Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы по проблемам диагностики и лечения злокачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны 14
1.1. Этиологические предпосылки, эпидемиология злокачественных опухолей билиопанкреатодуодекальной области 14
1.2. Диагностика и предоперационное стадирование рака поджелудочной железы 17
1.3. Лечение механической желтухи: некоторые вопросы двухэтапного лечения рака поджелудочной железы и пернампулярной зоны 29
1.4. Виды оперативных вмешательств при раке головки поджелудочной железы и пери ампул яри ой зоны 34
1.4.1 . Современные подходы к хирургии рака поджелудочной железы. Радикальные операции при раке панкреатодуоденальной зоны 34
1.4.2. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением желудка и привратника 40
1.4.3. Способы обработки культи поджелудочной железы и включения ее в пищеварительный тракт при ПДР -43
1 4.4. Паллиативные и симптоматические операции при раке поджелудочной железы и периампулярной зоны 46
1.5. Лучевое и лекарственное лечение рака поджелудочной железы .49
1.5.1.Адъшвантная и неоадъювантная терапия 49
1.5.2. Паллиативное лечение рака поджелудочной железы 54
Глава II. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая характеристика больных 59
2.2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики 70
2.3. Методы лечения меха и желтухи 73
2.4. Характеристика хирургических операций 75
2.5. Лучевое лечение больных с опухолями БПДЗ 77
2.6. Варианты химиотерапии больных с опухолями БПДЗ —.78
2.7. Статистическая обработка результатов исследования —80
Глава III. Анализ результатов хирургического лечения больных с опухолями билиопанкреатодуоденальнои зоны 82
3.1. Сравнительная оценка способов предоперационной декомпрессии желчных путей 82
3.2. Анализ результатов панкреатодуоденальных резекций при опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны 88
3.3. Оценка различных видов обходных билиолигестивных анастомозов 112
Глава IV. Прогнозирование переносимости оперативных вмешательств на органах билиопанкреатодуоденальнои зоны и ранняя диагностика послеоперационных осложнений путем мониторинга внутри брюшного давления 119
4.1. Анализ переносимости пациентами оперативных вмешательств по комплексу признаков 119
4.2. Этап I. Предварительное выделение группы риска по данным первичного обследования 120
43. Этап II Классификация пациентов по способности перенести панкреатодуоденальную резекцию «127
4.4. Мониторинг внутрибрюшного давления у больных после операций на органах БПДЗ 132
Глава V. Анализ результатов лучевой терапии при опухолях билиопанкреатодуоденальнои зоны 139
5.1. Общая характеристика больных, режимов и доз лучевой терапии, ближайших результатов 139
5.2. Оценка результатов комбинированного лечения после радикальных и симптомамгаеою11 операций при различных опухолях БПДЗ 144
Глава VI. Сравнительная оценка различных схем химиотерапии при опухолях билиопанкреато дуоденальной зоны 150
6.1. Сравнение различных схем химиотерапии по степени токсичности 150
6.2. Оценка эффективности химиотерапии при распространенном раке поджелудочной железы 156
63. Эффективность химиотерапии при раке БДС. внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря 161
Заключение 167
Выводы 181
Практические рекомендации 183
Список литературы 185
Приложение 240
- Современные подходы к хирургии рака поджелудочной железы. Радикальные операции при раке панкреатодуоденальной зоны
- Анализ результатов панкреатодуоденальных резекций при опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны
- Мониторинг внутрибрюшного давления у больных после операций на органах БПДЗ
- Эффективность химиотерапии при раке БДС. внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря
Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению (В.И. Чиссов, 2005; Da Silva, 1994). Среди органов БПДЗ опухолью наиболее часто поражается поджелудочная железа – 63-86%. Причем более 60% новообразований приходится на ее головку (А.А. Гарин, 1999). За последние 50 лет в индустриально развитых странах (США, Великобритания) заболеваемость выросла более чем в 3 раза и достигла уровня 9,0 на 100 тыс. населения. В России этот показатель равен 8,2 на 100 тыс. населения. В структуре онкологических заболеваний рак поджелудочной железы занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте после рака желудка и толстой кишки (А.А. Гарин, 1999; N.V. Adsay, 2005). Второй по частоте опухолью БПДЗ является рак большого дуоденального сосочка (БДС), который составляет 1,6-2,0% всех злокачественных новообразований (Д.Ф. Благовидов, 1987; В.А. Самсонов, 1998). Рак внепеченочных желчных протоков (включая опухоли дистального отдела холедоха и желчный пузырь) составляет 1-3% всех злокачественных опухолей и 3-18% новообразований органов БПДЗ (Н.Н. Блохин, 1982; В.Д. Федоров, 2000).
На сегодняшний день ведущим методом комбинированного лечения злокачественных опухолей БПДЗ является хирургический, при этом операбельность, по разным данным, не превышает 15-17% (R.F. Holbrook, 1996; H. Keck, 1996; P.C. McGrath, 1996). Богатое кровоснабжение органов данной зоны, близость магистральных сосудов, густая сеть анастомозов между лимфатическими сосудами и узлами, наряду с биологическими особенностями опухоли, способствуют раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию. Отдаленные результаты лечения рака поджелудочной железы до настоящего времени остаются крайне неудовлетворительными. Большинство больных (до 90%) умирают в течение года после установления диагноза. Медиана выживаемости больных, по американским данным, составляет 4,1 месяца, пять лет выживают менее 5% заболевших (K.W. Millikan, 1999). Соотношение показателей смертности к заболеваемости по данным ВОЗ равняется 0,99 (А.А. Гарин, 1999).
