Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология, этиология и классификация опухолей больших и малых слюнных желез 10
1.2. Особенности локализации, клинической картины и течения ацинозноклеточных карцином слюнных желез 13
1.3. Клиническая картина и течение ацинозноклеточных карцином 17
1.4. Диагностика ацинозноклеточных карцином слюнных желез 21
1.4.1. Лучевая диагностика ацинозноклеточных карцином 21
1.4.2. Цитологическая диагностика 21
1.5. Лечение ацинозноклеточных карцином слюнных желез 27
1.5.1. Хирургическое лечение 28
1.5.2. Лучевая терапия 28
1.5.3. Тактика лечения при вовлечении лицевого нерва 30
1.5.4. Тактика лечения на зонах регионарного метастазирования 30
1.5.5. Тактика лечения при ацинозноклеточных карциномах малых слюнных желез 31
1.5.6. Рецидивирование ацинозноклеточных карцином слюнных желез 31
1.6. Прогноз при ацинозноклеточных карциномах 32
1.7. Резюме 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Организация и стандартизация процедуры исследования 36
2.2. Описание объекта исследования 36
2.3. Методы диагностики 40
2.3.1. Алгоритм обследования пациентов 40
2.3.2. Цитологическая диагностика 40
2.3.3 . Морфологическая диагностика 42
2.4. Методы лечения 45
2.4.1. Хирургическое лечение 45
2.4.2. Комбинированное лечение 47
2.4.3. Лучевая терапия 48
2.5. Методы оценки и статистической обработки данных 50
Глава 3 . Особенности клинического течения ацинозноклеточных карцином слюнных желез 51
3.1. Распространенность ацинозноклеточных карцином слюнных желез 51
3.2. Локализация и клиническая картина ацинозноклеточных карцином слюнных желез 52
3.3. Ацинозноклеточная карцинома малой слюнной железы 56
3.4. Темп роста ацинозноклеточных карцином слюнных желез 59
3.5. Метастазирование ацинозноклеточных карцином слюнных желез 61
3.6. Рецидивы опухоли у больных ацинозноклеточной карциномой слюнной железы 64
Глава 4. Диагностика ацинозноклеточной карциномой слюнных желез 70
4.1. Лучевая диагностика 70
4.2. Цитологическая диагностика 81
Глава 5. Результаты лечения больных ацинозноклеточной карциномой слюнной железы 92
5.1. Показатели безрецидивной выживаемости больных, в зависимости от клинических признаков, распространенности процесса 92
5.2. Результаты хирургического и комбинированного лечения 95
5.3. Результаты лечения больных с различными гистологическими и цитологическими вариантами опухоли 101
5.4. Результаты лечения рецидивов 106
5.5. Результаты лечения больных с метастазами 107
5.6. Результаты лечения больных с ацинозноклеточной карциномой малых слюнных желез 108
Обсуждение результатов 110
Заключение 116
Выводы 118
Практические рекомендации 118
Список литературы 120
Приложения 137
- Цитологическая диагностика
- . Морфологическая диагностика
- Локализация и клиническая картина ацинозноклеточных карцином слюнных желез
- Метастазирование ацинозноклеточных карцином слюнных желез
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Новообразования слюнных желез представляют небольшую, но весьма разнообразную группу и составляют 1-5% всех опухолей человека. Среди опухолей головы и шеи на их долю приходится 10-15%
опухолевых заболеваний рассматриваемой локализации. Ацинозноклеточная карцинома занимает третье место среди злокачественных эпителиальных опухолей, после мукоэпидермоидой карциномы и неуточненной аденокарциномы. На ее долю приходится 17% от всех первичных злокачественных образований слюнных желез и 6% от всех опухолей слюнных желез(Fitzpatrik PJ, Theriault C.,1986). В 2004 г. в России число больных с впервые установленным диагнозом «злокачественное образование больших слюнных желез» составило у мужчин 0,24%, среди женщин 0,20% на 100000 населения( М.И.Давыдов, Е.М. Аксель, 2006г.).
В связи с малым количеством наблюдений, существовала противоречивость мнений исследователей относительно степени злокачественности ацинозноклеточных опухолей, а следовательно, и о тактике лечения их. К этой группе новообразований применяли множество терминов, оценивая их характер от доброкачественных, промежуточных форм и до признания злокачественного характера заболевания (Glassman L. 1983).
