Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Общие сведения 12
1.2. Эпидемиология 14
1.3. Особенности этиопатогенеза ОСПЛ 14
1.4. Роль иммуногистохимического исследования в диагностике ОСПЛ 17
1.5. Современные методы визуализации в диагностике ОСПЛ 18
1.6. Стандартная и узкодиапазонная эндоскопия в диагностике ОСПЛ. 21
1.7. Биопсия лимфатических узлов шеи в диагностике ОСПЛ 23
1.8. Биопсия миндалин как метод выявления ОСПЛ 24
1.9. Стратегия лечения и выживаемость больных ОСПЛ 1.10. Возможности таргетной терапии ОСПЛ 32
1.11. Предиктивные и прогностические факторы при ОСПЛ 33
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Материал исследования 39
2.2. Методы обследования пациентов 43
2.3. Определение онкогенных штаммов вирусов папилломы человека, Эпштейна-Барр, протеина р53 и маркера пролиферативной активности Кі-67 в регионарных метастазах рака головы и шеи 45
2.4. Методы лечения 50
2.5. Статистическая обработка данных 52
Глава 3. Результаты исследования. Возможности клинических, инструментальных и аппаратных методов диагностики первичных опухолей головы и шеи 53
3.1. Оценка эффективности ЛОР-осмотра и фиброфаринголарин-госкопии в выявлении первичных опухолей головы и шеи 53
3.2. Оценка эффективности МРТ и КТ в выявлении первичных опухолей головы и шеи 56
3.3. Оценка эффективности ПЭТ в выявлении первичных опухолей головы и шеи 61
3.4. Оценка общей чувствительности различных диагностических методов в выявлении первичных опухолей головы и шеи 61
3.5. Оценка эффективности комбинации диагностических методов в выявлении первичных опухолей головы и шеи 63
3.6. Оценка эффективности дополнительных методов обследования области головы и шеи 64
3.7. Оценка эффективности выявления первичных опухолей органов грудной клетки и брюшной полости при метастазах в лимфатических узлах шеи 65
Глава 4. Результаты исследования. Возможности морфологических методов исследования в диагностике опухолей головы и шеи и установлении вероятной локализации первичного очага 68
4.1. Информативность тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования пораженных лимфатических узлов шеи 68
4.2. Роль гистологического исследования материала метастатических лимфатических узлов шеи в определении возможной локализации первичной опухоли 69
4.3. Инфицированность онкогенными штаммами вирусов папилломы человека и Эпштейна-Барр и локализация первичной опухоли 72
4.4. Инфицированность онкогенными штаммами вирусов папилломы человека и Эпштейна-Барр и гистологический тип опухоли 80
Глава 5. Заключение 83
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы 97
- Особенности этиопатогенеза ОСПЛ
- Определение онкогенных штаммов вирусов папилломы человека, Эпштейна-Барр, протеина р53 и маркера пролиферативной активности Кі-67 в регионарных метастазах рака головы и шеи
- Оценка эффективности ПЭТ в выявлении первичных опухолей головы и шеи
- Роль гистологического исследования материала метастатических лимфатических узлов шеи в определении возможной локализации первичной опухоли
Введение к работе
Актуальность темы
Успехи молекулярной биологии позволили по-новому взглянуть на проблему скрытых первичных опухолей головы и шеи, которые оказались тесно ассоциированы с онкогенными вирусами [Кондратова В.Н. и др., 2012; Licitra L. et al., 2008; . et al., 2009; . et al., 2010; Joseph A.W. et al., 2011]. Выявлены существенные различия в патогенетических механизмах химического, радиационного и вирусного канцерогенеза [. et al., 2011; . et al., 2012]. Тем не менее, эта проблема и сегодня не утратила своей актуальности, поскольку не существует единого мнения относительно алгоритмов обследования больных, методов хирургического и комбинированного лечения, включая воздействие на предполагаемый источник метастазирования [. et al., 2002; . et al., 2004]. До настоящего времени не разработаны схемы лечения, которые учитывали бы присутствие вируса в опухолевой ткани и особенности клинического течения вирус-ассоциированных карцином.
