Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Патогенетические аспекты первичной открытоугольной глаукомы 14
1.2. Предпосылки и история развития непроникающей хирургии ПОУГ 15
1.3. Гидродинамика хирургически сформированных после НГСЭ путей Оттока ВГЖ 21
1.4. Диагностическая ценность УБМ в прижизненной оценке функциональной активности хирургически сформированных путей оттока после антиглаукомных операций 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы клинических исследований 29
2.1. Общая характеристика клинического материала 29
2.2. Традиционные методы офтальмологического обследования больных 31
2.3. Ультразвуковая биомикроскопия 33
2.4. УБМ-оценка дренажной системы, сформированной НГСЭ 35
2.5. Стандартизация методики УБМ 38
ГЛАВА 3. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке состояния структур дренажной системы глаза в условиях компенсации офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ 43
3.1. Материалы и методы 43
3.2. УБМ-критерии функциональной состоятельности дренажного пути при компенсации офтальмотонуса в различные сроки послеоперационного периода НГСЭ Резюме 57
ГЛАВА 4. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке состояния структур дренажной системы глаза в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ 59
4.1. Материалы и методы 60
4.2. УБМ - критерии функциональной несостоятельности дренажного пути при декомпенсации офтальмотонуса в различные сроки послеоперационного периода НГСЭ 61
Резюме 84
ГЛАВА 5. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности лазерной ДТП в различные сроки после НГСЭ 87
5.1. Материалы и методы 87
5.2. Результаты клинических исследований 89 Резюме 112
Заключение 114
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Патогенетические аспекты первичной открытоугольной глаукомы
- Традиционные методы офтальмологического обследования больных
- УБМ-критерии функциональной состоятельности дренажного пути при компенсации офтальмотонуса в различные сроки послеоперационного периода НГСЭ Резюме
- УБМ - критерии функциональной несостоятельности дренажного пути при декомпенсации офтальмотонуса в различные сроки послеоперационного периода НГСЭ
Введение к работе
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, глаукома до сих пор продолжает занимать лидирующую позицию в структуре офтальмопатологии, являясь одним из наиболее тяжелых глазных заболеваний, нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению [1, 8, 38, 48, 50, 72, 81, 82, 110, 112, 113, 117, 135, 157].
Так, по данным ВОС, общая численность больных глаукомой во всем мире на сегодняшний день составляет 66,8 миллионов человек, при этом в России глаукома прочно занимает 1-2 место в структуре первичной инвалидности, имея в ней средний удельный вес 20,7% [42].
Предложенная в 1984 году акад. С.Н. Федоровым и проф. В.И. Козловым операция непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), а также последующая разработка ее различных модификаций с использованием дренажей и цитостатиков, вискоканалостомия, микроинвазивная НГСЭ определили новый современный этап в развитии неперфорирующих методов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [24 -32,35,60,73,80, 140].
Патогенетические механизмы НГСЭ основаны на фильтрующей способности мембраны, микрохирургически сформированной из трабекулы и прилегающего к ней участка десцеметовой оболочки после удаления над ней глубоких слоев корнеосклеральной ткани. Переходная зона между трабекулой и десцеметовой мембраной используется в качестве основного активного пути оттока внутриглазной влаги. При этом фильтрующая способность трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) остается высокой далее в случаях интенсивного поражения интрасклеральных коллекторов, коллапса шлеммова канала, дистрофических поражений юкстаканаликулярной ткани (ЮКТ) и собственно трабекулы. Внутриглазная влага, оттекая через ТДМ, попадает через стенки капилляров цилиарного тела в кровеносную систему хориоидеи, супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву [16, 25-27, 30 - 36, 57,
63-70, 80, 81, 105,107,108,118,121,140-147,151,161,185].
Следует подчеркнуть, что НГСЭ отличается от фильтрующих операций проникающего типа не только сохранностью наружной капсулы глазного яблока, но и плавным и регулируемым за счет свойств ТДМ, снижением уровня офтальмотонуса, что способствует значительному снижению риска развития интра- и послеоперационных осложнений и достижению гипотензивного эффекта, по данным разных авторов, в 84-96% случаев [3, 5, 6, 10, 24 - 36, 46, 59, 60, 63 - 68, 70, 71, 105, 117, 121, 141 - 144, 149, 157, 162, 188, 190].
