Содержание к диссертации
Введение
Глава І Обзор литературы 8
Глава II Общая характеристика клинического материала и методика проведения работы 35
Глава III Сравнительная характеристика клинической картины внутрикистозных рака и папилломы молочной железы 46
Глава IV Методы диагностики внутрикистозных рака и папилломы молочной железы 59
Глава V Лечение и прогноз внутрикистозного рака молочной железы 83
Глава VI Морфологическая характеристика внутрикистозных рака и папилломы молочной железы 101
Глава VII Многофакторный анализ диагностических признаков внутрикистозных рака и папилломы. Индивидуальное прогнозирование выживаемости 113
Заключение 124
Практические рекомендации 135
Выводы 137
Указатель литературы
- Сравнительная характеристика клинической картины внутрикистозных рака и папилломы молочной железы
- Лечение и прогноз внутрикистозного рака молочной железы
- Морфологическая характеристика внутрикистозных рака и папилломы молочной железы
- Многофакторный анализ диагностических признаков внутрикистозных рака и папилломы. Индивидуальное прогнозирование выживаемости
Сравнительная характеристика клинической картины внутрикистозных рака и папилломы молочной железы
Увеличение числа выявления очаговых образований в молочных железах при массовых обследованиях женщин, направленных на раннее выявление рака, акцентировало проблему дифференциальной диагностики опухолевых и диспластических поражений молочной железы. К последним, в частности, причисляют простые большие кисты, папиллярные кисты и кисты с атипией эпителиальной выстилки [9]. К большим кистам принято относить полости, превышающие в диаметре 1 см. [41]. Кисты наиболее часто встречаемые доброкачественные образования молочных желез. В 1-3% случаев в полости кисты могут развиваться пристеночные разрастания доброкачественной или злокачественной природы [73].
В. Б. ЗолотареЕский и соавт. (1979г.) провели анализ кист молочной железы в зависимости от состояния эпителиальных клеток и их пролиферативной активности. Так как частота малигнизации, а, следовательно, и прогноз при различных вариантах кист могут различаться, что влияет на выбор метода лечения. На основании цитологического исследования были выделены три варианта кист: - без признаков пролиферации эпителия; - с признаками пролиферации эпителия; - с признаками пролиферации и атипии эпителия. Последний, третий, вариант кист соответствует папиллярной кисте по гистологической классификации пролиферативных изменений и опухолей молочной железы [34]. Целесообразность выделения варианта кисты с признаками пролиферации и атипии эпителия связано с большей вероятностью обнаружения в них ранней формы рака молочной железы. Больных, с этой выявленной патологией, необходимо выделить в группу повышенного риска, считая результаты цитологического исследования ІЗ показанием к оперативному вмешательству - секторальной резекции с экспресс-биопсией. Разнообразие гистологических типов РМЖ, наличие переходных и смешанных форм в значительной степени затрудняют ориентировку при определении гистоструктуры опухоли [68].
При анализе публикаций, представленных в отечественной и зарубежной литературе, мы не встретили единого мнения о возможности цитологической диагностики папиллярного рака. Результаты цитологического исследования во многом зависят от опыта врача, производящего пункционную биопсию, от квалификации врача-цитолога, а также от гистологической формы опухоли, ее консистенции, размеров, локализации [51, 87, 106, 136]. Предраковая пролиферация при внутрипротокой или внутрикистозной папилломе сопровождается появлением в цитограмме крупных клеток с признаками атипии, которые находятся в интимной связи с основной массой клеток, пролифирирующего эпителия и образуют сосочки или округлые комплексы [56].
Одни авторы утверждают, что на основании цитологической картины можно проводить дифференциальную диагностику папиллярного рака, доброкачественных и злокачественных папиллярных опухолей [93]. Другие считают, что с помощью цитологического метода инфильтративную папиллярную карциному невозможно отличить от внутрипротоковой папилломы [141].
Для цитологического исследования кисты с наличием внутрикистозного компонента обычно используется внутрикистозная жидкость, взятая с помощью пункционной биопсии. В работах Н. В. Заболотской отмечается, что цитологическое исследование аспирата дает больше информации, когда он получен из участка, содержащего солидный компонент, так как количество опухолевых клеток в жидком содержимом может быть очень небольшим [30, 31]. При исследовании цитологом таких мазков, на фоне клеток, напоминающих выстилку кисты, обнаруживаются плотные тканевые клочки и папиллярные структуры из высокодифференцированных раковых клеток. Опухолевые клетки мелкие, кубической и призматической формы, ядра умеренно полиморфные, гиперхромные, ядрышки не просматриваются, цитоплазма скудная. Иногда по периферии комплексов располагаются крупные клетки. В мазках присутствуют макрофаги, нередко с гемосидерином.