Своевременная диагностика первичной опухоли у больных с метастазами в лимфатических узлах шеи имеет большую практическую значимость, поскольку успех лечения определяется возможностью эффективного устранения первичного очага и радикальной санации вовлеченных в процесс лимфатических коллекторов [ M. et al., 1997; Waltonen J.D. et al., 2009]. Трудности выявления первичной опухоли связаны как с «неудобной» для инструментального осмотра локализацией новообразования, так и с малыми его размерами, которые могут находиться за пределами разрешающей способности используемых методов диагностики. Несмотря на постоянное совершенствование технологий визуализации, доля карцином с невыявленной первичной локализацией среди опухолей головы и шеи многие годы остается неизменной и составляет около 3% [Комаров И.Г., Комов Д.В., Гуртовая И.Б., 2005; Федорова Н.В., 2010].
Несомненный практический интерес представляет исследование эффективности различных комбинаций применяемых диагностических методик для создания алгоритма поиска скрытых первичных опухолей [Комаров И.Г. и др., 2005; Федорова Н.В., 2010]. Решение этой задачи сопряжено с рядом проблем, обусловленных гетерогенностью патологии, проявляющейся метастазами на шее, отсутствием сопоставимых данных о чувствительности и специфичности методов диагностики в зависимости от локализации первичной опухоли, субъективностью интерпретации результатов исследований, связанной с опытом и квалификацией специалистов [AAssar O.S. et al., 1999; Rusthoven K.E. et al., 2004; Miller F.R. et al., 2007; . et al., 2007; . et al., 2011; . et. al., 2011].
Цель работы
Оптимизация диагностики и лечения больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах при скрытой локализации первичной опухоли головы и шеи.
Задачи исследования
-
Определить клинико-патоморфологические особенности опухолевого процесса у больных с метастазами в лимфатических узлах шеи без выявленного первичного очага.
-
Оценить эффективность различных комбинаций последовательно применяемых методов аппаратной и инструментальной диагностики в зависимости от локализации первичной опухоли.
-
Исследовать присутствие онкогенных штаммов вирусов папилломы человека (HPV) и Эпштейна-Барр (EBV) в ткани метастатических лимфатических узлов, полученных от пациентов с опухолями выявленной и скрытой локализации.
-
Разработать алгоритм поиска первичной опухоли головы и шеи у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах с учетом их локализации, результатов морфологического исследования, а также данных о наличии вирусов папилломы человека и Эпштейна-Барр в опухолевой ткани.
-
Оценить возможность прицельного хирургического или лучевого лечения зон вероятной локализации скрытого первичного очага с использованием разработанного алгоритма.
Научная новизна
Впервые исследована эффективность комбинаций применяемых в клинической практике методов выявления первичных опухолей головы и шеи. Впервые для поиска скрытой первичной опухоли головы и шеи использованы данные о наличии в опухолевой ткани онкогенных штаммов HPV и EBV. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий уменьшить границы поиска скрытой первичной опухоли головы и шеи, а также проводить прицельное хирургическое или лучевое лечение зоны вероятной локализации первичного очага.
В настоящем исследовании определена оптимальная последовательность диагностических методов, направленная на выявление первичной опухоли головы и шеи у больных с метастазами в регионарном лимфатическом коллекторе. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий уменьшить зону облучения слизистых оболочек при невыявленном первичном очаге, что снижает тяжесть осложнений лучевой терапии и улучшает качество жизни больных.
Положения, выносимые на защиту
-
Больные с метастазами в лимфатических узлах шеи без выявленного первичного очага представляют собой особую группу пациентов, характеризующуюся бльшими размерами метастазов, меньшим уровнем инфицированности онкогенным штаммами HPV, меньшим уровнем инфицированности EBV, бльшей частотой низкодифференцированных карцином.
-
Базовое обследование больных, обратившихся по поводу увеличения лимфатических узлов шеи, помимо клинической оценки должно включать УЗИ мягких тканей шеи и щитовидной железы, тонкоигольную аспирационную биопсию метастатического узла, КТ органов грудной и брюшной полости, ФГДС. Стандартом дальнейшего обследования должны являться ЛОР-осмотр, ФЛС и МРТ головы и мягких тканей шеи с контрастным усилением.
-
Для больных раком ротоглотки, гортаноглотки и гортани характерен высокий уровень инфицированности онкогенными штаммами вируса папилломы человека. При назофарингеальном раке более чем у половины пациентов выявляется вирус Эпштейна-Барр.
-
При обследовании больных с метастазами в лимфатических узлах шеи без выявленного первичного очага целесообразно определять наличие онкогенных вирусов HPV и EBV в опухолевой ткани, что позволит уменьшить зону поиска первичной опухоли и размеры полей облучения слизистых оболочек.
-
Больные с не выявленным после всестороннего обследования первичным очагом, получившие лечение по поводу метастазов в лимфатических узлах шеи, нуждаются в регулярном наблюдении ЛОР-онколога для своевременного обнаружения первичной опухоли.
Апробация диссертации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 4 из них в журналах, входящих в Перечень российских рецензируемых научных изданий, утвержденных ВАК.
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и указателя литературы, содержащего 137 источников, в том числе 21 отечественный и 116 зарубежных. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 10 рисунками.
Особенности этиопатогенеза ОСПЛ
Установлено, что HPV является одним из важнейших этиологических факторов в развитии плоскоклеточного рака головы и шеи [Licitra L. et al., 2008; Marur S. et al., 2008; Nasman A. et al., 2009; Ukpo O.C. et al., 2009; Tribius S. et al., 2012; Chenevert J. et al., 2012; Khoury J.D. et al., 2013]. Частота HPV-положительных опухолей значительно варьирует в зависимости от анатомической локализации первичного очага. В некоторых исследованиях выявлена гиперэкспрессия ДНК HPV 16 типа и вирусного онкопротеина р16 в метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в 27% наблюдений, при этом все позитивные метастазы были строго ассоциированы с опухолями ротоглотки [Weiss D. et al., 2011]. В США HPV является причиной 80% раков этой локализации, в Швеции - 90% [Marur S. et al., 2010]. В других работах обнаружено наличие вирусной ДНК HPV 16, 33 или 35 типов у 40% больных плоскоклеточным раком ротоглотки и гортани III-IV стадии, при этом HPV-положительные пациенты имели значительно лучшую выживаемость [Fakhry С. et al., 2008].
Выявлены существенные различия течения орофарингеальных карцином в зависимости от HPV статуса опухоли. Для HPV-негативных карцином характерны: старший возраст и более низкий социальный статус больных, как правило, интенсивно курящих и злоупотребляющих алкоголем, плоскоклеточная дифференцировка опухоли, относительно небольшая доля раков, локализованных в корне языка и миндалинах, более крупные размеры первичной опухоли при наличии метастазов на шее, худший ответ на лучевую терапию, низкая выживаемость. Для HPV-ассоциированных раков ротоглотки типичны: относительно молодой возраст больных, более высокий социальный статус, частая смена половых партнеров, меньшая экспозиция к канцерогенам табачного дыма и алкоголю [Joseph A.W. et al., 2011]. В HPV-позитивных опухолях часто наблюдается базалоидная или лимфоэпителиальная дифференцировка, для них характерна необычайная склонность к раннему метастазированию при малых размерах первичного очага, располагающегося почти всегда в корне языка и зевных миндалинах [Vent J. et al., 2013]. Выживаемость этой группы больных и ответ на лечение значительно лучше, чем при отсутствии ассоциации с HPV [Carvalho A.L. et al., 2005; Ragin C.C. et al., 2007; Chaturvedi A.K. et al., 2008; Maxwell J.H. et al., 2010; Joseph A.W. et al., 2011; Zengel P. et al., 2011]. Установлено, что одной из причин более благоприятного течения HPV-ассоциированных раков является сниженный уровень экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в этих опухолях [Naresh K.N., 2002; Agarwal В. et. al., 2011].
Выявлены различия в молекулярных механизмах патогенеза обоих типов рака. Для HPV-отрицательных карцином характерны мутация гена-супрессора ТР53, потеря гетерозиготности (LOH) 17р, метилирование гена-промоутера р16ШК4А и сниженная экспрессия протеина ріб. В HPV-положительных раках наблюдается деградация протеина р53, обусловленная вирусным онкогеном Е6, деградация онкогена eRb, опосредованная вирусным онкогеном Е7, и гиперэкспрессия р16 [Joseph A.W. et al., 2011].