Выживаемость остается низкой и у больных, перенесших, казалось бы, радикальное удаление опухоли. В то же время обследование и лечение этих больных, в особенности с механической желтухой, является крайне дорогостоящим и требующим довольно длительного стационарного лечения. Минимальное время для купирования механической желтухи и подготовки больного к радикальной операции составляет не менее 2-3 недель (М.В. Данилов, 1997; Ю.И. Патютко, 1996; С.С. Харнас, 2003).
Решению проблемы лечения рака поджелудочной железы, особенно проксимальной локализации, с позиции хирургии препятствует много дискутабельных и противоречивых положений. В частности, какой обоснован объем операции – стандартная, радикальная или расширенная панкреатодуоденальная резекция, насколько приемлема паллиативная ПДР или тотальная панкреатэктомия, эффективна ли адъювантная и неоадъювантная терапия (В.Д. Федоров, 2000). В итоге имеется широкий диапазон взглядов в отношении не только допустимых и рациональных границ оперативного лечения, но и выбора метода операции, а также выбора метода лечения в целом (В.А. Кубышкин, 2003).
Большинство авторов считает, что злокачественные новообразования БПДЗ высокорезистентны к химиолучевому воздействию (Р.А. Алибегов, 2003; В.А. Бородач, 1996). Из-за низкой чувствительности опухоли стандартов для лекарственного и лучевого лечения рака поджелудочной железы, БДС и внепеченочных желчных протоков не существует. Симптоматическая терапия, даже при использовании всего спектра воздействий, может оказывать лишь незначительный благоприятный эффект. Поэтому основное внимание исследователей направлено на получение не только объективного эффекта в виде регрессии опухоли, но главным образом – на достижение улучшения качества жизни и продления ее (J.S. Chen, 2003; J.P. Hoffman, 2002; K. Ridwelski, 2005).
Цель исследования:
улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных злокачественными новообразованиями билиопанкреатодуоденальной зоны путем оптимизации радикальных хирургических операций, а также послеоперационного лучевого и лекарственного лечения.
Задачи исследования:
-
Сравнить непосредственные и отдаленные результаты при различных восстановительных вариантах панкреатодуоденальных резекций и различных способах обходных билиодигестивных анастомозов.
-
Проанализировать результаты различных способов малоинвазивной желчной декомпрессии при механической желтухе и определить наиболее оптимальные из них.
-
Разработать критерии прогноза переносимости оперативных вмешательств на органах билиопанкреатодуоденальной зоны.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты у больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, получавших лучевое лечение и химиотерапию и сравнить их с контрольной группой без лечения.
-
Сравнить эффективность различных комбинаций химиотерапии при опухолях билиопанкреатодуоденальной области.
-
Разработать клинические рекомендации по оптимизации лечения больных злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и внепеченочных желчных протоков.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Восстановительный этап панкреатодуоденальной резекции с сохранением желудка, привратника и части двенадцатиперстной кишки и формированием панкреатогастроанастомоза дает наилучшие непосредственные и отдаленные функциональные результаты и оправдан с онкологической точки зрения.
-
У больных с распространенными опухолями БПДЗ паллиативные операции на высоте механической желтухи не вызывают увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности, что является основанием для их одноэтапного метода лечения.
-
Из наружных способов декомпрессии желчных путей при механической желтухе опухолевой этиологии наиболее предпочтительной является лапароскопическая холецистостомия.
-
Послеоперационная дистанционная лучевая терапия в суммарной дозе 50 Гр у больных с опухолями поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка не увеличивает риска аррозивных кровотечений, достоверно повышает продолжительность жизни, а при раке проксимального отдела холедоха является неэффективной.
-
Паллиативная химиотерапия при распространенных опухолях БПДЗ увеличивает среднюю продолжительность жизни больных.
Научная новизна исследования.
На большом клиническом материале представлены результаты различных способов малоинвазивной разгрузки желчных путей при механической желтухе опухолевой этиологии, изучена средняя продолжительность сроков разгрузки, детально проанализированы различные осложнения и на основании этого впервые предложены патогенетически обоснованные виды желчной декомпрессии.
На основании интегральной оценки тяжести послеоперационного периода после панкреатодуоденальных резекций впервые предложен вариант восстановительного этапа этой операции с сохранением не только привратника, но и дистальной части двенадцатиперстной кишки, позволяющий улучшить непосредственные и отдаленные функциональные результаты. Впервые с использованием методов биостатистики доказана онкологическая оправданность пилоросохраняющих вариантов ПДР.
Выявлены патогенетические аспекты развития послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальных резекций и на основании этого впервые внедрен вариант декомпрессионного дренирования панкреатогастроанастомоза, позволяющий снизить до минимума риск несостоятельности и послеоперационного панкреатита (патент РФ № 2263517). Впервые внедрен универсальный ранорасширитель для выполнения операций на органах брюшной полости (патент РФ № 2220668).
Впервые в работе вскрыты важные патогенетические механизмы развития гнойно-септических осложнений и высокой летальности при двухэтапном подходе к лечению неоперабельных опухолей БПДЗ, осложненных механической желтухой.
Впервые с использованием современных методов биостатистики разработаны дискриминантные ключи, позволяющее прогнозировать переносимость любого оперативного вмешательства на органах БПДЗ и отдельно панкреатодуоденальной резекции. Применение расчетов с помощью дискриминантных ключей в комплексе предоперационных обследований может помочь в выборе оптимальной тактики ведения больного, избежать напрасных дорогостоящих методов исследования и сократить до минимума предоперационную подготовку путем отказа от предварительного дренирования желчных путей.
Изучены патогенетические аспекты развития синдрома абдоминальной компрессии у больных после операций на органах БПДЗ и впервые с целью ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений внедрен мониторинг внутрибрюшного давления (патент РФ № 2284747).
Впервые проведен анализ результатов послеоперационной дистанционной лучевой терапии при местно-распространенных опухолях БПДЗ и сделан вывод о ее эффективности при раке поджелудочной железы и БДС и отсутствии положительного влияния на выживаемость больных при опухолях проксимального отдела холедоха.
Изучены токсические свойства, недостатки и преимущества различных схем химиотерапии при опухолях БПДЗ III-IV стадий, исследованы сравнительные данные продолжительности жизни больных без противоопухолевой терапии и с использованием пяти различных комбинаций цитостатиков и гормональных препаратов. На основании этого впервые обоснованы варианты рациональной противоопухолевой химиотерапии при местно-распространенных и метастатических опухолях поджелудочной железы, БДС, внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря.
Практическая значимость.
На основании изучения результатов применения различных способов желчной декомпрессии при механической желтухе предложены оптимальные варианты с минимальным уровнем осложнений.
Предложен новый вариант восстановительного этапа панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника и нижне-горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, позволяющий улучшить непосредственные и отдаленные функциональные результаты после этой операции. В восстановительном этапе ПДР предложен вирсунго-гастроанастомоз и доказано его преимущество в плане снижения риска послеоперационных осложнений. Внедрен оригинальный универсальный ранорасширитель для выполнения операций на органах брюшной полости.
Предложен оригинальный метод декомпрессионного дренирования панкреатогастроанастомоза управляемым дренажом, позволяющий снизить до минимума риск развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза и послеоперационного панкреатита.
На основании анализа послеоперационных осложнений и летальности доказано преимущество одноэтапного подхода к лечению неоперабельных опухолей БПДЗ, осложненных механической желтухой.
Дополнительно к предоперационному стадированию опухолей БПДЗ разработаны дискриминантные ключи для выбора объема оперативного вмешательства на этапе ранней диагностики и на этом основании предложен алгоритм дальнейшей лечебной тактики.
Внедрен новый способ измерения внутрибрюшного давления, позволяющий в динамике оценивать течение послеоперационного периода при операциях на органах БПДЗ и в максимально ранние сроки заподозрить развитие внутрибрюшных осложнений.
Определены показания к послеоперационной дистанционной лучевой терапии при различных опухолях БПДЗ, разработаны меры профилактики ранних лучевых реакций. На основании сравнительного анализа различных схем лекарственного лечения при опухолях БПДЗ предложены оптимальные варианты химиотерапии у больных с различным статусом Карновского.
Результаты работы внедрены в клиническую практику и используются в повседневной работе хирургов онкологических отделений: Челябинского областного онкологического центра, ЛПУ гг. Челябинска, Тюмени, Копейска, Магнитогорска и используются в преподавании на кафедрах онкологии и радиологии, хирургии и эндоскопии УГМАДО.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: Учредительном съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Сочи, 2004); ХI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике» (Барнаул, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), VI съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, в том числе статей в рецензируемых и рекомендованных ВАК изданиях - 14, 2 монографии, получено 3 патента РФ, имеется 1 приоритетная справка, зарегистрировано 7 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 250 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 467 источников, из них 243 отечественных, приложения. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 23 рисунками.
Современные подходы к хирургии рака поджелудочной железы. Радикальные операции при раке панкреатодуоденальной зоны
Немецкий хирург М. Trede (446] классифицирует существующие подходы к хирургии опухолей поджелудочной железы на нигилиетичный, активный и реалистичный Ншнлпстичныи подход отрицает всякую возможность радикальной хирургии рака поджелудочной железы даже в отчетливо резек-табельных случаях вследствие высокой послеоперационной летальности и низкой 5-летней выживаемости. Сторонники такого подхода выполняют только Операции обходного внутреннего дренирования, когда в них возникает необходимость, и считают, что паллиативная хирургия дает пациентам более высокое качество жизни [94. 175. 276]. Активный подход пропагандирует так называемую экстенсивную или «региональную панкреатэктомию» [291]. При метастазах в печени предлагается се трансплантация. Одним из пропагандистов такого подхода был J.G. Fortner (1996) Реалистичны» подход исходит из того, что большинство больных пернампулярными опухолями могут лечиться стандартной панкреатодуоденальной резекцией с достаточно хорошими результатами. Этого мнения придерживается в настоящее время большинство хирургов, занимающихся хирургией поджелудочной железы [3. 14. 27, 157. 164. 347]. Основная радикальная операция при раке головки поджелудочной железы її пернампулярной зоны - панкреатодуодсиальная резекция (ПДР) -относится к наиболее сложным вмешательствам на органах брюшной полости. Летальность после этой операции остается пока довольно высокой, составляя, по данным разных авторов, 4,3-21% [5, 55, 115]. За последние годы в ведущих клиниках мира летальность после ПДР снижена до 2% и менее [4, 141, 352]. Однако на протяжении десятилетий регистрируются неизменно высокие показатели послеоперационных осложнений - 35-75% [12, 42, 82, 127, 142, 174.428].
История хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны - чередование успехов и разочарований, триумфов и забвений имен и методов. В 1882 году Р.Тренделенбург выполнил первую дистальную резекцию железы, в 1898 году в Италии профессор Alessandro Codivilla впервые по поводу рака поджелудочной железы выполнил дуоденопанкреатэктомию, положив начало современным радикальным операциям [289]. Год спустя в 1899 году W.S. Hal-sted в США сообщил о трансдуоденальном удалении опухоли папиллы, а в 19J2 году W. Kausch в Германии выполнил ПДР в два этапа по поводу такой же опухоли. В 1913 году И.И.Греков успешно выполнил первую тотальную панкреатэктомию [158].
В 1935 году A.Whipple, W. Parsons и C.Mullins сообщили о удалении карциномы фатерова соска путем двухэтапной ПДР [458]. В 1946 году A.Whipple дал детальное описание радикальной операции (летальность тогда составила 31%), и в мировой литературе это вмешательство носит его имя [289]. Значительный вклад в совершенствование панкреатодуоденальной резекции внесли видные отечественные и зарубежные хирурги - В.В. Виноградов (1973), В.И. Кочиашвили (1971), М.В. Данилов (1981), В.Д. Федоров (2000), А.А. Шалимов (1964), В.А. Кубышкин (1998), H.G. Beger (2003), J.M. Howard (1995), М. Trede(1994), О Ishikawa( 1996) и многие другие.
Основным аргументом, который выдвигают некоторые хирурги против ПДР в пользу паллиативных вмешательств, является высокая послеоперационная летальность и низкая 5-летняя выживаемость: чаще всего от 1-3% [94, 314, 447] до 10-25% [410, 435]. В то же время некоторые авторы указывают на то, что средняя продолжительность жизни после ПДР на 1 год больше, чем после паллиативных пособий [285]. А строгий отбор больных, тщательная предоперационная подготовка и совершенствование хирургической техники позволили отдельным авторам снизить послеоперационную летальность до 1.5% [104]. до 1-2% [239] и до 0.9% [266] и добиться высокой 5-летней выживаемости - до 50-57% [74, 167. 247. 391. 445]. Имеются отдельные сообщения об отсутствии послеоперационной летальности после ПДР [383, 387].
Многое в результатах лечения зависит от локализации опухоли. По сборным данным хирургов англоязычных стран - материал более 4,5 тысяч ПДР — резектабельность при опухолях поджелудочной железы составляет 15%, послеоперационная летальность - 18%. а 5-летняя выживаемость - 5%, в то время как при раке периампулярнои зоны резектабельность была 50-80%, а 5-летняя выживаемость - 26% [323. 347. 372]. Также высокая резектабельность при раке периампулярнои зоны представлена Японским Панкреатическим Обществом, по данным последних публикаций она составляет 50-70% [331. 467]. При раке головки поджелудочной железы около 10% опухолей возникает не из эпителия протоков и имеет достаточно благоприятный прогноз [288].
Из факторов, влияющих на прогноз, в значительной степени важна стадия опухоли, ее гистологическое строение, инвазия в лимфатические узлы и в воротную вену [46, 165. 277, 298. 376]. а также пернневральная инвазия опухоли [319. 440]. Так, J. Cameron (1995) указывает, «то при поражении лимфатических узлов выживаемость составила 11 месяцев, а без поражения - 55.8 месяцев [266]. По мнению В.А.Кубышкина (2003). «...если процесс вышел в лимфоузлы, хотя они доступны ножу хирурга, это отражает почти во всех случаях нерезектабельность». Только у 12% больных раком поджелудочной железы отмечена опухоль ТІ . но даже при такой опухоли найдены отдаленные метастазы в 10% случаев при отсутствии перииевральнои инвазии [333], а при Т2-4 метастазы обнаруживались у 30%. а периневральная инвазия - в 50% [266. 319]. Отмечена значительная корреляция (р 0.0001) между объемом опухоли (до 5000 мм и более 10000 мм !) и результатами лечения пери 37 ампулярных карцином [291. 394]. Выполнение ПДР при опухолевой инвазии по линии резекции поджелудочной железы резко ухудшает прогноз [388]. Имеются данные, что панкреатодуоденалъная резекция у больных с Ш стадией опухоли не увеличивает выживаемость [452].
Из факторов прогноза нельзя исключить возраст пациентов. Большинство хирургов не считают возраст более 70 лет противопоказанием к операции [76. 197. 229. 334. 344]. в литературе есть сообщение о ПДР у 91 -летнего старика [396]. Безусловно, даже резекция дистальных отделов железы и, особенно. панкреатодуоденальная резекция у них сопряжена с высоким анестезиологическим и хирургическим риском. Решение о переносимости предполагаемого оперативного вмешательства может быть принято совместно с кардиологами, анестезиологами-реаниматологами. Считается, что при взвешенном подходе и хорошем отборе такая операция выполнима и после 80 лет. но при этом отмечается, что послеоперационная летальность у больных пожилого и старческого возраста выше [ 176. 208, 311. 344, 354].