Достоверность цитологического метода исследования пунктатов опухолей при раке молочной железы составляет по данным А. П. Баженовой и соавт. составляет 80 - 96% [5]. В работе К. А. Агамовой, определение гистологической формы опухоли возможно в 57,2 - 71,3%, а установление степени дифференцировки в 56,6 -87,9% [2].
Оценивая значение пункционной биопсии при раке молочной железы, В. П. Летягин отмечает, что при обследовании больных в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН рак верифицирован при данном исследовании в 52,5% случаев, папиллярный рак - в 4,3% , в 12,5% - картина злокачественного новообразования, атипические клетки, множественные атипические фигуры митоза, у 13% женщин пункция выполнена неудачно [44].
Макроскопически опухоль, как правило, имеет вид кисты с кровянистым или "шоколадным" содержимым, на стенке которой располагаются сосочковые разрастания или плотный узел с характерной зернистой поверхностью, очагами некрозов и кровоизлияний. Размеры опухоли, по данным разных авторов, колеблятся от 0,8см до 6см [44, 97]. В части случаев отмечено прорастание в прилежащие ткани и стертость границ опухоли.
При гистологическом исследовании определяется киста с толстыми стенками иногда с бухтообразными углублениями. В просвет кисты обращено большое количество сосочковых структур. Встречаются участки солидного роста опухоли, как бы инвазирующей основание сосочков. Иногда клетки инфильтрируют стенку кисты и прорастают в прилежащую ткань молочной железы. Эпителий сосочков может быть кубическим, цилиндрическим, мономорфным. Атипия ядер выражена нерезко, гиперхроматоз умеренный. Лимфоидная инфильтрация не характерна для данной формы рака. Число фигур митоза - единичное. Некроз не типичен. Фиброз, гиалиноз, эластоз стромы наблюдаются в единичных сосочках. По данным РОНЦ АМН фоном для всех выявленных опухолей была фиброзно-кистозная мастопатия, в 22% случаев - пролиферативная ее форма [44]. Отличие папиллярного рака от цистаденопапиллом заключается в выраженном полиморфизме клеток, образующих сосочки, отсутствии соединительной ткани в большинстве сосочков и миоэпителия, апокринизации части эпителия.
Гистологические характеристики опухоли являются важными прогностическими факторами для больных без регионарных метастазов. По мнению McGuire M.L., папиллярный рак относится к, так называемым, благоприятным гистологическим формам, показатели выживаемости при котором выше, чем при других формах рака, даже с меньшим размером опухоли [ПО].
Лечение и прогноз внутрикистозного рака молочной железы
При обследовании пациентов ультразвуковым методом, как и при стандартной маммографии, мы подтвердили, что (ВР) возникает чаще в кистах размером от 2 до 5 см.(56,1%) и более 5 см. (19,5%), а (ВП) - до 2 см .(61,5%).
Размер "опухолевидного образования " от 2 до 5 см. при (ВР) 46,3% ,а при (ВП) всего 23,1%.И наоборот - до 2 см. при (ВР)-29,3% , а при (ВП) -76,9%. То есть это говорит о том, что в определённом проценте случаев внутрикистозные папиллярные образования при их росте могут перерождаться во внутрикистозный рак.
Стенка кисты при ультразвуковом исследовании почти в 2 раза чаще при раке определяется как нечёткая - 51,2% (чёткая в 29,3%). При папилломе в кисте наоборот, чаще как чёткая- 61,5%. (нечёткая в 30,8%).
Контуры образования внутри кисты при раке чаще "неровные"-41,5%, чем "ровные" - 22,0%.
Анализируя результаты обследования больных ультразвуковым методом мы видим, что при внутрикистозном раке правильное заключение "рак" дано в 61,0% случаев (см. рис.№ 12 ). Причём в 48,8% установлена его именно внутрикистозная локализация. В 39,0% вывод ошибочен (внутрикистозная папиллома, киста, фиброзно-кистозная мастопатия).