Отмечены интересные биологические особенности плоскоклеточных раков у больных с разным HPV-статусом. В эпителии HPV-негативных пациентов, которые, как правило, являлись курильщиками и систематически употребляли алкоголь, обнаруживалось несколько очагов малигнизации, которые в последующем формировали опухоль. HPV-позитивные больные характеризуются одним очагом малигнизации. Этим объясняются и лучший ответ на лучевую терапию, и меньшая частота рецидивов (особенно после хирургического лечения) в последней группе пациентов [Leemans C.R. et al., 2011; Braunschweig Т. et al., 2013].
Другой распространенный вирус - вирус Эпштейна-Барр (EBV) - тесно ассоциируется с назофарингеальным раком [Anghel I. et al., 2012; Yoshizaki Т. et al., 2012; Hildesheim A. et al., 2013]. Действие EBV реализуется через онкоген LPM-1 (latent membrane protein - 1), который активирует каждый шаг метастазирования и ответственен за высокий метастатический потенциал назофарингеального рака [Кондратова В.Н. и др., 2012; Yoshizaki Т. et al., 2013]. Ген-супрессор р53 почти всегда интактен и гиперэкспрессирован, тогда как экспрессия протеина р16, ингибирующего циклин-зависимую киназу, снижена у 2/3 больных назофарингеальным раком. Опухолевые лимфатические узлы с положительным тестом на LPM-1, как правило, являются метастазами рака носоглотки. Наиболее специфическим маркером рака носоглотки принято считать повышенные титры IgA-антител к капсидному антигену EBV [Кондратова В.Н. и др., 2012].
В одном исследовании для доказательства ассоциации EBV с назофарингеальным раком на наличие вируса с использованием количественной ПЦР были исследованы образцы 300 опухолей головы и шеи, за исключением рака носоглотки. Лишь в 1 % случаев было выявлено высокое содержание ДНК EBV, в 2% отмечался низкий уровень и в 23% -следовые количества ДНК EBV [Goldenberg D. et al., 2009].
Таким образом, исследование метастатических узлов на наличие онкопротеина р16, протеина р53, HPV и EBV может оказать существенную помощь в поиске скрытого первичного опухолевого очага и занять важное место в диагностических алгоритмах.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) прочно вошло в клиническую практику при различных онкологических заболеваниях, однако для поиска скрытых опухолей головы и шеи метод имеет существенные ограничения. Это связано с тем, что подавляющее большинство метастазов ОСПЛ представлено плоскоклеточным раком, типичным для многих анатомических локализаций первичного очага [Calabrese L. et al., 2005]. Однако в последнее время появились перспективные работы, посвященные исследованию мутации гена c-Met и экспрессии соответствующего протеина при опухолях головы и шеи. Так исследователи из Южной Кореи на материале 82 пациентов показали, что гиперэкспрессия протеина c-Met наиболее часто определяется при раке гортаноглотки, реже - полости рта, гортани и носовой полости. Примечательно, что корреляции уровня экспрессии протеина c-Met с HPV и EBV-статусом выявлено не было [Choe J.Y. et al., 2012]. Согласно другим литературным источникам, при карциномах ротовой полости c-Met избыточно экспрессируется в паре с плеотропным фактором роста (Scatter factor) [Marshall D.D. et al., 1998], что в перспективе может быть использовано при поиске ОСПЛ.
В настоящее время ИГХ-исследование позволяет идентифицировать лимфоэпителиальную карциному, что сразу же указывает на необходимость прицельного обследования назофарингеальной области. Свой иммуно-гистохимический профиль имеет и низкодифференцированная карцинома носоглотки. В настоящее время определена следующая ИГХ-картина недифференцированной назофарингеальной карциномы: MNF116, СК19, S100, CD34betaE12, КІ67, EBV - положительные; CerB2, EGFR, СОХ-2, р53, СК7, CD117, VGFR, PCNA, L26/CD20, UHCL1, CD15, CD30, VIM, TTF1, CLA, СК17, СЕА, LMP, CD79a, ЕМА - отрицательные [Anghel I. et al., 2012].
Таким образом, можно прийти к заключению, что ИГХ-анализ как метод поиска скрытых первичных опухолей головы и шеи представляется перспективным и требует дальнейшего изучения.
