Введение к работе
Актуальность темы. Хирургический метод является одним из ведущих в лечении больных раком шейки и, особенно, тела матки I и II клинических стадий, установленных до начала лечения. Радикальное удаление регионарных лимфатических узлов таза (общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных) - один из ключевых этапов расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки. Широкое применение в клинике прямой рентгеноконтрастной хромолим-фографии в 70-80 годы способствовало наиболее полному удалению регионарных лимфатических коллекторов и улучшению отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения (Бохман Я.В., Винтергальтер С.Ф., Стенгревиц А.А., 1980; Козаченко В.П., 1983; Вишневская Е.Е., 1984; Новикова Л.А., 1988) .
В тех случаях, когда у больных раком шейки и тела матки первичная опухоль которых характеризуется символом Т1в, частота метастатического поражения лимфатических узлов таза достигает 16,0-20,0%, а при Т2 - до 30,0%. От радикальности удаления регионарных лимфатических узлов зависят показатели пятилетней выживаемости. Поэтому оставление во время операции отдельных метастатически пораженных лимфатических коллекторов существенно ухудшает прогноз, так как надежды на эффективность послеоперационного облучения в этой клинической ситуации представляются иллюзорными, учитывая относительную резистентность лимфо-генных метастазов рака матки к облучению (Бохман Я.В., 1989). Все изложенное послужило основанием для применения методов дооперационной диагностики регионарных метастазов, усовершенствования хирургической техники и лимфогра-фического контроля радикальности лимфаденэктомии. Вместе с тем повышение радикальности расширенной гистерэктомии "покупается" ценой увеличения частоты осложнения лимфаденэктомии - забрюшинных лимфатических кист. Своеобразие этого, появившегося сравнительно недавно, осложнения состоит в том, что оно зависит не от погрешностей хирургической техники, а прямо коррелирует со степенью радикальности операции.
Хотя библиография работ по хирургическому лечению больных раком шейки и тела матки превзошла четырехзначную цифру, имеются только единичные публикации, посвященные забрюшинным лимфатическим кистам (Бохман Я.В., 1976; Вишневская Е.Е., 1980; Alpern М., Sandler М., Madrazo В., 1984), и многие аспекты, касающиеся этого серьезного осложнения, остаются дискуссионными.
Цель исследования. Установить частоту забрюшинных лимфатических кист после расширенной гистерэктомии у больных раком шейки и тела матки, факторы, влияющие на их развитие, обосновать наиболее приемлемые подходы к их диагностике, лечению и профилактике.
Задачи исследования.
-
Определить частоту забрюшинных лимфатических кист после расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки.
-
Установить клинические и морфологические факторы, повышающие риск развития лимфатических кист {возраст, состояние первичной опухоли -Ти удаленных регионарных лимфатических узлов - pN, предоперационное облучение).
-
Оценить вариабельность клинической семиотики лимфатических кист, возможности их топической и дифференциальной диагностики, риск развития вторичных осложнений.
-
Определить показания к консервативному и хирургическому лечению лимфатических кист, рациональную тактику операции.
-
Оценить клиническую эффективность мер, направленных на предупреждение лимфатических кист, включая строгое определение показаний к регионарной лимфаденэктомии, применение вакуум-дренирования забрюшинных пространств и техники оставления "перитонизационных окошек".
-
Представить практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению забрюшинных лимфатических кист.
Научная новизна. В настоящей работе впервые:
установлена прямая корреляция между предоперационным дистанционным облучением и частотой развития лимфатических кист;
выявлено, что радикальное удаление метастатически пораженных подвздошных групп лимфатических узлов с образованием конгломератов и экстракапсулярным ростом метастазов повышает риск возникновения послеоперационных лимфатических кист;
обоснованы подходы к предупреждению лимфатических кист:
а) отказ от лимфаденэктомии при микроинвазивном раке
шейки матки и минимальном раке эндометрия;
б) обеспечение адекватного вакуум-дренирования забрю
шинных областей после регионарной лимфаденэктомии;
в) создание условий для оттока лимфы из забрюшинных
областей в свободную брюшную полость методом
"перитонизационных окошек".
Практическое значение.
- Установлено, что развитие забрюшинных лимфатических
кист - ниболее частое послеоперационное осложнение расши
ренной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки;
Для своевременной диагностики лимфатических кист рекомендовано, не дожидаясь проявления клинических симптомов и тем более вторичных осложнений (сдавление мочеточников, абсцедирование), всем больным на 7-9 день после расширенной гистерэктомии проводить эхографию подвздошных областей и мочевыводящих путей;
После радикальной подвздошной лимфаденэктомии для предупреждения лимфатических кист рекомендуется два альтернативных подхода:
а) вакуум-дренирование;
б) создание "перитонизационных окошек", соединяющих
забрюшинные пространства со свободной брюшной полостью.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, научной конференции акушеров-гинекологов Башкирии (1995 г.), Всероссийской конференции "Опухоли висцеральных локализаций" (Томск, 1995 г.) и научно-практической конференции, посвященной 50-летию Санкт-Петербургского городского онкологического диспансера (1996 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Забрюшинные лимфатические кисты - наиболее частые осложнения (10,0-15,0%) расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки.
-
Риск указанного осложнения возрастает при использовании предоперационного дистанционного облучения и множественных метастазах в подвздошных лимфатических коллекторах.
-
Применение эхографии у всех пациенток на 7-9 день после расширенной гистерэктомии позволяет надежно диагностировать лимфатическую кисту.
4. Альтернативные пути профилактики лимфатических
кист - вакуум-дренирование забрюшинных областей или соз
дание "перитонизаци-онных окошек" между забрюшинным про
странством и свободной брюшной полостью.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /9У страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 129 ис-
![Прогнозирование поздних осложнений после облучения зон регионарного метастазирования у больных раком шейки и тела матки [Электронный ресурс]](/i/i/4508/179086.png "Прогнозирование поздних осложнений после облучения зон регионарного метастазирования у больных раком шейки и тела матки [Электронный ресурс] Васильева Екатерина Борисовна")
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")
