Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные состояния диагностики и лечения рака гортаноглотки 12
1.1. Рак гортаноглотки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями 12
1.2. Международная клиническая классификация распространенности рака гортаноглотки по системе TNM (2002г.) и постадийная отечественная классификация 13
1.3. Краткая клиническая анатомия гортаноглоки 14
1.4. Диагностика рака гортаноглотки 16
1.5.Лечение рака гортаноглотки 18
1.5.1 .Лучевое лечение 19
1.5.2.Химиолучевое лечение 21
1.5.3. Неоадъювантная химиотерапия 25
1.6. Рецидивы и метастазы 28
1.7. О качестве жизни онкологических больных 28
Глава II. Материал, методы исследования и лечения 33
Глава III. Результаты лечения больных местнораспространенным первичным раком гортаноглотки(ТЗ-4ШМ0) 38
3.1 Статистические данные 38
3.2 Дистанционная гамма-терапия 41
3.3 Прогнозирование отдаленных результатов лучевого лечения 47
3.4 Химиолучевое лечение 52
3.5 Прогнозирование отдаленных результатов химиолучевого лечения 60
3.6 Рецидивирование рака гортаноглотки в зависимости от вида лечения 65
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 70
4.1. Статистические данные 70
4.2. Дистанционная гамма-терапия 71
4.3. Химиолучевое лечение 74
4.4. Отдаленные результаты лучевого и химиолучевого лечения и их прогнозирование 78
4.5. Рецидивирование рака гортаноглотки в зависимости от вида лече-ния 83
Заключение 84
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Литература
- Международная клиническая классификация распространенности рака гортаноглотки по системе TNM (2002г.) и постадийная отечественная классификация
- Неоадъювантная химиотерапия
- Дистанционная гамма-терапия
- Отдаленные результаты лучевого и химиолучевого лечения и их прогнозирование
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Прирост больных раком глотки в России за последние 10 лет составил у мужчин 30,7%; у женщин -17,6% (Любаев В.Л.и соавт., 2004).
Ввиду скрытого клинического течения, быстрого инфильтративного роста рак данной локализации диагностируют, как правило, на поздних (III-IV) стадиях (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Айдарбекова А.А. и соавт., 2007). В этой ситуации большинство исследователей считают оправданным комбинированный метод лечения (Бойков В.П., 2006).
Однако операция резекция гортаноглотки с ларингэктомией приводит к полной инвалидизации больных, что является более чем в 30% случаях причиной отказа больных от данного вмешательства (Дворниченко В.В., 2004; Василенко И.Л. и соавт., 2008).
Кроме того, выполнение хирургического вмешательства на первом этапе лечения не позволяет оценить радиочувствительность опухоли, т.е. определить возможность излечения больного консервативным методом и избежать калечащей операции (Шарипов А.А.,2008).
Части больных операция противопоказана из-за сопутствующей патологии. В этих случаях методом выбора остается лучевая и химиолучевая терапии. Низкие показатели отдаленных результатов дистанционной гамма-терапии (ДГТ) диктуют необходимость поиска путей повышения ее эффективности. Рекомендуются различные варианты, в том числе сочетание лучевой терапии с химиотерапией. Однако дискуссии по этому поводу продолжаются. Одни считают, что частые осложнения делают химиолучевое лечение бесперспективным (Ткачев СИ.и соавт., 2006). Другие продолжают обсуждать эффективность различных схем химиотерапии, а также последовательность проведения лучевого и лекарственного лечения (Гладков О.А. и соавт., 2007; Ки-hut T.et al., 2003).
В последнее время вопрос о качестве жизни онкологического больного после специфического лечения приобретает все большую актуальность в свя-
4 зи с данными о корреляции его уровня с показателями выживаемости больных (Ульрих Е.А. и соавт., 2007; Buckley J.G., 2000).
Необходимо также подчеркнуть, если 20-30 лет назад основным видом радикального лечения онкологических больных было хирургическое, то в настоящее время все чаще в этих целях используются консервативные методы терапии (Брюзгин В.В., 2004; Горбунова В.А., 2007).
Таким образом, исследования, направленные на разработку новых и усовершенствование существующих методов лечения больных раком гортаног-лотки, отказавшихся от операции или имевших к ней противопоказания, остаются одной из трудных и в значительной степени нерешенных задач онкологии.
Цель исследования
Повышение эффективности консервативного лечения больных местно-распространенным раком гортаноглотки III-IV стадии, отказавшихся от операции или имевших к ней противопоказания.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Оценить возможности дистанционной гамма - терапии, как самостоятельного метода лечения;
Изучить непосредственные и отдаленные результаты химиолучевого лечения в зависимости от схемы неоадъювантной (предлучевой) химиотерапии;
Провести сравнительную оценку эффективности дистанционной гамма-терапии и химиолучевого лечения в зависимости от распространенности первичного процесса;
Оценить эффективность лечения, качество жизни больных после традиционной дистанционной гамма-терапии и химиолучевого лечения, и изучить факторы прогнозирования отдаленных результатов лечения.
Научная новизна Впервые на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов, дана сравнительная оценка лучевой и химиолучевой терапии с приме-
5 нением трехкомпонентной неодъювантной полихимиотерапии при лечении местнораспространенного первичного рака гортаноглотки III-IV стадии (на модели республики Дагестан).
Впервые в сравнительном аспекте, изучено качество жизни больных после проведенной традиционной дистанционной гамма-терапии и химиолучево-го лечения по схеме МРР(метотрексат +5-фторурацил +платидиам + лейково-рин).
Впервые исследована возможность применения неодъювантной (предлу-чевой) химиотерапии, как способа лечения рака гортаноглотки (T3.4N0M0), у больных, отказавшихся от операции или имевших к ней противопоказания.
Впервые на основе многофакторного анализа, разработана единая прогностическая модель 5-летней выживаемости больных местнораспространенньш первичным раком гортаноглотки после традиционной- дистанционной гамма-терапии и химиолучевой терапии.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов усовершенствован вариант консервативного лечения рака гортаноглотки III-IV стадии, отказывающихся от операции или имевших к ней противопоказания.
Внедрение в практику эффективного сочетания химиотерапии с дистанционной гамма-терапией позволило выработать органно-сохранную направленность при лечении данной категории больных. Использование разработанного способа позволило достигнуть полной регрессии опухоли у 50% больных тогда, как после обычной дистанционной гамма-терапии она составила-30%. Использование разработанного способа значительно улучшило отдаленные результаты - после химиолучевой терапии 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 33,3%, тогда как после дистанционной гамма-терапии -16,1%. Полученные результаты позволили добиться улучшения качества жизни больных после химиолучевого лечения, что способствовало их социальной реабилитации.
Положение диссертации, выносимое на защиту
Целесообразность применения метода химиолучевого лечения у больных местно-распространенным раком гортаноглотки III-IV стадии.
Внедрение в практику результатов исследования
Метод химиолучевого лечения больных местно-распространенным раком гортаноглотки внедрен в клинику Дагестанской государственной медицинской академии на базе республиканского онкологического диспансера. Теоретические и практические результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре онкологии с усовершенствованием врачей Дагестанской государственной медицинской академии.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 5 научных работ. Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 3 июня 2009 года на совместной научной конференции кафедр онкологии и оториноларингологии с УВ ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» ФАЗ МЗ и СР РФ.
Результаты диссертации доложены на: Дагестанской республиканской научно-практической конференции «Практические вопросы современной пульмонологии» Махачкала, 2006; Дагестанской республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора М.М. Максудова Махачкала, 2006; Дагестанской республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию открытия кафедры болезней уха, горла и носа ДГМА « Актуальные вопросы клинической оториноларингологии» Махачкала, 2007; на совместной научно-практической конференции ЛОР врачей, онкологов и челюстно^пицевых хирургов Республики Дагестан Махачкала, 2008; на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» Санкт-Петербург, 2009.
Объем и структура работы
Международная клиническая классификация распространенности рака гортаноглотки по системе TNM (2002г.) и постадийная отечественная классификация
Гортаноглотка - нижняя часть глотки - является сложной анатомической областью, играющей важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Она находится позади гортани на уровне от верхнего края надгортанника до нижнего края перстневидного хряща. Её задняя стенка соответствует IV—VI шейным позвонкам. Длина гортаноглотки приблизительно 5 см, поперечный разрез в среднем 2—3 см, переднезадний - 2 см. Гортаноглотка имеет 3 анатомических отдела: 1. Грушевидные синусы, ограниченные сверху — глоточно-надгортанными складками, латерально - внутренней поверхностью щито 15 видного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпалонадгортанных складок, черпаловидного и перстневидного хрящей. Книзу грушевидные синусы достигают верхнего края пищевода. 2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально доходит до задних краев грушевидных карманов. 3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня валлекул до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально — до задних краев грушевидных синусов. Задняя стенка, как и позадиперстневидная область, делится сагиттальной плоскостью на две анатомические части: а) правая половина; б) левая половина.
Кровоснабжение гортаноглотки осуществляется за счёт ветвей наружной сонной артерии. Почти все отделы обильно снабжены лимфатическими сосудами, развиты анастомозы.
По направлению к пищеводу лимфатическая система становится беднее, что имеет значение в позднем переходе рака гортаноглотки на пищевод. Регионарные метастазы при раке гортаноглотки встречаются в следующих лимфатических узлах: I. Глубокая лимфатическая яремная цепь: A) Верхняя группа: а) лимфатические узлы основания черепа; (верхняя треть сосудисто-нервного пучка шеи) б) лимфатические узлы между лицевой и внут ренней яремной веной; в) лимфатические узлы на уровне развилки об щей сонной артерии. Б) Средняя группа: а) лимфатические узлы по ходу внутренней (средняя треть сосудисто-нервного яремной веной; пучка шеи) б) лимфатические узлы по бокам щитовидного хряща; B) Нижняя группа: а) лимфатические узлы на уровне нижней трети (нижняя треть сосудисто-нервного внутренней яремной вены. пучка шеи) II. Надключичная группа лимфатических узлов: а) лимфатические узлы по краю трапециевидной мышцы; б) лимфатические узлы в области среднего шейного сплетения. III. Предгортанная и претрахеальная группа: а) предгортанные — по передней поверхности щитовидного хряща; б) претрахеальные. IV. Паратрахеальная цепь лимфатических узлов: а) лимфатические узлы под передним краем грудино-ключично сосцевидной мышцы; б) лимфатические узлы на уровне возвратного нерва. Кроме того, регионарные метастазы возможны в лимфатических узлах подчелюстной и зачелюстной областей, позади добавочного нерва и в подкожной мышце. Лимфоотток от гортаноглотки идёт в обе стороны, чем объясняются частые двусторонние метастазы в лимфатических узлах шеи при раке гортаноглотки (Сметанин И.Г.,1999).
Сложность лечения рака гортаноглотки, прежде всего, обусловлена поздней диагностикой, которая, в свою очередь, связана как с длительным скрытым течением заболевания, обширным и ранним метастазированием, так и многообразием клинических проявлений данной злокачественной опухоли. В России ежегодно регистрируют около 7000 пациентов с первые выявлен ным раком гортани и глотки, из них у 60-70% диагностируют III-IV-стадии (Чиссов В.И. и соавт.,2003; Новожилова Е.Н.и соавт.,2007).Примерно у 60% больных диагностируют регионарные метастазы, причем у 10% 20% - дву сторонние; 80% больных - пониженного питания, что позволило ряду авто ров отнести пациентов с раком гортаноглотки к группе хирургического рис ка. (Переводчикова Н.Н., 2000; Блинова Н.Н., 2003; Miyahara H.et al .,2004).
Поиски путей улучшения диагностики данного заболевания продолжа 17 ются. Со второй половины 80-х годов XX века в этих целях активно применяют магнитно-резонансную и компьютерную томографию, что позволило не только объективно оценить локализацию опухоли, но и выработать оптимальную тактику лечения (Романов И.С, 2000; Vikram Bhadrasain et al.,1996). Однако Sulfaro А. и соавт., еще в 1989 году отмечал, что при компьютерной томографии не всегда удается определить опухолевую инфильтрацию гортаноглотки и точность диагностики при этом составляет около 80%. MelchorD.M. (1996), Roncallo F. et al. (1996) считают, что эндоскопический метод диагностики, вкупе с клиническими данными, должны быть решающими в установлении диагноза рака гортаноглотки и рекомендуют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию использовать лишь в комплексе с данными методами. Такого же мнения придерживаются Трофимов Е.И. и соавт. (1998); Ceylan М. et al. (1997). Диагностика регионарных метастазов имеет определенные сложности. Иногда при послеоперационном гистологическом исследовании в непальпи-руемых лимфатических узлах встречаются метастазы, а среди увеличенных пальпируемых лимфатических узлах последние не обнаруживаются, где отмечается гиперплазия лимфатических узлов, связанная с сопутствующим опухоли воспалительным процессом. В то же время, число регионарных метастазов, длительность их существования, сроки появления, смещаемость, наличие контрлатеральных и двусторонних поражений лимфатических узлов являются важными прогностическими факторами (Матякин Е.Г. и со-авт.,1990; Demange Z.et al.,1993).
По данным Devaney St. (2000), важна идентификация всех, а не только увеличенных лимфатических узлов шеи для определения в них даже микрометастазов, которые в последующем могут повлиять на результаты лечения и прогноз заболевания. 1.5. Лечение рака гортаноглотки
Надежды на улучшение результатов лечения больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки исследователи связывают с разработкой комплексных методов, предусматривающих, как правило, в предоперационном периоде лучевую терапию с избирательным усилением эффекта на первичном очаге за счет физических химических средств радиомодификации, в том числе полихимиотерапии, с целью достижения регрессии опухоли, достаточной для проведения радикального лучевого или хирургического лечения (Панкратов В.А. и соавт., 2006).
В течение двадцатого столетия лечение рака гортани и гортаноглотки претерпело известные изменения. С одной стороны, хирургический метод позволил провести почти все виды операций на этих органах (Антонив В.Ф. и соавт., 2001). Но его возможности ограничены распространенностью болезни и согласием больных. С другой стороны, значительно расширились возможности лучевой терапии и она стала бесспорной альтернативой операции.
Однако оба эти способа сопоставимы тогда, когда речь идет о ранних стадиях рака. Для распространенного заболевания дебаты до сих пор продолжаются. Операция при этом является более эффективным методом лечения, однако больные становятся инвалидами на всю жизнь. Но проведение лучевой терапии не спасает большинство больных от операции. После ДГТ 5-летняя выживаемость по данным различных авторов от 4-16,1% после комбинированного лечения 52,4% (Маджидов М.Г.,2005). В настоящее время интенсивно изучаются возможности индукционной химиотерапии с платиновыми препаратами в сочетании с ЛТ. Необходим подбор больных для каждого вида лечения, основанный на характеристике опухоли, клинических аспектах, биологической активности опухоли. (Leferbre I.L. et al.,2003).
Неоадъювантная химиотерапия
До конца 80-х годов 20-го столетия основным методом лечения рака гортаноглотки был комбинированный способ с предоперационной лучевой терапией. Объяснялось это тем, что предоперационная лучевая терапия уничтожает периферические активно растущие клетки опухоли, так как они ра 26 диочувствительны. Это приводит не только к уменьшению ракового процесса, но и снимает сопутствующее воспаление окружающих тканей. Кроме того, наблюдается иногда полная, но преимущественно частичная регрессия опухоли. (Пачес А.И.,2000; Taschiro Hideo., 1995). Поэтому часть исследователей занимаются усовершенствованием лучевой терапии. Так, Kumtake N. et al. (2003), LuuKaa M. et al (2003) отмечают, что проведение дистанционной гамма-терапии перед операцией в дозе 62-64Гр позволяет добиться 5-летней выживаемости больных раком гортаноглотки в 47% случаях.
За последние 20 лет внимание ученых привлекла возможность применения химиотерапии в комплексном лечении рака гортаноглотки. (Балеева Н.3.,1994; Bernier J et al.,2004; Jeremic B.,et al2004). Ее применяют в основном, в двух разновидностьях: 1) адъювантная химиотерапия-применение после хирургического или лучевого лечения; 2)неоадъювантная химиотерапия-до операции или лучевой терапии. Адъювантная химиотерапия направлена на уменьшения риска развития рецидива заболевания, неоадъювантная-уменыпение размеров опухолевых масс. Последняя получила наибольшее распространение при плоскоклеточном раке молочной железы. Проведение неоадъювантной химиотерапии обоснованно: 1)лучшим проникновением ци-тостатиков в неповрежденную опухоль; 2)уменьшением массы опухоли, позволяющим сократить объем терапии; 3)ранней эрадикацией микрометастазов; 4)возможность применения более высоких доз цитостатиков; 5)оценка индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам, что важно для планирования дальнейшей терапии.
Вместе с тем неоадъювантная химиотерапия имеет ряд недостатков: отсрочка основного вида лечения; увеличения числа отказов больных от другого лечения в случае регрессии опухоли; формирование клонов клеток, не чувствительных в дальнейшем к цитостатикам или лучевой терапии. (Ганцев Ш.Х.,2004).
Большинство специалистов рекомендуют провести предоперационную химиотерапию, связывая эффективность такого лечения с тем, что крово 27 снабжение тканей шеи еще не нарушено операцией или лучевой терапией. Кроме того, при этом снижается частота рецидивов и метастазов по сравнению с лучевой терапией. (Переводчикова Н.Н., 2000; Morant V. A.et al., 1992).
Химиотерапия также позволяет прогнозировать эффективность, определять показания к лучевому лечению и избежать обширных операций в условиях уменьшения массы опухоли и ее биологической активности. (Карасева В.В.с соавт., 1997; Dalman G.J.et al.,1996). Но не все исследователи разделяют такую точку зрения. Например, Mai-panq Т. и соавт. (1995) подчеркивают, что неоадъювантная химиотерапия цисплатином, блеомицином и метотрексатом не приводит к повышению безрецидивной выживаемости по сравнению со стандартным комбинированным лечением. Такие результаты приводят и авторы, занимающиеся изучением желудочно-кишечного TpaKTa.(Takidyshi N. et al.,2003). А другие, наоборот, отмечают чрезвычайно высокие цифры 5-летней выживаемости, в частности у больных раком желудка T3.4N0M0 (Ott К. Et al., 2003). При этом мнения расходятся в вопросе о количестве курсов и схем химиотерапии. (Поляков Л.Ю. и соавт., 1994). Так, Schneider М. и соавт. (1991) считают эффективным неоадъювант-ную химиотерапию, состоящую из трех курсов химиотерапии. Однако другие авторы, в частности, Enomoto Н. и соавт. (1994) отмечают, что выживаемость больных выше в тех группах, где получали один курс химиотерапии, чем у тех, которые получали 2-3 курса. Таким образом, дебаты вокруг неоадъювантной химиотерапии при лечении больных раком гортаноглотки продолжаются. Порой диаметрально противоположные мнения исследователей, особенно по отношению к мест-но-распространенному процессу, подчеркивают актуальность данной проблемы. 1.6. Рецидивы и метастазы Анализ причин смерти больных раком органов головы и шеи после противоопухолевого лечения показал, что основной причиной является локоре-гионарное прогрессирование болезни Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак гортаноглотки является неблагоприятной опухолью: до 56% обнаруживаются рецидивы первичной опухоли, у 31% - рецидивы регионарных метастазов.(Могап! V. A. et al.,1992; Kowalski Luiz P., 1994). От рецидива рака данной локализации, независимо от наличия или отсутствия метастазов, погибает до 40% больных. Частота рецидивирования зависит от гистологической структуры опухоли, формы ее роста и методики лечения. После только лучевой терапии рецидивы первичной опухоли достигают 50%.(Сох D.R. and Shell Е., 1981).
Лечение рецидивов первичной опухоли, а также регионарных метастазов, особенно после ДГТ с применением больших доз облучения, остается проблематичной.( Аниськина B.C. и соавт.,2000). Основным методом лечения является оперативное вмешательство, однако до 50% случаев рецидивы практически неоперабельны (Mendenhall W.M.et al., 1992). В этих случаях методом выбора остается лучевая или химиолучевая терапия. Однако добиться успеха при этом очень трудно не только из-за резистентности рецидивных форм, но и из-за пониженной толерантности нормальных тканей, которые подвергались при первичном лечении лучевому воздействию (Голдобенко Г.В и соавт.,1997;Романов И.С.,2000). На совместной конференции национального института рака CIIIA(NCI) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990 году было постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и в определенном смысле не менее важно, чем первичный опухолевый ответ (Новик А.А. и соавт.,2002). В настоящее время, планируя лечение онкологических больных, необходимо стремиться не только к получению удовлетворительных онкологических результатов, но и к повышению качества жизни больных. Деструктивное хирургическое лечение приводит к функциональным нарушениям, из-за которых нахождение таких больных затруднено не только в обществе, но и в семье. В последнее время в печати появились данные о корреляции уровня качества жизни с показателями выживаемости, больных. (Ионова Т.И. и соавт., 2000; Buckley J.G.et al.,2000). Ранее над этой проблемой редко задумывались после специфического лечения, поскольку довлела проблема фатальности онкологического заболевания. Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоциального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Качество жизни становится основным критерием, когда не выявлены достоверные различия в выживаемости между различными видами лечения, и на основании данных качества жизни может быть сделан выбор оптимальной программы лечения (Ульрих Е.А.с соавт.,2007).
Дистанционная гамма-терапия
Дистанционную гамма терапию (ДГТ), как самостоятельный метод лечения получил 74 больной, что составило 64,3%) от общего числа наблюдений. Из них 58 человек (78,4%) имели рак гортаноглотки T3N0M0, а 16 пациентов (21,6%) T4N0M0. Разовая очаговая доза (РОД) равнялась 2 Гр. Суммарную очаговую дозу (СОД) 60 Гр. получили 38 человек (51,4%) - 1 группа; до 70 Гр. доводили 36 больным (48,6%) - 2 группа
ДГТ проводили на гамма - установках "Агат - РМ". До начала лечения все больные подвергались тщательной физико-дозиметрической подготовке, составлялась индивидуальная топографо-топометрическая карта. Облучение проводилось с использованием двух противолежащих полей 9x10 см. и более, проецированных на боковые поверхности шеи с захватом первичной опухоли. Изучались местные (кожа, слизистые) лучевые реакции, непосредственный эффект, качество жизни больных по Карновскому, отдаленные результаты лучевой терапии.
ДГТ получили 74 больной, из которых - 64 мужчин (86,5%) и 10 женщин (13,5%). Больных молодого возраста до 29 лет не было, от 30 до 39 лет был 1 больной (1,4%), от 40 до 49 лет было 11 пациентов (14,9%), в возрасте 50-59 лет данное лечение получили 18 человек (24,3%). Самое большое количество -34 пациента (45,9%) приходится на лиц пожилого возраста (60-75), старше 75 лет было 10 больных (13,5%). Таким образом, среди пациентов, которые получали лучевое лечение, как самостоятельную терапию, 59,4% составили люди пожилого и старческого возраста, у которых, как правило, имеется сопутствующие заболевания, из-за которых проведение операции противопоказано.
Всего 38 100,0 36 100,0 Согласно таблицы 3.3, после ДГТ СОД 60 Гр. и 70 Гр. существенные различия между ранними лучевыми реакциями со стороны кожи шеи, слизистой оболочки гортани и глотки выявлены, соответствующие III степени -их достоверно чаще регистрировано при СОД 70 Гр., что свидетельствует о более выраженном повреждающем эффекте.
Следовательно, исходя из данных таблицы 3.4, только у 22,9% больных наступило полное рассасывание рака гортаноглотки. Основным эффектом ДГТ у данного контингента пациентов можно признать стабилизацию ракового процесса, которая отмечена у 45,9%. В то же время в 24,4% случаях наступила частичная регрессия опухоли, что значительно влияет на качество жизни больных, улучшая его, а также при возможности провести операцию или химиотерапию.
Всего 58 100,0 16 100,0 Как видно, из таблицы 3.5, полная регрессия рака гортаноглотки после обычной ДГТ достоверно чаще наблюдалось при Т3: 25,9% против 12,4%. При оценке частичной регрессии при раке гортаноглотки ТЗ в 5 раз больше, а стабилизация опухолевого процесса- в 3,5 раза чаще отмечены, чем при символе Т4. И в том, и другом случаях ведущим непосредственным эффектом после ДГТ можно признать стабилизацию ракового процесса-44,8% и 50% соответственно. В то же время при Тз частичная регрессия рака гортаноглот-ки более заметна, чем при Т4. В целом при раке гортаноглотки Т3 у 30 больных (51,8%) регистрирована полная или частичная регрессия опухоли, когда при Т4-у15 больных( 31,2% )пациентов. Для выяснения значения суммарной очаговой дозы в достижении лечебного эффекта ДГТ, нами изучен непосредственный эффект лучевой терапии в зависимости СОД 60 Гр. и 70 Гр.
Всего 39 100,0 35 100,0 Согласно данным таблицы 3.6 достоверных различий как в полной, так и частичной регрессии, а также стабилизации опухолевого процесса при увеличении СОД ДГТ от 60 Гр. до 70 Гр. не достигнуты: полная регрессия после СОД 70Гр.регистрировано у 9 больных, после бОГр-у 8,что на 5,2% меньше, частичная регрессия в обоих случаях отмечена в равных наблюдениях- по 10 случаев. После СОД бОГр.в наибольшем количестве у больных имелось место стабилизация опухолевого процесса-18 случаев(46,1%),почти такой же эффект отмечен и после СОД 70Гр-у 14пациента(40,0%) имеется стабилизация раковой опухоли. Прогрессирование процесса то же почти одинаково в обеих группах-3 и 2 соответственно.
Полная регрессия первичного рака гортаноглотки регистрирована у 17 больных (22,9%) из 74 пациентов, которым ДГТ проводили как самостоятельную терапию. Из них за время наблюдения в 5 случаях (29,4%) выявлены рецидивы. Сроки появления рецидива первичной опухоли после ДГТ следующие - до 6 месяцев - 1 случай (20,0%), до 12 месяцев - 2 случая (40,%) и более 12 месяцев - 2 случая (40,0%).
Как видно из таблицы 3.7,в основном (48,6%) больные после ДГТ не работают, хотя уход за собой сохранен. Только у 13,6% больных сохранена 100% физическая активность. У 14 пациентов(18,9%) имеется ограничения к физической работе. Таким образом, у 50 больных(67,6%) местно-распространенным раком гортаноглотки после ДГТ качество жизни низкое. Отдаленные результаты после ДГТ в целом приведены в таблице 3.8.
Согласно таблице 3.8, после обычной ДГТ больные раком гортаноглотки T3.4N0M0 до 5 лет доживают всего в 22,3% случаях. При этом в течение 1 года наблюдения ухмирает почти каждый 2-й пациент. Показатели безрецидивной выживаемости, естественно, еще ниже. Таблица 3.8 Как видно, с рисунка 3.3, одногодичная безрецидивная выживаемость у больных раком гортаноглотки T3N0M0 равна 58,6%, T4N0M0 - 25,2%, общая выживаемость 66,3% и 31,4% соответственно. 3-х летняя безрецидивная выживаемость первой группы составляет 28,6%, во второй группе подобных больных нет (0,0%), общая выживаемость равна 36,8% и 10,1% соответственно. 5- летняя безрецидивная вылсиваемость при T3NoM0 регистрирована в 16,1% случаях, T4N0M0- таких больных нет (0,0%), общая равна при T3N0M0 -28,3%), при T4N0M0 - 4,6%. Таким образом, при местно-распространенном раке гортаноглотки T4N0M0 эффект ДГТ очень низкий: 1 годичная выживаемость общая составила 31,4%, 3-х летняя-4,61%.Безрецидивной выживаемости 3-5 летней не отмечено, что свидетельствует о раннем рецидивировании и прогрессировании ракового процесса.
Отдаленные результаты лучевого и химиолучевого лечения и их прогнозирование
Как известно, на исход заболевания влияет не только проводимое лечение, но и значительное количество других факторов. Как отмечалось выше, многофакторный анализ проводился в 2 группах больных; 1-группа - больные с благоприятным исходом до 3 лет; 2-группа -с благоприятным исходом до 5-лет. Статистическая обработка материала проводилось с помощью компьютера по программе, разработанной для малых чисел в НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (старший научный сотрудник Ротобельская Г.П.). При этом оценивалась достоверность каждого фактора, распределение признаков по группам, а также статистически достоверных различий в их проявлении. Для прогнозирования исхода заболевания коэффициенты проявившихся факторов необходимо сложить и полученную сумму сравнить с порогом. Если сумма коэффициентов больше порога, прогнозируется неблагоприятный исход, если меньше - благоприятный. После ДГТ и химиолучевого лечения распределение значений признака «локализация опухоли» в 1 и 2 группах почти одинаково в процентном выражении.
При анализе признака «распространение опухоли на соседние органы» градация «инфильтрует половину гортани» после ДГТ в группе с неблагоприятным исходом до 3-х лет на 6,7% больше, чем после ХТ+ДГТ, остальные градации ив 1 -й и во 2-й группах после химиолучевого лечения встречаются чаще от 5 до 10%. После обоих методов лечения значение градации 3-я стадия признака «стадия заболевания» чаще распределено от 15 до 30%, чем градация «4-я стадия». Градация «экзофитный рост» признака «форма роста опухоли» в обоих группах чаще встречается, чем «эндофитная», но градация «смешанная форма» во всех случаях преобладает от 7,4 до 34,0%. Распределение признака «гистологическая форма рака» существенных различий в обеих группах после лучевой и химиолучевой терапии не имеет. Почти идентичное распределение имеет и признак «лучевые повреждения». Признаки «непосредственный эффект» и «качество жизни» имеют высокий процент распределения: до 85-90% в обеих группах и после обоих способов лечения. Наиболее выраженное значение в распределении в 1 и 2 группах больных имеют признаки «появление рецидивов» и «появление метастазов», во 2-й группе значение этих метастазов меньше почти на 30%, чем в 1-й группе. Коэффициенты информативности признака «локализация опухоли» после ДГТ равняется 0,0429, а после ХТ+ДГТ - 0,0450.
При проведении обычной дистанционной гамма-терапии и химиолучевого лечения этот признак оказывает благоприятное влияние на исход заболевания в обеих группах: сумма градаций признака «-9» после лучевой терапии и «-10» после ХТ+ДГТ (при пороге 0). Признак решающего правила «распространение опухоли на соседние органы» после ДГТ получил значение «+14», что выше порога, поэтому данный признак имеет неблагоприятное значение для выживаемости больных. При проведении химиолучевого лечения вышеперечисленный признак получил значение «+33», что значительно превышает порог, поэтому имеет более выраженное неблагоприятное влияние на исход заболевания при проведении данного способа лечения. Стадия заболевания после обоих методов оказывает благоприятное влияние на исход, так как сумма градаций после ДГТ равна «-3» и после ХТ+ДГТ «-19». Это значит, что лучшее влияние оказывает 3-я стадия, что не требует доказательств. При сложении значений градаций признака «форма роста опухоли» получена сумма «+102», при пороге «0», свидетельствующая о выраженном неблагоприятном влиянии на исход лечения ДГТ. А после химиолучевого лечения сума соответственно равна «+7» - признак неблагоприятно влияет на выживаемость после данного метода тоже, но заметно меньше, чем после ДГТ. Значение влияния признака «гистологические формы рака» после обоих способов лечения почти одинаково неблагоприятные: «+32» и «+27» соответственно после ДГТ и ХТ+ДГТ. Идентичное значение имеет также признак «лучевые повреждения»: «+14» и «+35». Заметное благоприятное влияние на выживаемость оказывает положительный непосредственный эффект, о чем свидетельствуют полученные нами цифры: «-46» после ДГТ и «-11» после ХТ+ДГТ. Идентично влияет на исход до 5-лет специфического лечения также качество жизни: «-71» и «-32» соответственно после лучевой и химиолучевой терапии. При этом возраст влияния не результат лечения не оказывает значение этого признака после обоих методов лечения равно порогу — 0. Суммарная очаговая доза дистанционной гамма-терапии при традиционном ее применении, а также после химиотерапии оказывает благоприятное влияние на выживаемость больных: «-71» после обычной ДГТ и «-29» при проведении ЛТ после XT. Такое же заметное положительное влияние на отдаленные результаты оказывает и схема химиотерапии: «-30», хотя осложнения после нее оказывают незначительное неблагоприятное влияние с коэффициентов «+10».
Как и следовало ожидать, появление метастазов и рецидивов после ДГТ и ХТ+ДГТ оказывают неблагоприятное влияние на отдаленные результаты: после ДГТ эти коэффициенты более высокие: «+80» и «+97», чем после ХТ+ДГТ: «+12» и «+35» соответственно «появление рецидивов» и «появление метастазов». Таким образом, при многофакторном анализе отдаленных результатов выживаемости больных посде дистанционной гамма-терапии из испытанных 7 решающих правил, лучшим оказалось правило, основанное на 12 признаках и имеющее точность 81,1%. По коэффициенту информативности вошедшие в решающее правило признаки расположились следующим образом: 1) распространение опухоли на соседние органы 0,0504; 2) непосредственный эффект лучевой терапии 0,0486; 3) форма роста опухоли 0,0450; 5) появление рецидивов 0,0342; 5) локализация опухоли 0,0319; 6) качество жизни по Карнов-скому 0,0302; 7) появление метастазов 0,0299: 8) суммарная очаговая доза лучевой терапии 0,0151; 9) стадия заболевания 0,0073; 10) лучевые повреждения ранние 0,0059; гистологические формы рака 0,0055; 12) лучевые повреждения поздние - 0,0014. Из вышеперечисленных 12 признаков решающего правила «распространение опухоли на соседние органы» является наиболее значимым признаком, оказывающим неблагоприятное влияние на исход заболевания после традиционной ДГТ, за ним следует форма роста опухоли, на 3-м месте - появление рецидивов, затем по убывающей следует: появление метастазов, гистологическая форма рака, лучевые повреждения. Признаки, оказывающие благоприятное влияние на исход заболевания в обеих группах больных после ДГТ по значимости коэффициента информа 82 тивности расположились следующим образом: 1) непосредственный эффект лучевой терапии; 2) локализация опухоли; 3)качество жизни больных; 4) суммарная очаговая доза лучевой терапии; 5) стадия заболевания; 6) возраст больных влияния на исход заболевания не оказывает.
По коэффициенту информативности, наиболее значимым признаком, оказывающим неблагоприятное влияние на исход заболевания в обеих группах больных, получивших химиолучевое лечение можно считать признак «распространение опухоли на соседние органы»: 0,0475; на 2-м месте находится признак «форма роста опухоли»: 0,036; на 3-м месте - признак «появление метастазов»: 0,0283. Признаки, оказывающие благоприятное влияние на исход заболевания после химиолучевого лечения расположились следующим образом: 1) «непосредственный эффект»: 0,0759; 2) «качество жизни»: 0,0568 и на 3-м месте «стадия заболевания»: 0,0433.