Определение онкогенных штаммов вирусов папилломы человека, Эпштейна-Барр, протеина р53 и маркера пролиферативной активности Кі-67 в регионарных метастазах рака головы и шеи
Спектр диагностических методов, которым подвергались больные, представлен в таблице 2.6. ЛОР-осмотр с исследованием ротовой полости являлся первым, стартовым этапом обследования для всех больных, обратившихся по поводу увеличенных шейных лимфатических узлов. Остальные представленные в таблице исследования были выполнены в различной последовательности. Основную часть обследования проводили на базе отделений лучевой диагностики (рук. отделения проф. И.И.Семенов), эндоскопии (рук. отделения проф. А.М.Щербаков), радиационной онкологии и радионуклидной диагностики (рук. отделения проф. С.В.Канаев) ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России. УЗИ мягких тканей шеи выполняли на аппаратах «Hitachi vision 900», «Aloka prosound s7» и «Logiq s6». Фиброфаринголарингоскопию (ФЛС) и фибротрахеобронхоскопию (ФБС) производили при помощи эндоскопов «Olympus 1Т30», «Olympus ХТ30», «Olympus ТЕ» и «Olympus Р60» с видеосистемой. МРТ выполняли на томографе «Signa Excite HD 1,5 Т» фирмы «General Electric», в качестве парамагнитного контрастного средства для магнитно-резонансной визуализации применяли гадобутрол в концентрации 604,72 мг/мл и гадопентетовую кислоту в концентрации 469,01 мг/мл. Для КТ шеи, грудной и брюшной полости использовали томограф «Brilliance СТ 64» фирмы «Philips», применяли не ионные контрастные препараты с концентрацией йода 300 мг/мл. Позитивную сцинтиграфию с 99шТс-технетрилом и остеосцинтиграфию осуществляли на гамма-камере фирмы «Philips».
ВСЕГО 147 ПЭТ с 18F-FDG выполняли на базе отделения лучевой диагностики ФГБУ «Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития РФ с использованием томографов «ЕСАТ ЕХАСТ-47» и «ЕСАТ HR+» фирмы «Siemens».
Определение онкогенных штаммов HPV, EBV, р53 и Кі-67 в регионарных метастазах рака головы и шеи проводилось на базе лаборатории патоморфологии ФГБУ «Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России (зав. лабораторией д.м.н. В.Н. Эллиниди). Для выявления инфицированности онкогенными штаммами HPV и EBV, а также показателей прогноза и клинического течения (р53, Кі-67) использовали иммуногистохимическое (ИГХ) исследование фиксированной в формалине опухолевой ткани
В качестве маркера инфицированности онкогенными штаммами HPV использовали уровень экспрессии вирусного онкопротеина р16 - облигатного показателя активации онкогена HPV высокого риска. Исследование выполняли методом En Vision с применением полимерной системы DAKO REAL EnVision Detection System и использованием следующих антител: 1. Предварительно обработанные раствором адгезива предметные стекла со срезами помещали в термостат (+56С) на 30 минут, после чего сразу проводили через батарею растворов в следующей последовательности: 1 - ксилол, 2 - ксилол, 3 - спирт 96%, 4 - спирт 96%, 5 - спирт 70%. В каждом растворе препараты выдерживали не менее 10 минут. Промывку стекол осуществляли в двух сменах дистиллированной воды (не менее 5 минут в каждой). 2. Работа с антителами требовала высокотемпературной демаскировки антигена. Для этого стекла со срезами в термостойком контейнере полностью помещались в Retriever 2100 с кипящим 0,01 М цитратным буфером (рН=6.0) и кипятились под высоким давлением в течение 4 минут. 3. После остывания скороварки контейнер со стеклами извлекали и сразу помещали в дистиллированную воду на 1 минуту, а затем в рабочий TpHC-NaCl-буфер на 10-15 минут для остывания срезов. 4. Для блокирования эндогенной пероксидазы (во избежание появления нежелательного фонового окрашивания) контейнер со стеклами помещали в свежеприготовленный 3% водный раствор перекиси водорода на 10 минут, после чего промывали в трех-четырех сменах дистиллированной воды не менее 5 минут в каждой, и в двух сменах трис-№аС1-буфера по 5 минут в каждой. 5. Стекла со срезами вынимали, удаляли излишки буфера, оставляя срез влажным (в течение всех этапов реакции!), наносили нормальную не иммунную сыворотку и инкубировали во влажной камере при комнатной температуре в течение 30 минут. 