Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1.ЗНАЧЕНИЕ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ АНГИОГРАФИИ
И ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ХОРИОИДЕИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
1.1 .Взаимосвязь невусов и начальной мсланомы хориоидеи 12
1.2.Флюоресцентная ангиография в диагностике начальной
меланомы и невусов хориоидеи 14
І.З.Применение оптической когерентной томографии
в офтальмологии 23
1 АОптическая когерентная томография в диагностике начальной
меланомы и невусов хориоидеи 26
Глава 2.СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. ...31
2.1 .Общая характеристика больных 31
2.2.0бщая характеристика методик исследования 33
2.2Л.Флюоресцентная ангиография 34
2.2.2. Оптическая когерентная томография 35
Глава З.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ...40
З.І.Клинико-офтальмоскопические признаки начальной
меланомы хориоидеи 40
3.2.Клинико-офтальмоскопические признаки невусов хориоидеи 47
3.3 .Результаты флюоресцентной ангиографии 51
3.3.1.Флюоресцентная ангиография начальной
меланомы хориоидеи 51
3.3.2.Флюоресцентная ангиография невусов хориоидеи 75
ЗАРезультаты оптической когерентной томографии 79
3.4.1. Оптическая когерентная томография сетчатки нормального
глазного дна 79
3.4.2.0птическая когерентная томоірафия начальной меланомы 80
3.4.2.1.Оптическая когерентная томография сетчатки
над меланомой хориоидеи 81
3.4.2.2.0птическая когерентная томография сетчатки
макулярной зоны при начальной меланоме хориоидеи 95
ЗАЗ.Оптичёская когерентная томография невусов хориоидеи 106
3.4.4.0ценкаточности, чувствительности, специфичности
метода оптической когерентной томографии 113
Глава 4.СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
ЗНАЧИМОСТИ ФАГ И ОСТ ПРИ
НАЧАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЕ
И НЕВУСАХ ХОРИОИДЕИ 117
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 130
ВЫВОДЫ 142
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 144
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 145
.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
I
Введение к работе
В последние годы отмечено увеличение частоты встречаемости новообразований органа зрения. По сведениям, опубликованным в мировой литературе, общее число больных с опухолями глаза, ежегодно обращающихся к врачам, составляет 110-120 человек на 1000000 населения (5). Опухоли сосудистой оболочки составляют более 2/3 всех внутриглазных новообразований (4,5,7). Одним из наиболее грозных злокачественных заболеваний органа зрения является увеальная меланома (25). В России частота встречаемости этой опухоли колеблется от 6,23 до 8 человек, а в Москве - 13,3 случая на 1 млн. взрослого населения (5,16).
Утрата зрительных функций, плохой витальный прогноз при меланоме хориоидеи определяют медицинскую и социальную значимость своевременно проводимой терапии, особенно органосохранного характера. Осуществление таких мероприятий возможно только при раннем выявлении опухоли (13,33). Вместе с тем, диагностика начальной стадии меланомы нередко вызывает наибольшие сложности (13,26,151).
Развитие меланомы хориоидеи возможно из предшествующей доброкачественной внутриглазной опухоли — невуса хориоидеи вследствие его малигнизации (5,17,21,130,202,205). Невусы определяются у 1-6% взрослого населения, у лиц старшего возраста частота их выявления увеличивается (5,21,194). Зачастую клиническая картина начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи сходна, что представляет значительные трудности в их дифференциальной диагностике (13,17,30,31,61,101,102,111).
С учетом полиморфности симптомов меланому хориоидеи приходится дифференцировать с большим количеством заболеваний глазного дна, насчитывающих до 48 нозологических форм, среди которых встречаются как опухоли, так и многочисленные неопухолевые заболевания (6,24,41,43-46,49,65,74,79,102,103,111,120,135). Сложности в диагностике исследуемых
нозологии заключаются в невозможности получить патогистологический материал. Вместе с тем, своевременная диагностика и адекватное органосохранное лечение меланомы хориоидеи позволяет пережить пятилетний период более 90% пациентов и сохранить глаз не только как косметический, но и как функциональный орган (5,6,10,14,20,32,48,56,140, 192,176,177,193).