Однако в ряде случаев в различные сроки после НГСЭ и ее модификаций наблюдается отсутствие компенсации офтальмотонуса, обусловленное структурно-обменными нарушениями тканей дренажной системы глаза с их последующим замещением рубцовой тканью, что требует проведения повторного хирургического или лазерного вмешательства — десцеметогониопунктуры (ДТП), направленной на создание микрофистул в хирургически истонченной задней пограничной пластинке [6, 8 - 10, 13, 21, 57, 62,65, 68,74,101,145].
Не вызывает сомнения, что пролонгирование гипотензивного результата
НГСЭ, а также обоснованность выбора той или иной ее модификации
возможны лишь при углубленном изучении структур дренажной системы глаза
в их прижизненном взаимодействии друг с другом в различные сроки после
операции. Это стало реальным- с появлением принципиально нового
диагностического метода - ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
Ультразвуковой биомикроскоп, разработанный С. Pavlin в 1990 году,
представляет собой многофункциональную ультразвуковую систему
для прижизненного исследования структур переднего сегмента глаза в
реальном масштабе времени. Использование ультразвука высокой частоты (50
МГц) для формирования двухмерных сечений переднего сегмента глаза в
режиме иммерсионного В-сканирования позволяет получать
высококачественные изображения структур переднего сегмента глаза, с
микронной точностью определять их параметры и пространственные
соотношения как в норме, так и при различной глазной патологии. Особо
следует отметить, что непрозрачные среды не являются препятствием для качественного и детального проведения УБМ [69, 95 - 99, 100, 102, 114-116, 126, 127, 131 - 133, 136, 139, 154 - 157,159, 163, 168 - 176, 181, 186, 191, 197, 199; 200, 205].
УБМ - это метод, основанный на отражении ультразвуковой волны от структур глаза с преобразованием ультразвуковых сигналов в электрические, которые формируют двухмерное видеоизображение, основанное на различной биологической плотности тканей. Высокая разрешающая способность прибора позволяет получать акустические изображения, аналогичные морфологическим картинам, получаемым при гистологических исследованиях [127, 168; 170, 173, 174].
Возросший интерес к операциям неперфорирующего типа при ПОУГ сказался на появлении работ, направленных : на изучение морфологических' структур дренажной системы, участвующих в фильтрации ; внутриглазной влаги; методом УБМ [19; 20; 36, 63; 64, 66; 95, 96, 106, 107, 114- 116, 119, 122, 123; 125; 131, 134, 136, 150- 152, 154- 156, 165, 166, 177, 178, 180-182]:
Однако в опубликованных работах обнаруживаются малочисленность наблюдений, неоднородность исследуемых групп, отсутствие стандартизации методики. Попытка поиска корреляции послеоперационной гипертензии1 методом УБМ; по состоянию одного или нескольких акустических признаков дренажной системы, участвующих в фильтрации внутриглазной; влаги, без учета всей совокупности симптомов, их взаимодействия друг с другом и сроков, прошедших после операции, объясняет неоднозначность трактовки причин гипертензии.
Имеющиеся в. современных публикациях противоречивые и нерешенные вопросы УБМ-диагностики состояния структур дренажной системы после НГСЭ и неоднозначность трактовки УБМ параметров, указывают на актуальность и своевременность их дальнейшего изучения, что и определило цель и задачи данной работы.
Цель настоящего исследования - изучить методом УБМ акустическое состояние дренажной системы глаза после НГСЭ1 в условиях компенсации и
" . ; 7
отсутствия компенсации офтальмотонуса, а также после лазерной ДТП, выполняемой в различные сроки после операции в связи с возникшей послеоперационной гипертензией.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Разработать методом УБМ технологию исследования дренажной зоны после НГСЭ и систему оценки полученных результатов.
Изучить в динамике методом УБМ акустические симптомы и закономерные изменения структур различных зон дренажной системы в условиях компенсации офтальмотонуса.
Изучить в динамике методом УБМ акустические симптомы и закономерные изменения структур различных зон дренажной системы в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса.
Выявить методом УБМ акустические признаки в структурах дренажной системы, являющиеся факторами риска развития послеоперационной гипертензии.
5. Определить акустические признаки прогрессирования пролиферативного
процесса в структурах дренажной системы после НГСЭ.
6. Изучить методом УБМ изменения хирургически сформированной
дренажной системы после лазерной ДТП и сопоставить их с уровнем
достигнутого офтальмотонуса.
7. Оценить информативность УБМ в выявлении причин послеоперационной
гипертензии после НГСЭ и определить патогенетически ориентированные
методы ее коррекции.