6. Стряхивали излишки сыворотки, на срезы сразу же наносили первые (специфические) антитела. Все антитела инкубировались во влажной камере в термостате при температуре +37С 30 минут. 7. После инкубации с первыми антителами стекла со срезами промывали в TpHC-NaCl-буфере. Затем выполняли удаление избытка буфера вокруг срезов и сразу наносили вторые антитела, связанные с меченой пероксидазой хрена полимерной молекулой. Препараты инкубировали во влажной камере при комнатной температуре (+25С) в течение 30 минут, после чего вновь промывали в 2-3-х сменах трис-ЫаС1-буфера. 8. Пероксидазу хрена выявляли при помощи 3,3-диамиобензидина (раствор готовили ex tempore по инструкции, прилагающейся к набору). Проявление реакции контролировали под микроскопом. 9. Стекла со срезами промывали в 2-х сменах дистиллированной воды по 5 минут, докрашивали гематоксилином Карацци в течение 10-20 секунд, промывали горячей водой. 10. Препараты подвергали дегидратации, проводя по батарее растворов со следующей последовательностью: 1 - спирт 96%; 2 - спирт 96%; 3 карбол-ксилол; 4 - ксилол; 5 - ксилол (в каждом растворе не менее 10 минут), а затем заключали в бальзам Vecta Mount производства «Vector Laboratories Inc.». Процентное содержание окрашенных опухолевых клеток рассчитывали в 5-ти полях зрения (на 500 клеток). Положительным результатом являлось коричневое цитоплазматическое и ядерное окрашивание. Материалом для ИГХ-исследования на онкопротеин р16, EBV, протеин р53 и маркер пролиферативной активности Кі-67 послужили образцы опухолевой ткани от 56 больных (табл. 2.7, 2.8).
Оценка эффективности ПЭТ в выявлении первичных опухолей головы и шеи
Как показано в таблице 3.7, чаще всего методами обнаружения первичной опухоли были ФЛС, МРТ и КТ. Обращает на себя внимание 1 случай опухоли небной миндалины, который был выявлен при осмотре ЛОР-онколога в специализированном учреждении после неэффективного обследования в других ЛПУ, что говорит о встречающихся трудностях при идентификации опухолей указанной локализации. У части больных методом установления диагноза стало возможным только после оперативного вмешательства с последующим морфологическим исследованием.
Ипсилатеральная тонзиллэктомия была выполнена 3 больным. Во всех случаях при гистологическом исследовании удаленного материала был подтвержден диагноз рака небной миндалины. При этом для 1 пациентки операция стала как методом выявления первичного опухолевого очага, так и лечебной процедурой.
Рентгеновская томография глотки и гортани была выполнена 23 пациентам. У 7 больных определялось новообразование (3 - опухоль гортани, 2 - носоглотки, 1 - небной миндалины, 1 - гортаноглотки). В 5 случаях (71,4±18,4%) первичный очаг определялся при стандартном ЛОР-осмотре. Для одного пациента это исследование стало первым методом выявления опухолевого очага в носоглотке, который был подтвержден при МРТ. Наименьший размер выявленной опухоли в нашей серии наблюдений в носоглотке составил 20 мм, в гортани - 25 мм, в гортаноглотке - 12 мм. В одном случае отмечен ложноположительныи результат: за опухоль назофарингеальной области была принята гиперплазия слизистой оболочки. У 2 больных выявлены изменения, не связанные с опухолевым процессом (утолщение слизистой медиальной стенки гайморовой пазухи, постлучевая деформация гортани). Был отмечен один ложноотрицательный результат: опухоль небной миндалины, определяемая при ЛОР-осмотре, не была визуализирована.
Позитивная сцинтиграфия с технетрилом была выполнена 14 пациентам. У 5 больных зафиксировано метастатическое поражение шейных лимфатических узлов. В 4 случаях определялась первичная опухоль (в 2 -небной миндалины, в 1 - гортани, в 1 - носоглотки). Наименьший размер выявленной опухоли в небной миндалине составил 31 мм, в гортани - 33 мм, в носоглотке - 40 мм. У 2 больных была отмечена диффузная неспецифическая гиперфиксация РФП (в проекции нижнего края правой орбиты, в проекции левой доли щитовидной железы при коллоидном узловом образовании). В 2 случаях получены ложноотрицательные результаты: опухоли, исходящие из основной пазухи и носоглотки, не определялись при позитивной сцинтиграфии.
КТ органов грудной полости была выполнена 54 пациентам. У 8 из них выявлено метастатическое поражение легких и внутригрудных лимфатических узлов (2 - лимфоэпителиальный рак носоглотки, по одному случаю плоскоклеточный рак ротоглотки, низкодифференцированный рак носоглотки, недифференцированная нейробластома носоглотки, плоскоклеточный рак небной миндалины, плоскоклеточный рак гортани, ОСПЛ). У 1 пациента, страдающего опухолью задней стенки ротоглотки, был выявлен рак пищевода как второе самостоятельное опухолевое заболевание. В 1 случае при лимфоэпителиальном раке носоглотки определялось метастатическое поражение грудных позвонков, ребер и лопатки. В 2 случаях у больных плоскоклеточным раком гортани и дна полости рта были выявлены периферические карциномы легкого как вторые самостоятельные опухоли. В 14 случаях были отмечены другие изменения в органах грудной полости (канцероматозный плеврит; единичные мелкие очаги в легких, требующие динамического наблюдения; пост- и метатуберкулезные изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах; ХОБЛ; буллёзная эмфизема; бронхоэктатическая болезнь; очаг Гона).
КТ органов брюшной полости была выполнена 40 пациентам. Первичной опухоли указанной области в этих случаях обнаружено не было. У 3 больных было установлено метастатическое поражение печени (при низкодифференцированном и лимфоэпителиальном раке носоглотки, при плоскоклеточном раке гортани). В 13 случаях были выявлены другие, не связанные с опухолевым процессом, изменения в органах брюшной полости (кисты и гемангиомы печени, кисты почек, лимфаденопатия ворот печени, аденомы надпочечников, жировой гепатоз, признаки хронического панкреатита).
Фибротрахеобронхоскопия (ФБС) была выполнена 23 больным. Первичной опухоли в трахее и доступных визуальному осмотру бронхах у этих пациентов выявлено не было. В 1 случае при ОСПЛ было отмечено сдавление трахеи извне на протяжении 5 см и инфильтрация её стенки, опухолевая природа которого при последующем обследовании и наблюдении не подтвердилась.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) была выполнена 29 больным. У пациента с опухолью задней стенки ротоглотки обнаружен рак среднегрудного отдела пищевода как второе самостоятельное опухолевое заболевание. У другого пациента с опухолью гортаноглотки была выявлена муцинозная аденокарцинома желудка. У 5 больных были найдены другие, не связанные с опухолевым процессом, состояния: рубцовая деформация пищевода, желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, подслизистая липома нижней трети желудка, острые и хронические язвы желудка.
Роль гистологического исследования материала метастатических лимфатических узлов шеи в определении возможной локализации первичной опухоли
По результатам биопсии у 5 больных (13,2%) имел место лимфо-эпителиальный рак, что указывало на высокую вероятность локализации скрытой первичной опухоли в носоглотке. Во всех случаях метастазов лимфоэпителиального рака в дальнейшем была выявлена и подтверждена гистологически опухоль носоглотки, чему соответствовали результаты исследования операционного материала после шейной лимфатической диссекции. Среди больных с опухолью носоглотки в нашем наблюдении этот тип рака отмечен в 8 из 19 случаев (42,1±11,6%). Лимфопролиферативное заболевание диагностировано в 7,9% случаев. Таким образом, на этапе гистологического исследования биоптата метастатического лимфатического узла шеи диагноз был установлен в 21,1±6,7% случаев.
При гистологическом исследовании операционного материала более половины опухолей (56,8%) было представлено плоскоклеточным раком. У 1 больного диагностирована аденолимфома околоушной слюнной железы. В 5,4% случаев обнаружен бранхиогенный рак. По одному случаю имели место параганглиома и дерматофибросаркома мягких тканей шеи, апокринный рак из придатков кожи (4,1±2,3%). Таким образом, 10,8±3,6% составили случаи, при которых окончательный диагноз фактически мог быть установлен только после гистологического исследования операционного материала.
