Введение к работе
Актуальность исследования. Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) -клональное миелопролиферативное заболевание, для которого характерна специфическая приобретенная генетическая аномалия - «филадельфийская хромосома» (Ph-хромосома). Ph-хромосома возникает в результате реципрокной транслокации между 9 и 22 хромосомами, образуя химерный онкоген BCR-ABL. На момент клинической и гематологической манифестации хронического миелоидного лейкоза обычно в костном мозге при цитогенетическом исследовании выявляется 95-100% Ph-положительных клеток (Kantarjian Н., Talpaz М., Giles F. et al., 2006; Branford S., 2007; Goldman J. M., 2007).
Заболеваемость хроническим миелоидным лейкозом составляет 1-1,5 случая на 100 000 населения в год (15%-20% от всех случаев гемобластозов у взрослых) (Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Дружкова Г.А. и соавт., 2005). Высокая социальная значимость хронического миелоидного лейкоза обусловлена преимущественным поражением людей трудоспособного возраста: пик заболеваемости наблюдается в 30-50 лет.
Современная терапия ХМЛ препаратом иматиниба мезилат, относящегося к группе противоопухолевых ингибиторов BCR-ABL тирозинкиназ, позволяет добиться значительного подавления опухолевого клона клеток и восстановить нормальное кроветворение, что приводит к значительному увеличению бессобытийной выживаемости больных. Полный цитогенетический ответ, при котором в гемопоэтических клетках не выявляется Ph-хромосома, является стандартным критерием эффективности терапии больных хроническим миелоидным лейкозом, определяющим благоприятный прогноз заболевания (Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Дружкова Г.А. и соавт., 2005; Зарицкий А.Ю., Ломаиа Е.Г., Виноградова О.Ю. и соавт., 2007; Goldman J. М., 2007).
Несмотря на впечатляющие результаты терапии хронического миелоидного лейкоза иматинибом, у 15-20% пациентов отсутствует ответ на
4 это лечение. Эту группу пациентов определяют как группу рефрактерных к терапии иматинибом пациентов (Shah N.P., 2007). Помимо этого, примерно 4% пациентов, получающих лечение иматинибом, ежегодно "теряют" ответ на эту терапию, что закономерно приводит к появлению клинико-гематологических признаков прогрессии ХМЛ. В настоящее время считают, что основной причиной потери ответа в 42% - 90% случаев являются мутации киназного домена гена BCR-ABL (Baccarani М., Saglio G., Goldman J., Hochhaus A., et al., 2006). Роль мутаций в развитии вторичной резистентности хорошо изучена, в то время как роль мутаций в развитии рефрактерности требует уточнения. Недостаточно изучена взаимосвязь между выявляемыми у больных хроническим миелоидным лейкозом мутациями и развитием рефрактерности к терапии.
Данные молекулярно-генетических исследований у больных хроническим миелоидным лейкозом, достигших цитогенетической ремиссии, показывают, что, несмотря на получение полного цитогенетического ответа, никогда не удается добиться полной эррадикации опухолевого клона клеток (Туркина А.Г., Челышева Е.Ю., 2004; Мисюрин А.В., Аксенова Е.В., Крутов А.А. и соавт., 2007). При этом, у большинства больных сохраняется многолетняя клинико-гематологическая и цитогенетическая ремиссия заболевания, а у некоторых -развивается рецидив патологического процесса. Это позволяет предположить, что остаточная болезнь, определяемая по количеству BCR-ABL позитивных клеток, не является единственным прогностическим фактором, определяющим вероятность развития рецидива хронического миелоидного лейкоза и вторичной резистентности к терапии иматинибом. Вероятно, только сочетание определенного уровня опухолевых клеток с характером приобретенных мутаций гена BCR-ABL является решающим прогностическим фактором, определяющим эффективность терапии иматинибом.
Учитывая вышеизложенное, мы поставили целью исследования:
Оценить клинико-прогностическую значимость молекулярно-генетических исследований в диагностике хронического миелоидного лейкоза и
5 детекции минимальной остаточной болезни, а так же - в анализе характера мутаций киназного домена гена BCR-ABL у больных хроническим миелоидным лейкозом, получающих лечение иматинибом.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Оценить информативность метода количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени в диагностике и мониторинге эффективности терапии хронического миелоидного лейкоза иматинибом.
Оценить достоверность исследования минимальной остаточной болезни при терапии хронического миелоидного лейкоза иматинибом по сравнению с цитогенетическим исследованием.
Оценить информативность различных способов выражения результатов количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени по отношению к результатам цитогенетического исследования.
Определить уровень экспрессии гена BCR-ABL характерный для развития рефрактерности и для оптимального ответа на проводимую терапию иматинибом.
Определить факторы, ассоциирующиеся с развитием рефрактерности к терапии иматинибом у больных хроническим миелоидным лейкозом.
Оценить вклад мутаций киназного домена гена BCR-ABL в формирование первичной резистентности у пациентов с хроническим миелолейкозом к терапии иматинибом.
Научная новизна исследования
Впервые на основе данных количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени и данных цитогенетического исследования костного мозга произведена характеристика минимальной остаточной болезни у больных хроническим миелоидным лейкозом, проживающих на юге России.
Сопоставлены различные способы выражения результатов количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени и данные цитогенетических исследований костного мозга, оценена их клинико-прогностическая значимость.
Определены факторы, ассоциирующиеся с развитием рефрактерности к терапии иматинибом у больных хроническим миелоидным лейкозом.
Дана характеристика спектра и частоты мутаций гена BCR-ABL у рефрактерных к терапии иматинибом пациентов.
Практическая значимость Установлено, что определение уровня экспрессии гена BCR-ABL значительно повышает достоверность оценки минимальной остаточной болезни при терапии хронического миелоидного лейкоза иматинибом. На основании сопоставления результатов цитогенетического исследования и метода количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени установлен прогностически значимый уровень экспрессии гена BCR-ABL для развития рефрактерности и уровень экспрессии, ассоциированный с успешным ответом на проводимую терапию хронического миелоидного лейкоза. Установлен наиболее информативный способ выражения результатов количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени. Определена значимость мутационного анализа гена BCR-ABL в оптимизации и индивидуализации терапии хронического миелоидного лейкоза.
Основное положение, выносимое на защиту
Целесообразность молекулярно-генетической диагностики и мониторинга терапии хронического миелоидного лейкоза иматинибом.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместной конференции кафедры гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС РостГМУ и кафедры патологической анатомии, судебной медицины и генетики ФПК и ППС РостГМУ 5 мая 2009 года.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием
7 «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (20-21 сентября 2007 года, г. Санкт-Петербург), на II ежегодной научно-практической конференции ЮФО «Диагностика и мониторинг эффективности терапии ХМЛ в ЮФО» (14 декабря 2007 года, г.Ростов-на-Дону), на XX Интернациональном Конгрессе генетиков (12-17 июля 2008 года, г. Берлин, Германия), на Европейском Конгрессе Генетиков 2008 (31 мая - 3 июня, 2008 год, г. Барселона, Испания), на III ежегодной научно-практической конференции ЮФО «Диагностика и мониторинг эффективности терапии ХМЛ в ЮФО» (13-14 декабря 2008 года, г.Кисловодск), на VI Симпозиуме с международным участием «Биологические основы терапии онкологических заболеваний» (29-31 января 2009 года, г. Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе.
Объем и структура диссертации
![Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс]](/i/i/4427/199270.png "Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс] Пашков Михаил Витальевич")