Недостаточно изучены методы дооперационной диагностики ацинозноклеточной карциномы, отсутствует алгоритм диагностики. Метод клинической цитологии, получивший широкое применение в последние десятилетия в распознавании различных новообразований, широко используется в диагностике образований слюнных желез, однако не всегда на дооперационном этапе возможно установление точного диагноза.
Весьма актуальным остается вопрос выбора метода лечения больных с данными новообразованиями слюнных желез. Различная оценка радиочуствительности опухолей способствовало утверждению двух основных методов лечения – комбинированного и хирургического. Основным видом хирургического вмешательства при злокачественных опухолях околоушных слюнных желез является паротидэктомия с/или без сохранения ветвей лицевого нерва. При низкозлокачественных опухолях соответствующих степени распространенности Т1–Т2 возможно выполнение субтотальной резекции. При комбинированном лечении остается спорный вопрос о целесообразности использования предоперационного или послеоперационного облучения и объема оперативного вмешательства. По данным авторов(ГолдобенкоГ.В.,ЛюбаевВ.Л.,1992г) при местнораспространенных злокачественных опухолях слюнных желез предоперационная терморадиотерапии позволила производить органосохранные операции.
Ацинозноклеточная опухоль долгое время считалась местнодеструирующим новообразованием и по клиническому течению напоминала доброкачественную опухоль (Пачес А.И., 1983г.). Однако многолетний опыт наблюдения РОНЦ им. Н.Н.Блохина подтверждает обратное. Одной из биологических особенностей новообразований, подтверждающих их злокачественность, является способность метастазировать в лимфатические узлы и отдаленные органы. Однако остаются неизученными закономерности метастазирования с учетом морфологического строения опухолей, его частоты и сроков возникновения, знания которых необходимы для разработки адекватной тактики лечения. Отсутствие данных о клиническом течении и влиянии на прогноз диктует необходимость дальнейшего изучения этих вопросов. Указанные вопросы являются основными в разработке лечебной тактики по отношению к зонам регионарного метастазирования.
Все вышеперечисленные проблемы явились основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Определение адекватной тактики лечения ацинозноклеточной карциномы слюнных желез.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинического течения ацинозноклеточной карциномы, исследовать закономерности метастазирования ацинозноклеточной карциномы.
2. Изучить и разработать дифференциально-диагностические цитологические критерии ацинозноклеточной карциномы в группе карцином низкой степени злокачественности.
3. Проанализировать результаты лечения больных с ацинозноклеточной карциномой в зависимости от варианта строения опухоли и тактики лечения.
4. Разработать рекомендации по выбору наиболее адекватной тактики лечения больных с ацинозноклеточной карциномой.
Научная новизна
Изучены особенности клинического течения ацинозноклеточной карциномы слюнных желез, исследованы закономерности метастазирования. Разработаны дифференциально-диагностические цитологические критерии ацинозноклеточной карциномы в группе карцином с низкой степени злокачественности. Проанализированы результаты лечения больных в зависимости от варианта строения опухоли и тактики лечения, разработаны рекомендации по выбору наиболее адекватной тактике лечения ацинозноклеточной карциномы слюнных желез.
Практическая значимость
Разработаны рекомендации по диагностике и наиболее адекватной тактике лечения ацинозноклеточной карциномы слюнных желез.
Апробация работы
Диссертация обсуждена 23 июня 2009 года на совместной конференции с участием отделений опухолей черепно-челюстно-лицевой области, верхних дыхательно-пищеварительных путей, лаборатории клинической цитологии, патологической анатомии опухолей человека, радиологического отделения, отделения опухолей головы и шеи НИИ детской онкологии, кафедра онкологии ММА им.И.М.Сеченова, кафедры онкологии РМАПО, кафедра онкологии ФПДО МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы (2 в зарубежной печати).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы включает 130 источников, из которых 10 отечественных и 120 зарубежных авторов.
Цитологическая диагностика
Метод тонкоигольной аспирационной биопсии получил широкое распространение в диагностике заболеваний слюнных желез (Eneroth СМ., 1990; Auclair P.L., 1991), в том числе опухолей (Chan М.К.М., 1992; Kocjan G., 1990; Heller K.S., 1992; Pitts D.B., 1992; Bianchini E., 1993; Sauer T, 1994). Соответствие диагноза, полученного при помощи цитологического исследования, гистологическому типу опухоли слюнной железы варьирует в пределах от 27% до 85% (Auclair P.L., 1991; Qizilbash А.Н., 1985; Chan М.К.М., 1992; Orell S.R., 1988; Pitts D.B., 1992). Однако информации о редких специфичных опухолях слюнных желез достаточно мало. Zajicek и колл. были описаны цитологические признаки ацинознокле-точных карцином, которые были в дальнейшем разработаны и другими авторами (Qizilbash А.Н., 1985; Chan М.К.М., 1992; Cohen М.В., 1992; Zajicek J., 1970; Zajicek J., 1974; Palma O., 1985; Layfield L.J., 1987; Kocjan G., 1990; Layfield L.J., 1991; Heller K.S., 1992; Abad M.M., 1992; Candel A., 1993; Layfield L.J., 1993; Sauer Т., 1994; Schmitt F.C., 1994; Cramer H., 1993; Lowha-gen Т., 1989; Qizilbash A.H., 1988; Young J.A., 1993). Оказалось, что клетки с ацинарной дифференцировкой были обнаружены во всех образцах ациноз-ноклеточных карцином (полученных при помощи тонкоигольной аспираци-онной биопсии), содержавших эпителиальные клетки. Это доказывает, что ацинарные клетки представляют собой ключевую находку для постановки диагноза (Zajicek J., 1974; Young J.A., 1993). Атипичные ацинарные клетки круглой, овальной или полигональной формы с цитоплазмой, богатой гранулами. Примечательной находкой являются азурофильные цитоплазматиче-ские гранулы, часто встречающиеся в ацинарных клетках, которые наблюдались примерно в 50% случаев (Cramer Н., 1993; Young J.A., 1993). Ряд исследователей описывают эти гранулы как красные или ярко-красные (Cramer Н., 1993; Lowhagen Т., 1989; Young J.А., 1993). Однако чаще они имеют вид размытых красноватых пятен (Nagel Н., 1997). Ацинарные клетки ацинознокле-точных карцином бывают двух видов: клетки с вакуолизированной цитоплазмой и онкоцитоподобные клетки. Вакуолизированные клетки встречаются в большинстве ацинозноклеточных карцином, тогда как клетки, напоминающие онкоциты, определяют очень редко. Неспецифичные железистые клетки, хорошо изученные при гистологических исследованиях ацинозноклеточных карцином, при цитологических пробах не учитывают. В пунктатах они объединены в большие конгломераты с нечетко определяемыми границами. В отличие от ацинарных клеток цитоплазма неспецифических железистых клеток бедна включениями. Встречаются переходные формы от неспецифических железистых клеток к ацинарным. Помимо ацинарных клеток в диагностике ацинозноклеточных карцином большое значение имеет цитоархитектоника. Ацинарное строение считается типичным для ацинозноклеточных карцином (Cohen М.В., 1992; ZajicekJ., 1974; Palma О., 1985; Layfield L.J., 1987). Ацинарные структуры могут быть представлены как кольцевидным расположением клеток, напоминающим расширенные ацинусы при сиалоаденозе, так и расположением клеток в форме розетки, которое встречается чаще — примерно в 2/3 образцов. Однако преобладающий тип организации клеток — это различные по размеру скопления ацинарных опухолевых клеток, частично связанные с фрагментами стромы. Многие исследователи отмечают такую примечательную особенность, как значительная клеточная диссоциация и обилие голых ядер (Qizilbash А.Н., 1985; Zajicek J., 1974; Qizilbash A.H., 1988; Young J.A., 1993). Такая картина наблюдается примерно в 80% случаев (Nagel Н., 1997). Изменения ядер, указывающие на злокачественное перерождение, редки в образцах тонкоигольной аспирационной биопсии ацинозноклеточных карцином (Zajicek J., 1974). Такие изменения, как анизонуклеоз, гиперхромазия или выделяющееся ядрышко, наблюдаются примерно в 20% случаев. В единичных случаях наблюдают увеличение количества ядер или митозы. Таким образом, в большинстве случаев цитологический диагноз злокачественного новообразования базируется на распознавании ацинозноклеточной дифферен-цировки клеток в образцах (Nagel Н., 1997).
При цитологической диагностике необходимо дифференцировать АКК от ряда заболеваний слюнных желез. АКК очень редко можно спутать с сиалоаденозом, так как гипертрофированные серозные ацинарные клетки могут напоминать опухолевые ацинарные клетки, а расширенные ацинусы при сиалоаденозе— ацинарные структуры, наблюдаемые в образцах тонкоигольной аспирационной биопсии АКК. Кроме того, в результате непрочности цитоплазматических мембран ацинарных клеток (и при сиалоаденозе, и при АКК) в образцах в обоих слу 24 чаях наблюдается большое количество голых ядер, вкрапленных в пенистую структуру (Ascoli V., 1993).
В случаях, если не удалось определить ацинозноклеточную дифферен-цировку клеток, АКК обычно принимают за доброкачественные неуточнен-ные эпителиальные опухоли, мономорфную аденому или аденокарциному. Значительные сложности, возникающие при дифференциальной диагностике АКК, связаны с большим разнообразием клеток и выраженной лимфоцитар-ной инфильтрацией, которая часто встречается при этих опухолях (AuclairP.L., 1994; Seifert G., 1992).
Вакуолизированный вариант ацинарных клеток при АКК может быть принят за слизеобразующие клетки мукоэпидермоидной карциномы (Palma О., 1985; Pitts D.B., 1992; Sauer Т., 1994; Cramer Н., 1993; Lowhagen Т., 1989; Qizilbash А Н., 1988). Возможна и обратная ситуация, когда мукоэпи-дермоидную карциному ошибочно принимают за АКК (Cramer Н., 1993). Кроме того, вакуолизированные опухолевые клетки АКК могут напоминать клетки новообразований сальных желез (Cramer Н., 1993). Так, например, Nagel и соавт. представляют случай, когда при лимфаденоме сальной железы был поставлен диагноз АКК. Помимо множества лимфоцитарных клеток образец содержал небольших размеров скопления эпителиальных клеток. Эти опухолевые сальные клетки были круглыми с четкими границами; цитоплазма содержала множество одинаковых по форме и размеру светлых вакуолей. В отличие от клеток опухолей сальных желез цитоплазма вакуолизирован-ных ацинарных опухолевых клеток богаче, содержит различное количество вакуолей непостоянного размера; часто встречаются клетки с зернистой цитоплазмой (Nagel Н., 1997).
. Морфологическая диагностика
Хирургическое лечение, как правило, используют как самостоятельный метод лечения при I—II стадии заболевания. Все операции по поводу ациноз-ноклеточных карцином (а также по поводу других злокачественных опухолей слюнных желёз) в РОНЦ выполняют под общей анестезией. Однако в наше исследование были включены 2 пациента, обратившиеся в РОНЦ в связи с рецидивами ацинозноклеточной карциномы, которым первая операция была выполнена под местной анестезией в стоматологической клинике в объеме энуклеации опухоли, что и явилось причиной рецидивирования.
Объем хирургического вмешательства при первичной опухоли зависел от локализации опухоли, распространенности процесса. При поражении околоушных слюнных желез проводили субтотальную резекцию железы, паро-тидэктомию с сохранением или без сохренения ветвей лицевого нерва. При поражении малых слюнных желез проводили удаление опухоли в пределах здоровых тканей
Распространенные опухоли требуют резекции всех вовлеченных структур (кожа, мышцы, нервы, нижнечелюстная и височная кости). Если по клиническим признакам и данным УЗИ нет увеличения лимфатических узлов, то в ходе выполнения паротидэктомии или удаления поднижнечелюстной слюнной железы обследуют первый лимфатический уровень. Увеличенные или подозрительные лимфатические узлы направляют на срочное гистологическое исследование. При необходимости выполняют лимфодиссекцию, тип которой определяют на основании операционных находок. При одиночных метастазах и отсутствии экстранодального распространения предпочтение отдают модифицированным шейным лим-фодиссекциям. В нашем исследовании шейные лимфодиссекции были проведены 6 больным (22,2%о) из группы с первичной ацинозноклеточной карциномой и 7 больным (36,8%о) с рецидивом опухоли. Кроме того, иссечение прилегающей к опухоли клетчатки в группе с рецидивом было проведено в 6 случаях (31,6%). При этом метастазы ацинозноклеточной карциномы слюнной железы в лимфатические узлы шеи были обнаружены только у 4 из 27 (14,8%) больных с первичной опухолью и 5 из 19 (26,3%о) больных с рецидивами, в остальных случаях при гистологическом исследовании лимфатических узлов шеи, удаленных в ходе шейной лимфодиссекции и иссечении прилегающей клетчатки, обнаруживалась реактивная гиперплазия. Следовательно, двум больным из группы первичной АКК и восьми больным из группы рецидива заболевания выполнены лимфодиссекции с привентив-ной целью.
У оставшихся 4 пациентов из группы с первичной опухолью, получивших лечение в РОНЦ, (всего 27 пациентов) опухоль локализовалась в малых слюнных железах, для которых классификация по стадиям не разработана. Таким образом, при I стадии заболевания чаще проводили только хирургическое лечение, а при II и III — комбинированное.
Лучевую терапию выполняли 15 (55,5%) больным, получавшим лечение в связи с первичной ацинозноклеточной карциномой в РОНЦ. Среди больных, обратившихся в РОНЦ по поводу рецидива ацинозноклеточной опухоли слюнных желез, лучевую терапию получали 14 (73,7%) больных, причем, только 1 из этих больных (5,3%) ранее проводили лучевую терапию при лечении первичной опухоли. Двое больных (7,4%), получавших лечение в РОНЦ по поводу первичной опухоли, в связи с развитием рецидива также получили лучевую терапию. Применение различных видов лучевой терапии при первичных и рецидивных ацинозноклеточных опухолях слюнных желез представлено в таблице 2.4.3.1. Предоперационная лучевая терапия была выполнена 5 больным, а послеоперационная — 10 больным из группы с первичной опухолью. По поводу рецидивов предоперационную лучевую терапию выполнили 3 больным, а послеоперационную — 12 больным.
Количество больных, получивших различные виды лучевой терапии Вид опухоли Вид лучевой терапии Первичные опухоли Рецидивы(все) вРОНЦ(п=23) ВРОНЦ(п=27) Все (п=46) Предоперационная лучевая терапия 5 (18,5%) 5(10,9%) 3 (13,0%) Послеоперационная лучевая терапия 10(37,0%) 11 (23,9%) 12 (52,2%) Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода 0 1 (4,3%) Таким образом, лучевая терапия как самостоятельный метод лечения либо в сочетании с химиотерапевтическим методом проведена только при рецидивных опухолях в качестве паллиативного метода, если опухоль неоперабельна.
Пациентам, вошедшим в исследование, проводилась лучевая терапия в суммарной очаговой дозе от 30 до 60 Гр. Облучение области опухоли выполнено с одного или двух полей (прямого и под углом 90) в разовой очаговой дозе 2,0 Гр. Кроме того, облучены зоны регионарного лимфооттока.
Статистическая обработка данных была проведена с использованием программного пакета Statistica 7.0, который позволяет осуществлять расчеты по стандартным статистическим формулам. Данные были представлены в виде двумерной матрицы, содержащей наборы параметров, соответствующие каждому клиническому наблюдению.
Для каждого количественного параметра была проведена проверка нормальности распределения при помощи визуальной оценки гистограммы и критерия Шапиро-Уилка. Если распределение соответствовало нормальному, то в качестве выборочной оценки использовали среднее ± стандартное отклонение. Для параметров, не подчиняющихся нормальному распределению, предпочтительнее использовать описание данных в виде «медиана ± стандартное отклонение».
При сравнении двух групп в случае нормального распределения признака использовали t-критерий Стьюдента, в других случаях— критерий Манна-Уитни. Различия считались существенными при уровне значимости нулевой гипотезы (гипотезы об отсутствии различий) менее 5% (р 0,05).
Локализация и клиническая картина ацинозноклеточных карцином слюнных желез
Среди всех больных, включенных в наше исследование, поражение околоушной слюнной железы наблюдалось в 87% случаев. По данным Pinkson и соавт, околоушная железа поражается в 85% случаев (Pinkston J.A., 1999). На втором месте по частоте описывают локализацию ацинозноклеточнои карциномы в подчелюстной слюнной железе — 3% (Pinkston J.A., 1999), однако в нашем исследовании таких наблюдений не было. В 6 случаях (13%) больных), по нашим данным, наблюдалась локализация ацинозноклеточнои карциномы в малых слюнных железах: у 3 больных в слизистой оболочке щеки, у 1 больного в слизистой оболочке нижней губы, у 1 больного в малой слюнной железе твердого нёба и у одного больного — языка. Эти варианты локализации ацинозноклеточнои карциномы слюнных желез, развивающихся из малых слюнных желез, описаны в мировой литературе, однако их частота составляет лишь 2% среди других локализаций этого типа опухолей (Pinkston J.A., 1999).
С одинаковой частотой встречались поражения левой и правой околоушных слюнных желез (48,7 и 51,3% соответственно). В 1 случае наблюдалось двустороннее поражение, что отражает общую особенность опухолей головы и шеи, для которых характерно развитие новых опухолей того же типа (до 20% при некоторых опухолях) (Betkowsky А., 1998).
Наиболее часто больные обращались за медицинской помощью в связи с появлением бессимптомной припухлости в области слюнной железы, однако в ряде случаев были отмечены такие симптомы, как боль (как спонтанная, так и при пальпации опухоли), парез лицевого нерва, спаянность с окружающими тканями и кожей, изъязвление кожи, затруднение глотания.
На момент первичной постановки диагноза пальпаторный размер опухолевого узла у больных с ацинозноклеточной карциномой околоушной слюнной железы составлял от 1,0 до 8,0 см (в среднем, 2,7±1,6 см). Это соответствует данным Эллиса и соавт., в исследовании которых размер опухоли на момент постановки диагноза был от 0,2 до 13 см, в среднем около 2 см.
В нашем исследовании болезненность при пальпации опухоли была отмечена у 12(26,1%) из 46 пациентов с впервые выявленной ацинозноклеточной карциномой. Распределение больных по размеру первичного опухолевого узла (Т) не отличалось среди больных с наличием болезненности опухоли и больных с безболезненной опухолью (U=145,5; р=0,988). Таким образом, наличие или отсутствие болезненности не было связано с размером опухоли (рис. 3.2.1). Однако необходимо отметить, что у больного с опухолевым узлом Т4а боль присутствовала.
Среди больных, обратившихся в РОНЦ по поводу рецидива ацинозноклеточной карциномы слюнной железы, болезненность опухолевого узла была отмечена у 5 (26,3%) из 19 пациентов. Зависимости между болезненностью опухоли и её размером в этом случае также не наблюдалось: среди больных с размером рецидива менее 2 см болезненности не было ни в одном случае, среди больных с размером рецидива от 2 до 4 см болезненность наблюдалась в 33,3% случаев, а среди больных с рецидивом более 4 см болезненность присутствовала у 37,5%.
Разные авторы описывают наличие боли в области опухолевого узла от менее, чем в 10% случаев, до у половины больных ацинозноклеточной карциномы слюнной железы (Spiro R.H., 1978; Ellis G.L., 1983). Достаточно широкий диапазон значений связан, по-видимому, с небольшой встречаемостью опухоли и, следовательно, ограниченным числом наблюдений. Тем не менее, полученные нами данные согласуются с описываемыми в мировой литературе.
Консистенцию опухоли описывают как плотную, эластическую или плотноэластическую при пальпации. Первичный опухолевый узел описывали как плотный у 27 (58,7%), плотноэластический— у 10 (21,7%), эластический— у 9 (19,6%) пациентов. Четкие контуры определяли у 20 (43,4%) больных, нечеткие — у 26 (56,6% ).
Наиболее часто определялась смещаемая опухоль — у 24 (60,0% ) из 40 больных с впервые диагностированной опухолью околоушной железы. В 15 случаях (37,5% ) первичный опухолевый узел был ограниченно смещаемый. У 1 больного с распространенностью первичной опухоли Т4а пальпаторно определялся несмещаемый узел. Отмечено, что чем больше размер первичного опухолевого узла (Т), тем в большем проценте случаев при пальпации определяется несмещаемая и ограниченно смещаемая опухоль (табл. 3.2.1). Например, при ТІ опухоли ограниченная смещаемость определялась у 16,6% больных, при Т2 опухоли — у 56,3%) больных, а при ТЗ опухоли — у 60%о больных. Различие по распространенности первичного опухолевого узла между больными со смещаемой опухолью и ограниченно смещаемой опухолью статистически значимо (U=l 11; р =0,046).
Метастазирование ацинозноклеточных карцином слюнных желез
Среди всех больных, включенных в наше исследование, поражение околоушной слюнной железы наблюдалось в 87% случаев. По данным Pinkson и соавт, околоушная железа поражается в 85% случаев (Pinkston J.A., 1999). На втором месте по частоте описывают локализацию ацинозноклеточнои карциномы в подчелюстной слюнной железе — 3% (Pinkston J.A., 1999), однако в нашем исследовании таких наблюдений не было. В 6 случаях (13%) больных), по нашим данным, наблюдалась локализация ацинозноклеточнои карциномы в малых слюнных железах: у 3 больных в слизистой оболочке щеки, у 1 больного в слизистой оболочке нижней губы, у 1 больного в малой слюнной железе твердого нёба и у одного больного — языка. Эти варианты локализации ацинозноклеточнои карциномы слюнных желез, развивающихся из малых слюнных желез, описаны в мировой литературе, однако их частота составляет лишь 2% среди других локализаций этого типа опухолей (Pinkston J.A., 1999).
С одинаковой частотой встречались поражения левой и правой околоушных слюнных желез (48,7 и 51,3% соответственно). В 1 случае наблюдалось двустороннее поражение, что отражает общую особенность опухолей головы и шеи, для которых характерно развитие новых опухолей того же типа (до 20% при некоторых опухолях) (Betkowsky А., 1998).
Наиболее часто больные обращались за медицинской помощью в связи с появлением бессимптомной припухлости в области слюнной железы, однако в ряде случаев были отмечены такие симптомы, как боль (как спонтанная, так и при пальпации опухоли), парез лицевого нерва, спаянность с окружающими тканями и кожей, изъязвление кожи, затруднение глотания.
На момент первичной постановки диагноза пальпаторный размер опухолевого узла у больных с ацинозноклеточной карциномой околоушной слюнной железы составлял от 1,0 до 8,0 см (в среднем, 2,7±1,6 см). Это соответствует данным Эллиса и соавт., в исследовании которых размер опухоли на момент постановки диагноза был от 0,2 до 13 см, в среднем около 2 см. В нашем исследовании болезненность при пальпации опухоли была отмечена у 12(26,1%) из 46 пациентов с впервые выявленной ацинозноклеточной карциномой. Распределение больных по размеру первичного опухолевого узла (Т) не отличалось среди больных с наличием болезненности опухоли и больных с безболезненной опухолью (U=145,5; р=0,988). Таким образом, наличие или отсутствие болезненности не было связано с размером опухоли (рис. 3.2.1). Однако необходимо отметить, что у больного с опухолевым узлом Т4а боль присутствовала.
Среди больных, обратившихся в РОНЦ по поводу рецидива ацинозноклеточной карциномы слюнной железы, болезненность опухолевого узла была отмечена у 5 (26,3%) из 19 пациентов. Зависимости между болезненностью опухоли и её размером в этом случае также не наблюдалось: среди больных с размером рецидива менее 2 см болезненности не было ни в одном случае, среди больных с размером рецидива от 2 до 4 см болезненность наблюдалась в 33,3% случаев, а среди больных с рецидивом более 4 см болезненность присутствовала у 37,5%.
Разные авторы описывают наличие боли в области опухолевого узла от менее, чем в 10% случаев, до у половины больных ацинозноклеточной карциномы слюнной железы (Spiro R.H., 1978; Ellis G.L., 1983). Достаточно широкий диапазон значений связан, по-видимому, с небольшой встречаемостью опухоли и, следовательно, ограниченным числом наблюдений. Тем не менее, полученные нами данные согласуются с описываемыми в мировой литературе.
Консистенцию опухоли описывают как плотную, эластическую или плотноэластическую при пальпации. Первичный опухолевый узел описывали как плотный у 27 (58,7%), плотноэластический— у 10 (21,7%), эластический— у 9 (19,6%) пациентов. Четкие контуры определяли у 20 (43,4%) больных, нечеткие — у 26 (56,6% ).
Наиболее часто определялась смещаемая опухоль — у 24 (60,0% ) из 40 больных с впервые диагностированной опухолью околоушной железы. В 15 случаях (37,5% ) первичный опухолевый узел был ограниченно смещаемый. У 1 больного с распространенностью первичной опухоли Т4а пальпаторно определялся несмещаемый узел. Отмечено, что чем больше размер первичного опухолевого узла (Т), тем в большем проценте случаев при пальпации определяется несмещаемая и ограниченно смещаемая опухоль (табл. 3.2.1). Например, при ТІ опухоли ограниченная смещаемость определялась у 16,6% больных, при Т2 опухоли — у 56,3%) больных, а при ТЗ опухоли — у 60%о больных. Различие по распространенности первичного опухолевого узла между больными со смещаемой опухолью и ограниченно смещаемой опухолью статистически значимо (U=l 11; р =0,046).
![Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс]](/i/i/4415/175711.png "Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] Поляков Кирилл Владимирович")
