний орбиты с применением новейших достижений пока единичны недостаточно изучены особенности гемодинамики заболеваний орбиты с учетом топо метрии патологического процесса. А между тем, современное программное обеспечени и высокие разрешающие способности УЗ аппаратов позволяют распознать и выделит элементы различных тканевых структур схожей плотности, визуализировать орбиталь ные сосуды и сосуды глаза с током крови в них, проанализировать сосудистую структу ру изучаемого объекта, измерить скоростные характеристики и оценить характер васку ляризации [Лелюк В. Г., Бровкина А. Ф., Амирян А. Г. 2004; Киселева Т.Н., Пантелеев О.Г., Шамшинова A.M. 2006; Габдрахманова А.Ф. 2010].
Исходя из изложенного нами была сформулирована цель настоящего исследова ния, которая включала изучение особенностей гемодинамики в магистральных сосуд глаза и орбиты с использованием дуплексного сканирования с цветовым допплеровски
кодированием и спектральным допплеровским анализом при различных заболевания орбиты.
Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:
-
Отработать методику ультразвукового дуплексного сканирования орбиты с помощью УЗ-сканера Acuson-Sequoia-512(Siemens AG, ФРГ) и изучить особенности нормального кровотока в магистральных сосудах орбиты у практически здоровых людей с учетом факторов, влияющих на него.
-
Исследовать структурные и гемодинамические показатели при инкапсулированных патологических процессах орбиты с учетом их топометрии.
-
Определить гемодинамику орбиты и ее особенности в условиях инфильтративно-распространенного процесса в орбите.
-
Изучить влияние новообразований орбиты на кровоток в магистральных сосудах глаза.
Научная новизна исследования. С использованием высокочастотного ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым доплеровским кодированием и спектральным доплеровским анализом изучены особенности гемодинамики при инкапсулированных и инфильтративно-распространенных процессах в орбите с учетом их топометрии. Исследованы изменения характера магистрального кровотока при новообразованиях орбиты и их влияние на гемодинамику глаза.
Теоретическая значимость. Получены данные о тесной связи параметров, характеризующих артериальный и венозный кровоток в магистральных сосудах пораженной орбиты и внутриопухолевых сосудов. Параметры кровотока в сосудах глаза и орбиты находятся в прямой зависимости от возраста, пола пациента и сопутствующей сердечно - сосудистой патологии.
Практическая значимость. Обоснована целесообразность использования высокоразрешающего дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом в комплексной диагностике патологических процессов, протекающих в орбите. Разработана методика исследования, определен объем необходимых исследований для правильной интерпретации полученных данных. Полученные результаты могут быть использованы в ранней диагностике заболеваний орбиты как опухолевой, так и неопухолевой природы, определения тактики лечения и контроля эффективности различных видов терапии.
Внедрение основных результатов работы в практику. Метод дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом с целью изучения гемодинамики в магистральных сосудах орбиты и глаза при инкапсулированных и инфильтративно-распространенных процессах опухолевой и неопухолевой природы внедрен в практику Московской офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения Москвы и является обязательным при обследовании пациентов с образованиями орбиты. Результаты исследования были опубликованы в виде статей в научно-практических журналах, а так же используются в процессе преподавания на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом позволяет выявить ряд качественных и количественных признаков новообразований орбиты, определяемых особенностями распределения сосудов в опухолевой ткани, преимущественным видом кровотока, локализацией и степенью распространенности патологического процесса в орбите, скоростью развития, а так же наличием сопутствующей сосудистой патологии и возрастом пациента.
-
Первичным звеном в патогенезе развития оптической нейропатии при некомпенсированных формах отечного экзофтальма является затруднение венозного оттока из орбиты.
-
Определена целесообразность проведения ультразвукового дуплексного сканирования в до- и послеоперационном периодах при новообразованиях орбиты и пр проведении оперативного лечения отечного экзофтальма для прогнозирования воз можных осложнений и контроля эффективности лечения.
Личный вклад соискателя. Соискателем лично проведено клиническое обсле дование 90 больным (180 орбит) на протяжении 2007-2010 гг. Автор принимал лично участие в интерпретации инструментальных методов исследования анализируемы групп больных и при необходимости проводил медикаментозную терапию.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на конференции кафед ры офтальмологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, и них 2 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, четырех глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 138 ссылок (в том числе 67 отечественных и 71 зарубежная публикация). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 37 рисунками.