Одним из наиболее информативных методов инструментальной диагностики заболеваний глазного дна является флюоресцентная ангиография (ФАГ) (1-5,7-11,15,21-2325,27,28,35,45-47,53-55,58, 62,69,71,81, 84-86,93,100,103,113,122,128,131,135,141,152,153,157,161,169,189,190,201). На основании многолетнего опыта использования ангиографии определены прямые признаки опухоли: контрастирование собственных сосудов, пятнистый характер окрашивания, поздняя длительная флюоресценция (4,5,8-11,15,24,25,45-47,53,60,61,71,79,84,93,100,157). Наиболее важным ангиографическим симптомом в диагностике увеальиой меланомы является собственная опухолевая васкуляризация, процент обнаружения которой варьирует от 24% до 95% (4,5,7,8,45,60,157,190,200,204). Кроме того, для ангиограмм меланомы хориоидеи характерен ряд косвенных признаков, обусловленных развитием опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки (4,5,7,8,45,54,85,86), патологическими изменениями ретинальных сосудов над опухолью (4,5,7,8,45,54,74,197,204). Несмотря на многолетний опыт использования флюоресцентной ангиографии, нет единой интерпретации всех признаков, выявленных именно на ранних стадиях развития опухолевого процесса в сосудистой оболочке глаза.
В ряде случаев при увеальной меланоме выявляются изменения в макулярной зоне, связанные с возможным токсическим воздействием опухоли на ткани глаза (142). Однако, вопрос изучения частоты встречаемости этих симптомов и закономерной ассоциации с меланомой хориоидеи представляется недостаточно изученным. В то же время, необходим сравнительный анализ результатов диагностики начальной
меланомы и невусов хориоидеи, полученных методом флюоресцентной ангиографии.
В последнее время в современной офтальмологии стал использоваться новый неинвазивный высокотехнологичный метод исследования заднего полюса глаза - оптическая когерентная томография (ОСТ). Этот способ позволяет на микронном уровне выявить начальные изменения в слоях сетчатки как над патологическим очагом, так и в макулярной зоне без какого-либо контакта с глазом (18,34,36-40,42,49-52,57,58,63,67,68,80,83,94-96,98, 104,112,114-119,121,123-127,129,133,136,137,139,147,148,155,156,159,160, 163,167,169-173,184,186,191,198,200,203). Метод нашел свое применение при различных видах патологии сетчатки, однако работы по использованию оптической когерентной томографии при увеальной меланоме и невусах хориоидеи малочисленны (50,95.147,149,185). До настоящего времени статистический анализ результатов диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи, полученных методами флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии, не проводился.
На основании вышеизложенного представляется перспективным изучение ангиографических проявлений и данных оптической когерентной томографии при начальной меланоме и невусах хориоидеи в сравнительном аспекте для выявления их дифференциально-диагностических критериев.
Цель работы
Разработать дифференциально-диагностические критерии начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.
Задачи исследования
Определить диагностическую значимость ангиографических признаков начальной меланомы и невусов хориоидеи в сравнительном аспекте.
Выявить характерные для начальной меланомы и невусов хориоидеи
изменения микроструктуры слоев сетчатіш над опухолью при помощи метода оптической когерентной томографии.
Изучить характерные изменения микроструктуры слоев сетчатіш в макулярнои зоне при начальной меланоме и невусах хориоидеи в зависимости от топографии опухоли.
Разработать критерии для дифференциальной диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи на основе данных, полученных при проведении флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.
Научная новизна
Впервые установлена частота встречаемости ангиографических признаков начальной меланомы хориоидеи: собственных сосудов опухоли (47%) и опухолеассоциироваиной флюоресценции, обусловленной эпителиопатией (94%) и ангиопатией (28%) сетчатки.
Томографическими исследованиями впервые установлено наличие микропризнаков опухолеассоциироваиной эпителиопатии сетчатки, сопутствующих начальной меланоме и невусам хориоидеи, позволяющих достоверно в совокупности отразить прогрессирование опухолевого процесса и объективно подтвердить наличие злокачественного заболевания.
Впервые методом оптической когерентной томографии доказано присутствие дистантной опухолеассоциироваиной макулопатии, сопутствующей начальной меланоме парамакулярной локализации и характеризующейся серозной отслойкой нейроэпителия, интраретинальным отеком, микрокистами, нарушением фовеолярного контура, увеличением толщины сетчатки, частота встречаемости которой достоверно нарастала с увеличением опухоли.