Биопсия первичной опухоли (табл. 4.3) была выполнена у 60 больных (19 - новообразование гортани, 16 - небной миндалины, 10 - гортаноглотки, 6 - носоглотки, 5 - ротоглотки, 4 - корня языка).
В 2 случаях верифицирована диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (небной миндалины, корня языка). 4.3. Инфицированность онкогенными штаммами вирусов папилломы человека и Эпштейна-Барр и локализация первичной опухоли
Согласно литературным данным, значительная часть карцином ротоглотки и гортаноглотки тесно ассоциирована с вирусами папилломы человека (HPV). Для назофарингеальных раков характерна ассоциация с вирусом Эпштейна-Барр (EBV). Нами проведен сравнительный анализ экспрессии маркеров инфицированности в опухолевом материале в зависимости от локализации первичного очага.
По нашим данным, 90% орофарингеальных раков и 86% карцином гортани и гортаноглотки экспрессируют вирусный онкопротеин р16, что указывает на высокую частоту инфицированности онкогенными штаммами вируса папилломы человека. Достоверно реже этот маркер определялся при назофарингеальном раке (44%; р=0,015). Пример экспрессии онкопротеина ріб в опухоли представлен на рисунке 5.
Экспрессия протеина р53 и маркера Ki-67 находилась в диапазоне от 57% до 100% в различных группах, что свидетельствует о высокой пролиферативной активности в большей части опухолевых образцов (табл. 4.6, 4.7). Примеры экспрессии протеина р53 и маркера Кі-67 в опухоли представлены на рисунках 7, 8.
Высокая экспрессия р53 чаще наблюдалась у больных с р16(+)-статусом опухоли (р=0,004), что свидетельствует о значительном уровне инфицированности онкогенными штаммами HPV и вероятном вирусном канцерогенезе. Указанная комбинация показателей была наиболее характерна для больных орофарингеальным раком, карциномами гортани и гортаноглотки (р=0,006), что отличало эти локализации от назофарингеального рака и ОСПЛ (р=0,013 и 0,014 соответственно).
Экспрессия протеина р53 в зависимости от EBV-статуса опухоли представлена в таблице 4.10. В нашем исследовании высокая экспрессия р53 достоверно чаще сочеталась с ЕВУ(+)-статусом опухоли (р=0,016).
Экспрессия маркера пролиферативной активности Кі-67 не имела достоверной зависимости от р16-статуса опухоли, однако для адекватной оценки связи этих показателей в нашем исследовании оказалось недостаточное количество наблюдений (табл. 4.11). Экспрессия Ki-67 в зависимости от HPV статуса опухоли Таблица 4. р16(+) р16(-) Ртмф
Локализация Число больных о чо ЛІЧО 12 Ртмф Число больных оЛІі2 Ртмф Орофарингеальный рак 19 14 Р, 2=0,346 Ри=0,215 2 і Р,,2=0,286 Р,,3=0,667 0,429 Назофарингеальный рак 4 4 Р];4=0,144 Р2,з=0,167 5 5 Р,,4=0,436 Р2.з= 1,000 1,000 Рак гортани и гортаноглотки 6 3 Р2,4= 1,000 Рз 4=0,055 1 1 Р2,4=0,396 Р3 4=0,800 0,571 Скрытая первичная опухоль 8 8 Р4,5=0,111 9 7 Р4,5=0,424 0,265 Выявленная первичная опухоль 29 21 8 7 0,276 ВСЕГО 37 29 17 14 0,274 Также как и в случае с р16-статусом опухоли, экспрессия маркера пролиферативной активности Кі-67 не зависела от наличия EBV, однако для адекватной оценки связи этих показателей в нашем исследовании оказалось недостаточно данных (табл. 4.12).
Экспрессия протеина р53 в зависимости от наличия р16 и / или EBV в опухолевой ткани представлена в таблице 4.13. При наличии хотя бы одного вирусного агента в опухолевой ткани высокая экспрессии р53 отмечалась достоверно чаще, чем при отсутствии вируса (р=0,001), в особенности при установленной локализации первичного очага (р=0,018). Таблица 4.12
Похожие диссертации на Оптимизация диагностики и лечения скрытых первичных опухолей головы и шеи у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах
