Введение к работе
Актуальность исследования
Злокачественные эпителиальные опухоли матки представлены двумя группами карцином: плоскоклеточным/аденогенным раком шейки матки и эндометриоидным/неэндометриодным раком тела матки. При этом, несмотря на локализацию опухолей в одном органе, рак шейки матки и рак тела матки имеют существенные различия в эпидемиологии, этиологии, патогенезе, лечении и прогнозе заболевания.
Ежегодно в мире карциномами матки заболевают до 690 000 женщин: 490 000 – раком шейки матки и 198 000 – раком тела матки (Parkin D.M., 2005). В России эти показатели достигают при раке шейки матки – 12 700 и 16 700 при раке тела матки (Чиссов В.И. с соавт., 2007).
Факторами риска развития плоскоклеточного рака шейки матки и его предшественников являются: раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами мужчинами, несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломавирусной инфекции - (Human Papillomaviruses HPV), иммунодефицит (Киселев Ф.Л., 1997; Александрова Ю.Н. и др. 2000; Hausen H., 1996; Bosch F.X. et. аl., 2002). Средний возраст больных раком шейки матки – 45 лет. При этом наблюдается рост заболеваемости среди молодых женщин в возрасте до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости до 29 лет, составляющее 7% в год (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006). В структуре заболеваемости соотношение выявляемых стадий рака шейки матки в России следующее: I стадия – 37,9%, II стадия – 32,1%, III стадия – 25,7%, IV стадия – 4,3% (Новикова Е.Г. и др., 2006). Общая 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки достигает 62% по данным раковых регистров Европы (EUROCARE-3, 2003). Наиболее высокие показатели (от 98% до 66 %) наблюдаются при локализованных стадиях (I, II), когда возможно выполнение радикального лечения (FIGO, 2006). Основными методами радикального лечения больных злокачественными опухолями шейки матки являются: хирургический (радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией), лучевой (сочетанная лучевая терапия) и комбинированный (хирургический в сочетании с химиолучевой терапией).
Факторами риска развития рака тела матки являются: нарушения метаболизма жиров и углеводов (ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь), а также нарушения репродуктивного гомеостаза (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы), Я.В. Бохман (1974). Средний возраст больных раком тела матки – 60 лет, заболевание диагностируется преимущественно в пери- и постменопаузе, лишь у 25% женщин рак тела матки развивается в пременопаузе. Основным, ведущим компонентом лечения больных раком эндометрия является хирургический метод, включающий экстирпацию матки с придатками с или без тазовой лимфаденэктомией. При инвазии опухоли более чем на толщины миометрия, радикальное хирургическое лечение комбинируется с лучевым (дистанционным облучением малого таза или сочетанной лучевой терапией). Общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки по данным раковых регистров Европы составляет 76% (EUROCARE-3 STUDY). По данным госпитальных регистров, представленных в Annual report FIGO (2006), общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки достигает 80%. Большинство случаев заболевания диагностируется на стадии локализованного процесса, а именно в I, II стадии – 74,7% (Чиссов В.И. и др., 2004). При этом показатели 5-летней выживаемости существенно выше: при I стадии достигают 90% (скорректированная - 98%), при II стадии – 83% (FIGO, 2006).
Таким образом, пятилетняя выживаемость больных с локализованными стадиями заболеваний матки достигает стабильно высоких уровней (при раке шейки матки – 66—98%, при раке тела матки – 74—90 %).
Однако в результате обширных радикальных операций, длительного облучения с/без химиотерапии возникают серьезные проблемы, отражающиеся на качестве жизни этих пациенток (Lasnik E., 1986; Cella D., 1992, 1993, 2000, 2002, 2003; Krumm S.,1993).
Если основным показателем эффективности лечения до настоящего времени была продолжительность жизни, то в последние годы все чаще делается акцент на качестве жизни пациенток (Corneo R.H., 1992, 1993; Li C. et al., 1999; Onnis A., Marchetti M., 1999; Miller B.E 2002; Jones G.L., 2006).
В настоящее время качество жизни онкологических больных в большинстве цивилизованных стран мира относится к числу приоритетных наиболее важных и перспективных направлений современной медицины.
Отмечается, что больные раком после радикального лечения в большинстве своем стремятся сохранить прежний образ жизни, социальный статус, а, следовательно, и трудовую активность (Li C. et al., 1999)
Оценка качества жизни – современный метод исследования, позволяющий выявлять даже незначительные изменения в любых сферах жизнедеятельности человека с целью всестороннего определения эффективности лечения.
Эксперты ВОЗ рассматривают качество жизни как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным.
Анализ материалов отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время вопросы качества жизни у онкогинекологических больных после радикального лечения, в частности больных злокачественными опухолями матки, остаются неисследованными, что и определило актуальность проведения настоящей работы.
Цель исследования – улучшение качества лечения больных карциномами матки на основании оценки качества жизни с совершенствованием медико-социальных мероприятий по адаптации к лечению и последующей реабилитации.
Основные задачи исследования:
-
Определить уровень качества жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки по шкалам FACT-G, модифицированного FACT-Cx, модифицированного FACT-En на догоспитальном этапе.
-
Оценить психоэмоциональное состояние пациенток по методике Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина.
-
Определить факторы, влияющие на уровень качества жизни больных карциномами матки: возраст, тип личности, социальное положение, сопутствующие заболевания и др.
-
Изучить динамику показателей качества жизни больных карциномами матки во время и после радикального лечения.
-
Изучить у больных карциномами матки проявления хирургической менопаузы, являющейся последствием радикального лечения, и определить возможности медикаментозной коррекции.
-
Определить значение оценки качества жизни больных карциномами матки для адаптации к лечению и реабилитации после лечения.
Научная новизна. Впервые всесторонне изучено качество жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки после радикальных методов лечения с помощью опросников, включающих все сферы жизнедеятельности человека (физическое, функциональное, социально-семейное, эмоциональное благополучие).
Выявлены статистически значимые факторы, влияющие на качество жизни больных карциномами матки: локализация опухоли, возраст, тип личности, социально-семейный статус, методы лечения.
Прослежена динамика качества жизни пациенток в процессе и после радикального лечения по поводу рака тела и шейки матки. В процессе лечения наблюдается отрицательная динамика показателей качества жизни во всех сферах за исключением эмоциональной, что связано с появляющейся надеждой на выздоровление. После радикального хирургического и комбинированного методов лечения больные раком шейки матки восстанавливаются к 3-му месяцу, после сочетанной лучевой терапии только к 6-му месяцу, что обусловлено осложнениями лечения.
Оценка показателей качества жизни больных раком матки, получающих радикальное лечение, необходима для дифференцированного подхода к социально-медицинским мероприятиям по адаптации больных к лечению и в их последующей реабилитации. На всех этапах наблюдения за пациентками (до-, госпитальном и диспансерном) необходима постоянная психологическая поддержка. Больным раком шейки матки после радикального лечения в связи с возникающими урогенитальными расстройствами показаны профилактика и лечение урологических заболеваний. Больным раком тела матки, учитывая пожилой возраст и сопутствующие заболевания, показаны мероприятия по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, коррекции углеводно-метаболических нарушений с нормализацией индекса массы тела. Молодым больным с проявлениями хирургической менопаузы возможно назначение заместительной гормональной терапии (эстрогенной – больным раком шейки матки и эстроген/гестагенной – больным раком тела матки).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Оценка качества жизни необходима для всестороннего определения эффективности лечения. Анализ анкетирования больных злокачественными эпителиальными опухолями матки по шкалам FACT-G, модифицированный FACT-Cx, модифицированный FACT-En и Ч.Д.Спилбергера - Ю.В.Ханина позволяет получить объективные показатели качества жизни (физического, психоэмоционального, сексуального и социально-семейного благополучия) после радикального лечения.
-
Качество жизни больных карциномами матки зависит от локализации опухоли (рак шейки матки, рак тела матки), методов лечения, возраста больных, сопутствующих заболеваний, типа личности, социального статуса.
-
Оценка показателей качества жизни больных раком шейки и тела матки, получающих радикальное лечение, необходима для дифференцированного подхода к социально-медицинским мероприятиям по адаптации больных к лечению и в их последующей реабилитации.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции Северо-Западного региона России: «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» (Псков, сентябрь, 2004); Областной онкологической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний» (Санкт-Петербург, май, 2005); на всероссийской конференции молодых ученых «Физиология и медицина», 15 апреля 2005 г. Санкт-Петербург; на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 14 мая 2006г; на научно-практической конференции «Онкология: достижения и перспективы», посвященной 60-летию Санкт-Петербургского Государственного учреждения «Городской клинический онкологический диспансер», 8 сентября 2006 г. Санкт-Петербург; на третьей международной конференции «Проблемы диагностики и коррекции эндоэкологического статуса в современных условиях», г. Санкт-Петербург, 30 ноября 2007 г.; на областной онкологической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 18 января 2008); на заседании общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 28 февраля 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики» (Санкт-Петербург, 28 марта 2008); на совместном заседании кафедры онкологии с курсом клинической радиологии ГОУ ДПО СПбМАПО и кафедры общей и прикладной психологии с курсом медико-биологических дисциплин ГОУ ДПО СПбГПМА (Санкт-Петербург, 31 марта 2008); на I Всероссийском Конгрессе по онкохирургии, г.Краснодар, 30 июня 2008г.; на научной конференции кафедры деткой и подростковой гинекологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА с кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СПбГПМА и кафедрой онкологии с курсом клинической радиологии ГОУ ДПО СПбМАПО 20 июня 2008 г.
По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 9 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования Российской Федерации для докторских диссертаций и 1 патент на изобретение.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, городского клинического онкологического диспансера Санкт-Петербурга, Ленинградского областного онкологического диспансера, на кафедрах онкологии с курсом клинической радиологии СПбМАПО, онкологии СПбГПМА.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 330 страницах текста, иллюстрирована 172 таблицами и 42 рисунками. Список литературы включает 267 источников, в том числе 98 отечественных и 169 зарубежных авторов.