При доброкачественных внутрикистозных образованиях правильное заключение поставлено в 53,8 % случаях. В 38,5%- ошибочно- рак. К положительным качествам ультразвукового исследования по сравнению с пневмокистофафией можно отнести большую доступность исследования, отсутствие инвазивьости, быстроту исследования. К недостаткам - субъективизм в оценке ультразвукового изображения.
Впервые обнаружила опухоль в левой молочной железе за 10 месяцев до обращения к участковому онкологу. При осмотре: в лев. молочной железе, в верхне-наружнем квадранте, ближе к границе верхних квадрантов определяется образование с достаточно чёткими контурами, слабо болезненное при пальпации, размерами до 4 см. в диаметре, подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Больной выполнена маммография (рис № 13), ультразвуковое исследование (рис № 15), пневмокистография (рис № 14), цитологическое исспедование жидкостного компонента кисты (клеток не обнаружено). Выполнена секторальная резекция, гистологическое заключение № 11085/99- фиброзно - кистозная мастопатия, внутрипротоковая папиллома с пролиферацией эпителия.
Больная Б. № И.Б.99/13312 Маммограмма, краниокаудальная проекция. Гистология № 11085/99- внутрипротоковая папиллома с пролиферацией эпителия. На маммограммах в прямой и косой проекциях на фоне фиброзно -жировой инволюции у фаницы нижних квадрантов левой молочной железы (в край пленки) - образование округлой формы, однородной структуры, с неровными, четкими контурами, размерами 3,5 х 3,5см. Рис. № 14 Больная Б. № и.Б 99/13312 Пневмокистомаммофамма, краниокаудальная проекция. Гистология № 11085/99- внутрипротоковая папиллома с пролиферацией эпителия.
На пневмокистофаммах в полости тонкостенной кисты на фоне газа определяется дополнительная тень образования с четкими неровными контурами, исходящего из нижнє - внутренней стенки кисты и прилегающего к ней широким основанием, размерами 2,4 х 1,8см. Заключение: внутрикистозная папиллома; фиброаденома левой молочной железы. Рис. № 15 Больная Б. № И.Б 99/13312 Ультразвуковая томография. Гистология № 11085/99- внутрипротоковая папиллома с пролиферацией эпителия. При ультразвуковом исследовании (см. рис № 15) на границе нижних квадрантов левой молочной железы определяется жидкостное образование с четкими стенками размерами до 3,6 х 3,2см. В его просвете визуализируется солидная структура с ровными контурами на широком основании размерами 2,0 х 1,6 см.
Заключение: внутрикистозное образование левой молочной железы доброкачественного характера. Болная К. № И.Б.2020/00 Впервые опухоль в левой молочной железе обнаружила за 4 месяца до обращения к участковому онкологу. Последние 1,5 мес. она стало быстро увеличиваться в размерах. При осмотре - опухолевидное образование распологается в верхне-наружном квадранте левой молочной железы. размерами до 5 см в диаметре, контуры нечёткие, в левой подмышечной области пальпируются плотный лимфоузел 1,0-1,5 см в диаметре. Больной выполнены лучевые методы обследования (см. рис. № 16, 17, 18). При пункционной биопсии солидного компонента кисты под контролем ультразвука получен материал, цитологическое заключение - папиллярный рак. Больной выполнена радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц. При гистологическом исследовании - внутрикистозный папиллярный рак (№ 819/99). Размеры опухоли 2,0 х 1,8 см.
Морфологическая характеристика внутрикистозных рака и папилломы молочной железы
Больных с распространённостью процесса, соответствующего T1N0M0 было 41(100%). Они получили следующее лечение: только оперативное -24 (58,5%). Из них секторальную резекцию выполнили 3 больным, радикальную резекцию - 4, радикальную мастэктомию - 17. Комбинированное лечение проведено 16 (39,1%) пациентам: операция в сочетании с послеоперационным курсом лучевой терапии (СОД- 45-50 грей)- 6 больным, в сочетании с гормонотерапией (тамоксифен-20мг.в сутки) - 10 пациентам.. При этом секторальная резекция выполнена 4 пациентам, радикальная резекция - одной больной, радикальная мастэктомия -11 больным. Комплексное лечение при этой стадии проведено одному больному(2,4%). В группе больных со стадией, соответствующей T1N1M0 было 9 (100%) больных. Они получили следующие лечение: комбинированное -получили 8 (88,9%) пациентов (из них 1 - секторальную резекцию + лучевую терапию, 2 - радикальную резекцию + лучевую терапию (СОД 45 и 50 грей), 2 - радикальную мастэктомию + 6 курсов CMF, 3 -радикальную мастэктомию в сочетании с гормонотерапией (тамоксифен -20 мг.в сутки). Комплексное лечение проведено 1 (11,1%) больной (предоперационная лучевая терапия, радикальная мастэктомия и 3 курса полихимиотерапии по схеме CMF).
Пациентов с распространённостью процесса T2N0M0 было 26 (100%): только оперативное лечение выполнено 6 (23,1%), из них радикальная резекция - трем больным, радикальная мастэктомия тоже трём больным. Комбинированное лечение проведено 20 (76,9%)пациентам: 18 больным выполнена радикальная мастэктомия в сочетании с гормонотерапией, 1 больной - произведена секторальная резекция в сочетании с монохимиотерапией 5 - фторурацилом 2 курса, 1 больной - радикальная мастэктомия в сочетании с послеоперационным курсом лучевой терапии.
Со стадией, соответствующей T2N1M0 была одна больная, которой проведено комбинированное комбинированное лечение - радикальная мастэктомия в сочетании с послеоперационным курсом гамма - терапии (СОД-45 грей).
Таким образом, анализируя полученные данные о вариантах хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения больных внутрикистозным гаиллярным раком, нельзя отметить каких -либо характерных особенностей отличных от лечения других видов рака молочной железы при соответствующих стадиях.лечение С размерами опухоли, соответствующей T3N0M0 - пролечено двое больных. Из них одной выполнена операция - радикальная мастэктомия , » второй проведено - радикальная резекция в сочетании с послеоперационным курсом гамма - терапии. Мы провели анализ выживаемости больных внутрикистозным раком в зависимости от стадии процесса. Учитывая малочисленность групп, мы объединили T1N1M0 и T2N0M0 во Па стадию. Трое больных во Нб стадии в данный анализ не вошли (T2N1M0 и T3NOM0).
Как видно из представленного графика выживаемость была естественно выше при первой стадии заболевания, чем при второй. Однако до пяти лет она была примерно одинаковой. Процент регионарного метастазирования в исследуемой группе составил 12,7% (10 больных). Одна больная получила комплексное лечение, остальные - комбинированное.
Определение содержания рецепторов стероидных гормонов в опухолях молочных желёз имеет большое значение в отборе больных для проведения эндокринной терапии.
На рецепторный состав опухоли могут оказывать влияние различные виды лечения (лучевая, химиотерапия) и служить причиной отсутствия полной корреляции между рецепторным статусом опухоли и её реакцией на гормонотерапию. В нашем исследовании при определении уровня рецепторов стероидных гормонов опухоли, обследование проводилось после операции. Ни химиотерапия, ни лучевая терапия до этого не проводились.
Данное исследование осуществлялось в лаборатории клинической биохимии РОНЦ. Обследованы опухоли у 34(100%) больных, из них у 26 -на содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона, а у 8 - только на содержание рецепторов эстрогенов. У 28 больных (82,3%) опухоли содержали положительные рецепторы эстрогенов (РЭ +), у 6 (17,6 %) -отрицательные рецепторы эстрогенов (РЭ-), в 16 случаях (47,1%) -положительные рецепторы прогестерона (РП +), в 10 (29,4%) -отрицательные рецепторы прогестерона (РП-)( Рис № 29).
Многофакторный анализ диагностических признаков внутрикистозных рака и папилломы. Индивидуальное прогнозирование выживаемости
Было проанализировано лечение, которое получили больные внутрикистозным папиллярным раком молочной железы в РОНЦ РАМН и Подольской ЦГБ. Первым этапом все 79 пациентов получили хирургическое лечение. Только секторальная резекция выполнена 10 (12,7%) пациентам, радикальная разекция произведена - 13 (16,5%), радикальная мастэктомия по Маддену - 19 (24,1%), радикальная мастэктомия по Пейти - 23 (29,1 %), радикальная мастэктомия по Холстеду -Майеру - 14 (17,7%).
По видам лечения больные распределились следующим образом: 30(38,0%) пациента получили только оперативное лечение, 46(58,2%)-комбинированное, 3 (3,8%) - комплексное. В составе комбинированного и комплексного лечения химиотерапия проведена 15 больным, лучевая терапия - 14, гормонотерапия - 17 пациентам.
