Введение к работе
Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли женских половых органов составляют более 17,2% в структуре онкологической заболеваемости женского населения (Чиссов В.И., 2000, Давыдов И.И., Аксель Е.М., 2002). ,
Наиболее частыми злокачественными новообразованиями женских половых органов являются рак тела и шейки матки, которые составляют 6,2 и 5,8%, соответственно и в структуре смертности занимают второе место после новообразований органов желудочно-кишечного тракта (Чиссов В.И., 2000, Александрова Ю.Н. с соавт.,2000; Давыдов И.И., Аксель Е.М., 2002).
Изменилось традиционное представление о РТМ как о заболевании,
отличающемся медленным благоприятный клиническим течением и
хорошим прогнозом (Крикунова Л.И.,2004; Кузнецов В.В.,2004; Horiot J.C. et al.,2004). Причем 80% всех неудач лечения составляет первичная неизлечимость. Рецидивы опухоли возникают в 30 - 40% случаев у больных раком тела матки при I - II стадии (Вишневская Е.Е. 2002; Мардынский Ю.С. с соавт.,2002; Колосов А.Е., Столярова И.В.,2000).
Возникновение метастазов и рецидивов после проведенного комбинированного и сочетанного лучевого методов лечения при РШМ I - II стадии процесса составляет 30% (Бохман Я.В., 1986; Козаченко В.П., 2000).
Использование в комбинированном лечении рака тела и шейки матки лучевого компонента — послеоперационной дистанционной лучевой терапии в суммарной дозе 40 - 60 Гр - позволяет улучшить пятилетнюю выживаемость и снизить число отдаленных метастазов в 1,5 раза при раке тела и в 2 раза при раке шейки матки (Харитонова Т.В. 2000; Баринов В.В. с соавт., 2002; Крикунова Л.И., 2004; Столярова И.В., Винокуров В.Л. с соавт., 1994).
Несмотря на это, полученные на сегодняшний день отдаленные результаты комбинированного метода лечения больных указанных локализаций не могут считаться удовлетворительными.
В последнее десятилетие в лечении злокачественных опухолей в ведущих исследовательских центрах мира проходит клиническую апробацию метод интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) быстрыми электронами различной энергии. В России впервые клиническое применение метода ИОЛТ при онкогинекологических формах рака осуществлено в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена. В НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН изучение нового метода лечения — ИОЛТ в клинических исследованиях проводится с 1990 года у больных раком желудка, легкого, злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата, мягких тканей, области головы и шеи.
По данным немногочисленных зарубежных публикаций применение ИОЛТ в комбинированном лечении рака шейки и тела матки в пилотных клинических исследованиях увеличивает пятилетнюю безрецидивную выживаемость до 67% (Garton G. R., Gunderson L.L., Webb M.J., et al., 1993, 1997), а по некоторым данным до 73-77% (Jurado M, 1998; Mongen, et al., 1993).
Комбинированное лечение с ИОЛТ больных рецидивирующим раком тела и шейки матки позволяет во врем>Г~дш»риции применить высокие
| БИБЛИОТЕКА ,
«э
' "4»W
однократные дозы облучения на «ложе» удаленной опухоли или зоны наибольшего риска возникновения рецидива, уменьшить лучевые повреждения окружающих нормальных тканей и критических органов путем перемещения их из зоны облучения или экранирования (Mahe М.А., Gerard I.P. et al.,1996; Marcela G. del Carmen et al., 2000; Boiko A.V., Chernichenko A.V.,etal.,1998).
В то же время многие вопросы по применению ИОЛТ в комплексном и комбинированном лечении рака тела и шейки матки остаются нерешенными. Не разработаны показания к применению ИОЛТ при первичном лечении рака тела и шейки матки lb - Па стадий, не определена величина однократной дозы ИОЛТ и курсовой дозы в условиях применения ИОЛТ и ДГТ. Не разработаны вопросы планирования лучевой терапии с применением ИОЛТ и дополнительной дистанционной гамма-терапии, методы защиты критических органов, тактика ведения послеоперационного периода. Не изучена эффективность и уровень лучевых повреждений комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ рака тела и шейки матки lb - Па стадий.
Цель исследования. Изучить эффективность комбинированного метода лечения больных раком шейки и тела матки lb — На стадий с применением интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма-терапии.
Задачи исследования:
-
Разработать методику ИОЛТ при комбинированном лечении больных раком шейки и тела матки lb - Па стадий.
-
Определить величину курсовой изоэффективной дозы смешанного облучения ИОЛТ и ДГТ у больных раком тела и шейки матки lb - Па стадий в условиях применения математической модели ВДФ.
-
Оценить переносимость метода ИОЛТ и выявить особенности течения послеоперационного периода у больных раком шейки и тела матки lb - Па стадий.
-
Изучить частоту, сроки возникновения и локализацию местных рецидивов рака шейки и тела матки lb - Па стадий при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ.
-
Оценить эффективность комбинированного метода лечения больных раком шейки и тела матки lb - На стадий с применением ИОЛТ и ДГТ.
Научная новизна. Впервые разработан и клинически апробирован метод
комбинированного лечения больных раком шейки и тела матки lb - Па стадий
заболевания с интраоперационной лучевой терапией однократной дозой 10 Гр
пучком быстрых электронов средней энергии 6 МэВ малогабаритного
бетатрона МИБ — 6Э и дополнительной дистанционной гамма-терапией в
стандартном режиме фракционирования. С помощью модифицированной
математической модели ВДФ определена величина курсовой
изоэффективной дозы для больных раком шейки и тела матки Ib-IIa стадии, которая соответствует суммарной дозе радикального курса.
Выявлены особенности течения послеоперационного периода у больных раком тела и шейки матки lb - Па стадий при комбинированном методе лечения с ИОЛТ и ДГТ в виде повышенной экссудации отделяемого из влагалища и замедленной регенерации влагалищного рубца. Впервые показано, что комбинированный метод лечения больных раком шейки и тела матки lb — Па стадий с ИОЛТ и ДГТ увеличивает двухлетнюю безрецидивную выживаемость по сравнению со стандартными методами лечения.
Практическая значимость. Разработан и внедрен в клиническую практику работы онкогинекологического отделения ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН новый метод комбинированного лечения больных раком тела и шейки матки lb - На стадий с ИОЛТ однократной дозой 10 Гр. Разработана методика проведения предлучевой подготовки больных раком тела и шейки матки lb - На стадии с использованием ИОЛТ и ДГТ. Получена приоритетная справка № 2005122774 от 18.07.2005 г. на разработанный «Способ комбинированного лечения рака тела матки lb — На стадий». Материалы диссертационной работы используются при проведении занятий с курсантами на кафедре усовершенствования врачей ФПК Сибирского государственного медицинского университета. При наличии ускорителя с электронным пучком данный метод может быть рекомендован для внедрения в онкологические учреждения общего профиля.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработан новый способ комбинированного лечения с интраоперационной лучевой терапией однократной дозой 10 Гр и дистанционной гамма-терапией в стандартном режиме фракционирования в суммарной дозе 44 - 46 Гр, который достоверно увеличивает двухлетнюю безрецидивную выживаемость больных раком тела и шейки матки lb - Па стадий заболевания.
-
При комбинированном методе лечения больных раком тела и шейки матки lb - Па стадий с ИОЛТ - 10 Гр выявлены особенности течения послеоперационного периода, проявляющиеся в повышенной экссудации отделяемого из влагалища и замедленной регенерации влагалищного рубца.
-
При комбинированном методе лечения больных раком шейки и тела матки lb - На стадий заболевания определена курсовая доза смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ), которая составляет 60 Гр по изоэффекту (100 усл. ед. ВДФ), что не превышает толерантности окружающих нормальных тканей.
Публикации. Результаты исследования опубликованы в 15 печатных работах, из них одна статья в центральной печати. Получена приоритетная
справка № 2005122774 от 18.07.2005 г. на разработанный «Способ комбинированного лечения рака тела матки lb - На стадии».
Апробация работы. Основные положения и результаты научных
исследований были доложены на региональной научно — практической
конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Рак репродуктивных
органов» (Томск, 19-20 сентября, 2002 г.), на Российской научно-
практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Новые
диагностические и лечебные технологии в онкогинекологии» (Томск,
сентябрь, 2003 г.), на научно-практической конференции, посвященной 25-
летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Современное состояние и
перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск,
июнь 2000 г.), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы
онкорадиологии» (Красноярск, 2004 г.), на межрегиональной научно —
практической конференции «Актуальные проблемы онкогинекологии»
(Кемерово, декабрь 2004 г.), межрегиональной научно - практической
конференции с международным участием «Комбинированные и
комплексные методы лечения в онкологии» (Барнаул, 13-14 мая 2004 г.), Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 17-19 мая 2004 г.), на VI Всероссийском съезде онкологов «Современные технологии в онкологии» (Ростов-на-Дону, октябрь 2005 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, включает введение, состоит из 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 83 источника отечественной и 100 иностранной литературы.