Важнь(м моментом, влияющим на тактику, является морфологическая верификация опухоли до операции, которую удается получить лишь в 61% [307]. В литературе приводятся обоснованные данные, что ПДР нужно делать даже и без гистологического дооперационного подтверждения [146]. Во время операции хирург самостоятельно может правильно определить рак в 95% случаев [38, ПО]. А если опухоль представляется потенциально резектабель-ной. нужда в дополнительной чрескожной биопсии отпадает [122. 260]. ПДР прочно вошла в арсенал хирургического лечения панкреатодуоденального рака. предложено более 100 вариантов этой операции [109, 146]. Но рекомендуются и более "экономные" операции, например, папиллэктомия. хотя и оговаривается, что такие операции возможны лишь при раке фатерова соска I—II стадии [25. 31, 96, 154]. С другой стороны, есть мнение, что при раке фатерова соска I стадии папиллэктомия возможна как радикальная операция, а при И стадии уже нужна ПДР [30. 111. 121]. или же предлагается с иссечением подобной опухоли сегментарная резекция поджелудочной железы [118. 253]. Другие авторы настаивают на расширении объема операции с целью повыше 38 ния радикализма, поскольку поражены до 50% лимфоузлов даже при резекта-бельных опухолях. Для этого предлагается иссечение всей забрюшинной клетчатки от аортального отверстия диафрагмы до нижней брыжеечной артерии, указывая, что при раке фатерова соска это повышает 5-летнюю выживаемость до 80 % [295. 418. 462].
Приведенные данные подтверждаются и в других публикациях. Если ПДР дополнена обширной лимфоднесекцией. то в сравнении с панкреатэкто-мней. сегментарной резекцией и паллиативной операцией по тесту Wilcoxon отмечается наибольшая 5-летняя выживаемость [332. 345. 374, 381. 465]. А поскольку рак поджелудочной железы распространяется за пределы органа. целесообразна регионарная лнмфоднесекция. снижающая частоту рецидива опухоли [7. 29. 112. 180. 254, 297, 318. 383]. Но четкой корреляции между размерами опухоли и поражением лимфатических узлов нет [123. 195. 405], и поэтому некоторые хирурги считают, что иссечение лимфатических узлов не оказывает существенного влияния на прогноз [259, 346. 4І0]. Касаясь удаления желчного пузыря при ПДР, часть хирургов [10, 146] склоняются к тому. что его все-таки нужно удалить, так как он в последующем патологически растягивается.
Расширенная ПДР, кроме венэктомии может включать сектор толстой кишки, гемигепатэктомшо. адренал- и нефрэктомию [179]. спланхникэкто-мию [365]. эмболизацию печеночной артерии [378]. Но М. Trede [446] считает. что мульти висцеральная резекция поджелудочной железы по результатам хуже, чем стандартная ПДР: 5-летняя выживаемость - 2% и 25%.
Анализ результатов панкреатодуоденальных резекций при опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны
Операции панкреатодуоденальной резекции (ПДР) были выполнены 102 больным по поводу злокачественных опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска и дистального отдела холедоха. Механическая желтуха. потребовавшая на первом этапе декомпрессии желчных путей, наблюдалась у 81 пациента. Этим больным были произведены различные способы наружного и внутреннего дренирования желчных путей. Операции ПДР у них выполнялись в сроки через 2-4 недели при снижении показателей общего билирубина до 40-70 мкм/л и стабилизации общего состояния. У 21 больного исходный уровень общего билирубина не превышал 60 мкм/л. не было явлений пе-ченочно-почечной недостаточности и нарушений в свертывающей системе крови, этим пациентам предварительная разгрузка желчных путей не производилась.
В различные сроки в период с 1995г. по 2005г. операции панкреатодуо-денальной резекции выполнялись разными хирургами, имеющими свои предпочтения в выполнении восстановительного этапа этой операции. Так, например, до 2001 года операции ПДР довольно часто заканчивались наружным дренированием главного панкреатического протока, после 2001 года таких вариантов операции не выполнялось. С 2000 года в клинике ГКБ №6 стали применять пилоросохраняющнн вариант ПДР с созданием панкреатогастроа-настомоза. Таким образом, в материал исследования за 10-летний период наблюдения вошли 102 операции, из которых у 73 больных была произведена стандартная гастропанкреато дуоденальная резекция, у 29 - пилоросохраняю-вдий вариант ПДР. Во время операции у 12 больных опухоль была интимно связана с воротной, либо верхней брыжеечной веной, что потребовало после удаления опухоли наложения сосудистого шва, а в одном случае - формирования сосудистого анастомоза.
Стандартная гаетропанкреатодуоденальная резекция, выполненная 73 больным, включала моноблочное удаление 2/3 желудка, головки поджелудочной железы и 12-перстной кишки с регионарной лнмфодиссекцией. Восстановительный этап операции выполнялся в двух вариантах. У 30 пациентов было выполнено наружное дренирование панкреатического протока + гепати ко-знтероанастомоз + гастроэнтероанастомоз на одной петле тощей кишки (Рис. 3).
У 43 больных был сформирован терминолатеральный панкреато- или вирсунгоэнтероанастомоз + гепатикоэнтероанастомоз + гастроэнтероанасто-моз (Рис. 4). Изолированное вшивание панкреатического протока в просвет отключенной тонкой кишки (вирсунгоэнтероанастомоз) с деком прессивным дренированием было выполнено у 33 больных. В панкреатодигестивном анастомозе с целью декомпрессии дополнительно дренировался вирсунгов проток через культю тощей кишки. Терминолатеральный панкреатоэнтероана-стомоз с погружением всего среза культи поджелудочной железы в просвет тонкой кишки и деком прессивным дренированием вирсунгова протока был выполнен у 10 пациентов, только в одном случае панкреатодигестивный анастомоз выполнялся без декомпресснвного дренажа, так как на срезе железы было несколько мелких протоков, ни один из которых нельзя было дренировать.
При выполнении пилоросохраняющих вариантов панкрсатодуоденаль-ной резекции (29 больных) двенадцатиперстная кишка проксимально пересекалась на 1,5-2 см ниже привратника, дистально - на уровне перехода нисходящей части в нижне-горизонтальную. Таким образом создавались условия для формирования дуодено-дуоденоанастомоза. Кровоснабжение дистальной части двенадцатиперстной кишки после лнгировання нижних панкреатодуо-денальных артерий осуществлялось за счет мелких коллатеральных сосудов из системы верхне-брыжеечных артерии и вены. При прорастании опухоли в зоне крючковидного отростка сохранить нижне-горизонтальный участок двенадцатиперстной кишки не представлялось возможным, в этих случаях формировался дуодено-еюноанастомоз по типу «конец в бок». В качестве пан-креатодигестивного анастомоза при пилоросохраняющих вариантах ПДР применялся панкреатогастроанастомоз. Восстановительный этап представлял собой последовательную цепь соустий: панкреатогастроанастомоз + дуодено-дуодено/еюноанаетомоз + гепатикоэнтероанастомоз «конец в боки на отключенной по Ру петле тощей кишки (рис. 5).
Макроскопическое распространение опухоли на верхне-горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и желудок являлось противопоказанием к выполнению пилоросохраняющего варианта ПДР. В этих случаях выполнялись стандартные гастропанкреато дуоденальные резекции. При сохранении желудка и привратника и невозможности сохранения нижне-горизонталь ной части двенадцатиперстной кишки формировали дуодено-еюноанастомоз. Условия для выполнения пилорохраняющих вариантов ПДР возникали, как правило. при опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны размерами не более 4 см. При данном варианте восстановительного этапа сохранялся естественный пассаж пищи через желудок и привратник, что препятствовало развитию постгастрорезекционных синдромов.
Операции на органах брюшной полости всегда предполагают использование различных раиорасширлтелей. Мобилизация различных органов через срединную лапаротомную рану зачастую представляет трудную задачу. Известные ранорасширители из-за постоянства угла наклона рукоятки к рабочей части и неизменяемой длины рабочей части не всегда обеспечивают хороший обзор. В своей работе мы использовали оригинальный ранорасши-ритель (патент РФ № 2220668). Особенностью данного инструмента является то. что рукоятка и рабочая часть (серповндноизогнутая лопатка) соединены с помощью шестигранного винтового устройства, позволяющего регулировать угол наклона между ними и произвольно изменять его в диапазоне от 60 до 240 градусов. Установленный угол жестко фиксируется путем затягивания гайки. При мобилизации задней поверхности поджелудочной железы в области крючковидного отростка при создании угла в 160-170 градусов может упрощаться отведение железы от верхней брыжеечной вены. При использовании инструмента с максимальной длиной рабочей части 250 мм упрощается мобилизация органов в поддиафрагмальных пространствах и малом тазу (абдоминальный отдел пищевода, задняя поверхность правой доли печени) (Рис. 6).
В комплект входят 3 варианта длины рабочей части (250. 200 и 160 мм) и ключ для затягивания гайки. Все детали выполнены из антикоррозионной стали. Универсальный ранорасширитель удобен в работе, прост для стерилизации. обеспечивает хорошее обозрение хирургического поля в труднодоступных местах брюшной полости и малого таза и может быть использован не только при операциях на поджелудочной железе, печени, желудке, но и при вмешательствах на толстой кишке, мочевом пузыре, предстательной железе и т.д.
Для включения культи поджелудочной железы в пищеварительный тракт при пилоросохраняющих вариантах ПДР применялся панкреатогаст-роанастомоз. Для снижения риска несостоятельности панкреатодигестивных соустий и послеоперационного панкреатита при формировании панкреатое-юн о анастомозов известны способы декомпрессии с помощью наружно-внутреннего дренирования или стентирования Вирсунгова протока. Если же в восстановительном этапе используется панкреатогастроанастомоз. то он, как правило, не дренируется, либо стентируется «потерянным дренажом». Недостатками существующих методик являются:
- высокий риск развития послеоперационного панкреатита;
- опасность несостоятельности панкреатогастроанастомоза;
- «потерянный дренаж» в последующем необходимо удалять при фиброгаст-рос копии.
Для снижения риска несостоятельности панкреагогастроанастомоза и послеоперационного панкреатита мы использовали декомпрессию Вирсунгова протока силиконовым стентом или катетером, легко удаляемым в послеоперационном периоде (Патент РФ № 2263517).
При формировании панкреатогастроанастомоза в Вирсунгов проток устанавливался тонкий силиконовый катетер или стент длиной 10-12 см, который фиксировался в анастомозе одним из швов внутреннего ряда. Конец катетера длиной около 5-7 см свободно располагался в желудке и к нему подвязывалась капроновая нить, выводимая по назогастральному зонду наружу. Нить фиксировалась к крылу носа узловым швом или лейкопластырем. В послеоперационном периоде после разрешения пареза желудочно-кишечного тракта при потягивании за нить дренаж Вирсунгова протока свободно удалялся. Схема дренирования показана на рис. 7.
Мониторинг внутрибрюшного давления у больных после операций на органах БПДЗ
Операции при опухолях БПДЗ относятся к разряду тяжелых хирургических вмешательств, что обусловлено, с одной стороны, тяжестью нарушений гемеосгаза при этих опухолях, а с другой, большим объемом и травматично-стью радикальных пособии. В раннем послеоперационном периоде у больных, как правило, наблюдается длительный парез желудочно-кишечного тракта, что значительно затрудняет диагностику послеоперационных осложнений.
Для повышения эффективности выявления послеоперационных осложнений нами в работе был использован мониторинг внутрнбрюшного давления. Применялся оригинальный способ измерения внутрнбрюшного давления (Патент РФ № 2284747). включающий интраоперационную имплантацию в свободную брюшную полость стерильного баллона из латекской резины, соединенного с полихлорвиниловым катетером, выводимым на переднюю брюшную стенку через отдельный прокол во фланковой области. Выведенный катетер соединяли со шприцом для нагнетания воздуха и аппаратом для измерения давления. В послеоперационном периоде для проведения измерения внутрнбрюшного давления баллон заполняли воздухом в объеме 60 мл, после чего катетер от шприца перекрывался. При открывании катетера, идущего к манометру, происходило определение давления в брюшной полости на резиновый баллон. Используемый аппарат ИиНД 500V75 «ТРИТОН» г. Екатеринбург позволял измерять давление в миллиметрах к ртутного столба (рис. 16).
После завершения процедуры измерения воздух из баллона удаляли. Сеансы изучения внутрибрюшного давления можно было проводить неограниченное количество раз на протяжении послеоперационного периода. Как правило, необходимость в этой процедуре отпадала после купирования пареза ЖКТ, что свидетельствовало о благоприятном течении послеоперационного периода. Катетер с баллоном легко извлекался из брюшной полости.
Схема измерения внутрибрюшного давления показана на рисунке 17.
Измерения внутрибрюшного давления прямым и непрямым методами показали идентичность результатов. Экспериментально было устаноалено, что при заполнении баллона воздухом емкостью 60 мл показатели давления были равны показателям, измеряемым в мочевом пузыре При емкости баллона менее 60 мл давление было равно нулю, а при нагнетании в баллон воздуха более 60 мл показатели давления превышали физиологическую норму (6.5 мм рт.ст). Кроме того, объем баллона свыше 60 мл вызывал у пациентов болезненные ощущения во время процедуры измерения давления,
В послеоперационном периоде имеются общие закономерности изменения величины внутрибрюшного давления: по мере нарастания пареза желудочно-кишечного тракта имеется тенденция к постепенному повышению давления в течение нескольких суток, затем при восстановлении моторно-звакуаторной функции желудка и кишечника давление вновь приходит к физиологической норме. При возникновении каких-либо внутрибрюшных осложнений интраабдоминальное давление значительно превышает физиологическую норму и не имеет тенденции к снижению, на чем и основан принцип ранней диагностики.
В нашем исследовании в послеоперационном периоде был проведен мониторинг внутрибрюшного давления в течение 6-Ю суток у 40 больных, 20 мужчин и 20 женщин. У 24 пациентов были произведены операции обходного билиодигестивного шунтирования из традиционного широкого лапаротомно-го доступа, у 16 - панкреатодуоденальная резекция. Все пациенты находились в возрастных границах 50-65 лет. В группе обходных билиодигестивных анастомозов (БДА) у 20 больных послеоперационный период протекал благоприятно, у 4-х больных развились осложнения, потребовавшие в 2-х случаях релапаротомии и в 2-х - пункции под ультразвуковым контролем гематомы и внутрибрюшного абсцесса, В группе больных после ПДР неблагоприятное течение послеоперационного периода с развитием внутрибрюшных осложнений (некроз культи поджелудочной железы, некроз по перечно-ободочной кишки, несостоятельность панкреато- и гепатикоэнтероанастомоза) наблюдалось у 5-ти пациентов, что также потребовало релапаротомии на 6-8 е сутки после первой операции.
Анализ динамики изменения внутри брюшного давления был проведен в ходе дисперсионного анализа (перекрестно-иерархическая схема, смешанная модель) (Монтгомери, 1985). В качестве факторов в нем рассматривались: время после операции, наличие осложнений и пациенты (рис. 18).
Для обходных анастомозов было установлено, что наблюдались статистически значимые различия в давлении на разных сроках после операции: (6iis- 9,943; Ж0.00001. Как видно из рисунка 18. для группы без осложнений максимум давления приходился на четвертые сутки, а далее оно снижалось. Для группы с осложнениями наблюдался рост давления без заметного замедления вплоть до седьмых суток, когда оно достигало 25 мм рт. столба, что говорило о развитии синдрома абдоминальной компрессии. Различия ме-жду группами без осложнений и с осложнениями также были высоко статистически значимыми: /"[!.us] = 136.65: Р-0.00068. Как видно из рис. 18, начиная уже с пятых суток наблюдалось значимое разделение двух кривых динамики: графики не пересекаются «усами» 95%-ных доверительных интервалов. Аналогичные результаты были получены для пациентов после ПДР. Высоко статистически значимыми были как различия между разными сроками после операции (Fp пщ = 5.875; / =0.00001). так и межгрупповые различия ( 11.1191= 217.86; Р=0,00029). Для группы без осложнений был характерен более длительный по сравнению с обходными анастомозами период роста давления - его максимум приходился на 6-е сутки, что было связано с более длительным парезом желудочно-кишечного тракта.
Из рис. 19 видно, что различия траектории динамики давления отмечались уже с третьих суток. При этом для обеих групп была характерна высокая индивидуальная изменчивость показателей, проявившаяся на рисунке в относительно длинных усах 95%-ных доверительных интервалов.
Таким образом, мониторинг внутрибрюшного давления у пациентов после операций на органах БІЩ Ї. несмотря на длительный послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта, обусловленный эндогенной интоксикацией, травм этичностью и объемом оперативных вмешательств, позволял в ранние сроки заподозрить развитие внутрибрюшных осложнении. Стабильно высокое внутрибрюшное давление свыше 25 мм рт.ст. в течение 2-3 суток свидетельствовало о развитии синдрома абдоминальной компрессии, требующего экстренных мероприятий по его ликвидации.
Эффективность химиотерапии при раке БДС. внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря
Химиотерапия при раке БДС была проведена 24 больным, при раке вне-печеночных желчных протоков и желчного пузыря - 17. Использовались те же комбинации лекарственных препаратов, что и при XT рака поджелудочной железы (табл. 35). Учитывая малое количество пациентов, получающих ту или иную схему лечения (от 2 до 8 больных в каждой схеме), при данных локализациях не представлялось возможности определить статистически значимую приоритетную эффективность какой-либо одной схемы лечения. Поэтому была предпринята попытка объединенной оценки результатов XT в сравнении с группой контроля, не получавшей лекарственного противоопухолевого лечения. Для сравнения были взяты 11 больных раком БДС и 13 больных раком внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря с аналогичными стадиями заболевания, объемами операций и сходными показателями общего состояния, оцениваемыми по шкале Карновского. Результаты представлены в табл. 40 и 41.
Случаев полного ответа не наблюдалось. Частичный ответ был зарегистрирован у одного больного раком БДС и одного раком желчного пузыря с метастазами в печень. В обоих наблюдениях XT проводилась в режиме монотерапии гемзаром Стабилизация была отмечена у 11 человек: 6 - рак БДС (25%) и 5 - рак внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря (29,4%). Какой-либо определенной схемы XT s зтих наблюдениях не было, из
163 них 2 больных получали комбинацию «5-ФУ+ЛВ) , 3 - монотерапию гемза-ром, 1 - «гемзар + цисплатинв, и по 3 пациента сочетание кселоды и UFT с мегейсом. У остальных больных по данным УЗИ и КТ отмечалось прогрессировать опухолевого процесса на фоне проводимого лечения.
Частота объективного эффекта при раке БДС составила 29%. при раке внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря 35%. Более 40% больных в обеих группах имели признаки клинического улучшения. Необходимо отметить, что они регистрировались у тех пациентов, которые получали монотерапию гемзаром и сочетание таблетированных цисто ста ти ко в с мегейсом (Р=0,1б). Из табл. 41 видно, что при раке БДС медиана жизни у пациентов, подвергавшихся химиотерапии была почти в 2 раза выше. При раке БДС медиана жизни пациентов без XT составила 5.3 мес, а с XT - 10.0 мес, т.е. увеличивалась почти в 2 раза (Р-0.049).
При статистической оценке в тесте Гехана не удалось подтвердить эту тенденцию, а в тесте Кокса значение ґ-критерия было достаточным, чтобы интерпретировать его результаты как тенденцию к различиям. Наиболее отчетливо различия в выживаемости проявились до 11 месяцев (см. рис.22).
При раке внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря значимые и близкие к значимым различия были обнаружены в обоих тестах (табл. 41). причем при химиотерапии медиана жизни увеличивалась в 2,8 раза: показатели медиан жизни сравниваемых групп составили 2.93 мес. и 8.25 мес (/ =0.024).
Как видно из рис. 23, пациенты, получавшие химиотерапию, демонстрировали стабильно более высокую выживаемость на всех сроках после операции.
Анализируя полученные данные, можно сделать следующие выводы:
1. Паллиативная XT при генерализованных опухолях БПДЗ достоверно увеличивает среднюю продолжительность жизни при раке поджелудочной железы и раке БДС в 2 раза (/"=0,049), а при раке внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря - в 2,8 раза (/"=0.024).
2. Из применяемых схем противоопухолевого лечения наименее токсичными являются монотерапия гемзаром и сочетанное применение цитостати-ков кселода или UFT с мегейсом (Р«0.0Ш\).
3. По частоте объективного ответа не было получено статистически значимых преимуществ одного вида химиотерапии над другим.
4. При раке поджелудочной железы наибольшая медиана жизни достигнута при использовании комбинации «гемзар+нисплатин». она составила 9.75 мес (Р=0,055).
5. Клиническое улучшение даже при отсутствии объективного эффекта возможно достичь более чем у 40% больных при использовании монотерапии гемзаром (/"=0,025). а также при сочетанном приеме кселоды или UFT с мегейсом (/ =0,016).
6. Выбор программы химиотерапии должен определяться с учетом статуса Карновского: при общем состоянии ниже 80 баллов предпочтение должно отдаваться амбулаторному лечению с применением пероральных цито-статиков «кселода» или «UFT» в сочетании с гормонотерапией препаратом «мегестрол ацетат».
Похожие диссертации на Оптимизация многокомпонентного лечения опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны
