Введение к работе
Актуальность исследования.
Показатели заболеваемости злокачественными опухолями полости рта, глотки и верхних дыхательных путей на 100 тыс населения за последние 10 лет увеличилась, в частности рак полости рта - 1,16%, ротоглотка - 0,75%, гортаноглотка - 0,7%, гортань - 2,78% (Чиссов В И, Старинский В И, 2007) Впервые выявленный диагноз рака полости рта и глотки III стадии составляет 36,9%, IV стадии - 31,7%, гортани Ш стадии - 48,5%, IV стадии - 16,6% Показатель летальности на 1-м году от момента установления диагноза при поражении полости рта и глотки составляет - 42%, а гортани - 31,7% (Чиссов В И с соавт 2004)
Лечение опухолей таких социально и функционально важных локализаций представляет большую проблему Это связано с преобладанием больных III-IV стадией опухолевого процесса, когда лучевая и химиотерапия как самостоятельные методы лечения резко ограничены У значительного количества пациентов отмечается радиохимиорезистентность опухолей Лечение рецидивных опухолей, возникающих при современных методах лечения в 20-40% случаев (Любаев В Л с соавт 2003, Алиева С Б с соавт 2006, Васильев С А с соавт 2006), возможно только хирургическим путем
Местно-распространенные опухоли языка и слизистой оболочки полости рта являются показанием к выполнению комбинированных и расширенных операций с широким иссечением прилежащих структур, включая язык, тело или ветви нижней челюсти, верхнюю челюсть, слизистую оболочку щеки и т д, как правило, в условиях выраженных лучевых повреждений тканей (Сдвижков AM с соавт 2004, Федотенко СП с соавт 2006) Для закрытия образовавшихся дефектов требуются сложные пластические операции (ОЪета FK et al 2002, Васильев С А с соавт 2006) При раке гортаноглотки в стадии ТЗ-4 на сегодняшний день операцией выбора остается полное удаление гортаноглотки в сочетании с ларингэктомией (Решетов ИВ с соавт 2001, Brennan РА 2002) Обширные дефекты гортаноглотки возникают при удалении распространенных опухолей гортани (Mirkovic Z 2002, Письменный В И 2006)
Перспектива инвалидизации пациентов - формирование оро-, фариго-, эзофагостом, трахеостомия, слюнотечение, необходимость зондового питания и т д, наносит непоправимый психологический ущерб личности пациента и в ряде случаев, вынуждает отказываться от необходимого радикального лечения (Matyakm EG et al 2002)
В связи с этим, проблема реконструкции тканей полости рта и глотки у онкологических больных приобретает исключительно важное значение не только как этап реабилитации, но и как необходимый элемент в плане противоопухолевого лечения этой сложной категории пациентов (Сдвижков А М с соавт 2004, Иванов В М с соавт 2006) Однако, проблема полноценной реконструкции тканей полости рта и глотки, при обширных сквозных дефектах, остается не решенной до настоящего времени (Fedotenko S 2002)
Существующие методы орофарингопластики с использованием пластического материала из покровных тканей, включающих кожу (Танаева АШ с соавт 2003, Иванов ВМ с соавт 2006 и др) не удовлетворяют
пациентов и хирургов в связи с возникающей рубцовой деформацией полости рта и глотки Поэтому ряд авторов рекомендуют применение лоскутов из покровных тканей лишь при пластике не значительных по размерам дефектов полости рта и глотки (Письменный В И 2006)
Специалистами ведущих отечественных и зарубежных клиник
была сформулирована новая концепция реконструктивной хирургии
орофарингеальной зоны, заключающаяся в использовании донорских
тканей, близких по гистологической структуре к реципиентным,
включающим в свой состав слизистую оболочку (Surcm MI et al 1984, Schusierman MA et al 1990, Решетов И В 1994, Вавилов В Н с соавт 1997, НеробеевАИ 1997, Чиссов В И с соавт 1997, Carlson-GW et al 1997) Для этого используют органы брюшной полости, выкраивают различные варианты фрагментов желудка и большого сальника (Guedon СЕ el al 1994, Вавилов В Н с соавт 1997, Решетов И В с соавт 2006), а так же сегменты тонкого или толстого кишечника (Seidenberg В Et al 1959, Avci С et al 1991, Касьянов И В 1992, GraslMC etal 1992,Michwaki Yetal 1993, Tnboulet JP et al 1994, Yamamoto Y et al, 1995, Вавилов В H с соавт 1997, Wei FC et al 1998, Nakatsuka T et al 1999, , Исаков ЮФ с соавт 2003, Бурлаков АС с соавт 2004, Решетов И В с соавт 2006)
Применение свободного толстокишечно-сальникового лоскута, на наш взгляд, представляется наиболее оправданным и перспективным в решении многих вопросов реконструктивной хирургии органов полости рта и глотки Несмотря на отсутствие наблюдений в литературе, предварительные данные свидетельствуют о возможности адекватной реконструкции полости рта и глотки толстокишечной порцией трансплантата (Решетов И В с соавт 2001) Использование однородного пластического материала со слизистой выстилкой без агрессивного воздействия на окружающие ткани слизистого секрета, обладающего эластичными стенками с развитым мышечным слоем, а также повышенной устойчивостью к инфекции и ферментативному воздействию слюны, предпочтительно в условиях высокой функциональной подвижности анатомических структур полости рта и глотки и резко изменяющегося внутриорганного давления при формировании и продвижении пищевого комка Комбинированный характер онкологических операций и структурные особенности дефектов полости рта и глотки требуют кроме одномоментного восстановления слизистой, надежной изоляции обнаженных магистральных сосудов, а также тампонады полостей, в том числе средостения, на фоне фиброзных и постлучевых изменений реципиентных тканей лица и шеи с резко ослабленными регенераторными ресурсами Применение васкуляризированного сальникового фрагмента трансплантата в этих целях является идеальным и вряд ли нуждается в обсуждении
Отсутствие клинико-анатомических исследований и методических рекомендаций по хирургической технике формирования и аутотрансплангации висцеральных лоскутов, во многом сдерживает хирургов для широкого клинического применения однородного пластического материала Отсутствие данных в доступной литературе, не позволяют сделать вывод об
эффективности метода и возможности его применения у онкологических больных
Целью исследования является улучшение результатов реабилитации больных, оперированных по поводу местно-распространенных злокачественных опухолей полости рта и глотки, путем микрохирургической аутотрансплантапии толстокишечно-сальникового лоскута.
Основные задачи исследования:
Провести топографоанатомические исследования поперечной ободочной кишки и большого сальника
Разработать оптимальную методику формирования микрохирургического толстокишечно-сальникового лоскута из поперечной ободочной кишки
Апробировать методику микрохирургической аутотрансплантапии толстокишечно-сальникового лоскута в клинике при пластике обширных дефектов полости рта и ротогортаноглотки у онкологических больных
Оценить результаты пластики
Определить показания и противопоказания к выполнению данной методики операций
Научная новизна исследования
Проведено исследование 30 посмертных нефиксированных органокомплексов пищеварительного тракта человека и определена оптимальная донорская зона на поперечной ободочной кишке и сальнике
В результате выполнения посмертной ангиографии была изучена ангиоархитектоника толстокишечно-сальникового трансплантата
Толстокишечно-сальниковый лоскут является сложно-составным трансплантатом, где кровоснабжение толстокишечного фрагмента осуществляется магистральными сосудами, а кровоснабжение сальникового фрагмента за счет ободочно-сальниковых сосудистых коллатералей, при этом функциональные резервы сальникового бассейна ниже, чем толстокишечного Правые желудочно-сальниковые сосуды являются запасным путем периферической реваскуляризации сальникового фрагмента трансплантата. При использовании правых желудочно-сальниковых сосудов в качестве основной сосудистой ножки лоскута требуется дополнительная реваскуляризация толстокишечного фрагмента трансплантата Формирование толстокишечного фрагмента трансплантата возможно в виде площадки или трубки
Анатомическое моделирование операции позволило определить максимально допустимые размеры формирования толстокишечно-сальникового лоскута без ущерба донорским органам
Разработана методика выкраивания трансплантата в виде площадки и трубки
Накоплен собственный клинический опыт лечения и реабилитации 44 пациентов со злокачественными местно-распространенными опухолями челюстно-лицевой и орофарингеальной локализации
Разработана методика реконструкции слизистой оболочки полости рта и глотки с учетом топографии дефектов и объема резекции органов
Изучены особенности течения послеоперационного периода и проведен детальный анализ хирургических осложнений Разработаны оптимальные методы ведения больных в различные сроки после операции Выявлены показания и противопоказания к операции
В результате проведенных клинико-морфологических
сопоставлений мы не обнаружили достоверных признаков структурно-функциональной перестройки слизистой оболочки толстокишечного фрагмента после его пересадки в полость рта или глотку в сроки от 3 до 12 месяцев
Новая хирургическая методика способствовала эффективному преодолению гнойных и свищевых осложнений в реципиентных ранах не смотря на ослабленное состояние больных, местную распространенность опухолевого процесса и предшествующую лучевую и химиотерапию в максимально короткие сроки без ущерба донорским органам в 91% наблюдений
Успешное закрытие обезображивающих дефектов социально важной локализации позволила расширить спектр хирургических вмешательств на органах полости рта и глотки и оказать помощь ранее некурабельным больным общая 3-х летняя продолжительность жизни больных с местно-распостраненными опухолями челюстно-лицевой и орофарингеальной зон составила 58,7%+-18%, а четырехлетняя - 53,1%+-18%
Аутотрансплантация толстокишечно-сальникового лоскута позволила добиться улучшения качества жизни онкологических больных, подвергнутых радикальному лечению 73,1% из них ведут активный образ жизни
Практическая значимость работы.
Анализ накопленного собственного клинического опыта применения микрохирургического толстокишечно-сальникового лоскута позволил раскрыть технические возможности метода определить максимально допустимые границы формирования лоскута и его сосудистых ножек, получить сведения об оптимальных вариантах реваскуляризации трансплантата - выборе пути кровоснабжения и источников реваскуляризации донорских органов, разработать методику формирования лоскута и варианты реконструкции органов, детально проанализировать встретившиеся осложнения, подробно описать особенности течения послеоперационного периода, достоверно оценить эффективность реабилитации, продолжительность и качество жизни оперированных больных, определить показания и противопоказания к операции Благодаря этому, новая методика реконструкции стала доступной для специалистов по реконструктивной хирургии, работающих в отделениях опухолей головы и шеи, а так же челюстно-лицевой хирургии
Результаты исследования используют в педагогическом процессе на кафедре онкологии факультета постдипломной подготовки врачей ММА им И М Сеченова, на кафедре пластической микрохирургии РМАПО
Публикации и изобретения.
По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ и оформлено 2 патента на изобретение
Апробация работы
Основные положения работы доложены на
1 I Международном симпозиуме "Проблемы микрохирургии",
Москва, 12.09 2001г
2 VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии Москва,
04 05 2003г
IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии Ярославль, 05 06 2003г
ГУ Всероссийской конференции молодых ученых Москва, 13 09 2003г
Московском обществе пластических хирургов, заседание № 50 Москва 30 10 2003г
VII Российском онкологический конгрессе Москва 27 11 2003г
7 Научной конференции молодых ученых «Новое в
реконструктивной хирургии», Москва 17 03 2004г
Конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем», Москва, 09 04 2004г
III съезде онкологов СНГ Минск, 12 05 2004г
10 Семинаре «Реконструктивно-пластическая хирургия органов
головы и шеи» Иркутск 27 07 2004г
Московском онкологическом обществе, заседание №509 Москва 17 06 2004г
V Всероссийской конференции молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России Ростов-на-Дону 12 05 2005г
13 Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Опухоли головы и шеи», Анапа 31 05 2006г
14 II научно-практической конференции «Актуальные вопросы
онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России», Москва,
05 10 2006г
15. XII Congress of the European Society of Surgical Oncology Budapesht 04 03 2004
XVII congress ICOMS Viena, Austria 28.08 2005
1-st International Scmtific Meeting of Indonesian Society of Surgical Oncology (ISSO/PERABOI) «New Direction and Recent Advances In Surgical Oncology» Jakarta, Indonesia 18 10 2005
HI word congress of international federation of head and neck oncological societies Prague, Czech Republic. 27 06 2006
International integrated meeting of Indian association of suTgical oncology with word federation of surgical oncology societies 22 09 2006
ХГХ Congress of European Association for Cramo-Maxillofacial Surgery Barselona 06 09 2006
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 55 отечественных и 83 иностранных источников Работа иллюстрирована 66 рисунками, 51 таблицами