Наилучшие показатели выживаемости наблюдались у женщин, леченных только хирургическим методом и получавших сочетание оперативного вмешательства + гормонотерапии. Это связано с применением данных видов лечения при распространённости опухолевого процесса без поражения регионарных лимфоузлов. Пятилетняя выживаемость больных, которым выполнена радикальная резекция в сочетании с гамма-терапией находится примерно на том же уровне, что и пациентов, которые перенесли радикальную мастэктомию. Во всех возрастных группах основным видом лечения было комбинированное. Этапом кимбинированного лечения наибольшее количество радикальных резекций выполнено в возрасте 41-50 лет. Этот вид операции выполнялся, как правило в сочетании с гамма-терапией.
Больных с распространённостью процесса, соответствующего T1N0M0 было 41(100%). Они получили следующее лечение: только оперативное -24 (58,5%), комбинированное лечение проведено 16 (39,1%) пациента, комплексное лечение получил один больной.
В группе больных со стадией, соответствующей T1N1M0 было 9 (100%) больных. Они получили следующие лечение: комбинированное -8 (88,9%) пациентов, комплексное проведено одному больному (
Пациентов с распространённостью процесса T2N0M0 было 26 (100%): только оперативное лечение выполнено 6 (23,1%). Комбинированное лечение проведено 20 (76,9%)пациентам, из них !8 больным выполнена радикальная мастэктомия в сочетании с гормонотерапией.
Таким образом, анализируя полученные данные о вариантах хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения больных внутрикистозным паиллярным раком, нельзя отметить каких -либо характерных особенностей отличных от лечения других видов рака молочной железы при соответствующих стадиях заболевания. [23, 25, 43, 44, 59, 63, 86].
По данным разных авторов уровень рецепторов стероидных гормонов в папиллярном раке относительно высок. В исследованиях В.П.Летягина уровень рецепторов эстрогенов в среднем составляет 92,78 ф.моль /1мг. белка, прогестерона - 119,13 ф.моль/імг. белка. [44]. При внутрикистозном раке мы обследовали опухоли 34(100%) больных, из них у 26 - на содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона, а у 8 - только на содержание рецепторов эстрогенов. Содержание рецепторов эстрогенов колебалось от 0,9 до 193,3 ф.моль/мг на 1 мг белка, составляя в среднем -48,0 ф.моль/мг белка. Диапазон колебаний уровня рецепторов прогестерона также был достаточно широк - от 0 до 284,7 ф.моль/мг белка , в среднем составляя 88,2 ф.моль/ мг белка.
При оценке прогностического значения содержания рецепторов стероидных гормонов во внутрикистозном раке мы получили данные, характенные для рака молочной железы в целом [44,53,63]. При внутрикистозном раке молочной железы прослеживается тенденция к ухудшению показателей выживаемости при рецептороотрицательных опухолях (РЭ- и РП-) по сравнению с рецептороположительными опухолями (РЭ+ и РП+).
При изучении описания макропрепаратов в основном было отмечено наличие одной кисты, две и более кисты встретились в 13,9% случаев. Однако наличие внутрикист чного рака было отмечено только одной из кист. Описания полифо льности или мультицентричности опухоли в заключениях морфологов мы не нашли.
При гистологическом исследовании удалённого препарата разграничение вчутрикистозного папиллярного рака и папилломы считается одной из . южных диагностических проблем в онкоморфологии молочной железы. Особые трудности патоморфологической оценки касаются начальных проявлений злокачественного роста [19, 25, 26, 44, 59]. В нашем исследовании в 7 (26,9%) случаях из 26 (100%) при срочном гистологическом исследованием после секторальной резекции морфолог не смог дать утвердительный ответ. Окончательный ответ о том, что у больной рак дан после планового обследования препарата.
Задачей многофакторного анализа - стало выявление такого сочетания признаков, которое было бы информативным при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных внутрикистозных образований. Он был проведен с использованием комплекса программ "ACTA", разработанный в лаборатории медицинской кибернетики РОНЦ РАМН, для медико-биологических данных, который позволил провести оценку всего объема информации, включая качественные и количественные параметры.
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")
![Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс]](/i/i/4415/175711.png "Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] Поляков Кирилл Владимирович")