Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак лёгкого (РЛ) занимает одно из первых мест по показателям заболеваемости злокачественными новообразованиями. Ежегодно в мире регистрируется более 1,3 миллиона случаев РЛ, что составляет 12% от всех злокачественных новообразований, при этом погибает от него более 1,2 миллиона человек (18% всех смертей от рака и 2,2% общей смертности). Соотношение «заболеваемость - смертность» при раке лёгкого самое неблагоприятное - умирают 95,6% заболевших [Давыдов М.И., 2003; Hansen Н.Н., 2005; Мерабишвили В.М. 2010]. В России ежегодно выявляется более 46000 новых случаев РЛ, при этом в первый год после установления диагноза от этого заболевания умирает более 54% больных. Аналогичная ситуация складывается и в других странах [Noppen М., 1997; Поддубный Б.К. 2003; Трахтеиберг А.Х. 2003; Cosano Р.А. 2005].
С тех пор, как в 1933 г. Е. Graham выполнил первую успешную операция при РЛ, хирургическое вмешательство остаётся стандартом и основным этапом радикального лечения РЛ. Однако, мета-анализ результатов 8815 радикальных операций по поводу РЛ, выполненных в 17 торакальных клиниках мира показал, что 5-летняя выживаемость больных составила лишь 29,9% [Mathers С, 2008, Jemal А., 2008, Shibuya К., 2002]. Высокая вероятность наличия субклинических отдаленных метастазов у многих больных РЛ П-Ш стадий наряду с появлением новых цитостатиков и радиологических методик к распространению различных вариантов адъювантного лечения [Abbas Ael-S., 2002, Zaheer S., 2006]. Очевидно, что радикализм лечения сопряжены с рядом отрицательных моментов -повышением травматичности операции, трофическими и воспалительными нарушениями, а также с системными нежелательными явлениями. По данным литературы осложнения после хирургического лечения РЛ возникают у 15-30% больных с летальностью в 8-9%. К одним из самых грозных осложнений относятся послеоперационные эмпиемы плевры (ЭП) с бронхоплевральными свищами, легальность при которых составляет 50-70%, а трёхлетняя выживаемость не превышает 20% [Ernst М., 1999; Descamps С, 2001; Бисенков Л.Н., 2005, Кузнецов ИМ., 2008]. В литературе встречаются данные, демонстрирующие и улучшение показателей выживаемости при возникновении послеоперационной ЭП [LeRoux В.Т., 1965, Takita Н., 1970, J.С. Ruckdeschel, 1972]. Однако целый ряд исследований так и не позволил убедительно ни подтвердить, ни опровергнуть этот факт [С. Саау. 1967, R.L. Lawton, 1972, Н. Minasian, 1978, М.И. Давыдов, 2001]. Для профилактики и лечения бронхоплевральных свищей предложены методики формирования
культи бронха, либо зон анастомоза с использованием разнообразных
вариантов аппаратных и ручных швов и укреплением их различными
лоскутами (плевропластика, оментопластика, миопластика,
перикардопластика) [Григорьев Е.Г, 1990, Triggiani Е., 1998, Zimmermann Т., 1993]. Таким образом, оптимизация подходов к профилактике, своевременной диагностике и адекватному устранению осложнений хирургического лечения РЛ становится одним из приоритетных направлений совершенствования специализированной помощи больным РЛ, а многие аспекты рационального подхода к разрешению этой актуальной проблемы остаются нерешёнными и требуют дальнейшего изучения [Ernst М., 1999; Descamps С, 2001; Бисенков Л.Н., 2005, Кузнецов ИМ, 2008].
Цель исследования:
оптимизация методов профилактики, своевременной диагностики и лечения хирургических осложнений при раке лёгкого.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту, характер и структуру осложнений при хирургическом лечении рака лёгкого.
-
Изучить влияние неоадьювантного и адьювантного лечения больных раком лёгкого на частоту и характер послеоперационных осложнений.
-
Оценить зависимость частоты хирургических осложнений от выполнения регионарных медиастинальных лимфаденэктомий.
-
Проанализировать влияние послеоперационной эмпиемы плевры на результаты хирургического и комбинированного лечения рака лёгкого в зависимости от стадии опухолевого процесса, сроков развития осложнения и методов его лечения.
-
Оценить роль различных вариантов первичной и вторичной укрепляющей бронхопластики в профилактике и лечении хирургических осложнений при раке лёгкого.
-
Проанализировать основные прогностические факторы, влияющие на развитие у пациентов хирургических осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
1) Хирургическое лечение рака лёгких сопряжено с высоким риском
развития осложнений, среди которых ведущими являются эмпиемы плевры с
бронхоплевральными свищами.
2) Проведение неоадьювантного лечения статистически значимо не
увеличивает количество интраоперационных и послеоперационных
осложнений.
3) Выполнение систематической медиастинальной лимфаденэктомий
улучшает показатели выживаемости, но при этом увеличивает и количество
осложнений, что свидетельствует о целесообразности избирательного подхода при планировании объёма операции.
-
Развитие в послеоперационном периоде эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом ухудшает качество жизни больных, требует неотложного дренирования плевральной полости и проведения интенсивной терапии, но не снижает показателей выживаемости по сравнению с больными тех же стадий без осложнений за счёт местных внутриплевральных реактивных процессов.
-
Основными прогностическими факторами, влияющими на развитие хирургических осложнений, являются: поражение опухолью главного бронха, выполнение лимфаденэктомии, перибронхиальный тип роста, дифференцировка опухоли, выполнение реконструктивно-пластических и расширенных операций, объём кровопотери и возраст пациентов. Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале ретроспективного и проспективного исследования (998 больных) проведён многофакторный анализ причин возникновения осложнений при хирургическом лечении рака лёгкого, их частоты, характера и структуры. Предложена новая классификация послеоперационных осложнений, исходя из их частотно-временных характеристик.
Выполненная работа явилась комплексным, многоплановым и многофакторным исследованием, раскрывшим на основе использования накопленного в клинике опыта новые, научно обоснованные пути решения актуальной проблемы клинической онкологии - оптимизация методов лечения и профилактики хирургических осложнений при раке лёгкого, направленных на улучшение непосредственных и отдалённых результатов. Разработаны методики, определены показания и противопоказания к первичной и вторичной бронхомиопластике широчайшими мышцами спины и передними зубчатыми мышцами в условиях регионарной лимфаденэктомии и при проведении неоадьювантного и адьювантного лечения РЛ. Создан рациональный алгоритм их применения. Практическая значимость Проведённое исследование позволило научно обосновать необходимость, возможность и эффективность лечебных манипуляций у больных с осложнениями хирургического лечения рака лёгкого, а также рекомендовать проведение мероприятий, позволяющих предотвратить некоторые из них. Внедрены высокоэффективные методы профилактики бронхоплевральных свищей. Обоснована возможность, целесообразность, эффективность и безопасность выполнения регионарной медиастинальной лимфаденэктомии,
комбинированных и реконструктивных операций, а также неоадьювантного и адьювантного лечения рака легкого, без существенного увеличения послеоперационных осложнений. Разработана новая классификация послеоперационных осложнений в зависимости от сроков их возникновения. Исходя из результатов анализа, предложен оптимальный клинический алгоритм лечения и профилактики послеоперационных осложнений, позволяющий у большинства больных раком лёгкого увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество. Анализ основных прогностических факторов, влияющие на развитие у пациентов хирургических осложнений и на отдалённые результаты их лечения, позволит использовать их в клинической работе.
Апробация диссертации:
Основные итоги работы обсуждались на научной конференции отделений торакальной онкологии, эндоскопии, радиационной онкологии и ядерной медицины, биотерапии и трансплантации костного мозга, опухолей молочной железы и общей онкологии, группы опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России, кафедр онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.
По результатам исследования было сделано в общей сложности 8 докладов: на конференции «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее...» (г. Санкт-Петербург, 2010), на Российской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в онкологии» (г. Томск, 2010 г., два доклада), на VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Душанбе 2010г., три доклада), на российско-германской конференции «Инновационные технологии в медицине» (г. Санкт-Петербург. Форум им. Р. Коха и И.И. Мечникова, 2011г.).
Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 - в отечественных журналах, рекомендованных ВАК, для опубликования материалов кандидатских диссертаций.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России, в Городском онкологическом клиническом диспансере г. Санкт-Петербурга, в учебном процессе кафедр эндоскопии,
онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской
Медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии
Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им.
акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской
государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса
онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского
Государственного Университета.
Структура и объём диссертации:
Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 178 страницах текста, содержит 75 таблиц и 68 рисунков, облегчающих сравнение и дающих наглядное представление о взаимоотношениях анализируемых групп. Список литературы включает 141 источник, в том числе 27 отечественных и 114 зарубежных авторов.
![оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4499/184801.png "оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс] Селиванова Марина Владимировна")