Научная новизна
Впервые разработана технология УБМ-диагностики и система оценки
дренажной зоны глаза после НГСЭ, включающая: стандартизацию методики
ультразвукового сканирования для объективной оценки состояния структур
дренажной зоны и возможности достоверного сопоставления результатов
исследования; выделение основных зон дренажной системы, ответственных
за фильтрацию внутриглазной влаги; определение акустической морфологии структур каждой зоны дренажной системы и математический расчет их акустических параметров в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса.
Впервые выявлена совокупность акустических признаков структур дренажной системы и их закономерные изменения в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса в зависимости от сроков, прошедших после НГСЭ.
Впервые доказано, что нарушение фильтрующей функции ТДМ в ранние сроки после НГСЭ происходит из-за наличия исходной высокой акустической плотности мембраны или ее изменений вследствие нарушения хирургической технологии НГСЭ.
Впервые методом УБМ по совокупности акустических признаков структур дренажной системы выявлены факторы риска возможного развития послеоперационной гипертензии.
Впервые выявлены акустические признаки прогрессирования пролиферативного процесса в дренажной системе после НГСЭ.
Впервые обоснована совокупность акустических признаков, обеспечивающих стабильный гипотензивный результат лазерной ДТП и определяющих оптимальные сроки ее выполнения.
Впервые выявлена совокупность акустических признаков, отражающих необратимые изменения в дренажной системе, созданной НГСЭ, и обосновывающих нецелесообразность выполнения лазерной ДТП для стабилизации офтальмотонуса при послеоперационной гипертензии.
Практическая значимость
Разработанная технология УБМ-диагностики и система оценки
дренажной зоны глаза после НГСЭ позволяет максимально избежать ошибок и
объективно оценить качественные и количественные характеристики структур
дренажной системы в динамике.
Математически рассчитанные УБМ-параметры выделенных основных зон дренажной системы глаза в различные сроки после НГСЭ могут быть использованы как нормативные акустические критерии структур дренажной системы в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса после антиглаукомных операций неперфорирующего типа.
Выявленная совокупность акустических признаков нестабильности послеоперационного гипотензивного эффекта операций, обусловленных нарушением технологии НГСЭ, будет способствовать более тщательному выполнению узловых этапов хирургического вмешательства.
Представленная в работе совокупность симптомов изменений структур дренажной системы в случаях отсутствия компенсации офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ позволяет диагностировать основной уровень ретенции внутриглазной влаги, прогнозировать гипотензивный эффект лазерной ДТП, в том числе нецелесообразность ее выполнения, и выбирать наиболее оптимальные сроки ее проведения (или других хирургических вмешательств) для коррекции послеоперационной гипертензии и достижения стойкого гипотензивного результата.
Выявленные акустические факторы риска развития послеоперационной гипертензии, а также УБМ-симптомы пролиферативного процесса в структурах дренажной системы позволяют своевременно провести меры профилактики и патогенетически ориентированное лечение даже в условиях еще компенсированного офтальмотонуса.
Доказанная высокая информативность УБМ в выявлении причин послеоперационной гипертензии указывает на целесообразность включения данного метода в комплекс обследования пациентов, перенесших операции по поводу глаукомы.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанная технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза в различные сроки после НГСЭ позволяют объективно оценить состояние структур дренажной системы, достоверно сопоставить результаты исследования в различные сроки наблюдения и рассчитать УБМ-параметры структур выделенных зон дренажной системы глаза.
Стабильная компенсация офтальмотонуса после НГСЭ обеспечивается активной фильтрующей функцией ТДМ, которая по данным УБМ проявляется стабильностью ее параметров, а также характеризуется сохранностью параметров других структур дренажной системы при их низкой акустической плотности.
Многообразие изменений ТДМ, диагностируемых исключительно методом УБМ, приводит к снижению фильтрующей функции мембраны, обусловлено нарушением технологии хирургического вмешательства или исходным состоянием мембраны и активизирует пролиферативный процесс в структурах дренажной системы.
Выявленные акустические симптомы, отражающие факторы риска возможного развития послеоперационной гипертензии, а также УБМ-симптомы пролиферативного процесса позволяют диагностировать основной уровень ретенции оттока внутриглазной влаги и обосновать патогенетически ориентированную профилактику и тактику нормализации офтальмотонуса.
Выявленные методом УБМ симптомы, отражающие активацию фильтрации внутриглазной влаги после лазерной ДТП, позволяют определить оптимальные сроки ее выполнения и прогнозировать гипотензивный эффект лазерного вмешательства.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК "МГ" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (2004-2007), на 28 конгрессе офтальмологов (Amsterdam; 1998), Европейском конгрессе по глаукоме (London; 2000), 20 офтальмологическом конгрессе (Nice; 2002), Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов (Одесса; 2003), Всеармянском международном хирургическом конгрессе (Ереван; 2003), на Международном офтальмологическом конгрессе (Chalkidiki, 2004), 14-м Международном научном симпозиуме (Одесса, 2005), на 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005), Всероссийском научном форуме: Инновационные технологии медицины XXI века (Москва, 2005), 10 и 23 съездах научно-практической конференции в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, 2006), 4-й международной конференции в РГМУ (Москва, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2006, 2007), 10 и 23 съездах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Lisobon, 2005, Monte Carlo, 2006), офтальмологическом форуме (Harbin, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2007» (Москва, 2006, 2007), научно-практических конференциях в Оренбургском (2004, 2005, 2006), Краснодарском (2006), Екатеринбургском (2006), Новосибирском (2006) филиалах ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».
Внедрение в практику
Разработанная технология УБМ-диагностики и оценки состояния дренажной системы глаза после НГСЭ включена в тематику курсов повышения квалификации НПЦ ФГУ «МНТК «МГ» и кафедры глазных болезней МГМСУ, апробирована и внедрена в практику головной организации ФГУ «МНТК «МГ» и его филиалов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 34 статьи, из них 6 - в центральной печати и 11 - в международной. Получено 4 патента РФ, подано 4 заявки на получение патентов РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 20 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 207 источников, из них 115 зарубежных и 92 отечественных.
Работа выполнена в ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» под руководством генерального директора Учреждения доктора медицинских наук, профессора Х.П. Тахчиди.
Все УБМ-исследования выполнялись на базе отделения клинико-функциональной диагностики ФГУ «МНТК «МГ» непосредственно автором диссертации. Математические расчеты проведены на базе ВЦ ФГУ «МНТК МГ» при участии зав. ВЦ к.т.н. А.Н. Бессарабова.
Выражаю глубокую благодарность светлой памяти академика Святослава Николаевича Федорова, выдающегося ученого и офтальмохирурга, основателя МНТК «Микрохирургия глаза».
Приношу свою искреннюю благодарность генеральному директору ФГУ «МНТК «МГ» и моему научному руководителю профессору Х.П. Тахчиди за выбор темы и помощь в ее воплощении в жизнь. Выражаю сердечную благодарность профессору Э.В. Егоровой, старшему научному сотруднику к.м.н. А.В. Овчинниковой, зав. ВЦ к.т.н. А.Н. Бессарабову за ценные советы и помощь в процессе проведения клинических и научных исследований и написании диссертации.
Патогенетические аспекты первичной открытоугольной глаукомы
Несмотря на значительный опыт, накопленный по вопросам этиологии и патогенеза глаукомы, единой точки зрения на этот счет до сих пор не существует. При этом большинство исследователей придерживаются полиэтиологичности и полипатогенетичности заболевания [38, 46, 50, 51, 81, 90, ПО, 112, 113, 117, 163, 178, 190, 191,202,203].
На сегодняшний день общепризнанно, что запускающим механизмом к развитию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является нарушение оттока внутриглазной влаги, приводящее, в свою очередь, к повышению офтальмотонуса за пределы его толерантных значений. Данное обстоятельство провоцирует последующее развитие локальной или диффузной ишемии диска зрительного нерва с ее дальнейшей трансформацией в глаукомную оптическую неиропатию, клинически проявляющуюся в постепенном или резком сужении поля зрения и снижении центральной остроты зрения вплоть до полной слепоты [38,39, 46,49 - 51, 81, 82, 89, 110].
На основании комплекса полученных клинико-морфологических данных академиком С.Н. Федоровым было сформулировано положение о том, что открытоугольная глаукома является ишемической болезнью переднего отдела глаза, при этом ведущим фактором заболевания становится повышенное внутриглазное давление (ВГД), которое резко ухудшает ранее нарушенное кровоснабжение. Течение и исход глаукомного процесса обуславливаются, главным образом, двумя факторами: уровнем офтальмотонуса и степенью выраженности гемодинамических расстройств, что определило развитие двух направлений в лечении заболевания. Одно из них имеет целью снижение ВГД, другое - коррекцию гемоциркуляторных и метаболических нарушений [91].
Результатами многолетних разносторонних исследований установлено, что начальным звеном в патогенезе ПОУГ является нарастающая дезорганизация и деструкция клеточных и соединительно-тканных элементов в дренажной системе глаза [43, 53, 55, 56, 58].
Дезорганизация соединительной ткани при глаукоме носит неуклонно прогрессирующий характер с возрастанием нарушений белкового обмена в более поздних стадиях заболевания. По мере развития глаукомного процесса количество эластических и ретикулиновых волокон в стенках сосудов резко уменьшается, выявляется выраженный склероз стенок сосудов с частичным или полным закрытием их просвета [38, 43, 48, 53, 55, 56, 58, 89].
Ухудшение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) через трабекулярный аппарат обуславливает увеличение разности давлений по обе его стороны, что приводит к смещению трабекулы в сторону шлеммова канала и его полному закрытию в отдельных зонах, вследствие чего эти участки дренажной системы глаза «выключаются» из процесса фильтрации влаги [11, 38, 48, 54, 81, 91].
Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что структурные изменения в тканях глаза при ПОУГ, появляясь на ранних стадиях заболевания, нарастают с развитием глаукомного процесса, приобретая, в результате, характер органических. Данное обстоятельство делает несомненной и очевидной целесообразность лечения заболевания на его ранних стадиях, когда изменения структур глаза еще не столь значительны, а нарушения гемодинамики не успели приобрести необратимый характер [3, 9, 24 — 36, 32, 59,64,81,157,162, 188].
На сегодняшний день лидирующее место в современном хирургическом лечении ПОУГ по праву занимают фильтрующие операции, направленные на устранение ретенции оттоку ВГЖ и снижение офтальмотонуса до уровня толерантного [1, 8, 9, 11, 38, 39, 48,, 51, 76, 85 - 88, 101, 104, 106, 111, 123, 128 - 132, 135, 177,178,180, 185, 187, 191,195-199,200-204,207]. Среди них следует выделить два основных направления: вмешательства, проводимые со вскрытием передней камеры глазного яблока, и операции, не требующие нарушения целостности его наружной капсулы.
Учитывая, что данная диссертационная работа посвящена диагностическим УБМ-аспектам непроникающей хирургии глаукомы, мы сочли целесообразным подробно не останавливаться на операциях проникающего типа, а отразить лишь те их особенности, которые можно расценивать как предпосылки к развитию непроникающих антиглаукомных вмешательств.
Итак, с момента появления первых фильтрующих вмешательств проникающего типа, прошло более ста лет. Широкое распространение они получили, благодаря внедрению в клиническую практику операции трабекулэктомии [38, 48].
Хирургические вмешательства, в основе которых лежит трабекулэктомия (глубокая склерэктомия, синустрабекулоэктомия и др.), включают элемент вскрытия глазных оболочек с обязательным выполнением иридэктомии, что обеспечивает отток ВГЖ в субсклеральное и субконъюнктивальное пространства через прямую фистулу. По мнению многих офтальмохирургов, после проведения этих антиглаукомных вмешательств стойкий гипотензивный эффект, в зависимости от стадии глаукомного процесса, отмечается в 65 - 91% случаев [1, 9, 61, 76, 85 - 88, 93, 101, 103, 104,106, 119, 123, 125, 128 - 130, 132, 162, 177,196,197, 199 - 201, 207].
Механизм действия классических фистулизирующих операций проникающего типа вряд ли можно считать физиологичным. Так, образование в послеоперационном периоде практически прямого шунта между задней камерой глаза и субконъюнктивальным пространством приводит к нарушению циркуляции жидкости в области зрачка и способствует последующему развитию дистрофических изменений радужки, хрусталика и соседних с фистулой участков дренажной зоны. Кроме того, разгерметизация глазного яблока, неизбежная при выполнении проникающих фистулизирующих операций, обуславливает высокий риск развития воспалительных и геморрагических осложнений, стойкой послеоперационной гипотонии, прогрессирования катаракты и т.д., что нередко заставляет хирургов воздерживаться от их проведения на ранних стадиях заболевания [1, 3, 6, 8, 11, 12, 19, 25, 35, 65, 67, 72, 82, 88, 106, 111, 128, 129, 132, 135, 167, 180, 191, 195, 198, 202-, 204, 207].
При этом промедление хирургического лечения создает благоприятные условия для прогрессирования глаукомы, в результате чего даже безукоризненно выполненное, но запоздавшее по срокам последующее оперативное вмешательство, не может предотвратить прогрессирующую потерю зрительных функций [11, 32, 38, 48, 68, 72, 81, 93, 94, 97, 99, 122, 125, 136, 195, 198].
Традиционные методы офтальмологического обследования больных
Визометрия без коррекции и с очковой коррекцией проводилась на рефракционном комбайне «Combiline» фирмы «Rodenstock» (Германия) с использованием проектора оптотипов «Hoel» фирмы «Zeiss (SZP 350)» (Германия).
Периметрия выполнялась на периметре АППЗ-01 (Россия) и по общепринятой методике с использованием объектов белого цвета различной величины и яркости, в зависимости от исходной остроты зрения.
Тонометрия осуществлялась контактным методом под местной анестезией 1% раствора алкаина аппланационным тонометром Маклакова (груз весом 10 г) по общепринятой методике и на пневмотонометре фирмы «Торсоп» (Япония).
Топография выполнялась с использованием компрессионного тонографа ТНС-100 (Россия). Определялись основные гидродинамические показатели: истинное внутриглазное давление (Ро) в мм рт.ст.; коэффициент легкости оттока (С) в мм3/мин-мм рт.ст.; минутный объем камерной влаги (F) мм3/мин; коэффициент Беккера (КБ - Ро/С). Расчет тонографических показателей производился по общепринятой методике. Исследование гидродинамики осуществляли у всех пациентов во все сроки наблюдения. Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась на щелевой лампе «SL-130» фирмы «Carl Zeisse Meditec AG» (Германия). До операции в ходе исследования оценивали состояние конъюнктивы, склеры, роговицы, глубины передней камеры, радужной оболочки (наличие дистрофии, псевдоэксфолиаций, депигментации зрачкового края, ригидности зрачка) и хрусталика (прозрачность, наличие псевдоэксфолиаций на его передней поверхности и признаков набухания). В послеоперационном периоде оценивали зону хирургического вмешательства: состоятельность послеоперационного шва конъюнктивы, величину и характер формирования фильтрационной подушки.
Гониоскопия выполнялась с помощью 4 зеркального гониоскопа Ван Бойнингена на щелевой лампе «SL-130» с целью исследования структур угла передней камеры (УПК). Определяли ширину, профиль и конфигурацию УПК, равномерность его открытия, состояние трабекулярной зоны и шлеммова канала, степень их пигментации, наличие гониосинехий, степень васкуляризации дренажной зоны. Офтальмоскопия глазного дна проводилась с помощью прямого электрического офтальмоскопа фирмы «Heine» (Германия). Оценивали состояние диска зрительного нерва (цвет, величину, экскавацию), сосудистого пучка (ход и калибр сосудов), сосудов глазного дна, а также наличие сопутствующей патологии сетчатки. Ультразвуковое В-сканирование осуществлялось на аппарате «ОТІ -Scan 2000» фирмы "Ophthalmic technologies INC." (Канада) с целью исключения сопутствующей патологии сосудистой оболочки в ранние сроки после операции. Использовали датчик с частотой 10 МГц и разрешающей способностью 120 мкм в реальном масштабе времени. Скорость сканирования составляла 5 кадров в минуту.
Ультразвуковая биомикроскопия выполнялась на аппарате «UBM-840» фирмы «Humphrey» (США) с частотой генерируемого звука 50 МГц и разрешающей способностью 40-50 мкм, что обеспечивало глубину проникновения 5 мм и позволяло одномоментно исследовать участок величиной 5x5 мм.
Используемый в работе ультразвуковой биомикроскоп относится к разряду серошкальных В-сканеров. Специальная «серая шкала» с широким диапазоном оттенков позволяет количественно оценить амплитуду сигналов, отраженных от различных структур глаза. Величина каждого эхо-сигнала предварительно измеряется и подается на экран телевизионной трубки через цифровой преобразователь, где регистрируется при различной степени яркости в прямой зависимости от величины эхо-сигнала. Таким образом, на экране формируется более информативное изображение в зависимости от акустической плотности биологической структуры (рис. 1).
УБМ-критерии функциональной состоятельности дренажного пути при компенсации офтальмотонуса в различные сроки послеоперационного периода НГСЭ Резюме
Проблема обеспечения стойкого гипотензивного эффекта операций неперфорирующего типа при глаукоме сохраняет свою актуальность из-за сложности выявления причин послеоперационной гипертензии общепринятыми методами диагностики.
Ультразвуковая биомикроскопия позволяет прижизненно визуализировать структуры переднего сегмента глазного яблока и детально определять качественные особенности и количественные характеристики структур его дренажной зоны, после операций по поводу глаукомы [19, 20, 36, 66, 70 - 72, 95 - 100, 103, 104, 106, 111, 114, 115, 119, 122, 123, 128, 131 - 134, 148, 150 - 160, 166, 174, 177,184, 185, 187, 195, 196, 201, 206].
Однако работы, посвященные УБМ-признакам несостоятельности НГСЭ, малочисленны и, как правило, не содержат углубленного анализа состояния структур, формирующих дренажный путь, что не позволяет достоверно выявить последовательность патогенетических событий в зоне операции и, соответственно, установить пусковой этиологический фактор, приводящий к декомпенсации офтальмотонуса [65, 72, 73, 98, 105, 107, 108, 118, 121, 140 -157, 159, 160,166, 182, 188,189,190,192 - 194].
Цель данного раздела исследования - определить акустические УБМ-критерии и их закономерные, изменения при несостоятельности хирургически сформированного дренажного пути в различные сроки послеоперационного периода НГСЭ и выявить патогенетические механизмы декомпенсации офтальмотонуса.
Обследованы 151 глаз 131 больного с ПОУГ, у которых в различные сроки послеоперационного периода НГСЭ была выявлена декомпенсация офтальмотонуса в пределах 26-44 мм рт.ст. (в среднем 32,3 ± 8,0 мм рт.ст). Средний возраст пациентов составил 71 ± 7,5 лет.
На 18 глазах (11,9%) имела место начальная, на 45 (29,8%) - развитая и на 88 (58,3%) -далеко зашедшая стадии заболевания (см. табл. 1).
В сроки до 1 месяца после НГСЭ рецидив гипертензии произошел на 33 глазах (21,9%), из них на 9 глазах (27,3%) отмечена I стадия глаукомы, на 11 (33,3%) - II стадия, на 13 (39,4%) - III стадия; через 1-3 месяца - на 36 глазах (23,8%), из них на 9 глазах (25%) выявлена I стадия глаукомы, на 11 (30,6%) - II стадия и на 16 (44,4%) - III стадия; через 3-6 месяцев - на 25 глазах (16,5%), из них на 3 глазах (12%) имела место глаукома I стадии, на 7 (28%) - II стадии и на 15 (60%) - III стадии; через 6-12 месяцев — на 19 глазах (12,6%), из которых I стадия имела место на 2 глазах (10,5%), II стадия на 5 (26,3%) и III стадия на 12 (63,2%); через 1-10 лет - на 38 глазах (25,2%), из них на 3 глазах (7,9%) с глаукомой I стадии, на 8 (21,0%) II стадии и на 27 (71,1%) - III стадии (табл. 8).
В ходе УБМ изучались зоны хирургически сформированных дренажных путей и определялись акустические характеристики формирующих их структур (технология УБМ подробно изложена в разделах 2.3.-2.5).
УБМ-критерии вышеуказанных глаз с отсутствием компенсации офтальмотонуса после НГСЭ (основная группа) сравнивались с аналогичными акустическими параметрами на глазах с компенсацией офтальмотонуса после НГСЭ (контроль) в аналогичные сроки наблюдения, подробная информация о которых изложена в главе 3 и сведена в табл. 7. Больные сопоставляемых групп были идентичны по возрасту, полу и срокам выполнения НГСЭ.
Динамическое наблюдение осуществлялось в сроки до 1 месяца, 1-3 месяца, 3-6 месяцев, 6-12 месяцев и 1-10 лет после операции.
Уже в течение первого месяца после НГСЭ в глазах основной группы с отсутствием компенсации офтальмотонуса были выявлены изменения на всех уровнях дренажной системы.
На 8 глазах (24,2%) ФП полностью отсутствовала. Скопления внутриглазной влаги обнаружены лишь на 3 глазах (9,1%). Только в этих случаях на сканограммах визуализировалась тенонова оболочка. В остальных глазах исследуемые параметры были ниже таковых в контроле.
Толщина СЛ составила 0,19-0,41 мм при среднем значении 0,31 ± 0,01 мм, достоверно отличаясь (Р 0,05) от группы с компенсацией офтальмотонуса. Акустическая плотность СЛ находилась в диапазоне 80-100%, также достоверно отличаясь от контроля.
Параметры ИСП характеризовались большим разбросом данных. Полное исчезновение или приобретение ИСП щелевидной формы отмечено на 7 глазах (21,2%), в остальных случаях ее параметры были меньшими по сравнению с группой компенсированного офтальмотонуса.
УБМ - критерии функциональной несостоятельности дренажного пути при декомпенсации офтальмотонуса в различные сроки послеоперационного периода НГСЭ
Гониоскопическая картина была скудной: зона операции определялась по умеренной пигментации зоны операции. Рис. 30а. УБМ-изображение зоны операции через 7 месяцев после НГСЭ больного А. 61 год, с ПОУГ I стадии. ВГД 31 мм рт. ст.
УБМ-симптоматика со стороны дренажной системы имела определенные сходства с предыдущим сроком, отличаясь качественно большей выраженностью изменений. Характерным для этого срока оказалось наличие на всех глазах комбинированных изменений дренажных путей, которые заключались в прогрессирующем утолщении ТДМ, повышении ее акустической плотности, тенденции к уменьшению размеров ИСП, появлении в ее просвете включений, ухудшающих визуализацию тоннелей, увеличении толщины и повышение акустической плотности СЛ, появлении характерной «бугристости» его наружного контура, слиянии зон высокой АЛ конъюнктивы и подлежащих тканей. Кроме того, характерным для этого срока признаком, стало достоверное (р 0,02) уменьшение ширины ТДМ до 0,6 мм за счет появления сращений с прилежащими отделами склеры. Отсутствие ФП отмечено в 52,6% случаев (рис. 30а).
Лазерная ДТП привела к нормализации офтальмотонуса со сниженным на 10-12 мм рт. ст, составив в среднем 18±3,8 мм рт. ст.
Восстановление дренажной функции ТДМ способствовало нормализации акустической картины при УБМ-исследовании. Увеличились средние значения ИСП за счет снижения акустической плотности включений, улучшилась визуализация тоннелей, увеличились высота и объем ФП, снизилась акустическая плотность ее структуры (рис. 376). Исследуемые параметры по УБМ были достоверно (р 0,05-0,02) выше исходных (см. табл. 19).
Однако на 6 глазах (20,7%) гипотензивный эффект от лазерной ДТП был кратковременным (до 2 месяцев). Анализ сканограмм в этих случаях показал утолщение СЛ до 0,46 мм, которое сочеталось с формированием склеро-конъюнктивальных и склеро-склеральных сращений. Как правило, в этих случаях имело место и утолщение ТДМ до 0,16 мм на фоне повышения ее акустической плотности до 85%. ИСП была щелевидной (0,15 мм).
В 2 из 6 случаев после лазерной ДТП возникла отслойка сосудистой оболочки, которая клинически сопровождалась уменьшением глубины передней камеры, появлением складок десцеметовой оболочки, а при УБМ-исследовании обнаружено расширение супрацилиарного и супрахориоидального пространства до 0,3-0,5 мм, а также увеличение толщины цилиарного тела до 1,5 мм, что превышало на 0,7-0,8 мм его максимальную толщину в противоположном сегменте. На фоне медикаментозного купирования указанных осложнений ВГД вернулось к исходному уровню, но при УБМ-исследовании наблюдалось дальнейшее ухудшение параметров дренажной системы и их акустической плотности. Сроки 1 год -10 лет УБМ-исследование показало наличие комбинированных изменений дренажных путей на всех глазах.
Характерным было наличие «толстой» ТДМ, которая в ряде случаев достигала 0,16 мм, составив в среднем 0,14 мм на фоне высокой акустической плотности, доходящей до 90%. Отличительной особенностью этих сроков было достоверное уменьшение ширины ТДМ до 0,5 мм вследствие появления и прогрессирования сращений дистальных отделов мембраны с прилежащими структурами. ИСП отсутствовала в 13,2% случаев, ее высота и объем были уменьшены при широком диапазоне колебаний: от 0,12 до 0,31 мм. Толщина СЛ значительно увеличилась до 0,46 мм, его границы плохо дифференцировались. Визуализация тоннелей была возможной в 68,4% случаев из-за их сужения и большого количества включений преимущественно высокой акустической плотности в их просвете. ФП отсутствовала в 85,5% случаев (рис. 31а, 38а).
Особо следует выделить 12 случаев, при которых лазерная ДТП оказалась не эффективной. На этих глазах имели место крайние значения акустических параметров структур дренажной зоны, а именно: утолщение ТДМ до 0,16 мм, уменьшение ее ширины до 0,3 мм, уменьшение размеров ИСП до щели или ее отсутствие, невозможность дифференцировать тоннели и различить границы СЛ, увеличение площади распространения акустической плотности экстрасклеральной зоны в дистальном отделе от зоны операции, наличие плотных склеро-конъюнктивальных и склеро-склеральных сращений (рис. 32, 33).
![Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации [Электронный ресурс]](/i/i/4406/211617.png "Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации [Электронный ресурс] Клюшникова Елена Владимировна")