Томографически доказано отсутствие макулопатии как при стационарных, так и при прогрессирующих невусах хориоидеи.
Определена значимость комплексного подхода для дифференциальной
диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи, включающем методы флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.
Практическая значимость
Совокупность разработанных ангиографических и томографических диагностических критериев начальной меланомы и невусов хориоидеи позволяют поставить диагноз опухоли на ранних этапах ее возникновения и оказать в дальнейшем адекватное своевременное органосохранное лечение.
Выявлена частота встречаемости наиболее значимых ангиографических признаков начальной меланомы, включающих в себя собственные сосуды опухоли, опухолеассоциированную флюоресценцию, обусловлен ную эпителиопатией и ангиопатией сетчатки в дифференциальной диагностике с невусами хориоидеи, при которых определяется эпителиопатия сетчатки при отсутствии ангиопатии и собственной васкуляризации новообразования.
Определена значимость введения в алгоритм обследования больных с анализируемыми внутриглазными опухолями оптической когерентной томографии, позволяющей выявить микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии прилежащей сетчатки, диагностировать дистантную макулопатию, сопутствующую начальной меланоме хориоидеи парамакулярной локализации, что позволит повысить результативность диагностических мероприятий.
Комплексный подход к диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии позволяет своевременно выявить исследуемые опухоли в 79% случаев.
Совокупность новых диагностических критериев доказала необходимость активной диспансеризации пациентов с невусами хориоидеи, что позволит своевременно выявить признаки малигпизации внутриглазного процесса и
применить адекватное органосохранное лечение.
Основные положении, выносимые на защиту
1. Систематизированы ангиографические признаки, присущие начальной
меланоме и невусам хориоидеи. Показано, что при начальных меланомах
собственные сосуды опухоли выявляются в 47%, опухолеассоциироватшая
флюоресценция, обусловленная эпителиопатией в 94% и ангиопатией сетчатки в
28% случаев.
2. Методом оптической когерентной томографии диагностированы
микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки,
сопутствующие меланоме и невусам хориоидеи.
3. Томографически выявлен симптом дистантной опухолеассоциированной
макулопатии при парамакулярной локализации начальной увеальной меланомы.
4. Определена точность, чувствительность, специфичность метода
оптической когеренгной томографии в диагностике начальной меланомы и
невусов хориоидеи.
5. Создан комплексный подход к диагностике начальной меланомы и
невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и
оптической когерентной томографии.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ученом совете ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» и кафедры глазных болезней факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2005,2006,2007), на международном конгрессе «EURETINA» (Лиссабон, Португалия, 2006), на первой Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных новообразований» (Москва, 2007).
!
Внедрение в практику
Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий по обучению 193 специалистов на сертификационных циклах усовершенствования врачей. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехыологий», офтальмологических центров РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (1 - в центральной печати), получен 1 патент на изобретение, подготовлена медицинская технология.
Саакян СВ., Нероев В.В., Юровская Н.Ы., Рябина М.В., Мякошина Е.Б. Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи, расположенных в парамакулярной области // Патент РФ на изобретение № 2303951 от 10.08.07 г.- Бюллетень изобретений и товарных знаков.- №22.
Саакян СВ., Нероев В.В., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Мякошина Е.Б. Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи парамакулярной локализации: Медицинская технология. - Подана в печать.
Работа выполнена в ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехыологий», руководимом директором доктором медицинских наук, профессором Нероевым Владимиром Владимировичем.
Приношу глубокую благодарность за предоставленную возможность по выполнению исследований директору ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехыологий», доктору медицинских наук, профессору Нероеву Владимиру Владимировичу.
Выражаю сердечную благодарность руководителю отдела
офтальмоонкологии и радиологии, доктору медицинских наук Саакян Светлане Владимировне за научное и практическое руководство при выполнении и оформлении работы.
Приношу искреннюю признательность ведущему научному сотруднику, кандидату медицинских наук Юровской Наталье Николаевне и кандидату медицинских наук Рябиной Марине Владимировне за большую помощь в овладении методиками исследования, анализе протоколов, консультации и методических рекомендациях при оформлении и выполнении работы.
Благодарю сотрудников отдела офтальмоонкологии и радиологии, а также сотрудников отдела патологии сетчатки и зрительного нерва за дружескую поддержку при выполнении работы и активное внедрение разработанных методов в клиническую практику.
